#儿童# 硬膜下积液、感染、积脓之病因尚不清楚, 可能与脱水、局部感染有关。而化脓性脑膜炎合并硬膜下积液常受以下因素影响:
(1) 化脓性脑膜炎时, 脑血管通透性增强, 白蛋白易透过血管壁而形成积液, 积液外观及蛋白含量与病情轻、重及病程有关;
(2) 在发病过程中, 硬脑膜及脑血管表浅静脉发生炎性栓塞, 其中尤以穿过硬膜下腔的桥静脉栓塞和血管损伤更为严重;
(3) 在发病初期菌血症或败血症阶段, 细菌随血液循环进入硬膜下腔, 而此处粘多糖物质较多, 有利于细菌生长、繁殖, 故可形成硬膜下感染或积脓;
(4) 硬膜下积液都发生于前囟未闭的儿童, 因前囟未闭者, 积液夹在硬膜及脑组织之间, 无法吸收, 而前囟闭合后, 积液在颅骨及脑组织之间, 很易吸收, 而不能形成硬膜下积液。
本组80例均为＜16个月前囟未闭的儿童, 而前囟已闭者则无此并发症。
在我国, 化脓性脑膜炎的主要病原菌是脑膜炎双球菌、肺炎双球菌, 硬膜下积液与化脓性脑膜炎的病原应一致。
80例中, 肺炎双球菌脑膜炎并发硬膜下积液的37例, 占46.3%, 与细菌产生脓液和粘连比较集中于大脑表面, 顶部较多, 病人似戴一细菌帽, 病变普遍且严重有关;嗜血流感杆菌脑膜炎、脑膜炎双球菌脑膜炎次之。
不同细菌脑膜炎硬膜下积液的发生率不同。观察的291例化脓性脑膜炎病例中, 肺炎双球菌脑膜炎93 例, 硬膜下积液发生率39.8%, 占第二位。嗜血流感杆菌脑膜炎60例, 硬膜下积液21例, 占35.0%。硬膜下积液发生率最高者是鼠伤寒沙门菌脑膜炎, 为50%, 但例数少, 不一定代表普遍性。
在化脓性脑膜炎病程1～3天出现并发症者11例，占13.8%, 我们认为与化脓性脑膜炎早期的败血症有关。
而在化脓性脑膜炎病程4～10天出现硬膜下积液者63例，占78.8%, 且以双侧为主，可能与血管壁通透性增强、静脉血栓形成有关。有报道认为，硬膜下积液的发生率可高达50%～70%, 可能与应用甘露醇有关，本组未能证实。
硬膜下积液的治疗尚无统一的方法,有人认为积液可自行消失，不必穿刺放液。本组291例化脓性脑膜炎病例中，77例 (26.5%) 仅影像学检查提示合并硬膜下积液，而临床无颅内压增高的表现，未予穿刺等特殊治疗，积液自行吸收，因此我们认为， 少量积液或无症状者，可不必处理。符合诊断标准者，则应积极治疗。
单纯硬膜下积液者, 应定期穿刺放液, 开始每日或隔日穿刺1次, 放液量每次1侧不超过30 ml, 两侧不超过50 ml, 以后可据积液量及积液性质酌情延长穿刺间隔, 减少穿刺次数, 直至症状消失或穿刺液呈血水样。若穿刺10次以上, 积液量仍多, 而临床症状已不明显, 可暂停穿刺, 进行观察, 一旦出现症状可再行穿刺放液。
有报道个别病例虽经反复穿刺放液和长期观察, 积液量仍不减少, 患儿有颅压高表现或出现大脑功能受损的定位体征, 可行手术摘除囊膜, 但本组未见到有此类患儿。
对硬膜下感染或硬膜下积脓者, 即使不造成颅压高症状, 也要行硬膜下穿刺, 积液粘稠者可用生理盐水进行局部冲洗, 并注入抗生素, 常用水剂青霉素5000～10000 U/次, 对青霉素过敏者, 选用庆大霉素1000～3000 U/次, 须应用几次, 可视液体量及感染情况而定。穿刺后针眼局部应加压15～30 min, 以防积液外渗引起头皮水肿或感染。
有报道用静脉输液留置针前囟侧角穿刺治疗双侧硬膜下积液, 穿刺1次, 保留数日, 有减少感染和出血、缩短穿刺治疗疗程的优点。亦有报道当硬膜下积脓多且粘稠, 穿刺引流效果不佳时, 采用外科小切口硅胶管持续引流治愈。
大量积液可使颅内压增高, 除引起症状外, 还可压迫脑组织, 致脑组织损伤、萎缩, 影响儿童的智力和运动发育。据Silverberg等[5]报道, 硬膜下积脓的发生率大约占所有限局性颅内感染的20%, 其死亡率可达10%～20%。
通过观察我们认为, 硬膜下积液、感染、积脓若能及时诊断, 合理治疗, 预后良好, 观察的80例合并硬膜下积液的成活者, 积液于6个月内全部吸收。
专家姓名：郑华
执业地点：北京儿童医院
所在科室：小儿内科
职称：主任医师
擅长：儿童神经内科常见疾病：癫痫、热性惊厥、脑炎、脑病、周围神经麻痹或损伤、脊髓疾病、注意力缺陷多动障碍、抽动障碍等；儿童发育障碍性疾病：发育迟滞、智力低下、脑性瘫痪、孤独症等；儿内科常见疾病：呼吸道、消化道感染性疾病等。
专家介绍：1986年毕业于首都医科大学儿科系，在北京儿童医院工作至今。曾在内科、急诊科、感染内科、神经内科、康复科，从事儿童常见感染性疾病、神经系统疾病以及各种发育障碍性疾病的治疗工作。
https://t.cn/Aino67a1
(1) 化脓性脑膜炎时, 脑血管通透性增强, 白蛋白易透过血管壁而形成积液, 积液外观及蛋白含量与病情轻、重及病程有关;
(2) 在发病过程中, 硬脑膜及脑血管表浅静脉发生炎性栓塞, 其中尤以穿过硬膜下腔的桥静脉栓塞和血管损伤更为严重;
(3) 在发病初期菌血症或败血症阶段, 细菌随血液循环进入硬膜下腔, 而此处粘多糖物质较多, 有利于细菌生长、繁殖, 故可形成硬膜下感染或积脓;
(4) 硬膜下积液都发生于前囟未闭的儿童, 因前囟未闭者, 积液夹在硬膜及脑组织之间, 无法吸收, 而前囟闭合后, 积液在颅骨及脑组织之间, 很易吸收, 而不能形成硬膜下积液。
本组80例均为＜16个月前囟未闭的儿童, 而前囟已闭者则无此并发症。
在我国, 化脓性脑膜炎的主要病原菌是脑膜炎双球菌、肺炎双球菌, 硬膜下积液与化脓性脑膜炎的病原应一致。
80例中, 肺炎双球菌脑膜炎并发硬膜下积液的37例, 占46.3%, 与细菌产生脓液和粘连比较集中于大脑表面, 顶部较多, 病人似戴一细菌帽, 病变普遍且严重有关;嗜血流感杆菌脑膜炎、脑膜炎双球菌脑膜炎次之。
不同细菌脑膜炎硬膜下积液的发生率不同。观察的291例化脓性脑膜炎病例中, 肺炎双球菌脑膜炎93 例, 硬膜下积液发生率39.8%, 占第二位。嗜血流感杆菌脑膜炎60例, 硬膜下积液21例, 占35.0%。硬膜下积液发生率最高者是鼠伤寒沙门菌脑膜炎, 为50%, 但例数少, 不一定代表普遍性。
在化脓性脑膜炎病程1～3天出现并发症者11例，占13.8%, 我们认为与化脓性脑膜炎早期的败血症有关。
而在化脓性脑膜炎病程4～10天出现硬膜下积液者63例，占78.8%, 且以双侧为主，可能与血管壁通透性增强、静脉血栓形成有关。有报道认为，硬膜下积液的发生率可高达50%～70%, 可能与应用甘露醇有关，本组未能证实。
硬膜下积液的治疗尚无统一的方法,有人认为积液可自行消失，不必穿刺放液。本组291例化脓性脑膜炎病例中，77例 (26.5%) 仅影像学检查提示合并硬膜下积液，而临床无颅内压增高的表现，未予穿刺等特殊治疗，积液自行吸收，因此我们认为， 少量积液或无症状者，可不必处理。符合诊断标准者，则应积极治疗。
单纯硬膜下积液者, 应定期穿刺放液, 开始每日或隔日穿刺1次, 放液量每次1侧不超过30 ml, 两侧不超过50 ml, 以后可据积液量及积液性质酌情延长穿刺间隔, 减少穿刺次数, 直至症状消失或穿刺液呈血水样。若穿刺10次以上, 积液量仍多, 而临床症状已不明显, 可暂停穿刺, 进行观察, 一旦出现症状可再行穿刺放液。
有报道个别病例虽经反复穿刺放液和长期观察, 积液量仍不减少, 患儿有颅压高表现或出现大脑功能受损的定位体征, 可行手术摘除囊膜, 但本组未见到有此类患儿。
对硬膜下感染或硬膜下积脓者, 即使不造成颅压高症状, 也要行硬膜下穿刺, 积液粘稠者可用生理盐水进行局部冲洗, 并注入抗生素, 常用水剂青霉素5000～10000 U/次, 对青霉素过敏者, 选用庆大霉素1000～3000 U/次, 须应用几次, 可视液体量及感染情况而定。穿刺后针眼局部应加压15～30 min, 以防积液外渗引起头皮水肿或感染。
有报道用静脉输液留置针前囟侧角穿刺治疗双侧硬膜下积液, 穿刺1次, 保留数日, 有减少感染和出血、缩短穿刺治疗疗程的优点。亦有报道当硬膜下积脓多且粘稠, 穿刺引流效果不佳时, 采用外科小切口硅胶管持续引流治愈。
大量积液可使颅内压增高, 除引起症状外, 还可压迫脑组织, 致脑组织损伤、萎缩, 影响儿童的智力和运动发育。据Silverberg等[5]报道, 硬膜下积脓的发生率大约占所有限局性颅内感染的20%, 其死亡率可达10%～20%。
通过观察我们认为, 硬膜下积液、感染、积脓若能及时诊断, 合理治疗, 预后良好, 观察的80例合并硬膜下积液的成活者, 积液于6个月内全部吸收。
专家姓名：郑华
执业地点：北京儿童医院
所在科室：小儿内科
职称：主任医师
擅长：儿童神经内科常见疾病：癫痫、热性惊厥、脑炎、脑病、周围神经麻痹或损伤、脊髓疾病、注意力缺陷多动障碍、抽动障碍等；儿童发育障碍性疾病：发育迟滞、智力低下、脑性瘫痪、孤独症等；儿内科常见疾病：呼吸道、消化道感染性疾病等。
专家介绍：1986年毕业于首都医科大学儿科系，在北京儿童医院工作至今。曾在内科、急诊科、感染内科、神经内科、康复科，从事儿童常见感染性疾病、神经系统疾病以及各种发育障碍性疾病的治疗工作。
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【法句经】
猫足富翁的故事
「莫轻于小善，谓『我不招报』。
须知滴水落，亦可满水瓶，
智者完其善，少许少许积。」
【恶品第(122偈颂)】
这一偈法句，是佛陀住在给孤独园时，对一位猫足富翁（注一）说的。
有一次众人聚集在沙瓦提城，一起供养佛陀以及佛陀的弟子──比库僧团。那天，佛陀开示：
「有些人喜欢自己布施，不让别人布施；这种人往生后，出生的地方会很有钱，但是不会有很多亲友；有些人自己不布施，而让别人布施，他出生的地方会很穷，但有很多亲戚朋友；有些人自己不布施，也不鼓励别人布施，这种人出生的地方，不会有钱，也不会有很多亲戚朋友；有些人自己乐于布施，也让别人布施，他出生的地方，不但有财富，也有兄弟姊妹、亲朋好友。」
一位有智慧的人听到佛陀的开示，觉得非常感动，就想要布施。他走到佛陀面前，邀请佛陀和弟子明天接受供养。他回到乡下以后，告诉村民说：「我已经邀请佛陀和比库僧团来受供，请大家量力布施财物、食物。我们一起烹煮之后，一同供养。」
他四处奔走宣传这件事，得到村民的支持。其中有一位富翁看到他来店门前，就很不高兴。富翁认为这个智者自己请了佛陀，却大肆宣扬，自己广告，于是生气地说：「自己供养就好了，还要打广告！」满心不情愿地叫他把箩筐拿来，富翁用三只手指撮一撮米，撮一撮芝麻，撮一撮绿豆，丢进箩筐，芝麻油滴三滴。智者立即将富翁供养的少许供品分隔开。富翁虽然富有，却供养最少，从那天开始，他得到了「猫足富翁」的绰号。
当富翁看到收供养品的人分隔开布施的供品，开始担心。于是他派了一位间谍去监视他们。智者在分配食物时，拿起富翁供养的布施，一粒一粒地放进每一个盘子，同时一边念：「让这个富翁有福报！」间谍回去据实报告。富翁心想：「今天他没有讲我的坏话，可能明天在众人面前他会讲出我布施的情形，让我丢脸出丑，那么我将会杀了他。」
第二天，富翁穿着宽大的衣服，暗中藏了一把刀子，预备要杀智者。
斋僧供养完毕之后，智者向佛陀报告：「今天村民都量力布施，富有的人供养多，穷的人供养少，但是每个人都一样功德无量。」这句话一说完，猫足富翁听了既感动又惭愧，心想：「我不应该恨他，我错了。我如果没有道歉的话，会很罪恶感。」富翁立刻走过去，在他足下礼拜，说：「请原谅我！」
智者当时一愣，说道：「你没有错，为什么要我原谅你呢？你有没有不舒服？不要担心啦！」
于是富翁坦白说出全部过程，并请求原谅。智者带他去佛陀面前报告经过。
佛陀鼓励说：「在家居士们，你们不应该看不起自己做的小小的布施。就好像一滴滴的水，可以慢慢地装满一个水瓶；一点点的小善，慢慢地累积，也可以带来很多快乐。」
接着佛陀说了一首偈：
「莫轻于小善，谓『我不招报』。须知滴水落，亦可满水瓶，智者完其善，少许少许积。」
听了佛陀这一番话，猫足富翁证「须陀洹果」（注二）。听闻者也同沾法益。
注释：
注一：猫足留下的脚印，好像三个指头的印，富翁小气地用三个手指取物布施，故被讥为猫足富翁。
注二：须陀洹果意译为预流果，及初果。是破我见、破戒禁取见，没有怀疑。 https://t.cn/z8AEKdI
猫足富翁的故事
「莫轻于小善，谓『我不招报』。
须知滴水落，亦可满水瓶，
智者完其善，少许少许积。」
【恶品第(122偈颂)】
这一偈法句，是佛陀住在给孤独园时，对一位猫足富翁（注一）说的。
有一次众人聚集在沙瓦提城，一起供养佛陀以及佛陀的弟子──比库僧团。那天，佛陀开示：
「有些人喜欢自己布施，不让别人布施；这种人往生后，出生的地方会很有钱，但是不会有很多亲友；有些人自己不布施，而让别人布施，他出生的地方会很穷，但有很多亲戚朋友；有些人自己不布施，也不鼓励别人布施，这种人出生的地方，不会有钱，也不会有很多亲戚朋友；有些人自己乐于布施，也让别人布施，他出生的地方，不但有财富，也有兄弟姊妹、亲朋好友。」
一位有智慧的人听到佛陀的开示，觉得非常感动，就想要布施。他走到佛陀面前，邀请佛陀和弟子明天接受供养。他回到乡下以后，告诉村民说：「我已经邀请佛陀和比库僧团来受供，请大家量力布施财物、食物。我们一起烹煮之后，一同供养。」
他四处奔走宣传这件事，得到村民的支持。其中有一位富翁看到他来店门前，就很不高兴。富翁认为这个智者自己请了佛陀，却大肆宣扬，自己广告，于是生气地说：「自己供养就好了，还要打广告！」满心不情愿地叫他把箩筐拿来，富翁用三只手指撮一撮米，撮一撮芝麻，撮一撮绿豆，丢进箩筐，芝麻油滴三滴。智者立即将富翁供养的少许供品分隔开。富翁虽然富有，却供养最少，从那天开始，他得到了「猫足富翁」的绰号。
当富翁看到收供养品的人分隔开布施的供品，开始担心。于是他派了一位间谍去监视他们。智者在分配食物时，拿起富翁供养的布施，一粒一粒地放进每一个盘子，同时一边念：「让这个富翁有福报！」间谍回去据实报告。富翁心想：「今天他没有讲我的坏话，可能明天在众人面前他会讲出我布施的情形，让我丢脸出丑，那么我将会杀了他。」
第二天，富翁穿着宽大的衣服，暗中藏了一把刀子，预备要杀智者。
斋僧供养完毕之后，智者向佛陀报告：「今天村民都量力布施，富有的人供养多，穷的人供养少，但是每个人都一样功德无量。」这句话一说完，猫足富翁听了既感动又惭愧，心想：「我不应该恨他，我错了。我如果没有道歉的话，会很罪恶感。」富翁立刻走过去，在他足下礼拜，说：「请原谅我！」
智者当时一愣，说道：「你没有错，为什么要我原谅你呢？你有没有不舒服？不要担心啦！」
于是富翁坦白说出全部过程，并请求原谅。智者带他去佛陀面前报告经过。
佛陀鼓励说：「在家居士们，你们不应该看不起自己做的小小的布施。就好像一滴滴的水，可以慢慢地装满一个水瓶；一点点的小善，慢慢地累积，也可以带来很多快乐。」
接着佛陀说了一首偈：
「莫轻于小善，谓『我不招报』。须知滴水落，亦可满水瓶，智者完其善，少许少许积。」
听了佛陀这一番话，猫足富翁证「须陀洹果」（注二）。听闻者也同沾法益。
注释：
注一：猫足留下的脚印，好像三个指头的印，富翁小气地用三个手指取物布施，故被讥为猫足富翁。
注二：须陀洹果意译为预流果，及初果。是破我见、破戒禁取见，没有怀疑。 https://t.cn/z8AEKdI
所以我上辈子是积了什么德[泪][泪] 有幸遇到这样的人。
命运就是很有趣，当你完全接受你内心孤独，自认为就是一个孤独的灵魂时。会有另一个灵魂跟你说你是镜子，映射的都是自己看不到的孤独。
可以透过你的眼睛看到更大更广阔更美好的世界，看到你想要成为的人的样子。人生太美妙。一切就绪，即将用我的眼睛看到我们这个星球上最独特的地貌，无尽分享。
命运就是很有趣，当你完全接受你内心孤独，自认为就是一个孤独的灵魂时。会有另一个灵魂跟你说你是镜子，映射的都是自己看不到的孤独。
可以透过你的眼睛看到更大更广阔更美好的世界，看到你想要成为的人的样子。人生太美妙。一切就绪，即将用我的眼睛看到我们这个星球上最独特的地貌，无尽分享。
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