国家医保局通报:骨科高值耗材骗保1.1亿 阿斯利康案再被点名

近日,国家医保局通报华中科技大学同济医学院附属同济医院(以下简称“同济医院”)开展专项飞行检查结果,确认2017年1月至2020年9月期间,同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付约2334万元。此外,同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107万元,目前仍在进一步核实处理中。

近年来,虚构药品、耗材骗保案多发,方式多为串联收费、重复收费、虚假收费,或将本来没有消耗的耗材在财务系统中记做已使用。这其中高值耗材由于价值高,骗保金额也会非常巨大。此外,部分药企也参与其中。2022年1月29日,深圳医保局透露,根据举报线索,于2021年7月对阿斯利康进行核查,发现该企业员工涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的行为。后在国家医保局指导下,联合深圳市公安局等相关单位进行专案查办,抓获涉案人员17名,并依法采取刑事强制措施。

2022年1月27日,北京市医疗保障局对莆田系北京前海股骨头医院罚款1.42亿元,该医院的违法事实为以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出。创下监管部门对单个医院骗保处罚的历史纪录。

2021年,郑州市第六人民医院被举报存在以次充好“套标”使用耗材违规结算医保基金。经查,该院骨科、骨结核科在2020年4月至2021年4月期间,为62名患者实施传统开放式骨科手术,植入459枚普通椎弓根螺钉,但按微创型椎弓根螺钉(长尾型)招采、登记、贴标、收费,涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出,违规金额174万元。最终,郑州医保局做出870万罚款,并暂停相应科室6个月的医保基金结算服务。

看似规模不大的基层医疗机构骗保更为隐蔽。根据最高人民法院刑事审判第三庭公布的惩处医保骗保犯罪典型案例显示,北京市大兴区黄村镇车站中里西区社区卫生服务站系市定点医保机构,2011年至2017年间,法人靳某与时任卫生服务站药房负责人罗某,通过单位职工收集大量医保卡,采用虚假入库单、虚增药品数量等方式虚开药品骗取国家医保资金,并根据相应医保卡骗取医保资金的数额,向提供医保卡的人员分成。

5月以来,杭州市医疗保障管理服务中心通报23家药企、诊所等涉嫌骗保,予以解除或暂停医保服务协议;博乐市医保局通报一医院存在未达住院标准收住入院,骗取医疗保险基金等违规行为,作出责令限期整改、对其法定代表人进行约谈,追回医保基金7164.01元,处以违规金额三倍的罚款计14328.02元。

利刃出鞘 打击骗保“零容忍”
近日,国家医保局通报华中科技大学同济医学院附属同济医院(以下简称“同济医院”)开展专项飞行检查结果,确认2017年1月至2020年9月期间,同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付约2334万元。此外,同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107万元,目前仍在进一步核实处理中。

4月26日,甘肃省政府召开新闻发布会介绍,到12月底,甘肃省将持续开展打击“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保专项整治行动。重点聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构,以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等重点领域。

业内人士表示,目前,医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,对骗保坚决“零容忍”,让违法者无处遁形,确保医保基金安全、高效、合理使用。

串换、虚记高值医用耗材骗保

国家医保局通报显示,根据举报线索,今年3月联合国家卫生健康委、市场监管总局,对同济医院进行飞行检查,发现2017年1月至2020年9月期间,同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付2334余万元。
根据媒体报道,2022年3月,有业内人士举报,随后,国家医保局联合国家卫健委、市场监管总局等,组成高规格调查专班进行飞行检查,重点调查同济医院植入体内的骨科耗材医保结算价格。最终查明,同济医院存在以次充好等骗取医保行为。例如植入体内的钢板是200元,医院却写成600元,这不仅造成医保基金的损失,更增加了患者负担。
根据2021年5月1日起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议。
在此背景下,武汉市医保局对同济医院自查中主动退回的1915.75万元处以2倍罚款共3831.5万元;对检查发现的骗取金额418.62万元处以5倍罚款共2093.1万元,合计处罚5924.57万元。同时,责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。目前,医保基金损失已全部退回,罚款已全部执行完毕。
国家医保局相关负责人表示,医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,任何违法违规使用医保基金的行为,损害的都是全体参保人的权益,医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处。对涉案定点医疗机构,按照相关法律法规,不仅要处以行政罚款,还要暂停直至解除医保服务协议;涉及犯罪或其他领域有关问题的,还要向司法、纪检监察、卫生健康等部门移送。各定点医疗机构要以同济医院违法违规案件为戒,树牢守法意识,自觉规范医疗服务行为,为参保人员提供合理优质的医疗服务,切实履行好规范使用医保基金的主体责任。
江西省医疗保障局待遇保障处原处长蔡海清表示,国家和地方各级人民政府不断强化医保基金监管、对骗保行为持续保持高压态势的当下,同济医院违规行为的曝光无疑再一次证明了医保基金监管所面临的形势之严峻、任务之艰巨和问题治理之复杂。
蔡海清说,此前一些地方检查仅针对定点零售药店、民营和基层医疗机构这些“软柿子”,不敢碰公立大型医疗机构这些“硬骨头”,这次检查更证明了下一步仍应加大力度,确保基金安全。
值得注意的是,除了骨科存在问题外,此次飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元。这意味着,同济医院未来还将面临检查组在核实处理后进一步的处罚动作。
花样繁多骗保频发

有业内人士表示,虚构药品、耗材是骗保的主要手段,例如,串联收费、重复收费、虚假收费,或将本来没有消耗的耗材在财务系统中记做已使用。这其中高值耗材由于价值高,骗保金额也会非常巨大。
另有报道显示,除了串换医用耗材,在骗保案件中,部分医院明知国家禁止重复使用一次性医疗器械,却仍然让患者使用,并收取与全新医疗器械一样的费用,走正常的报销流程,以骗取医保基金。
2022年1月27日,北京市医疗保障局对莆田系北京前海股骨头医院罚款1.42亿元,该医院的违法事实为以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出。创下监管部门对单个医院骗保处罚的历史纪录。
2021年,郑州市第六人民医院被举报存在以次充好“套标”使用耗材违规结算医保基金。经查,该院骨科、骨结核科在2020年4月至2021年4月期间,为62名患者实施传统开放式骨科手术,植入459枚普通椎弓根螺钉,但按微创型椎弓根螺钉(长尾型)招采、登记、贴标、收费,涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出,违规金额174万元。最终,郑州医保局做出870万罚款,并暂停相应科室6个月的医保基金结算服务。
看似规模不大的基层医疗机构骗保更为隐蔽。根据最高人民法院刑事审判第三庭公布的惩处医保骗保犯罪典型案例显示,北京市大兴区黄村镇车站中里西区社区卫生服务站系市定点医保机构,2011年至2017年间,法人靳某与时任卫生服务站药房负责人罗某,通过单位职工收集大量医保卡,采用虚假入库单、虚增药品数量等方式虚开药品骗取国家医保资金,并根据相应医保卡骗取医保资金的数额,向提供医保卡的人员分成。
此外,部分药企也参与其中。2022年1月29日,深圳医保局透露,根据举报线索,于2021年7月对阿斯利康进行核查,发现该企业员工涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的行为。后在国家医保局指导下,联合深圳市公安局等相关单位进行专案查办,抓获涉案人员17名,并依法采取刑事强制措施。
国家医保局相关负责人表示,已对阿斯利康中国有关负责人进行了约谈,通报了案件阶段性调查进展,要求阿斯利康中国严格遵守法律法规,全力配合有关部门做好后续调查,并立即开展内部排查整改、堵塞营销监管漏洞。
“零容忍”打击骗保

自2018年,国家医保局联合国家卫健委、公安部、药监局等部门部署开展打击欺诈骗保专项行动以来,已累计追回近583亿元。
一位业内人士坦言,医保诈骗作案过程隐秘,很多没有直接受害人,合伙一方都“受益”,打击难度难上加难。例如:回收药品,开药者骗取药物获得一定资金,经营者收购价格和转卖价格之间存在较大获利空间,获得利润。规模更大的便勾结医药机构、医保定点药店或其工作人员合伙骗开药品。
蔡海清表示,目前地方基金监管人员在思想上还存在顾虑,不敢深挖严查,不敢从重从快处理。甚至国家飞检组查出的问题,不仅不乘胜追击,反过来还帮忙捂盖子,帮忙说情打招呼,也不敢曝光案件,担心给当地党委政府抹黑,使基金监管的威力大打折扣。
在医保基金监管力度不断加强的当下,曝出“同济医院事件”,说明依然有少数医药机构及其工作人员对加强医保基金监管的必要性和重要性认识不足,对防范欺诈骗保行为的重视程度还远远不够,还没有全面绷紧规范诊疗、合法经营这根弦,依然存在侥幸心理。
蔡海清建议,全面建立全领域、全流程、全方位、全民动员、部门联动、多方协同的医保基金监管体系,不断提高监管对象的自律意识,营造良好的社会氛围,净化制度运行环境,构筑起护卫医保基金安全的“铜墙铁壁”。
例如,全面推行“双随机、一公开”医保基金监管机制,建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,将医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用全部纳入监管范围,实现“全领域”监管。进一步完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,加强大数据应用,强化事前、事中监管,提升智能监控功能,不断加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。
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来源:经济参考报等

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【“一刻钟便民生活圈”实施方案来了!西安这五个区将率先试点】#西安一刻钟便民生活圈实施方案来了# 一刻钟便民生活圈是以社区为创建单元,以社区居民为服务对象,服务半径为以社区为中心步行15分钟左右的距离,以满足居民日常生活基本消费和品质消费为目标,由多业态集聚形成的社区商圈。

去年,西安被商务部等部门确定为全国首批一刻钟便民生活圈建设试点城市。5月7日,西安市政府新闻办召开西安市全面深化改革新闻发布会,会上表示今年西安将开始在全市范围内,选择条件相对成熟的区县开发区开展市级一刻钟便民生活圈试点区建设,现在实施方案来了。

在全市5个区(开发区)

率先开展试点区建设

日前,《西安市一刻钟便民生活圈试点城市建设实施方案》(以下简称《方案》)印发,并全文公布在市政府官网。《方案》表示,西安市将以社区为试点主体,建立市、区、街道、社区“四级”联创机制,发挥政府引导、市场主导作用,充分调动各方积极性,因地制宜,突出西安特色,建设一刻钟便民生活圈。

《方案》明确,采取试点先行、以点带面、逐步推开的方式,问需于民,找准群众所需、急需,把便民生活圈建设与基层社会治理紧密结合。以社区为试点主体,建立市、区、街道、社区“四级”联创机制,发挥政府引导、市场主导作用,充分调动各方积极性,因地制宜,突出西安特色。

鼓励创新发展,通过科学优化布局、补齐设施短板、丰富商业业态、壮大市场主体、提升服务能力、引导规范经营,推动形成商业设施与公共设施联动、商业运营与社区治理贯通、业态发展与居民需求匹配的良好环境,建成一批布局合理、业态齐全、功能完善、智慧便捷、规范有序、服务优质、商居和谐的一刻钟便民生活圈,促进商贸业高质量发展,更好满足人民日益增长的美好生活需要。

2022年开始,在全市范围内选择条件相对成熟的雁塔区、新城区、碑林区、经开区、高新区等5个区(开发区)开展市级一刻钟便民生活圈试点区建设,其余区县(开发区)参照试点标准稳步推进,边建设、边评价,边试点、边推广。根据各区县(开发区)实际明确年度目标任务,到2025年底,创建不少于150个高品质一刻钟便民生活圈,示范带动全市一刻钟便民生活圈便利化、标准化、智慧化、品质化水平全面提升,在服务基本民生、促进消费升级、畅通城市经济微循环方面发挥更大作用。

重点加快标准化菜市场建设

构建多层次早餐供应体系

西安市将科学优化布局,结合社区周边居民数量、消费、经济水平等实际情况,引导住宅和商业适当分离,商业设施和社区风格相协调,基本保障业态和品质提升业态相结合,满足居民便利生活和日常消费需求。

重点在城镇既有小区、新建居住区、城乡接合部,优化商业网点布局,做到社区商业设施与住宅同步规划、同步建设、同步验收和同步交付,确保商业面积、建筑规格等满足商业业态需求。鼓励片区改造,统筹利用闲置厂房、仓库、公有物业划拨等存量资源,因地制宜补齐商业设施短板和提升现有设施水平。

优先配齐基本保障类业态,支持与居民日常生活密切相关的便利店、综合超市、菜市场、生鲜超市(菜店)、早餐店、美容美发店、洗染店、药店、照相文印店、家政服务点、维修点、邮政快递综合服务点、前置仓等进社区,在安全、合法的前提下采取“一点多用”、服务叠加等方式发展微利业态,保障生活必需。

鼓励发展特色餐饮、运动健身、保健养生、新式书店、教育培训、休闲娱乐、老年康护、幼儿托管等品质提升类业态,促进商文旅融合,拓展社交化、特色化功能,满足居民多样化消费需求。重点加快标准化菜市场建设,支持品牌连锁店(含生鲜超市)发展,构建多层次早餐供应体系,支持智能信包箱(快件箱)、箱式移动早餐售卖车、蔬菜直通车等便利设施进社区,支持有条件的社区改造提升商业中心、邻里中心等综合服务设施,完善“一站式”便民服务功能。

鼓励品牌连锁便利店餐饮店延长经营时间

有条件可24小时经营

《方案》提出,培育市场主体。鼓励大企业输出品牌、标准、管理和服务,发展社区便利店、超市、理发店、餐饮店(早餐、快餐)等连锁经营,对形象标识、门店管控、设施配置、服务标准、商品采购、物流配送实行“六统一”。

鼓励企业以大带小,在做好直营门店的同时,开放供应链、物流及门店资源,为传统“夫妻店”、杂货铺提供集采集配、统仓统配等一站式服务,通过商业特许经营方式实现品牌化、规范化发展。支持菜市场、生鲜超市(菜店)标准化改造,推广先进冷链技术和设施设备,加强供应链管理,实行标准化、连锁化经营。

鼓励数字化赋能,引导第三方技术服务商把大数据应用到开店布局、进销存管理、物流配送、商品追溯等各个环节,促进模式创新和市场要素精准配置。鼓励平台企业为社区商户提供营销、信息、流量、数字化工具等免费或让利服务,为高质量发展和高品质生活服务。

鼓励各类商业网点提供多样化便民服务,依托自有门店搭载代扣代缴、代收代发、上门服务、租赁等项目,通过跨界经营提高便民服务能力。支持品牌连锁企业完善门店的前置仓和配送功能,推动线上线下融合,发展店仓配一体化运营。

鼓励品牌连锁便利店、餐饮店视情延长经营时间,有条件的可24小时经营,服务夜间消费。拓展便民生活圈应用场景和智能体验,鼓励应用5G、大数据、人工智能、物联网等先进信息技术,驱动发展远程交易、智能结算、网订店取(送)、直播带货、自动售卖等创新模式,鼓励居民小区自建或依托社区团购站点设立物流配送服务点,推广无接触配送。

鼓励商户根据居民多样化、个性化消费需求,创新经营品类,延伸服务链条,提供定制化服务,探索净菜进城、社交客厅、亲子体验等新模式新业态。鼓励专业运营主体整合商户资源,构建城市便民生活圈智慧服务平台(小程序或App),接入购物、餐饮、休闲、文化、养老、托育、家政等线上功能,提供周边商品和服务搜索、信息查询、生活缴费、地理导航及线上发券、线下兑换等服务,打造集约式发展生态圈,打通智慧社区、智能管家,融合商业属性和社会属性。

鼓励引入专业运营商统一运营

对符合条件的单位给予资金支持

西安将引导规范经营。整合街道、社区、物业、商户等各方力量,完善便民生活圈管理制度,强化诚信经营和守法意识,通过共商共管加强行业规范。鼓励引入专业运营商,整体规划、统一招商、统一运营、规范管理,完善购物、餐饮、休闲、文化、社交等功能。

严格要求商户定期对其经营食品进行自查,确保食品安全,对临近保质期的食品信息进行提前预警、分类管理,作特别标示或集中陈列出售,防止食品浪费。加强消费者合法权益保护,打击消费欺诈行为,落实商品和服务明码标价工作,规范市场主体经营行为。支持行业协会制定相关标准,开展技能培训,规范商户经营和服务行为。

《方案》明确,从规划布局、业态配置、运营管理、服务创新四个维度建立评价指标体系。围绕便利消费、便民服务,明确便民生活圈商业网点规模、布局、业态结构和服务功能,采取三级评定:高品质一刻钟便民生活圈,基础保障类业态不少于10种,品质提升类业态不少于6种;基本型一刻钟便民生活圈,基本保障类业态不少于8种;未达标。

西安还将强化政策支持。对符合条件的项目单位给予资金支持。发挥财政资金引导作用,支持各区县(开发区)创建一刻钟便民生活圈,对2022年内建成并经市商务局验收通过的高品质一刻钟便民生活圈,每创建1个给予区县(开发区)10万元奖励。鼓励各区县(开发区)列支专项经费预算,保障创建一刻钟便民生活圈工作有序开展。#曲江观光轻轨穿亮宝楼过芙蓉园炫酷十足#(华商报 )

#快手##短视频# 快手用户增长,但亏损扩大

3月29日港股盘后,快手发布2021年第四季度及全年业绩。公司四季度营收244.3亿元,由于营销等费用大增,经调整亏损净额35.69亿元,但相较于前三个季度每季近50亿元的亏损,已有所收窄。

直播收入则由2020年的332亿元下降至2021年的310亿元,而快手的销售成本为470.52亿元。由于推广产品的开支增加以及品牌营销活动等开支增加,快手2021年的销售及营销开支由2020年的266亿元增加66%至2021年的442亿元。

持续增加的销售成本难以换来对应的利润,结合此前快手传出的电商业务裁员,未来公司的成长性或引发市场担忧。


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