国家医保局通报:骨科高值耗材骗保1.1亿 阿斯利康案再被点名

近日,国家医保局通报华中科技大学同济医学院附属同济医院(以下简称“同济医院”)开展专项飞行检查结果,确认2017年1月至2020年9月期间,同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付约2334万元。此外,同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107万元,目前仍在进一步核实处理中。

近年来,虚构药品、耗材骗保案多发,方式多为串联收费、重复收费、虚假收费,或将本来没有消耗的耗材在财务系统中记做已使用。这其中高值耗材由于价值高,骗保金额也会非常巨大。此外,部分药企也参与其中。2022年1月29日,深圳医保局透露,根据举报线索,于2021年7月对阿斯利康进行核查,发现该企业员工涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的行为。后在国家医保局指导下,联合深圳市公安局等相关单位进行专案查办,抓获涉案人员17名,并依法采取刑事强制措施。

2022年1月27日,北京市医疗保障局对莆田系北京前海股骨头医院罚款1.42亿元,该医院的违法事实为以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出。创下监管部门对单个医院骗保处罚的历史纪录。

2021年,郑州市第六人民医院被举报存在以次充好“套标”使用耗材违规结算医保基金。经查,该院骨科、骨结核科在2020年4月至2021年4月期间,为62名患者实施传统开放式骨科手术,植入459枚普通椎弓根螺钉,但按微创型椎弓根螺钉(长尾型)招采、登记、贴标、收费,涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出,违规金额174万元。最终,郑州医保局做出870万罚款,并暂停相应科室6个月的医保基金结算服务。

看似规模不大的基层医疗机构骗保更为隐蔽。根据最高人民法院刑事审判第三庭公布的惩处医保骗保犯罪典型案例显示,北京市大兴区黄村镇车站中里西区社区卫生服务站系市定点医保机构,2011年至2017年间,法人靳某与时任卫生服务站药房负责人罗某,通过单位职工收集大量医保卡,采用虚假入库单、虚增药品数量等方式虚开药品骗取国家医保资金,并根据相应医保卡骗取医保资金的数额,向提供医保卡的人员分成。

5月以来,杭州市医疗保障管理服务中心通报23家药企、诊所等涉嫌骗保,予以解除或暂停医保服务协议;博乐市医保局通报一医院存在未达住院标准收住入院,骗取医疗保险基金等违规行为,作出责令限期整改、对其法定代表人进行约谈,追回医保基金7164.01元,处以违规金额三倍的罚款计14328.02元。

利刃出鞘 打击骗保“零容忍”
近日,国家医保局通报华中科技大学同济医学院附属同济医院(以下简称“同济医院”)开展专项飞行检查结果,确认2017年1月至2020年9月期间,同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付约2334万元。此外,同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107万元,目前仍在进一步核实处理中。

4月26日,甘肃省政府召开新闻发布会介绍,到12月底,甘肃省将持续开展打击“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保专项整治行动。重点聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构,以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等重点领域。

业内人士表示,目前,医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,对骗保坚决“零容忍”,让违法者无处遁形,确保医保基金安全、高效、合理使用。

串换、虚记高值医用耗材骗保

国家医保局通报显示,根据举报线索,今年3月联合国家卫生健康委、市场监管总局,对同济医院进行飞行检查,发现2017年1月至2020年9月期间,同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付2334余万元。
根据媒体报道,2022年3月,有业内人士举报,随后,国家医保局联合国家卫健委、市场监管总局等,组成高规格调查专班进行飞行检查,重点调查同济医院植入体内的骨科耗材医保结算价格。最终查明,同济医院存在以次充好等骗取医保行为。例如植入体内的钢板是200元,医院却写成600元,这不仅造成医保基金的损失,更增加了患者负担。
根据2021年5月1日起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议。
在此背景下,武汉市医保局对同济医院自查中主动退回的1915.75万元处以2倍罚款共3831.5万元;对检查发现的骗取金额418.62万元处以5倍罚款共2093.1万元,合计处罚5924.57万元。同时,责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。目前,医保基金损失已全部退回,罚款已全部执行完毕。
国家医保局相关负责人表示,医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,任何违法违规使用医保基金的行为,损害的都是全体参保人的权益,医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处。对涉案定点医疗机构,按照相关法律法规,不仅要处以行政罚款,还要暂停直至解除医保服务协议;涉及犯罪或其他领域有关问题的,还要向司法、纪检监察、卫生健康等部门移送。各定点医疗机构要以同济医院违法违规案件为戒,树牢守法意识,自觉规范医疗服务行为,为参保人员提供合理优质的医疗服务,切实履行好规范使用医保基金的主体责任。
江西省医疗保障局待遇保障处原处长蔡海清表示,国家和地方各级人民政府不断强化医保基金监管、对骗保行为持续保持高压态势的当下,同济医院违规行为的曝光无疑再一次证明了医保基金监管所面临的形势之严峻、任务之艰巨和问题治理之复杂。
蔡海清说,此前一些地方检查仅针对定点零售药店、民营和基层医疗机构这些“软柿子”,不敢碰公立大型医疗机构这些“硬骨头”,这次检查更证明了下一步仍应加大力度,确保基金安全。
值得注意的是,除了骨科存在问题外,此次飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元。这意味着,同济医院未来还将面临检查组在核实处理后进一步的处罚动作。
花样繁多骗保频发

有业内人士表示,虚构药品、耗材是骗保的主要手段,例如,串联收费、重复收费、虚假收费,或将本来没有消耗的耗材在财务系统中记做已使用。这其中高值耗材由于价值高,骗保金额也会非常巨大。
另有报道显示,除了串换医用耗材,在骗保案件中,部分医院明知国家禁止重复使用一次性医疗器械,却仍然让患者使用,并收取与全新医疗器械一样的费用,走正常的报销流程,以骗取医保基金。
2022年1月27日,北京市医疗保障局对莆田系北京前海股骨头医院罚款1.42亿元,该医院的违法事实为以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出。创下监管部门对单个医院骗保处罚的历史纪录。
2021年,郑州市第六人民医院被举报存在以次充好“套标”使用耗材违规结算医保基金。经查,该院骨科、骨结核科在2020年4月至2021年4月期间,为62名患者实施传统开放式骨科手术,植入459枚普通椎弓根螺钉,但按微创型椎弓根螺钉(长尾型)招采、登记、贴标、收费,涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出,违规金额174万元。最终,郑州医保局做出870万罚款,并暂停相应科室6个月的医保基金结算服务。
看似规模不大的基层医疗机构骗保更为隐蔽。根据最高人民法院刑事审判第三庭公布的惩处医保骗保犯罪典型案例显示,北京市大兴区黄村镇车站中里西区社区卫生服务站系市定点医保机构,2011年至2017年间,法人靳某与时任卫生服务站药房负责人罗某,通过单位职工收集大量医保卡,采用虚假入库单、虚增药品数量等方式虚开药品骗取国家医保资金,并根据相应医保卡骗取医保资金的数额,向提供医保卡的人员分成。
此外,部分药企也参与其中。2022年1月29日,深圳医保局透露,根据举报线索,于2021年7月对阿斯利康进行核查,发现该企业员工涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的行为。后在国家医保局指导下,联合深圳市公安局等相关单位进行专案查办,抓获涉案人员17名,并依法采取刑事强制措施。
国家医保局相关负责人表示,已对阿斯利康中国有关负责人进行了约谈,通报了案件阶段性调查进展,要求阿斯利康中国严格遵守法律法规,全力配合有关部门做好后续调查,并立即开展内部排查整改、堵塞营销监管漏洞。
“零容忍”打击骗保

自2018年,国家医保局联合国家卫健委、公安部、药监局等部门部署开展打击欺诈骗保专项行动以来,已累计追回近583亿元。
一位业内人士坦言,医保诈骗作案过程隐秘,很多没有直接受害人,合伙一方都“受益”,打击难度难上加难。例如:回收药品,开药者骗取药物获得一定资金,经营者收购价格和转卖价格之间存在较大获利空间,获得利润。规模更大的便勾结医药机构、医保定点药店或其工作人员合伙骗开药品。
蔡海清表示,目前地方基金监管人员在思想上还存在顾虑,不敢深挖严查,不敢从重从快处理。甚至国家飞检组查出的问题,不仅不乘胜追击,反过来还帮忙捂盖子,帮忙说情打招呼,也不敢曝光案件,担心给当地党委政府抹黑,使基金监管的威力大打折扣。
在医保基金监管力度不断加强的当下,曝出“同济医院事件”,说明依然有少数医药机构及其工作人员对加强医保基金监管的必要性和重要性认识不足,对防范欺诈骗保行为的重视程度还远远不够,还没有全面绷紧规范诊疗、合法经营这根弦,依然存在侥幸心理。
蔡海清建议,全面建立全领域、全流程、全方位、全民动员、部门联动、多方协同的医保基金监管体系,不断提高监管对象的自律意识,营造良好的社会氛围,净化制度运行环境,构筑起护卫医保基金安全的“铜墙铁壁”。
例如,全面推行“双随机、一公开”医保基金监管机制,建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,将医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用全部纳入监管范围,实现“全领域”监管。进一步完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,加强大数据应用,强化事前、事中监管,提升智能监控功能,不断加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。
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来源:经济参考报等

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【财政部公开通报,严肃问责!】为进一步严肃财经纪律,严格地方政府隐性债务管理,有效提升问责震慑,5月18日,财政部从已完成问责的隐性债务案例中,选取了八个典型案例进行公开曝光。

具体如下。

财政部关于地方政府隐性债务问责典型案例的通报

为贯彻落实党中央、国务院关于地方政府隐性债务(以下简称隐性债务)问题终身问责、倒查责任的要求,财政部会同相关部门持续加强监管力度,严肃查处新增隐性债务和隐性债务化解不实(以下简称化债不实)等违法违规行为,推动有关地方和部门切实开展问责工作,形成有效震慑。为进一步严肃财经纪律,发挥警示教育作用,以儆效尤,现将其中8个隐性债务问责典型案例通报如下:
  
一、安徽省安庆市化债不实、新增隐性债务。

2019年11月,在未征得相关贷款金融机构同意的情况下,安庆市有关单位根据安庆市人民政府会议研究决定,与安庆市同庆实业有限公司签订补充协议,将已用于质押融资的原棚户区改造政府购买服务项目协议的合同额进行变更,对其中的371.76亿元直接删除作为化债处理,造成化债不实。

2020年4月,安庆市人民政府下属的同安控股有限责任公司发行中期票据募集资金,其中3.5亿元用于偿还前期隐性债务利息,约定该笔融资由政府承担,造成新增隐性债务。

中共安徽省纪律检查委员会、安徽省监察委员会依纪依规组织对相关责任人予以问责。

对时任安庆市委常委、常务副市长张某某批评教育;

对时任安庆市财政局党组书记、局长华某某给予政务记大过处分,并调整职务;

对时任同安控股有限责任公司党委副书记、常务副总经理沈某政务警告处分;

对其他相关人员一并进行了处理。
  
二、河南省信阳市浉河区假借医院采购药品名义新增隐性债务。

2018年3月,信阳市第三人民医院根据浉河区政府常务会议纪要,以采购药品为由向中信银行股份有限公司信阳分行贷款2.5亿元,用于支付应由财政预算安排的新院项目工程款,造成新增隐性债务。

中共河南省纪律检查委员会、河南省监察委员会依纪依规组织对相关责任人予以问责。

对时任浉河区委副书记、区长于某某给予诫勉;

对时任浉河区财政局局长李某给予党内严重警告处分;

对时任浉河区卫生和计划生育委员会党组书记、主任陈某某给予党内严重警告处分;

对时任信阳市第三人民医院院长张某某给予党内严重警告处分。
  
三、贵州省兴义市通过国有企业举债融资新增隐性债务。

2017年10月,兴义市龙达交通建设投资集团有限公司根据兴义市政府常务会议要求,与兴义市交通运输局、光大兴陇信托有限责任公司(以下简称光大兴陇)签订协议,确认享有对兴义市交通运输局4.6亿元的应收账款债权,并于2018年2月以该债权为标的,向光大兴陇融资2.99亿元,用于应由财政预算安排的S105兴义至陇岸公路改扩建工程项目建设,造成新增隐性债务。

中共贵州省纪律检查委员会、贵州省监察委员会依纪依规组织对相关责任人予以问责。

对时任兴义市市长袁某某给予诫勉;

对时任兴义市副市长熊某某给予诫勉;

对时任兴义市交通运输局党组书记、局长王某给予政务警告处分;

对其他相关人员一并进行了处理。
  
四、江西省贵溪市通过融资平台公司募集资金用于市政建设支出新增隐性债务。

2019年1月,时任贵溪市财政局局长项某某提议,并报贵溪市常务副市长李某某同意,贵溪市人民政府办公室下发抄告单,要求贵溪市城市建设投资开发公司(以下简称市城投公司)承担应由财政预算安排的城乡社区建设、市政维护类和还本付息类等支出。

同年10月,时任贵溪市财政局局长(兼任市城投公司党组书记)李某某提议,并报经时任贵溪市市长周某某和常务副市长李某某同意,市城投公司从发行企业债券募集资金中安排1.7亿元,用于被征地农民失业保险费用、棚户区改造征地拆迁、部门工作经费、园林绿化养护等应由财政预算安排的支出,造成新增隐性债务。

中共江西省纪律检查委员会、江西省监察委员会依纪依规组织对相关责任人予以问责。

对时任贵溪市委书记梅某批评教育,责令结合其他有关问题一并作出深刻书面检查;

对时任贵溪市市长周某某通报批评,责令作出书面检查;

鉴于时任贵溪市常务副市长李某某涉及其他违纪违法问题已被留置,作并案处理;

对时任贵溪市财政局局长项某某给予政务警告处分;

对时任贵溪市财政局局长兼市城投公司党组书记李某某给予政务警告处分;

对其他相关人员一并进行了处理。
  
五、湖南省宁乡市新增隐性债务、化债不实。

2018年10月至2019年6月,宁乡市城发投资控股集团有限公司(原宁乡县城市建设投资集团有限公司,以下简称城发集团)通过融资租赁、银行贷款等方式融资4.07亿元,用于应由财政预算安排的沩水流域综合治理工程等灾后重建项目支出。2019年,宁乡市国资投资控股集团有限公司(原宁乡市国有资产经营有限公司,以下简称国资集团)通过信托、银行贷款等方式融资7.17亿元,用于应由财政预算安排的金沙路等灾后重建公益性项目支出。以上两项共造成新增隐性债务11.24亿元。

2017年10月至2019年12月,宁乡经济技术开发区建设投资有限公司及其子公司将债权融资计划、银行贷款方式募集资金中的1.87亿元,用于偿还到期隐性债务,并作为化债处理。2019年6-12月,城发集团子公司以非公开公司债券、流动资金贷款的方式融资2.3亿元用于偿还到期隐性债务,并作为化债处理。以上两项实质为借新还旧,属于化债不实。

中共湖南省纪律检查委员会、湖南省监察委员会依纪依规组织对相关责任人予以问责。

鉴于时任宁乡经济技术开发区党工委书记、宁乡市委书记周某,2020年12月已被给予开除党籍、行政撤职、降为二级科员处分,对其不再追责;

对时任宁乡市委副书记、市长王某某责令作出检查;

鉴于时任宁乡市常务副市长刘某因其涉嫌严重违纪违法问题,2018年8月已被开除党籍和公职,对其不再追责;

对时任城发集团董事长姚某某给予政务警告处分;

对时任国资集团董事长曾某给予政务警告处分;

对时任国资集团所属宁乡市交通建设投资有限公司董事长易某某责令检查;

对其他相关人员一并进行了处理。
  
六、河南省孟州市借政府购买服务名义新增隐性债务。

2016年8月,孟州市水利局根据孟州市人民政府授权,与孟州市国投贸易有限公司签订政府购买服务合同,实施孟州市水系暨配套设施建设项目,合同金额9.08亿元,约定到期需偿还的贷款本息列入孟州市中长期财政预算。当月,孟州市人大常委会、孟州市人民政府、孟州市财政局分别出具决议、批复、承诺书等文件,明确将9.08亿元资金列入孟州市中长期财政预算。

2016年9月,孟州市国投贸易有限公司与银行签订合同,贷款4亿元用于该项目建设,造成新增隐性债务。

河南省人民政府依纪依规组织对相关责任人予以问责。

时任孟州市委书记李某某由于其他违纪问题已于2017年5月被立案调查,并于2018年3月给予撤职处分;

对时任孟州市委常委、副市长卢某某给予党内警告处分;

对时任孟州市财政局党组书记、局长王某某给予政务记过处分;

对时任孟州市人大常委会党组成员、财经委主任尚某某给予党内警告处分;

对时任孟州市水利局党组书记、局长党某某给予政务记过处分;

对时任孟州市财政经济技术开发中心主任李某某给予党内严重警告、政务记大过处分;

对时任孟州市国投贸易有限公司董事长、总经理,中共孟州市投资开发有限公司支部委员会委员闫某某给予撤销党内职务、政务撤职处分。
  
七、浙江省湖州市湖州经济技术开发区通过占用国有企业资金方式新增隐性债务。

2016年11月,湖州经济技术开发区管理委员会以资金“往来”名义占用浙江湖州环太湖集团有限公司(以下简称环太湖公司)、湖州新城公用工程有限公司、湖州聚源城市建设发展有限公司15.95亿元,并以“拨款”、“补贴收入”等名义拨付给环太湖公司、湖州西塞山开发建设有限公司,用于开发区公益性项目建设,造成新增隐性债务。

中共浙江省纪律检查委员会、浙江省监察委员会依纪依规组织对相关责任人予以问责。

对时任湖州经济技术开发区党委书记、管理委员会主任施某某给予党内严重警告处分;

对时任湖州经济技术开发区党委副书记、管理委员会副主任凌某某给予政务记大过处分,调离工作岗位;

对时任湖州经济技术开发区党委委员、管理委员会副主任李某给予政务警告处分;

对时任湖州经济技术开发区财政局局长汪某给予政务降级处分,免职处理;

对时任湖州经济技术开发区财政局副局长盛某给予政务记过处分;

对其他相关人员一并进行了处理。
  
八、甘肃省兰州市七里河区欠付公益性项目工程款新增隐性债务。

2017年7月,兰州高新技术产业开发区七里河园区管理委员会(以下简称七里河园区管委会)与兰州合力建设管理有限公司(以下简称合力公司)签订S244#道路项目建设合同,承诺由七里河区人民政府承担大部分建设支出,并启动建设施工。2019年1月,七里河区政府常务会议决定继续实施该项目,并审批通过了七里河园区管委会和合力公司的补充协议,承诺由七里河区人民政府承担建设成本。截至2020年3月,该项目累计完成投资8300万元。

2017年至2019年间,七里河区人民政府在未安排财政预算的情况下,先后要求相关企业实施了市政消火栓建设、跑冒滴漏修理、供热管网冬病夏治维修等11个政府全额投资建设的公益性项目。截至2019年底,共形成工程欠款7200万元。

以上两项共造成新增隐性债务1.55亿元。

中共甘肃省纪律检查委员会、甘肃省监察委员会依纪依规组织对相关责任人予以问责。

对时任七里河区委书记魏某某批评教育,责令作出深刻检查;

对时任七里河区委副书记、区长、七里河园区管委会主任赵某某给予政务警告处分;

对时任七里河区副区长肖某,因同时涉嫌其他严重违纪违法问题,给予开除党籍、政务开除处分;

对时任七里河区住房和城乡建设局局长陈某某给予政务记大过处分;

对时任七里河区财政局局长刘某某给予党内警告、政务记过处分;

对时任七里河区财政局副局长宋某某给予党内警告、政务记过处分;

对时任七里河区财政局副局长赵某给予党内严重警告、政务记大过处分;

对其他相关人员一并进行了处理。
  
上述8个典型案例反映出一些地方和单位的领导干部政绩观存在偏差,纪律观念不严,在贯彻落实党中央、国务院决策部署中存在有令不行、有禁不止的问题,严重影响了隐性债务风险防范化解工作成效。对相关责任人予以严肃问责,充分彰显了对隐性债务问题终身问责、倒查责任的坚强决心和坚定意志。各地方和各单位要从中深刻汲取教训,举一反三,引以为戒。
  
目前,我国经济发展面临的国内外环境严峻复杂,党中央明确要求有效管控重点风险,守住不发生系统性风险的底线。各地方、各单位要坚决落实党中央、国务院决策部署,把防范化解隐性债务风险作为重要的政治纪律和政治规矩,坚持底线思维,落实工作责任,层层传导压力,强化日常监管,坚决遏制隐性债务增量,妥善处置和化解隐性债务存量。财政部将切实履行财会监督职责,对新增隐性债务和化债不实等违法违规行为,做到“发现一起,查处一起,问责一起”,持续强化监管,有效防范化解隐性债务风险。(来源:财政部官网)


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