名医风采|海慈医疗集团妇二科张旭艳主任医师：警惕子宫内膜异位症三孩时代来啦！有人开始考虑生不生“三孩”，但还有一些女性结婚多年，好“孕”却迟迟不降临。还有很多青少年、育龄期女性深受痛经之苦或月经不调，以为是受凉或年纪尚小……如果遇到这些情况，青岛市海慈医疗集团妇二科负责人张旭艳主任医师提示，应警惕子宫内膜异位症。子宫内膜异位症被称为“谜一样的病”，是由内膜细胞种植在子宫腔之外的位置如盆腔、卵巢，甚至肠、肺、剖腹产切口等引起的，表现常见慢性盆腔痛、痛经、不孕等。现象 这种病常伴着咯血、眼睛出血女孩西西（化名）刚20岁出头，她因一种怪病来医院就诊。西西说自己每次“大姨妈”来访时，都会咯血。一听咯血，医生心中也吃惊：因为如果血来自气管或是支气管，都表明问题已严重。幸好，检查之后，并没有在气管、肺部找到什么问题。但医生还是不放心，于是取下一小块她的支气管组织去化验。结果发现：这小团组织的结构，与子宫内膜的腺体一模一样。长在腹部的子宫内膜，居然跑到了气管里。还有一位30多岁的患者，每次 “大姨妈”来访会伴随眼睛出血。经过检查，同样是子宫内膜“穿越”到了眼角膜和结膜。原本具有正常功能的、应该老老实实待在子宫腔的子宫内膜组织，竟“乱跑”到了子宫腔以外的部位，这种雌激素依赖性的慢性疾病，被称为子宫内膜异位症（以下简称内异症）。“这两位患者，因为子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发了疼痛相关症状。 ”张旭艳介绍，内异症主要引起痛经、慢性盆腔痛、不孕、结节或包块等症状，病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点，是生育期妇女最常见的疾病之一，发病率为10%—15%，并且近年来有明显升高的趋势。调查 诊断延迟长达十年多数延误治疗但是还有很多患者并没有如此明显的反应，从而导致了延误诊断和治疗。 “有很多人的内异症没什么症状，以为病情很轻，疼痛忍几天就过去了，但自身感觉与病情严重程度其实不成正比。 ”张旭艳指出，真正意识到要治疗的，要么因为严重疼痛，要么因为不孕。“从上学时就深受痛经之苦，以为是一次受凉的后果，从没想过就诊。”“别人都说结了婚、生了孩子，痛经就会好，可我生了孩子后痛经还没好，反而还越来越痛。”“看着周围朋友都儿女双全了，可我想要一个宝宝却一直没有缘分，知道不孕应该查查原因对应治疗，但是查来查去却找不到不孕原因”……张旭艳告诉记者，妇科门诊上经常遇到各种各样原因来就诊的，每当遇到这些情况，都应提醒她们查查是不是得了子宫内膜异位症，通过病史、盆腔检查、b超、腹腔镜等能检查出是否患病，而这些确诊往往距离首次发病已经过去了数年。有研究指出，内异症的诊断延迟4—10年，导致病变进展生活质量下降。“还有部分患者，会因为内异症囊肿破裂出现急性腹痛而被送往急诊，才第一次发现。”张旭艳指出，腹腔镜急诊手术发现，内异症囊肿内反复出血、压力增加出现破裂刺激腹膜，会造成严重下腹痛，大的囊肿破裂则可以出现剧烈腹痛。破裂多发生于经期前后或者经期。 “一旦查明是内异症，不管是不是为了备孕，都要重视起来。”张旭艳提醒，虽然这是一种良性疾病，但其具有侵袭性和复发性，随着疾病的进展会影响育龄期女性的生育力甚至造成卵巢功能衰竭，给患者造成严重的心理和经济负担。即使患者已经没有生育需求，但由于内异症病程长，病变广泛且有侵蚀周围正常组织（输尿管、肠管）的可能，而且卵巢内异症有一定的恶变率，所以仍然要重视和积极治疗。治疗 需长期管理 中西医结合治疗有优势“内异症患者来治疗时，我们会首先给予系统检查评估病情，根据患者年龄及生育要求制定个体化治疗方案，建立患者疾病管理档案。 ”张旭艳介绍，保守治疗患者可以根据个体情况选择西医用药，同时加用中药口服并联合中药灌肠治疗。经过长时间临床治疗观察，中药口服配合艾灸、中药灌肠、中药塌渍、微波治疗、超声电导定向透药、穴位敷贴等中西医综合治疗比单一西药治疗有较高的缓解疼痛效果，总有效率、妊娠率、异位囊肿缓解率和盆腔结节缓解率都能大大提升，并有效降低复发率。“还有一部分患者必须要手术的话，我们会给予合适时机安排腹腔镜手术，如果术后暂无生育要求，那么必须加强患者术后长期指导和管理，采取个体化的中西医药物治疗，减少复发率。 ”张旭艳说，术后有生育要求的患者，重点是结合患者体质给予中西医结合治疗，并进行监测排卵情况，指导患者妊娠。在她的病人中，有很多术后经过坚持药物治疗、联合应用中医药，改善了子宫内膜容受性，提高了排卵率和妊娠率，最终顺利完成了生育。当然，需要提醒的是，即使完成生育的患者，也需要再次纳入内异症长期管理。专家提醒青春期当心内异症一半患者会合并不孕“青春期内异症，确切的患病率未知，但是经过激素和NSAIDs治疗无反应的痛经患者中，大约2/3确诊为了内异症。 ”张旭艳告诉记者，青春期内异症最常见的症状是痛经和慢性盆腔痛，它的高危因素包括：一级亲属患病、月经量多、月经初潮提前等。 “既往认为，青少年内异症大多早期或轻症，但近来一系列病例报告发现，三四期患者比例高了很多，包括子宫腺肌病，所以现在不再将青少年内异症视为早期疾病。”张旭艳提示。因此，建议月经初潮即出现痛经的青少年及痛经开始较早的青少年患者，也最好早检查，达到早诊断、早治疗。当前，内异症的治疗目标是减小和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，减少和预防复发，医生会根据患者的年龄、症状、体征、病变范围以及对生育要求等选择个体化的治疗方法，术前最大化药物治疗，避免不必要的手术，术后长期管理，减少复发及重复手术的风险。“内异症患者40—50%会合并不孕，延迟诊断、延误治疗更会加剧不孕风险。”张旭艳指出，因此青少年及生育期患者生育力的保护尤为重要。张旭艳近年来开展了大量的深部子宫内膜异位症切除的手术、腹腔下大子宫肌瘤的切除和子宫切除、盆腔严重粘连的松解、疑难宫腹腔镜手术等，为许多内异症不孕患者重新带来了希望。“锻炼不仅可以促进血液循环，而且还能释放缓解疼痛的内啡肽。”张旭艳建议，对于内异症患者来说，低强度的锻炼比如瑜伽，也可以通过拉伸骨盆的组织和肌肉来缓解疼痛。在饮食方面，患者在日常生活中应多吃新鲜蔬菜和水果、三文鱼和核桃，少吃脂肪含量高的肉类食物。而在预防方面，建议经期女性要懂得自我保健，避免进行强度大的运动、游泳、重体力活动等。专家推介张旭艳 青岛市海慈医疗集团妇二科负责人，主任医师，硕士生导师。山东省医师协会内异症和慢性盆腔痛委员会副主任委员及培训基地副主任，山东省疼痛医学会内异症学组副主任委员，山东省卫生保健协会内异症和子宫疾病专家委员会副主任委员，山东省医师协会宫腔镜医师分会常务委员，山东省抗癌协会妇科肿瘤分会常务委员等。擅长妇科恶性肿瘤、内异症、妇科内分泌疾病的规范化治疗。擅长妇科恶性肿瘤腹腔镜手术、内异症、子宫肌腺症的手术和药物治疗，慢性盆腔疼痛综合治疗。开展妇科恶性肿瘤手术、深部内异症切除手术、腹腔下大子宫肌瘤切除及子宫切除、盆腔严重粘连松解、疑难宫腔镜手术等。发表SCI、国家核心期刊论文10余篇，主编著作1部，承担国家自然科学基金、山东省医药卫生科技发展计划等课题13项，获潍坊市科技进步二等奖5项。坐诊时间：周一上午、周三全天、周四上午

2021.3.2 今天

西藏帅小伙达达回来随访了，已经两年了，原来的支气管胸膜瘘仍然封堵良好（图3），部分已上皮化，病人情况也很好。

四年前达达右上叶肺切除后出现支气管胸膜瘘（图6），脓胸，长期带着胸腔闭式引流管生活两年（图4，5），很痛苦，严重影响生活。两年前来到我们科室，我们用三个心脏室间隔缺损封堵器叠拼将瘘完全封闭（图7，8，曾在2019年欧洲呼吸年会作报告），并联合通过内科胸腔镜将其已高度粘连的闭式引流管拔出，让达达过上了无脓胸无胸腔引流管的正常生活。达达近两年两次来我科随访均情况良好。

另一位患者又从山西过来了（图9），肺上病灶复杂，准备作经支气管冷冻活检和疑难病例会诊确诊。

后天还有一例从贵州来的左主支气管完全瘢痕闭锁、左全肺不张患者等待新的手术打通左主支气管。

呼吸科，目的是让患者呼吸畅通…

肺癌的流行病学调查

俞云切脉针灸工作室

1肺癌的流行病学

肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。肺癌目前是全世界癌症死因的第一名。

近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位，而女性患肺癌的发生率尤其有上升的趋势。男女患病率为2.3:1。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在60～79岁间。种族、家属史与吸烟对肺癌的发病均有影响。

2肺癌的组织学分型

主要有以下两种基本类型：

1.小细胞肺癌（SCLC）

近20%的肺癌患者属于这种类型；小细胞肺癌（SCLC）肿瘤细胞倍增时间短，进展快，常伴内分泌异常或类癌综合征；由于患者早期即发生血行转移且对放化疗敏感，故小细胞肺癌的治疗应以全身化疗为主，联合放疗和手术为主要治疗手段。综合治疗系治疗小细胞肺癌成功的关键。

2.非小细胞肺癌（NSCLC）

约80%的肺癌患者属于这种类型。这种区分是相当重要的，因为对这两种类型的肺癌的治疗方案是截然不同的。非小细胞肺癌患者主要适用外科治疗。NSCLC可分为以下四种：　

（1）鳞癌：占肺癌的45%；

（2）腺癌：占肺癌的10%以上，女性多于男性，3/4的腺癌为周围型，易发生转移及血性胸水；

（3）腺鳞癌：为一种具有鳞癌、腺癌两种成分的癌，其生物学行为与腺癌相似；

（4）类癌：是一种内分泌系统肿瘤，常为中心型，嗜银细胞染色呈阳性。肿瘤可多发，属低度恶性，瘤体小，较少向外转移。　

3高危因素

肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明肺癌的危险因子包含吸烟（包括二手烟）、石绵、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环性芳香化合物、镍等。

（1）吸烟：肺癌的发生与吸烟和环境因素有密切关系。长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生鳞状上皮生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌但腺癌较为常见，纸烟燃烧时释放致癌物质。

据统计，70～80%的肺癌是由长期吸烟引起的。吸烟人群肺癌死亡率比不吸烟人群高10～20倍，吸烟时间越长，吸烟的支数越多和开始吸烟的年龄越小，患肺癌的机会越大;妇女被动吸烟，肺癌的发病率较配偶不吸烟者高2倍以上。　
（2）职业因素：指从事石棉、砷、铬、镍、煤焦油以及放射性元素有关的职业，由于长期接触致癌物质，肺癌的发病率高。

（3）大气污染：已知工业废气、煤和汽油燃烧造成的大气污染，是城市较农村肺癌发病率高的因素之一。此类可诱发的肺癌主要是鳞癌和未分化小细胞癌。

（4）肺部慢性疾病：如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存这些病例癌肿的发病率高于正常人，此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为癌肿。

（5）人体内在因素：如家族遗传以及免疫机能降低代谢活动内分泌功能失调等。

（6）营养状况：维生素E、B2的缺乏及不足在肺癌患者中较为突出。食物中长期缺乏维生素A、维甲类、β胡萝卜素和微量元素（锌、硒）等易发生肺癌。

4诊断依据

1.临床症状

肺癌在早期并没有什么特殊症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等，很容易忽略。

肺癌的晚期症状为面、颈部水肿；声嘶，是最常见症状；气促，发生区域性扩散的肺癌患者几乎都有不同程度的气促。

因为肺癌极易在早期发生远处转移，因而与远处转移有关的症状往往是医生或患者发现的首发症状。若病灶转移到脑，则可产生持续性头痛、视朦。继续发展可能导致意识模糊甚至癫痫。这种头痛的性质与普通的紧张性头痛无明显差别，因此极易被人们忽视。视力模糊主要表现为读报或看电视感到困难。因为大多数肺癌患者为老年人，他们往往误以为自己只需更换眼镜罢了，而其关键却在于视力性质的改变。最初对意识和视力的改变是非常敏感的。

然而，最常见的远处转移或全身转移症状是乏力、消瘦。发生远处转移的患者都有不明原因的消瘦，这往往发生于食欲下降之前，且即使增加食欲也无济于事。　

2.辅助检查　

对于肺癌的诊断检查，临床上常用的方法有以下几种：

（1）X线检查：X线检查是诊断肺癌最常用的重要手段。通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X线检查，可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。

（2）支气管镜检查：支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施。通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况。

（3）放射性核素检查：67Ga-枸橼酸盐等放射性药物对肺癌及其转移病灶有亲和力，静脉注射后能在癌肿中浓聚，可用于肺癌的定位，显示癌病的范围，阳性率可达90％左右。

（4）细胞学检查：多数原发性肺癌病人在痰液中可找到脱落的癌细胞，并可判定癌细胞的组织学类型。因此痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。

（5）剖胸探查术：肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。

（6）ECT检查：ECT骨显像比普通X线片提早3～6个月发现病灶，可以较早地发现骨转移灶。

5预后

80%左右的肺癌患者在确诊时已经为晚期，已经超越了根治性切除的范围，因而治愈率不高。NSCLC5年存活率仅有10%-15%；SCLC80%对治疗有较好的反应，但5年存活率仅有2%-5%。非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）的治疗手段侧重点不甚相同。目前采用综合治疗，治愈率有提高。

6中医治疗

中医治疗可以有效预防肺癌的发生及发展；增强放化疗的疗效，减轻放化疗的不良反应；抑制肿瘤的复发转移；治疗相关并发症[1]。对于减轻患者症状、改善生活质量、延长生命期而言，中医药与西医治疗的综合疗法显得尤为重要。

7参考文献：

[1]关念波,刘浩,林洪生.肺癌中医药治疗的研究进展及展望[J].临床肿瘤学杂志,2013,18(03):264-267.