读书学典:《论语.先进》11.21 子曰:“论笃是与,君子者乎,色庄者乎?”
▲论:言论。
▲笃:笃实、笃厚。程子:“论笃者,言之笃厚也。”与:音 yu ,肯定、赞许。
▲色庄:色,外貌。庄,庄严。钱穆:“色庄,犹言色厉,外容庄严,而心实不然。”
▲乎:语气词。《注疏》:“孔子谦,不正言,故云‘乎’以疑之也。”
■现代翻译:孔子说:“听到人议论笃实诚恳就表示赞许,但还应看他是真君子呢?还是伪装庄重的人呢?”(孔子说:“听到一个人言论笃实就认可他,有点偏颇,还要看这个人的行动,是言行合一的君子呢?还是只是外表显得庄重而内心严厉呢?”)
●三国魏何晏等《论语集解》:论笃者,谓口无择言。(择者,除麤取好之谓也。论笃是言语并善,故复无可择之言也。或“择”,败也。)君子者,谓身无鄙行也。(所行皆善,故无鄙恶也。然此注亦与上互也。)色庄者,不恶而严,以远小人者也。(威而不猛是也。)言此三者,皆可以为善人也。(三者,言、行、色也。云必备三,皆可为善人,明若能有一,则亦可为善人,不必备三也。)
●南朝梁皇侃《论语义疏》:此亦答善人之道也。当是异时之问,故更称子曰。俱是答善,故共在一章也。笃,厚也。言善人有所论说,必出笃厚谨敬之辞也,故云论笃是与也。又能行君子之行,故云君子者乎。又须颜色庄严,故云色庄者乎。(殷仲堪云:夫善者,淳穆之性,体之自然,虽不拟步往迹,不能入窥奥室,论笃质正,有君子之一致焉。)
●宋刑昺《论语注疏》:此亦善人之道也,故同为一章。谓口无择言,所论说皆重厚,是善人与。身无鄙行之君子,亦是善人乎?能颜色庄严,使小人畏威者,亦是善人乎?孔子谦,不正言,故云“与”、“乎”以疑之也。
●宋陈祥道《论语全解》:所存者在心,所行者在迹。心过于迹,则于君子为有余;迹过于心,则于善人为不足。躬行君子则善矣,色庄则不足于善。
●宋朱熹《论语集注》:言但以其言论笃实而与之,则未知其为君子者乎?为色庄者乎?言不可以言貌取人也。
●宋张栻《癸巳论语解》:君子谓行称其言者,色庄谓行违于言、居之不疑者。此言取人当听言而观行也。
●清《四书解义》:此一章书是孔子示人考行之法也。孔子曰:人之情伪不可见,所可见者容貌词气之间而已。然容貌词气有一见而即决者,更有屡见而未易测者,若专以论之笃实,似乎有徳而即许与之,则安知其为表里如一之君子者乎?亦安知其为外笃而内不笃之色庄者乎?以君子待人虽忠厚之道,而倘为色庄所欺,则迎合之弊,自我开之矣,甚矣!容貌词气不可以定人品也,所以古帝王取人之法,既观敷奏之言,尤详明试之功,然后赐之车服申之考绩,不遽以知人自任,所以无失人之讥也。
●清刘宝楠《论语正义》:夫子言“善人不得见之”,及此言及“善人”,举所见论笃、君子、色庄三者以当之。盖此三者,皆可谓之善人。然容有似是而非者与乎其间,故但为疑辞。或言“与”,或言“乎”者,文法之变。
●钱穆《论语新解》:若但许可其言论之笃实,则不知其果为君子,抑是色庄之徒。旧以此章连上章,朱子始别分为章,今从之。
●南怀瑾《论语别裁》:有些人讨论问题,讲话非常有理,议论非常精辟,不要听到话讲得对,就止于话,认为此人就是君子;不要看见他态度温和,言谈温和,很有礼貌,很有见解,很有才气,就认为此人就是君子。
★此章朱子之前多与前章连,以为是答善人之道也。善人所论必笃厚谨敬;能行君子之行;颜色庄严,三者若能有一,则亦可为善人矣。朱子始别分为章,后多认为是识人之法。“君子不以言举人”,谓不专信其言。听言未得其实,而又必观其行也。或有论,此为君子之道也,当审其心术,在于言(笃厚)、行(务本)、心(诚意)也。 https://t.cn/RxRVHIh
▲论:言论。
▲笃:笃实、笃厚。程子:“论笃者,言之笃厚也。”与:音 yu ,肯定、赞许。
▲色庄:色,外貌。庄,庄严。钱穆:“色庄,犹言色厉,外容庄严,而心实不然。”
▲乎:语气词。《注疏》:“孔子谦,不正言,故云‘乎’以疑之也。”
■现代翻译:孔子说:“听到人议论笃实诚恳就表示赞许,但还应看他是真君子呢?还是伪装庄重的人呢?”(孔子说:“听到一个人言论笃实就认可他,有点偏颇,还要看这个人的行动,是言行合一的君子呢?还是只是外表显得庄重而内心严厉呢?”)
●三国魏何晏等《论语集解》:论笃者,谓口无择言。(择者,除麤取好之谓也。论笃是言语并善,故复无可择之言也。或“择”,败也。)君子者,谓身无鄙行也。(所行皆善,故无鄙恶也。然此注亦与上互也。)色庄者,不恶而严,以远小人者也。(威而不猛是也。)言此三者,皆可以为善人也。(三者,言、行、色也。云必备三,皆可为善人,明若能有一,则亦可为善人,不必备三也。)
●南朝梁皇侃《论语义疏》:此亦答善人之道也。当是异时之问,故更称子曰。俱是答善,故共在一章也。笃,厚也。言善人有所论说,必出笃厚谨敬之辞也,故云论笃是与也。又能行君子之行,故云君子者乎。又须颜色庄严,故云色庄者乎。(殷仲堪云:夫善者,淳穆之性,体之自然,虽不拟步往迹,不能入窥奥室,论笃质正,有君子之一致焉。)
●宋刑昺《论语注疏》:此亦善人之道也,故同为一章。谓口无择言,所论说皆重厚,是善人与。身无鄙行之君子,亦是善人乎?能颜色庄严,使小人畏威者,亦是善人乎?孔子谦,不正言,故云“与”、“乎”以疑之也。
●宋陈祥道《论语全解》:所存者在心,所行者在迹。心过于迹,则于君子为有余;迹过于心,则于善人为不足。躬行君子则善矣,色庄则不足于善。
●宋朱熹《论语集注》:言但以其言论笃实而与之,则未知其为君子者乎?为色庄者乎?言不可以言貌取人也。
●宋张栻《癸巳论语解》:君子谓行称其言者,色庄谓行违于言、居之不疑者。此言取人当听言而观行也。
●清《四书解义》:此一章书是孔子示人考行之法也。孔子曰:人之情伪不可见,所可见者容貌词气之间而已。然容貌词气有一见而即决者,更有屡见而未易测者,若专以论之笃实,似乎有徳而即许与之,则安知其为表里如一之君子者乎?亦安知其为外笃而内不笃之色庄者乎?以君子待人虽忠厚之道,而倘为色庄所欺,则迎合之弊,自我开之矣,甚矣!容貌词气不可以定人品也,所以古帝王取人之法,既观敷奏之言,尤详明试之功,然后赐之车服申之考绩,不遽以知人自任,所以无失人之讥也。
●清刘宝楠《论语正义》:夫子言“善人不得见之”,及此言及“善人”,举所见论笃、君子、色庄三者以当之。盖此三者,皆可谓之善人。然容有似是而非者与乎其间,故但为疑辞。或言“与”,或言“乎”者,文法之变。
●钱穆《论语新解》:若但许可其言论之笃实,则不知其果为君子,抑是色庄之徒。旧以此章连上章,朱子始别分为章,今从之。
●南怀瑾《论语别裁》:有些人讨论问题,讲话非常有理,议论非常精辟,不要听到话讲得对,就止于话,认为此人就是君子;不要看见他态度温和,言谈温和,很有礼貌,很有见解,很有才气,就认为此人就是君子。
★此章朱子之前多与前章连,以为是答善人之道也。善人所论必笃厚谨敬;能行君子之行;颜色庄严,三者若能有一,则亦可为善人矣。朱子始别分为章,后多认为是识人之法。“君子不以言举人”,谓不专信其言。听言未得其实,而又必观其行也。或有论,此为君子之道也,当审其心术,在于言(笃厚)、行(务本)、心(诚意)也。 https://t.cn/RxRVHIh
赴港工作第16天,新增20082宗确诊(突破百万),死亡265人。
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国医大师李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。
二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。
然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。
1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三:
一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;
二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;
三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。
若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。
但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?
或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者?
《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:
朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。
脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。
浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。
后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。
此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。
按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。
按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。
按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。
按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。
提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。
二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。
然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。
1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三:
一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;
二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;
三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。
若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。
但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?
或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者?
《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:
朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。
脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。
浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。
后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。
此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。
按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。
按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。
按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。
按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。
提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。
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