► 综合 观察者网 陆雨聆
多年来,台湾慢性肾病的患者人数高企,洗肾率更是冠绝全球。
6月23日,有岛内“白色巨塔”之称的台大医院却被媒体曝出了一桩糟糕的“医疗事故”:该院医护人员疑似将自来水管连到了洗肾机的接头上,导致6名患者受到影响,其中1人不幸死亡。
事情迅速得到了确认。当日下午,院方发布新闻稿坦承了过失,但却否认两者之间有因果关联。一些专家也相继表示,接错管未必有那么糟糕。目前事情的真相还在进一步调查中。
医护人员给患者洗肾(这不台大医院) 图源:《中时电子报》
据《中时电子报》今日(24日)报道,已经可以确认,多日之前,台大医院重症监护室因洗肾机接孔处标示不清,导致医护人员将一根未经处理的煤气管道插到了机器上。
而该接线本来应该连接的,是透析专用的RO纯水。
虽然医护人员在发现问题后,立刻换回明确管线并向院方报告,但还是晚了一步。自来水已经被输进了6名患者的体内。之后部分患者出现发烧症状,其中1人更在几天后过世。
由于时间点相当不巧、敏感,此事引发了家属的质疑,他们猜测接错管线就是致死的原因。不过,媒体和院方至今尚未透露具体的时间点,外界还无从得知事件的细枝末节。
我们先来恰当了解一下,用自来水洗肾会导致什么后果。
台三军总医院的肾脏科主治医师朱柏龄介绍称,会在重症监护室洗肾的患者有两种。一是本身就有尿毒症、须定期洗肾者,但却因其他疾病住进重症监护室;其二是危急洗肾者,比如本身肾脏功能正常,却因为高血钾、高血钙等电解质不平衡,使用利尿剂后水份仍排不出体外的心脏衰竭的人,再比如药物中毒有洗肾需求的人。
朱柏龄表示,洗肾所用的水必须要完全无菌。人平时喝下含有细菌、杂质的自来水,还有胃酸可以抵抗,但若是通过洗肾让自来水进入体内,就等于是直接用针管“打自来水到血管内”,可能会造成感染、引发败血症。一样人感染后,只要及时给予抗生素便可痊愈。但重症监护室的患者就不一样了。因本身抵抗力就较差,他们遭感染后,致命的风险也相对较高。
不过,面对此次极为重要危机事件,台大医院显得异常低调。《中时电子报》称,待到23日下午,院方并未召开记者会,而是发布新闻稿表达了歉意。
本院平时针对各项异常事件均会进行通报改善,针对本案在第一时间即已的确完成检讨,并已彻底改正系统性流程及设备改善,同时亦主动跟家属说明,表达歉意;然于众多因素之间究为时序关系或有因果关系,亦会秉持实事求是的精神来验证,但目前证据显示无相关。
至于病人后续情况,会由专业医疗团队持续观察及照顾,给予最佳的医疗照顾,因法律赋予医疗从业人员的隐私保护义务,不适合多做说明,尚请谅察。本院设有发言人,未获授权之相关人员均不能代表台大医院发言。最后本院再次向病人及家属致歉,本院亦会深切检讨。
从声明中能够看到,台大医院认为患者死亡还是和自身重症有关,与管线接错没有什么关联。
该院内部相关人员也表示,虽然医护人员犯了错,但洗肾机还有一道透析膜的保护措施。从临床来看,接错管线可能是会让自来水里的不达物质跑进患者体内,但影响有限,不见得会产生立即性的伤害。
专家:一般不太会出错,出错了也不严重
此事一出,不少医界人士直呼太扯,但大多也认为接错管没那么糟糕。
某诊所肾脏科医师王峰铭在接受台湾公视新闻采访时表示,接错管的事实在太少见,“对洗肾患者来说,最有价值的就是RO水了啊”。
王峰铭理解采访 台湾公视新闻视频截图 下同
《中时电子报》称,台肾脏医学会理事长卢国城介绍,一样自来水由于不干净,会有一些细菌残留和微量金属。虽然洗肾机过滤膜和透析膜等防护措施,但效果仍不同于无菌的RO纯水。
一样的洗肾院所并不太会出现管线接错的问题,因为平时管线不会换来换去,也只有具有紧急洗肾需求的重症监护室才较有可能发生意外。类似的乌龙事件在欧美、香港、越南都曾发生,但发生次数都相当少。
接着他又对公视新闻表示,就算真的用台大医院真的自来水洗了肾,问题也不会太不稳定。因为该院用的都是翡翠水库的自来水,“翡翠水库的水质是很干净的”。而且,一般情况下,如果患者的身体在2天之后才出状况,应该就是自身的慢性疾病所造成。
卢国城觉得问题不大,所以翡翠水库水质杠杠的
台媒表示不信,台当局着手调查
另一方面,有台媒却对台大医院的说辞表示质疑。《中时电子报》翻出了一个陈年旧账。2011年8月,台大医院发生移植医学史上最有的医疗疏失,院方误将一名艾滋感染者的器官移植给了5名病患。当时,医院连个正式记者会也没有,全案也如挤牙膏般,问到哪说到哪,完全没有做好把事情向公众和盘托出的准备。在各界压力下,事隔多日,院长才出面道歉。
而这几天,院方的反应如出一辙。事关人命,台大不仅还是没开记者会,连新闻稿也是七零八落、避重就轻,对整件事的来龙去脉完全没有交代。这个他们宣称的“勇于检讨负责”形成了浓烈的对比。
台“卫福部”公关主任刘明勋则称,“卫福部”及当地卫生局都已介入调查,先理清事情真相,才有办法做后续处置。另外,台大也应对此做更详尽的说明。
由于时间点相当巧、敏感,此事引发了家属的质疑,他们猜测接错管线就是致死的原因。一是本身就有尿毒症、须定期洗肾者,但却因其他疾病住进重症监护室;其二是危急洗肾者,比如本身肾脏功能正常,却因为高血钾、高血钙等电解质不平衡,使用利尿剂后水份仍排不出体外的心脏衰竭的人,再比如药物中毒有洗肾需求的人。