Newman 和Stone 通过15 年的随访分析，首先对椎体滑脱进行分型，Wilt

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患者目前腰椎滑脱症诊断明确，如何判定腰椎滑脱的程度？如何选择治疗方案？治疗方案的选择有什么依据？
思路1：腰椎滑脱的分型与分度：腰椎滑脱的测量Meyerding 法，见图3-10-2；腰椎滑脱的测量Newman 法，见图3-10-3。

▲图3-10-2 腰椎滑脱的测量（Meyerding 法）

图3-10-3 腰椎滑脱的测量（Newman 法）
知识点
腰椎滑脱的分型与分度
对于治疗方案的选择具有一定的指导意义。Newman 和Stone 通过15 年的随访分析，首先对椎体滑脱进行分型，Wiltse 在此基础上将椎体滑脱按病因分为5 型，并得到国际腰椎研究学会的认可。临床常用的腰椎滑脱分度方法是Meyerding 法。
1.Wiltse 分型　根据脊柱影像学解剖形态和病理特点情况，Wiltse 将椎体滑脱分为5 型：
Ⅰ型：发育不良型
Ⅱ型：峡部异常型，分为3 个亚型：
ⅡA　应力骨折致峡部裂
ⅡB　峡部延长，但仍完整
ⅡC　急性骨折致峡部裂
Ⅲ型：退变性滑脱
Ⅳ型：创伤性滑脱，峡部附近后结构的骨折
Ⅴ型：病理性滑脱，由全身或局部骨质病变导致
2.分度和分级　通过侧位X 线片可测量腰椎滑脱程度并进行分度和分级。
（1）分度判定：常用Meyerding 法进行分度，即将下位椎体上缘分为4 等份，根据滑脱椎体相对于下位椎体向前滑移的程度分为Ⅰ～Ⅳ度（图3-10-2）。
Ⅰ度：指椎体向前滑移不超过下位椎体上缘的1/4 者
Ⅱ度：超过1/4，但不超过2/4 者
Ⅲ度：超过2/4，但不超过3/4 者
Ⅳ度：超过椎体矢状径的3/4 者
（2）Newman 分级判定法：将S1 椎体上缘划分为10 等份，然后按照同等尺寸在骶骨前方也划分出10 等份。滑脱程度用2 个数相加表示：第1 个数表示L5 椎体沿骶骨上缘向前滑脱的程度，第2 个数表示L5 椎体由骶骨顶部向下滑脱的程度。如图3-10-3，A 椎体滑脱程度评分为：3+0；B 椎体滑脱程度评分为：8+6；C 椎体滑脱程度评分为：10+10。该方法主要用于L5 滑脱程度的判定，既表明L5 椎体的滑脱程度，也反映了L5的旋转程度。
思路2：根据该患者的影像学资料（图3-10-4）该患者为腰椎滑脱WiltseⅡA 型、MeyerdingⅠ度，应该选择什么治疗方法？保守还是手术治疗？
知识点
腰椎滑脱症的非手术治疗
有相当部分轻度滑脱患者并无症状，对于X 线片阳性并只有轻微腰痛者，可行非手术治疗。并不是每一个腰椎滑脱患者都需要治疗，有相当一部分峡部裂及Ⅰ度滑脱患者并无症状，不需要治疗。MeyerdingⅡ度以下的滑脱出现急性或慢性下腰痛的患者，首先都应行非手术治疗，包括制动、休息、佩戴腰围或支具、理疗、功能锻炼、药物治疗（包括非甾体类抗炎药、肌内注射降钙素、激素封闭治疗等）等。尤其是儿童与青少年单纯性椎弓峡部裂，保守治疗可取得良好疗效，若能早期诊断，大部分均可通过制动自愈。
知识点
腰椎滑脱症的手术指征
1.Ⅱ级以下的腰椎滑脱，经非手术治疗后，原有腰背痛或下腰痛无缓解。
2.Ⅲ级以上，伴或不伴有临床症状。
3.腰椎滑脱呈进行性进展。
4.出现马尾神经受压症状或伴有下肢间歇性跛行或下肢根性放射痛。
5.非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常等。
术前要准确判断好症状来源的原因、部位和范围，术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重，再结合相关的影像学检查制订出一个合理的手术方案。
（1）减压：轻度腰椎滑脱是否需要进行神经根减压尚存争议，但对于重度滑脱，多数学者主张进行神经减压，以缓解症状。
（2）复位：腰椎滑脱复位一直存有争议，对复位予以尽量争取，但是一般不主张对扩大手术进行强行完全解剖复位。对于Ⅰ度、Ⅱ度的腰椎滑脱症，许多学者主张原位固定融合，不强求复位。但也有观点认为应尽可能复位，使腰椎处于接近正常的解剖状态，除可以防止滑脱进展外，还有利于减少相邻椎间盘的退变，消除疼痛因素，另外椎体复位可使椎体间解剖关系正常。故应在充分减压的基础上尽最大限度复位。
（3）内固定：内固定可以使滑脱复位并且获得间接神经减压，绝对指征为：①椎板减压后的假关节发生率高与进行性滑脱；②Ⅲ度或Ⅳ度重度滑脱；③相对指征为：改善滑脱椎体的外形，即美观要求。坚强的内固定不但有助于防止畸形进展，提高早、中期临床疗效，还能增加椎管融合率。
（4）融合：腰椎滑脱融合术按手术入路分为前路、后路及前后联合手术；按植骨部位分为峡部修补、椎板植骨融合、椎体间融合、侧后方植骨融合术。
单纯峡部修补植骨融合能保留病变节段运动功能，对腰椎的正常生理活动范围干扰小，手术创伤小，操作技术简单。但必须严格掌握手术适应证，特别要注意以下两点：①仅适用于单纯峡部裂患者；对于合并椎体滑脱，即使是轻度椎体滑脱，合并椎间盘突出症或椎管狭窄需广泛减压的患者不适宜此种手术指征；②适用于青少年患者，对于年龄超过30 岁者，直接修复很难获得成功。
腰椎滑脱症的微创手术治疗：近年来，由于脊柱外科新技术得到不断发展，微创脊柱外科也获得了长足的进步。其中具有一定的代表性的手术主要包括：①腹腔镜下腰椎滑脱前路手术；②经皮腰椎体间融合术；③内镜下腰椎滑脱后路手术等。

▲图3-10-4
A.腰椎侧位片显示腰5 椎体1 度滑脱；B.腰椎过屈位X 线片显示腰椎滑脱及腰5 椎弓根峡部裂；C、D 腰椎左右斜位片显示腰5 椎弓根峡部裂；E、F 腰椎MRI 显示腰5 椎体1 度滑脱；G、H 腰椎滑脱术后X线片

图3-10-4（续）

春

【科室动态】山大二院“骨科手术机器人”：切口仅几毫米骨科手术更微创精准

“透视眼”、“稳定”手，精准至0.8毫米的超强“方向感”，提前规划手术路径的“先见之明”……如果让这样一位“技术咖”为患者做手术，肯定能达到效果最大化。作为山东省骨科手术机器人应用中心，山大二院骨科机器人就是这样一位目明手巧的“大咖”。从之前很多骨科手术中20多厘米的切口到如今仅有几毫米，从医生凭经验反复摸索病灶到“透视眼”一击命中，从大量出血到出血量不足10毫升，智能化、微创化、精确化，这些都是骨科机器人给患者治疗带来的弥足珍贵的改变。

已有260余例骨伤患者在机器人辅助下精准手术

日前，一台“人机同台”的手术在山大二院脊柱外科上演。患者是一名32岁的女性，因外伤导致胸椎T6和T8爆裂性骨折，病情严重，有继发截瘫的危险。但经影像学诊断，医生发现患者椎弓根发育异常，为少见的椎弓根和椎体畸形，椎弓根直径是正常人的1/3，椎体呈三角形改变。

脊柱外科主任高春正与团队经术前讨论，考虑到患者年轻、未婚，跨节段双椎体骨折，切开复位内固定术需剥离双侧椎旁肌，创伤大、出血多、术后疼痛恢复慢。因此，患者接受经皮椎弓根钉复位内固定术，可减少出血和对椎旁肌肉的干扰，有利于早期恢复并下地活动。但患者合并椎弓根和椎体发育畸形，如通过常规透视辅助下置钉，很难精确通过患者极其狭窄的椎弓根，如有毫米偏差，很容易伤及脊髓和神经根，造成截瘫等不可逆的严重后果。
　　为降低手术风险，专家决定采用骨科手术机器人助力完成该项手术。骨科机器人系统，具有精准定位、精准制导等优势功能，此前科室已完成机器人辅助下多例复杂疑难的脊柱创伤手术，总结了大量经验并改良了机器人脊柱手术应用器械，决定此患者在传统手术无法置入螺钉情况下，运用机器人辅助精确置钉。最终在机器人定位下，专家精确将8枚螺钉经过狭窄的椎弓根置入椎体，无毫米之差，手术切口约0.9厘米，出血60毫升，手术顺利完成。
　　像这名女患者一样，自2018年11月骨科机器人正式落地山大二院后，截至2020年12月底，已有260余例患者在该院受益于此项技术，手术创伤更小，恢复更快，愈后更好，得到了之前传统手术无法比拟的手术效果。
　　高春正介绍，对于传统的骨科手术，手术部位空间小且毗邻重要神经和血管，医生就像在一个布满管线的黑箱子里做精细操作，面临着看不见、打不准和拿不稳三个难题：看不见，人眼无法透视到骨骼的内部结构；打不准，打钉子时，实际进钉位置与规划的位置没有完全重合；拿不稳，在打螺钉的时候人手的稳定性和操作精确度不好把握。而且传统手术中，医生可以借助X光射线在术中透视看到骨头，为了定位准确，患者要反复“吃”射线。一次定位不准还要重新透视再次打螺钉进行调整。
　　比如高位颈椎骨折，高位颈椎因椎弓根骨道狭小，且骨道一侧有血管，另一侧有脊髓，置钉难度大，稍有偏差，就可能造成严重的后果，手术风险非常高。既往此类手术，主要靠主刀医生丰富的经验及高超的手感，现在有了天玑骨科手术机器人助力，通过精确的规划引导，可以在避免损伤血管及脊髓的风险下轻松置入椎弓根螺钉，微小的创伤、完美的置钉、坚强的固定，为广大患者带来了福音。

手术切口从20厘米缩小到几毫米

除了精准，微创，就是骨科手术机器人的另一个标签。2019年2月8日，新年刚过，陈倩（化名）不幸遭遇车祸，导致严重的骨盆骨折，慕名转至山东大学第二医院创伤骨科就诊。传统的骨盆骨折手术需要在肚子上留下长约25厘米的疤痕，体内放置2-3枚钢板以及大量的输血，这对年轻爱美的瑜伽教练陈倩来说犹如噩梦。
　　这时科室主任宫明智告诉陈倩：“可以使用天玑骨科手术机器人为您做手术，仅有几个1cm的小切口，几乎看不出疤痕，3个螺钉就可以完成手术。”机器人为陈倩带来了新的希望！
　　3天后，陈倩满怀希望地进入了手术室，宫明智亲自操刀，首先通过4个1cm小切口和复位架，将骨折的骨盆恢复正常形状。然后由骨科手术机器人辅助精准定位、设计螺钉位置和置入3枚螺钉，顺利完成手术。手术仅留下几个1cm小切口，3枚螺钉，术中没有输血，而且螺钉都是一次置入成功，其中一枚直径6.5毫米的螺钉是在直径仅约8毫米的骨道内置入的，骨道前方和后方均是血管神经，风险相当高，这在以往几乎是不可能实现的！术后第三天，陈倩就可以正常吃饭和活动了，疼痛几乎消失，不禁感叹：“太神奇了，高科技智能机器人和山大二院给了我继续教瑜伽的勇气！”
　　同样的事情也发生在杨军（化名）身上。杨军不幸摔伤，导致高位颈椎骨折，面临高位截瘫的风险。高位颈椎因椎弓根骨道狭小，骨道一侧有血管，另一侧有脊髓，手术风险非常高！科室讨论后，宫明智主任决定派出天玑骨科机器人辅助手术，术中通过机器人的精确制导，零误差在约5mm的骨道内置入了3mm的螺钉，没有损伤血管及脊髓，顺利完成手术。3天后杨军就可以下床行走了。
　　宫明智介绍说，天玑骨科机器人在创伤骨科中应用优势明显，一是提高了手术的精确性和安全性，减少了手术并发症。二是实现了手术的智能化、微创化，尤其是复杂骨盆骨折，手术切口从20厘米缩小到几毫米。三是加快康复速度，减少患者住院时间，使患者早日恢复劳动能力。宫明智强调：“越是危险的地方，机器人的优势就越明显！以前某些治疗，像骨盆骨折微创治疗，几乎被认为是手术禁区，现在骨科手术机器人帮我们踏平了这些禁区，实现了微创固定，快速康复的目标！”

打钉精准定位误差达到亚毫米级

春江水暖鸭先知。如今微创化、智能化已成为骨科手术的两大趋势，正是认识到这点，山大二院早在2017年就响应国家卫健委及工信部的号召，参与申报国家骨科机器人应用中心项目，并顺利通过答辩创建了山东省骨科手术机器人应用中心。2018年10月，第三代骨科手术机器人TiRobot系统落地该院，并在脊柱外科、创伤骨科、手外科/足踝外科、关节外科/运动医学科及儿外科五个科室开展，取得了满意的临床效果。
　　据了解，骨科手术机器人适用于脊柱全节段（颈椎、胸椎、腰椎、骶椎）、骨盆骨折及四肢骨折手术，此外还适用于关节手术、骨肿瘤手术的术中导航。它由主控台车、光学跟踪系统和机械臂三部分构成。光学跟踪系统可以进行三维透视扫描，就好像一双“透视眼”，能洞察骨骼每一个深处，并监测每一个手术环节。同时，它还能实时跟踪，这就如同开车有GPS导航一样，在手术中实现精准定位，螺钉适合的长度、宽度、进入骨骼的角度都能准确计算，精度可以达到0.8毫米。而机器人的“手”——机械臂，采取6轴设计，拥有人力无可比拟的稳定性。机器人的“大脑”也功不可没。机器人的主控电脑系统像是一个“超脑”，可以智能传达医生想法，让机器人具有“先见之明”，提前规划手术路径。
　　“骨科手术中很多需要打钉子，它像射击手打靶，即使奥运冠军也不能保证次次正中靶心。”医院医务部主任、儿外科主任医师王若义介绍，比如股骨颈骨折内固定的手术属于常规手术，难度不大，但是传统手术依靠医生徒手操作，医生的熟练程度、身体状态都可能导致最后打进去的螺钉并不在医生规划的位置。有些部位的手术，一次打钉子有误差还可以再来一次调整，但是有些部位因为骨骼不规则、太薄，一次打偏就没有打第二次的机会，或者有的手术部位周围神经、血管太多，一旦实际进钉位置和医生的规划有误差，就有可能伤及周围重要神经、血管，造成严重并发症。特别是针对儿童，手术复位后骨骼还要再生长，如果复位不准确，就会出现外翻等畸形，手术操作精准对儿童患者尤为重要。
　　独乐乐不如众乐乐。作为山东省骨科手术机器人应用中心，山大二院还承担起了在全省范围内示范、培训、推广骨科手术机器人技术的重任，与省内15家医院建立了培训代教关系，负责培训技术的规范化流程、适应症、围手术期的处理等内容。如今，骨科机器人在该院的应用已日臻娴熟，实现了复杂手术简单化、常规手术微创化、疑难手术个性化，引领我省骨科手术机器人技术一路高歌。