日常怎样提高VM正确识别率与诊断率减少误诊与误治#神经时讯#
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眩晕 | 戚晓昆教授：重视前庭性偏头痛的诊断
2019年中国神经内科及耳科研究眩晕疾病为主的临床专家根据他们诊治VM的临床实践经验，提出比较系统和相对完善的“前庭性偏头痛多学科专家共识”，为临床医师全面掌握VM诊治提供更为精准的参考。
为使各学科及各级临床医师更为简便易行地把握前庭性偏头痛的诊断与鉴别，笔者从VM诊断常见误区、VM临床症候与辅助检查结果的正确分析、VM诊断技巧等方面再谈VM诊断与鉴别。旨在提高VM正确识别率与诊断率，减少误诊与误治。
一、VM误诊常见
VM患者常以发作头晕/眩晕为主症而就诊于急诊、门诊。有的因发现患者血压高，按“高血压病”或“高血压脑病”诊断（实际上诸多患者是因为晕、吐等继发的一过性血压升高）；有的看到头颅MRI上散在陈旧腔隙样缺血灶则按“脑梗死”诊断（VM的影像病灶位置实际与动脉粥样硬化性或高血压性腔隙脑梗死位置分布不同）；有的VM伴有听力下降就被诊断为梅尼埃病；还有的看到颈椎X光片或颈椎MRI有骨质增生或轻微脊髓受压就诊断不同类型的颈性头晕；还有的笼统地诊断为前庭性周围性眩晕、椎基底动脉或脑动脉供血不足、自主神经功能调节不良等，这些“随意”诊断如同盲人摸象。
盲目诊断的原因主要在于对于涉及多个学科头晕/眩晕的疾病仅从单一学科的角度理解和认识，未能全面把握头晕/眩晕疾病的诊疗思维，缺乏对VM作为常见头晕症候代表性疾病的整体认识。
二、掌握VM临床症候特点及检查特征
VM在发作期以反复发作头晕或眩晕、可伴有恶心或/和呕吐，伴或不伴头痛症候为主要表现，还常有畏光和/或畏声，多喜爱在安静和避光的环境中休息；还有步态不稳、头部运动不耐受等表现。
对VM症候的掌握注重以下几点：
1.VM头晕症状多在40~50岁后发生。VM反复发作，多无固定时间间隔。少则数年一次，多则数周一次。发作持续时间可以秒、分、时、日而计，多在3 d以内；
2.不同的VM患者其临床症候会有差异，同一患者在不同年龄段或不同发作期也会表现相异。尤其注意女性偏头痛患者在50岁后，可能会更常见头晕眩晕表现，头痛反而不显的情况；
3.VM少见的症候有大汗淋漓、胃肠不适、伴有腹泻、短暂意识不清，如晕厥状，表现单侧听力下降，发作过后听力又渐恢复；
4.VM与头痛症候的关系：VM实际上更着重“前庭性”，即指头晕或眩晕。它与偏头痛即可以并存，也可以独立存在。所以，VM的头晕与头痛出现顺序可以先后不同，如先晕后痛、先痛后晕、痛晕同时、只晕不痛等多种形式；
5.VM的体征与电生理检查：尽管VM缺乏特异性体征，但在发作期，可出现短暂性眼震、平衡障碍、视野缺损。眼震电图可在发作期及发作期数天发现不同类型的眼震形式，前庭功能检测可见单侧前庭功能减退，电测听听力曲线下降，少数OTR存在异常；
6.VM头颅MRI特点是半卵圆中心、白质近皮层部位可见多发“腔隙样梗死”的小病灶（如图1，2），影像常常报告为“多发性脑梗死”或“腔隙脑梗死”，实际上，VM病灶特点与高血压腔隙脑梗死不一样，后者病灶常常分布在基底节区、脑室旁，容易在脑室旁有“穿靴戴帽”白质病变影像。
图1及图2VM患者MRI可见半卵圆中心、皮质下及近皮质散在多发高信号病灶。
三、掌握VM诊断之捷径
依据2018年国际头痛协会头痛分类第3版（ICHD-Ⅲ）的VM诊断标准。实践中应注意以下几点：
既往有无VM或偏头痛发作史的询问是诊断要点之一；
患者家族史的询问很重要，因VM遗传倾向比较显著；
捕捉VM发生的诱发因素，如紧张、疲劳、睡眠不足、应激、过度活动或疲劳等。
总之，VM是最常见复发性头晕/眩晕疾病之一，是复发频次最高的头晕疾病。应当重视该病之诊断与鉴别，提高正确识别率，减少误诊与误治而使患者受益。
戚晓昆
解放军总医院第六医学中心神经内科主任。华北地区神经疑难病会诊中心主任。担任第二军医大学、南方医科大学等学院硕士、博士生导师。瑞典卡罗琳斯卡医学院及哈佛医学院访问学者。解放军医学科委会神经内科学专业委员会主任委员、中华医学会北京分会神经内科专业副主任委员、北京医学会理事、全军及北京医学会神经病学分会神经免疫学组组长、中国研究型医院学会眩晕医学专业委员会副主任委员、中华医学会神经病学分会委员兼神经免疫、神经病理学组(兼秘书)委员、中国卒中学会卒中与眩晕专业委员会副主任委员。
编辑 | 宋道宇
审校 | 董晓慧
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眩晕 | 戚晓昆教授：重视前庭性偏头痛的诊断
2019年中国神经内科及耳科研究眩晕疾病为主的临床专家根据他们诊治VM的临床实践经验，提出比较系统和相对完善的“前庭性偏头痛多学科专家共识”，为临床医师全面掌握VM诊治提供更为精准的参考。
为使各学科及各级临床医师更为简便易行地把握前庭性偏头痛的诊断与鉴别，笔者从VM诊断常见误区、VM临床症候与辅助检查结果的正确分析、VM诊断技巧等方面再谈VM诊断与鉴别。旨在提高VM正确识别率与诊断率，减少误诊与误治。
一、VM误诊常见
VM患者常以发作头晕/眩晕为主症而就诊于急诊、门诊。有的因发现患者血压高，按“高血压病”或“高血压脑病”诊断（实际上诸多患者是因为晕、吐等继发的一过性血压升高）；有的看到头颅MRI上散在陈旧腔隙样缺血灶则按“脑梗死”诊断（VM的影像病灶位置实际与动脉粥样硬化性或高血压性腔隙脑梗死位置分布不同）；有的VM伴有听力下降就被诊断为梅尼埃病；还有的看到颈椎X光片或颈椎MRI有骨质增生或轻微脊髓受压就诊断不同类型的颈性头晕；还有的笼统地诊断为前庭性周围性眩晕、椎基底动脉或脑动脉供血不足、自主神经功能调节不良等，这些“随意”诊断如同盲人摸象。
盲目诊断的原因主要在于对于涉及多个学科头晕/眩晕的疾病仅从单一学科的角度理解和认识，未能全面把握头晕/眩晕疾病的诊疗思维，缺乏对VM作为常见头晕症候代表性疾病的整体认识。
二、掌握VM临床症候特点及检查特征
VM在发作期以反复发作头晕或眩晕、可伴有恶心或/和呕吐，伴或不伴头痛症候为主要表现，还常有畏光和/或畏声，多喜爱在安静和避光的环境中休息；还有步态不稳、头部运动不耐受等表现。
对VM症候的掌握注重以下几点：
1.VM头晕症状多在40~50岁后发生。VM反复发作，多无固定时间间隔。少则数年一次，多则数周一次。发作持续时间可以秒、分、时、日而计，多在3 d以内；
2.不同的VM患者其临床症候会有差异，同一患者在不同年龄段或不同发作期也会表现相异。尤其注意女性偏头痛患者在50岁后，可能会更常见头晕眩晕表现，头痛反而不显的情况；
3.VM少见的症候有大汗淋漓、胃肠不适、伴有腹泻、短暂意识不清，如晕厥状，表现单侧听力下降，发作过后听力又渐恢复；
4.VM与头痛症候的关系：VM实际上更着重“前庭性”，即指头晕或眩晕。它与偏头痛即可以并存，也可以独立存在。所以，VM的头晕与头痛出现顺序可以先后不同，如先晕后痛、先痛后晕、痛晕同时、只晕不痛等多种形式；
5.VM的体征与电生理检查：尽管VM缺乏特异性体征，但在发作期，可出现短暂性眼震、平衡障碍、视野缺损。眼震电图可在发作期及发作期数天发现不同类型的眼震形式，前庭功能检测可见单侧前庭功能减退，电测听听力曲线下降，少数OTR存在异常；
6.VM头颅MRI特点是半卵圆中心、白质近皮层部位可见多发“腔隙样梗死”的小病灶（如图1，2），影像常常报告为“多发性脑梗死”或“腔隙脑梗死”，实际上，VM病灶特点与高血压腔隙脑梗死不一样，后者病灶常常分布在基底节区、脑室旁，容易在脑室旁有“穿靴戴帽”白质病变影像。
图1及图2VM患者MRI可见半卵圆中心、皮质下及近皮质散在多发高信号病灶。
三、掌握VM诊断之捷径
依据2018年国际头痛协会头痛分类第3版（ICHD-Ⅲ）的VM诊断标准。实践中应注意以下几点：
既往有无VM或偏头痛发作史的询问是诊断要点之一；
患者家族史的询问很重要，因VM遗传倾向比较显著；
捕捉VM发生的诱发因素，如紧张、疲劳、睡眠不足、应激、过度活动或疲劳等。
总之，VM是最常见复发性头晕/眩晕疾病之一，是复发频次最高的头晕疾病。应当重视该病之诊断与鉴别，提高正确识别率，减少误诊与误治而使患者受益。
戚晓昆
解放军总医院第六医学中心神经内科主任。华北地区神经疑难病会诊中心主任。担任第二军医大学、南方医科大学等学院硕士、博士生导师。瑞典卡罗琳斯卡医学院及哈佛医学院访问学者。解放军医学科委会神经内科学专业委员会主任委员、中华医学会北京分会神经内科专业副主任委员、北京医学会理事、全军及北京医学会神经病学分会神经免疫学组组长、中国研究型医院学会眩晕医学专业委员会副主任委员、中华医学会神经病学分会委员兼神经免疫、神经病理学组(兼秘书)委员、中国卒中学会卒中与眩晕专业委员会副主任委员。
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