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最新专家共识：肿瘤放疗患者营养管理规范详解
放疗前沿 / 本文作者：中华医学会放射肿瘤治疗学分会
恶性肿瘤患者约有40%-80%存在营养相关问题，而营养不良对放射肿瘤患者治疗和预后具有不良影响，包括增加不良反应、延长住院时间、增加放疗摆位误差、影响放疗精准度、降低放疗敏感性和疗效。
放疗患者营养规范化诊疗流程
围放疗期是指从决定患者需要放疗开始至与这次放疗有关的治疗结束的全过程，包括放疗前、放疗中和放疗后3个阶段。围放疗期应至少为患者接受放疗前2周直至放疗结束后3个月。
肿瘤放疗患者在围放疗期需要全程规范化营养管理，有助于改善肿瘤放疗患者营养状况，维持治疗连续性，改善预后。
放疗前进行营养风险筛查量表，筛查显示有营养风险时可直接制定营养支持计划，必要时进行患者自评－主观全面评定量表评定；放疗中保证营养支持充足，每周营养监测，根据NRS-2002评分和RTOG急性放射损伤分级，进行个体化营养治疗；放疗后每月进行营养监测，持续3个月，根据NRS-2002评分和RTOG晚期放射损伤分级，尽早采取干预来改善患者的营养状况。
营养宣教和营养监测应贯穿始终，无营养风险患者定期进行营养风险筛查；有营养风险患者，应进行动态监测，观察营养支持的效果。
具体诊疗流程如图1所示。
推荐意见1
恶性肿瘤放疗患者在"围放疗期"需要进行全程规范化营养管理。围放疗期应定期进行营养风险筛查，必要时可以进行PG-SGA营养评定，存在营养风险的患者，在放疗前、中、后分别给予规范化个体化营养指导和支持治疗。
放疗患者营养规范化管理
▶ 放疗前患者营养管理
合理的营养治疗的前提是要正确地评定每例肿瘤患者的个体营养状况，筛选出具备营养治疗适应证的患者，及时给予治疗。评定恶性肿瘤患者的营养状况，一般分初步筛查和综合评定两步，二者是延续的过程。
筛查的主要目的是发现已发生营养不良(营养不足)或存在营养风险的患者，评定的主要目的是对营养状态的多种指标进行综合评定，为制定营养支持计划做准备。
肿瘤患者一经确诊，即应进行营养风险筛查。营养风险筛查在肿瘤患者治疗过程中应该多次进行。NRS－2002是国际上广泛使用的营养风险筛查工具，被国内外多个营养学会推荐，而且应用相对简单易行。无营养风险者可直接进行抗肿瘤治疗即放疗，有营养分析者需要进行放疗前营养支持。
根据医院的条件或放疗医生的判断，决定是否进行PG-SGA营养评定。根据营养评定结果对患者进行抗肿瘤治疗时，可疑营养不良患者需要进行营养教育，中度营养不良患者需要进行营养支持，重度营养不良者先进行1～2周营养支持后方可开始抗肿瘤治疗。
放疗前患者营养管理流程如图2所示。
推荐意见2
放疗肿瘤患者入院推荐使用NRS-2002进行常规营养风险筛查以尽早识别营养风险；存在营养风险的患者可直接进入"制定营养支持计划"流程，必要时可进行PG-SGA营养评定。无营养风险患者应定期进行营养风险筛查。
▶ 放疗中患者营养管理
存在营养风险或营养不良的肿瘤患者在接受放疗时需要进行营养干预。放疗期间出现不良反应、无法正常进食或进食量明显减少的患者应制定个体化营养支持计划，及时给予营养咨询、保证充足的营养摄入，以避免营养状态恶化和放疗中断。
每周对放疗中患者进行营养监测，可采用NRS-2002进行营养风险筛查，必要时进行PG-SGA营养评定。RTOG急性放射损伤分级标准作为放疗专科工具，其内容涵盖了对黏膜、食管、唾液腺等影响营养摄入因素的评级，为营养干预提供进一步的依据。
若与营养相关的5项RTOG急性放射损伤(表1)单项出现≥2级，则应立即给予营养干预；对于与营养相关的5项RTOG急性放射损伤单项出现≥3级患者都应积极进行营养治疗。
放疗过程中，患者的营养状况和放射性损伤分级会不断发生变化，需要在综合评估患者营养状况，制定个体化营养支持方案，并需定期进行再评价和调整治疗方案。
推荐意见3
放疗患者的营养状况会发生变化，应根据患者NRS-2002营养风险筛查结果和与营养相关的6项RTOG急性放射损伤分级评分进行营养支持，定期进行评价和调整治疗方案。
▶ 放疗后患者营养管理
放疗后部分患者由于肿瘤未完全消退或出现放疗远期并发症如头颈部放疗后口干、味觉改变，食管癌放疗后吞咽功能障碍、食道纤维化和狭窄等原因，可能导致营养风险和营养不良。
(1)营养随访：
放疗后应由专业营养师或医护人员进行定期随访，建议每2～4周1次，持续3个月，或直至放疗引起的慢性不良反应、体重丢失或鼻饲管等问题得到妥善解决。随访内容包含但不局限于体重、饮食摄入量、营养补充剂摄入量及方式、不耐受症状等。随访方式包括电话随访、短信提醒、家庭访诊、定期开展出院教育等，其中电话随访或复诊的依从性更高。必要时建议给予放疗患者家庭营养治疗。
(2)营养监测：
营养监测是营养支持疗效评价的重要依据。除各项反应指标的定期监测意外，放疗后定期进行营养筛查具有必要性，能及时发现由于放疗引起的体重下降和摄入不足等营养问题，尽早采取必要的干预措施。建议每月进行一次NRS-2002营养风险筛查，持续3个月。使用NRS-2002进行营养风险筛查，有营养风险者及时给予营养干预。若与营养相关的5项RTOG晚期放射损伤(表1)单项出现≥2级，则应立即给予营养干预。
推荐意见4a
放疗后应由专业营养师或医护人员对患者进行定期营养随访和营养监测，必要时给予营养支持或家庭营养治疗。
推荐意见4b
放疗后的营养随访建议每2～4周1次，持续3个月，或直至放疗引起的慢性不良反应、体重丢失或鼻饲管等问题得到妥善解决。
推荐意见4c
放疗后定期进行营养筛查具有必要性，营养风险筛查建议每月1次，持续3个月。有营养风险者或与营养相关的5项RTOG晚期放射损伤(表1)单项出现≥2级，则应立即给予营养干预。
放疗患者营养规范化管理实施细则
▶ 放疗患者营养风险筛查与营养评定工具
目前尚无专门针对肿瘤放疗患者的营养风险筛查和营养评定工具，ESPEN和CSPEN均推荐NRS-2002和PG-SGA评分进行营养风险筛查及评定。营养风险筛查可由临床医护人员或营养师施行，以决定是否需要行营养支持治疗。
临床上建议对所有放疗患者进行营养风险筛查以明确患者是否存在营养风险或营养不良，确定是否具备行营养支持治疗的适应证，部分患者必要时可进行营养评定。
推荐意见5
应对放疗患者常规进行营养风险筛查(NRS-2002)以尽早识别患者存在的营养风险，患者有营养风险且必要时进行营养评定(PG-SGA)。
(1)营养风险筛查工具：
NRS－2002是国际上广泛使用的营养风险筛查工具，被国内外多个营养学会推荐，而且应用相对简单易行。营养风险筛查目的在于尽早识别患者存在的营养风险，所有患者在围放疗期都应使用NRS-2002评分(表2)进行营养风险筛查来尽早识别营养风险，确定是否进行营养干预。
NRS-2002评分标准有3项：A为营养状况受损评分0～3分；B为疾病严重程度评分0～3分；C为年龄评分0～1分。营养风险筛查评分为A＋B＋C的总分值。如果患者的评分≥3分表明患者存在营养风险；如果患者的评分<3分表明患者不存在营养风险，但如果患者的住院时间较长，则在1周后对患者进行再次筛查。
推荐意见6
推荐采用NRS-2002筛查成年住院患者的营养风险，NRS-2002总分≥3分说明存在营养风险，需要进一步进行营养评估。放疗前及放疗中建议每周进行复查，放疗后建议每月进行复查，直至随访结束。
(2)营养评定工具：
对于评估营养状况良好、无营养风险的患者，可按计划开始放疗。如果筛查显示患者有营养风险，有明确的营养支持适应证，且营养缺失情况不复杂，可直接进入"制订营养支持计划"，必要时进行PG-SGA评价(表3)。
PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，是美国营养师协会和中国抗癌协会肿瘤营养与支持委员会推荐的首选方法。PG-SGA由患者自我评估部分及医务人员评估部分两个部分组成。患者自我评估包括：体重、摄食情况、症状、活动和身体功能等；医务人员评估包括：疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等。
评估结果可根据分值大小分为如下几类：
0～1分表明患者无营养不良，可不经营养干预按计划开始放疗；
2～3分表明患者为可疑营养不良，可按计划开始放疗，但要进行营养教育；
4～8分表明患者为中度营养不良，需进行营养支持，但可同时开始放疗；
≥9分表明患者为重度营养不良，需要先进行1～2周的营养支持，之后开始放疗，同时进行营养支持。
推荐意见7
营养评估推荐采用PG-SGA量表，可以根据临床实际情况选择性实施。
▶ 营养干预
放疗过程中，患者的营养状况和放射性损伤分级会不断发生变化，需要在综合评估患者营养状况和RTOG急性放射损伤(表4)的基础上，选择营养干预路径，并需定期进行再评价和调整治疗方案。
(1)营养干预的原则：
营养不良的放疗患者采用5阶梯治疗原则，首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充( ONS)、完全肠内营养( TEN)、部分肠外营养(PPN)、全肠外营养( TPN)。营养治疗需遵循阶梯治疗原则，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5d时，应选择上一阶梯。
推荐意见8
放疗患者营养治疗应遵循五阶梯原则。
(2)营养支持的方式：
放疗患者营养支持方式如图3所示。当患者胃肠道功能基本正常时首选肠内营养( EN)，胃肠道功能不全或功能障碍时使用部分或肠外营养(PN)。EN的途径包括ONS和管饲。
ONS是胃肠功能正常肿瘤患者接受肠内营养的首选途径。营养不良和处于营养风险的患者，经强化营养教育和咨询指导后通过经口摄食仍然不能达到目标营养摄入量，即可开始ONS，住院和家居患者均可采用这种营养支持方式。
接受放疗且有肠内营养适应证的患者，尽可能通过经口摄食或ONS，不推荐常规应用管饲。管饲途径是胃肠功能正常，但存在无法经口摄食或摄食不足情形的患者接受肠内营养的首选途径。
管饲途径有多种方式，包括经鼻胃/肠管(NGT/NIT)、经皮内镜下胃/空肠造瘘术( PEG/PEJ)和外科手术胃/空肠造瘘等。
鼻胃/肠管是临床中最常用的管饲途径，但对于接受放疗的肿瘤患者可能会出现口腔和咽喉的黏膜炎症，鼻胃或鼻肠途径可能会对患者已有的口腔和黏膜炎症进一步产生机械刺激，造成严重的损伤。
因此，在ESPEN的指南中，不常规推荐放疗患者建立经鼻的肠内喂养途径。对需要≥4周EN治疗的非手术肿瘤患者，推荐使用PEG/PEJ建立EN途径。
对于通过经口进食或EN即可达到正常营养需要量的恶性肿瘤患者不推荐常规使用PN。
如患者存在以下一种或多种情况时：胃肠道功能障碍无法通过口服或肠道营养(例如出现严重的肠道黏膜炎症或放射性肠炎时)、EN始终不足目标量60%，应考虑PN。对于长期(≥10d)无法通过EN途径获得正常营养需要量的恶性肿瘤患者考虑联合给予补充性肠外营养(SPN)。
当出现下列情况时应停用PN：
肠功能恢复；
EN能够满足目标需要量；
出现肠外禁忌证(并发严重胆淤、高甘油三酯血症)。
放疗患者应营养支持方式的比较见表5。
推荐意见9a
ONS是胃肠功能正常的放疗患者接受肠内营养首选途径。接受放疗且有肠内营养适应证的患者，尽可能通过经口摄食或ONS，不推荐常规应用管饲。
推荐意见9b
不常规推荐放疗患者建立经鼻的肠内喂养途径。对需要≥4周EN治疗的非手术肿瘤患者，推荐使用PEG/PEJ建立EN途径。
推荐意见9c
对于通过经口进食或EN即可达到正常营养需要量的恶性肿瘤患者不推荐常规使用PN。
▶ 放疗患者营养素目标
(1)放疗患者的能量摄入目标根据肿瘤负荷、应激状态和急性放射损伤个体化给予并进行动态调整。建议每天给予25～30kcal/kg的量，再根据实际需求进行调整。
(2)蛋白质的需要量取决于代谢应激和蛋白质消耗程度。推荐肿瘤放疗患者提高蛋白摄入量，目标需要量为1.2～2.0g/(kg·d)；
(3)若不存在胰岛素抵抗，脂肪供能应占全日摄入能量的20%～35%；
(4)均衡摄入各类必需微量营养素，无必要时不盲目使用营养补充剂。
推荐意见10
放疗患者目标能量推荐为25-30kcal/(kg·d)，目标蛋白需要量为1.2-2.0g/(kg·d)，定期监测患者体重和营养以确定能量摄入情况。
▶ 放疗患者营养宣教：
对放疗患者进行营养教育，宣教内容包括：
(1)宣传肿瘤的病理生理；
(2)告知营养风险筛查的目的；
(3)查看血液及生化检验结果；
(4)完成生活质量问卷调查和营养筛查或评估量表；
(5)传授营养知识，提出营养建议；
(6)讨论个体化的营养治疗目标；
(7)回答患者及家属的问题。
推荐意见11
在围放疗期不同阶段对放疗患者及其家属进行营养宣教，以帮助其建立正确的营养观念，认识营养治疗对放疗的重要性。
想了解更多医疗信息，请微信添加--health123 获得资讯。
放疗前沿 / 本文作者：中华医学会放射肿瘤治疗学分会
恶性肿瘤患者约有40%-80%存在营养相关问题，而营养不良对放射肿瘤患者治疗和预后具有不良影响，包括增加不良反应、延长住院时间、增加放疗摆位误差、影响放疗精准度、降低放疗敏感性和疗效。
放疗患者营养规范化诊疗流程
围放疗期是指从决定患者需要放疗开始至与这次放疗有关的治疗结束的全过程，包括放疗前、放疗中和放疗后3个阶段。围放疗期应至少为患者接受放疗前2周直至放疗结束后3个月。
肿瘤放疗患者在围放疗期需要全程规范化营养管理，有助于改善肿瘤放疗患者营养状况，维持治疗连续性，改善预后。
放疗前进行营养风险筛查量表，筛查显示有营养风险时可直接制定营养支持计划，必要时进行患者自评－主观全面评定量表评定；放疗中保证营养支持充足，每周营养监测，根据NRS-2002评分和RTOG急性放射损伤分级，进行个体化营养治疗；放疗后每月进行营养监测，持续3个月，根据NRS-2002评分和RTOG晚期放射损伤分级，尽早采取干预来改善患者的营养状况。
营养宣教和营养监测应贯穿始终，无营养风险患者定期进行营养风险筛查；有营养风险患者，应进行动态监测，观察营养支持的效果。
具体诊疗流程如图1所示。
推荐意见1
恶性肿瘤放疗患者在"围放疗期"需要进行全程规范化营养管理。围放疗期应定期进行营养风险筛查，必要时可以进行PG-SGA营养评定，存在营养风险的患者，在放疗前、中、后分别给予规范化个体化营养指导和支持治疗。
放疗患者营养规范化管理
▶ 放疗前患者营养管理
合理的营养治疗的前提是要正确地评定每例肿瘤患者的个体营养状况，筛选出具备营养治疗适应证的患者，及时给予治疗。评定恶性肿瘤患者的营养状况，一般分初步筛查和综合评定两步，二者是延续的过程。
筛查的主要目的是发现已发生营养不良(营养不足)或存在营养风险的患者，评定的主要目的是对营养状态的多种指标进行综合评定，为制定营养支持计划做准备。
肿瘤患者一经确诊，即应进行营养风险筛查。营养风险筛查在肿瘤患者治疗过程中应该多次进行。NRS－2002是国际上广泛使用的营养风险筛查工具，被国内外多个营养学会推荐，而且应用相对简单易行。无营养风险者可直接进行抗肿瘤治疗即放疗，有营养分析者需要进行放疗前营养支持。
根据医院的条件或放疗医生的判断，决定是否进行PG-SGA营养评定。根据营养评定结果对患者进行抗肿瘤治疗时，可疑营养不良患者需要进行营养教育，中度营养不良患者需要进行营养支持，重度营养不良者先进行1～2周营养支持后方可开始抗肿瘤治疗。
放疗前患者营养管理流程如图2所示。
推荐意见2
放疗肿瘤患者入院推荐使用NRS-2002进行常规营养风险筛查以尽早识别营养风险；存在营养风险的患者可直接进入"制定营养支持计划"流程，必要时可进行PG-SGA营养评定。无营养风险患者应定期进行营养风险筛查。
▶ 放疗中患者营养管理
存在营养风险或营养不良的肿瘤患者在接受放疗时需要进行营养干预。放疗期间出现不良反应、无法正常进食或进食量明显减少的患者应制定个体化营养支持计划，及时给予营养咨询、保证充足的营养摄入，以避免营养状态恶化和放疗中断。
每周对放疗中患者进行营养监测，可采用NRS-2002进行营养风险筛查，必要时进行PG-SGA营养评定。RTOG急性放射损伤分级标准作为放疗专科工具，其内容涵盖了对黏膜、食管、唾液腺等影响营养摄入因素的评级，为营养干预提供进一步的依据。
若与营养相关的5项RTOG急性放射损伤(表1)单项出现≥2级，则应立即给予营养干预；对于与营养相关的5项RTOG急性放射损伤单项出现≥3级患者都应积极进行营养治疗。
放疗过程中，患者的营养状况和放射性损伤分级会不断发生变化，需要在综合评估患者营养状况，制定个体化营养支持方案，并需定期进行再评价和调整治疗方案。
推荐意见3
放疗患者的营养状况会发生变化，应根据患者NRS-2002营养风险筛查结果和与营养相关的6项RTOG急性放射损伤分级评分进行营养支持，定期进行评价和调整治疗方案。
▶ 放疗后患者营养管理
放疗后部分患者由于肿瘤未完全消退或出现放疗远期并发症如头颈部放疗后口干、味觉改变，食管癌放疗后吞咽功能障碍、食道纤维化和狭窄等原因，可能导致营养风险和营养不良。
(1)营养随访：
放疗后应由专业营养师或医护人员进行定期随访，建议每2～4周1次，持续3个月，或直至放疗引起的慢性不良反应、体重丢失或鼻饲管等问题得到妥善解决。随访内容包含但不局限于体重、饮食摄入量、营养补充剂摄入量及方式、不耐受症状等。随访方式包括电话随访、短信提醒、家庭访诊、定期开展出院教育等，其中电话随访或复诊的依从性更高。必要时建议给予放疗患者家庭营养治疗。
(2)营养监测：
营养监测是营养支持疗效评价的重要依据。除各项反应指标的定期监测意外，放疗后定期进行营养筛查具有必要性，能及时发现由于放疗引起的体重下降和摄入不足等营养问题，尽早采取必要的干预措施。建议每月进行一次NRS-2002营养风险筛查，持续3个月。使用NRS-2002进行营养风险筛查，有营养风险者及时给予营养干预。若与营养相关的5项RTOG晚期放射损伤(表1)单项出现≥2级，则应立即给予营养干预。
推荐意见4a
放疗后应由专业营养师或医护人员对患者进行定期营养随访和营养监测，必要时给予营养支持或家庭营养治疗。
推荐意见4b
放疗后的营养随访建议每2～4周1次，持续3个月，或直至放疗引起的慢性不良反应、体重丢失或鼻饲管等问题得到妥善解决。
推荐意见4c
放疗后定期进行营养筛查具有必要性，营养风险筛查建议每月1次，持续3个月。有营养风险者或与营养相关的5项RTOG晚期放射损伤(表1)单项出现≥2级，则应立即给予营养干预。
放疗患者营养规范化管理实施细则
▶ 放疗患者营养风险筛查与营养评定工具
目前尚无专门针对肿瘤放疗患者的营养风险筛查和营养评定工具，ESPEN和CSPEN均推荐NRS-2002和PG-SGA评分进行营养风险筛查及评定。营养风险筛查可由临床医护人员或营养师施行，以决定是否需要行营养支持治疗。
临床上建议对所有放疗患者进行营养风险筛查以明确患者是否存在营养风险或营养不良，确定是否具备行营养支持治疗的适应证，部分患者必要时可进行营养评定。
推荐意见5
应对放疗患者常规进行营养风险筛查(NRS-2002)以尽早识别患者存在的营养风险，患者有营养风险且必要时进行营养评定(PG-SGA)。
(1)营养风险筛查工具：
NRS－2002是国际上广泛使用的营养风险筛查工具，被国内外多个营养学会推荐，而且应用相对简单易行。营养风险筛查目的在于尽早识别患者存在的营养风险，所有患者在围放疗期都应使用NRS-2002评分(表2)进行营养风险筛查来尽早识别营养风险，确定是否进行营养干预。
NRS-2002评分标准有3项：A为营养状况受损评分0～3分；B为疾病严重程度评分0～3分；C为年龄评分0～1分。营养风险筛查评分为A＋B＋C的总分值。如果患者的评分≥3分表明患者存在营养风险；如果患者的评分<3分表明患者不存在营养风险，但如果患者的住院时间较长，则在1周后对患者进行再次筛查。
推荐意见6
推荐采用NRS-2002筛查成年住院患者的营养风险，NRS-2002总分≥3分说明存在营养风险，需要进一步进行营养评估。放疗前及放疗中建议每周进行复查，放疗后建议每月进行复查，直至随访结束。
(2)营养评定工具：
对于评估营养状况良好、无营养风险的患者，可按计划开始放疗。如果筛查显示患者有营养风险，有明确的营养支持适应证，且营养缺失情况不复杂，可直接进入"制订营养支持计划"，必要时进行PG-SGA评价(表3)。
PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，是美国营养师协会和中国抗癌协会肿瘤营养与支持委员会推荐的首选方法。PG-SGA由患者自我评估部分及医务人员评估部分两个部分组成。患者自我评估包括：体重、摄食情况、症状、活动和身体功能等；医务人员评估包括：疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等。
评估结果可根据分值大小分为如下几类：
0～1分表明患者无营养不良，可不经营养干预按计划开始放疗；
2～3分表明患者为可疑营养不良，可按计划开始放疗，但要进行营养教育；
4～8分表明患者为中度营养不良，需进行营养支持，但可同时开始放疗；
≥9分表明患者为重度营养不良，需要先进行1～2周的营养支持，之后开始放疗，同时进行营养支持。
推荐意见7
营养评估推荐采用PG-SGA量表，可以根据临床实际情况选择性实施。
▶ 营养干预
放疗过程中，患者的营养状况和放射性损伤分级会不断发生变化，需要在综合评估患者营养状况和RTOG急性放射损伤(表4)的基础上，选择营养干预路径，并需定期进行再评价和调整治疗方案。
(1)营养干预的原则：
营养不良的放疗患者采用5阶梯治疗原则，首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充( ONS)、完全肠内营养( TEN)、部分肠外营养(PPN)、全肠外营养( TPN)。营养治疗需遵循阶梯治疗原则，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5d时，应选择上一阶梯。
推荐意见8
放疗患者营养治疗应遵循五阶梯原则。
(2)营养支持的方式：
放疗患者营养支持方式如图3所示。当患者胃肠道功能基本正常时首选肠内营养( EN)，胃肠道功能不全或功能障碍时使用部分或肠外营养(PN)。EN的途径包括ONS和管饲。
ONS是胃肠功能正常肿瘤患者接受肠内营养的首选途径。营养不良和处于营养风险的患者，经强化营养教育和咨询指导后通过经口摄食仍然不能达到目标营养摄入量，即可开始ONS，住院和家居患者均可采用这种营养支持方式。
接受放疗且有肠内营养适应证的患者，尽可能通过经口摄食或ONS，不推荐常规应用管饲。管饲途径是胃肠功能正常，但存在无法经口摄食或摄食不足情形的患者接受肠内营养的首选途径。
管饲途径有多种方式，包括经鼻胃/肠管(NGT/NIT)、经皮内镜下胃/空肠造瘘术( PEG/PEJ)和外科手术胃/空肠造瘘等。
鼻胃/肠管是临床中最常用的管饲途径，但对于接受放疗的肿瘤患者可能会出现口腔和咽喉的黏膜炎症，鼻胃或鼻肠途径可能会对患者已有的口腔和黏膜炎症进一步产生机械刺激，造成严重的损伤。
因此，在ESPEN的指南中，不常规推荐放疗患者建立经鼻的肠内喂养途径。对需要≥4周EN治疗的非手术肿瘤患者，推荐使用PEG/PEJ建立EN途径。
对于通过经口进食或EN即可达到正常营养需要量的恶性肿瘤患者不推荐常规使用PN。
如患者存在以下一种或多种情况时：胃肠道功能障碍无法通过口服或肠道营养(例如出现严重的肠道黏膜炎症或放射性肠炎时)、EN始终不足目标量60%，应考虑PN。对于长期(≥10d)无法通过EN途径获得正常营养需要量的恶性肿瘤患者考虑联合给予补充性肠外营养(SPN)。
当出现下列情况时应停用PN：
肠功能恢复；
EN能够满足目标需要量；
出现肠外禁忌证(并发严重胆淤、高甘油三酯血症)。
放疗患者应营养支持方式的比较见表5。
推荐意见9a
ONS是胃肠功能正常的放疗患者接受肠内营养首选途径。接受放疗且有肠内营养适应证的患者，尽可能通过经口摄食或ONS，不推荐常规应用管饲。
推荐意见9b
不常规推荐放疗患者建立经鼻的肠内喂养途径。对需要≥4周EN治疗的非手术肿瘤患者，推荐使用PEG/PEJ建立EN途径。
推荐意见9c
对于通过经口进食或EN即可达到正常营养需要量的恶性肿瘤患者不推荐常规使用PN。
▶ 放疗患者营养素目标
(1)放疗患者的能量摄入目标根据肿瘤负荷、应激状态和急性放射损伤个体化给予并进行动态调整。建议每天给予25～30kcal/kg的量，再根据实际需求进行调整。
(2)蛋白质的需要量取决于代谢应激和蛋白质消耗程度。推荐肿瘤放疗患者提高蛋白摄入量，目标需要量为1.2～2.0g/(kg·d)；
(3)若不存在胰岛素抵抗，脂肪供能应占全日摄入能量的20%～35%；
(4)均衡摄入各类必需微量营养素，无必要时不盲目使用营养补充剂。
推荐意见10
放疗患者目标能量推荐为25-30kcal/(kg·d)，目标蛋白需要量为1.2-2.0g/(kg·d)，定期监测患者体重和营养以确定能量摄入情况。
▶ 放疗患者营养宣教：
对放疗患者进行营养教育，宣教内容包括：
(1)宣传肿瘤的病理生理；
(2)告知营养风险筛查的目的；
(3)查看血液及生化检验结果；
(4)完成生活质量问卷调查和营养筛查或评估量表；
(5)传授营养知识，提出营养建议；
(6)讨论个体化的营养治疗目标；
(7)回答患者及家属的问题。
推荐意见11
在围放疗期不同阶段对放疗患者及其家属进行营养宣教，以帮助其建立正确的营养观念，认识营养治疗对放疗的重要性。
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膀胱癌的盆腔淋巴结清扫术
膀胱癌是常见的恶性肿瘤。据估计，2018 年美国共有 81000 例新发膀胱癌患者。根治性膀胱全切术是肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的标准治疗方式。25% 的 MIBC 患者会出现盆腔淋巴结转移。在根治性膀胱全切时同时行盆腔淋巴结清扫（PLND）不仅可以提供准确的分期，减少肿瘤负荷，还可以显著地改善预后。临床上有多种不同的盆腔淋巴结清扫范围。
近期，澳大利亚的 Perera 教授等对膀胱癌的盆腔淋巴结引流及 PLND 在 MIBC 中的意义进行了一项综述，结果发表在 2018 年 8 月的 Nature Review Urology 上。
PLND 的范围
PLND 根据清扫范围的不同，分为局限 PLND、标准 PLND、扩大 PLND 和超扩大 PLND。
局限性 PLND 指仅清扫双侧闭孔淋巴结。
标准 PLND 的范围上至髂总动脉分叉处，下至腹股沟韧带，外至生殖股神经，内至膀胱壁；具体包括远端的髂总淋巴结，髂外淋巴结，闭孔淋巴结和下腹淋巴结。
扩大 PLND 的范围上至主动脉分叉处，下至旋髂静脉，外至生殖股神经，后至髂内血管。
而超扩大 PLND 是在扩大 PLND 的基础上向上清扫至肠系膜下动脉根部。
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图 1. 不同的盆腔淋巴结清扫范围
膀胱癌的淋巴结引流
许多研究都发现，膀胱癌即使位于单侧，仍有 15%～39% 的风险出现双侧盆腔淋巴结转移。双侧闭孔淋巴结是最常见的转移部位，而腔静脉旁淋巴结和主动脉腔静脉间淋巴结是最罕见的转移部位（2.9%）。虽然大多数的淋巴结转移位于盆腔，但膀胱癌的淋巴结转移范围较广泛。有研究甚至发现 41% 的淋巴结转移位于标准 PLND 范围以外。因此，更广泛的淋巴结清扫范围也许能带来更多获益。
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图 2. 肌层浸润性膀胱癌的淋巴结转移区域分布
盆腔淋巴结清扫的意义
已有多项研究证实盆腔淋巴结清扫可以带来生存获益。一项 SEER 数据库的研究发现，相比未接受 PLND 的患者，接受 PLND 的患者 5 年总死亡率显著降低（36% ：45%），5 年癌症特异性死亡率显著降低（54% ：65%）。随后的一项系统回顾通过对 7 项相关研究进行分析同样发现，PLND 可以带来显著的生存获益。
由于 PLND 显著增加了手术时间，增加了术后淋巴漏、淋巴水肿和神经损伤后出现尿失禁的风险，一些人质疑 PLND 在淋巴结阴性患者中的意义。但研究同样发现，即使对于淋巴结阴性的患者，PLND 仍可以带来生存获益。一项纳入 1291 例淋巴结阴性患者的研究发现，与清扫淋巴结数目为 1～5 个的患者相比，清扫淋巴结数目＞16 个的患者死亡率更低。这也许是由于清扫微转移的淋巴结也能带来生存获益。
总之，不管是否有淋巴结转移，在根治性膀胱全切时行 PLND 均可以带来显著的生存获益。其获益远超 PLND 相关的风险。
盆腔淋巴结清扫范围该选哪种？
局限 PLND vs 扩大 PLND
一项纳入 658 例患者的回顾性分析发现，26% 的扩大 PLND 患者术后发现淋巴结转移，13% 的局限 PLND 患者术后发现淋巴结转移。对于出现淋巴结转移的患者，扩大 PLND 的 5 年无复发生存率更高（35% ：7%）。
标准 PLND vs 扩大 PLND
一项 meta 分析纳入了 6 项比较标准 PLND 和扩大 PLND 效果的研究，结果发现，扩大 PLND 可以带来更高的无复发生存率。在淋巴结阳性、淋巴结阴性和 T3-4 期的各亚组分析中，扩大 PLND 的生存获益均有统计学意义。因此，现有证据表明，与标准 PLND 相比，扩大 PLND 可带来显著的生存获益。
超扩大 PLND vs 扩大 PLND
理论上，超扩大 PLND 清扫范围更广，可以起到更好的局部肿瘤控制效果。但实际上，一些研究发现，超扩大 PLND 组与扩大 PLND 组的 5 年无复发生存率和总生存率均无显著差异。即与扩大 PLND 相比，超扩大 PLND 并未带来生存获益。此外，超扩大 PLND 的手术时间更长，并发症发生率更高。
淋巴结清扫数目对预后的影响
有研究发现，清扫淋巴结数目＞16 个时，患者的死亡风险降低。另一项研究同样发现，与清扫淋巴结数目为 1-5 个或 6-13 个的患者相比，清扫淋巴结数目＞14 个的患者总死亡率显著降低。即对于淋巴结阴性的患者，清扫淋巴结数目越多，生存率越高。其原因可能在于 PLND 清除了尚未检测到的微转移病灶，从而降低肿瘤负荷，使免疫系统或化疗可以针对更小数目的肿瘤细胞。
PLND 的其它预后价值
除了带来生存获益，PLND 还可以带来其它预后信息，例如肿瘤负荷，淋巴结密度和淋巴结包膜外浸润等。
研究发现，阳性淋巴结的数目与总的肿瘤负荷密切相关。阳性淋巴结数目越多，患者的总生存率和无复发生存率越低。
淋巴结密度指所有清扫出的淋巴结中阳性淋巴结所占的比例。传统上认为，淋巴结密度＞20% 提示预后不佳。研究发现，当淋巴结密度＞20% 时，患者的 5 年总生存率仅为 8%。
淋巴结的包膜外浸润同样被认为是预后因子。一项 meta 分析发现，出现包膜外浸润的患者无复发生存率和肿瘤特异性生存率均显著降低。
扩大 PLND 的并发症
一些研究发现，与局限 PLND 或标准 PLND 相比，扩大 PLND 并未增加围术期并发症发生率、淋巴水肿发生率和需要进一步干预的并发症发生率。与局限 PLND 相比，扩大 PLND 平均增加 63 min 的手术时间。
指南推荐
NCCN 指南推荐，当施行根治性膀胱全切时，应同时行双侧 PLND，范围至少包括髂总淋巴结、髂内淋巴结和闭孔淋巴结；如果可能的话，可以行范围更广的 PLND，包括主动脉旁淋巴结和腔静脉旁淋巴结。EAU 指南相对保守，认为「扩大 PLND 也许治疗效果更佳，但由于研究的偏倚，无法得出坚实的结论」。
参考文献
Perera M, McGrath S, Sengupta S, et al. Pelvic lymph node dissection during radical cystectomy for muscle-invasive bladder cancer. Nat Rev Urol. 2018 Aug 13.
膀胱癌是常见的恶性肿瘤。据估计，2018 年美国共有 81000 例新发膀胱癌患者。根治性膀胱全切术是肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的标准治疗方式。25% 的 MIBC 患者会出现盆腔淋巴结转移。在根治性膀胱全切时同时行盆腔淋巴结清扫（PLND）不仅可以提供准确的分期，减少肿瘤负荷，还可以显著地改善预后。临床上有多种不同的盆腔淋巴结清扫范围。
近期，澳大利亚的 Perera 教授等对膀胱癌的盆腔淋巴结引流及 PLND 在 MIBC 中的意义进行了一项综述，结果发表在 2018 年 8 月的 Nature Review Urology 上。
PLND 的范围
PLND 根据清扫范围的不同，分为局限 PLND、标准 PLND、扩大 PLND 和超扩大 PLND。
局限性 PLND 指仅清扫双侧闭孔淋巴结。
标准 PLND 的范围上至髂总动脉分叉处，下至腹股沟韧带，外至生殖股神经，内至膀胱壁；具体包括远端的髂总淋巴结，髂外淋巴结，闭孔淋巴结和下腹淋巴结。
扩大 PLND 的范围上至主动脉分叉处，下至旋髂静脉，外至生殖股神经，后至髂内血管。
而超扩大 PLND 是在扩大 PLND 的基础上向上清扫至肠系膜下动脉根部。
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图 1. 不同的盆腔淋巴结清扫范围
膀胱癌的淋巴结引流
许多研究都发现，膀胱癌即使位于单侧，仍有 15%～39% 的风险出现双侧盆腔淋巴结转移。双侧闭孔淋巴结是最常见的转移部位，而腔静脉旁淋巴结和主动脉腔静脉间淋巴结是最罕见的转移部位（2.9%）。虽然大多数的淋巴结转移位于盆腔，但膀胱癌的淋巴结转移范围较广泛。有研究甚至发现 41% 的淋巴结转移位于标准 PLND 范围以外。因此，更广泛的淋巴结清扫范围也许能带来更多获益。
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图 2. 肌层浸润性膀胱癌的淋巴结转移区域分布
盆腔淋巴结清扫的意义
已有多项研究证实盆腔淋巴结清扫可以带来生存获益。一项 SEER 数据库的研究发现，相比未接受 PLND 的患者，接受 PLND 的患者 5 年总死亡率显著降低（36% ：45%），5 年癌症特异性死亡率显著降低（54% ：65%）。随后的一项系统回顾通过对 7 项相关研究进行分析同样发现，PLND 可以带来显著的生存获益。
由于 PLND 显著增加了手术时间，增加了术后淋巴漏、淋巴水肿和神经损伤后出现尿失禁的风险，一些人质疑 PLND 在淋巴结阴性患者中的意义。但研究同样发现，即使对于淋巴结阴性的患者，PLND 仍可以带来生存获益。一项纳入 1291 例淋巴结阴性患者的研究发现，与清扫淋巴结数目为 1～5 个的患者相比，清扫淋巴结数目＞16 个的患者死亡率更低。这也许是由于清扫微转移的淋巴结也能带来生存获益。
总之，不管是否有淋巴结转移，在根治性膀胱全切时行 PLND 均可以带来显著的生存获益。其获益远超 PLND 相关的风险。
盆腔淋巴结清扫范围该选哪种？
局限 PLND vs 扩大 PLND
一项纳入 658 例患者的回顾性分析发现，26% 的扩大 PLND 患者术后发现淋巴结转移，13% 的局限 PLND 患者术后发现淋巴结转移。对于出现淋巴结转移的患者，扩大 PLND 的 5 年无复发生存率更高（35% ：7%）。
标准 PLND vs 扩大 PLND
一项 meta 分析纳入了 6 项比较标准 PLND 和扩大 PLND 效果的研究，结果发现，扩大 PLND 可以带来更高的无复发生存率。在淋巴结阳性、淋巴结阴性和 T3-4 期的各亚组分析中，扩大 PLND 的生存获益均有统计学意义。因此，现有证据表明，与标准 PLND 相比，扩大 PLND 可带来显著的生存获益。
超扩大 PLND vs 扩大 PLND
理论上，超扩大 PLND 清扫范围更广，可以起到更好的局部肿瘤控制效果。但实际上，一些研究发现，超扩大 PLND 组与扩大 PLND 组的 5 年无复发生存率和总生存率均无显著差异。即与扩大 PLND 相比，超扩大 PLND 并未带来生存获益。此外，超扩大 PLND 的手术时间更长，并发症发生率更高。
淋巴结清扫数目对预后的影响
有研究发现，清扫淋巴结数目＞16 个时，患者的死亡风险降低。另一项研究同样发现，与清扫淋巴结数目为 1-5 个或 6-13 个的患者相比，清扫淋巴结数目＞14 个的患者总死亡率显著降低。即对于淋巴结阴性的患者，清扫淋巴结数目越多，生存率越高。其原因可能在于 PLND 清除了尚未检测到的微转移病灶，从而降低肿瘤负荷，使免疫系统或化疗可以针对更小数目的肿瘤细胞。
PLND 的其它预后价值
除了带来生存获益，PLND 还可以带来其它预后信息，例如肿瘤负荷，淋巴结密度和淋巴结包膜外浸润等。
研究发现，阳性淋巴结的数目与总的肿瘤负荷密切相关。阳性淋巴结数目越多，患者的总生存率和无复发生存率越低。
淋巴结密度指所有清扫出的淋巴结中阳性淋巴结所占的比例。传统上认为，淋巴结密度＞20% 提示预后不佳。研究发现，当淋巴结密度＞20% 时，患者的 5 年总生存率仅为 8%。
淋巴结的包膜外浸润同样被认为是预后因子。一项 meta 分析发现，出现包膜外浸润的患者无复发生存率和肿瘤特异性生存率均显著降低。
扩大 PLND 的并发症
一些研究发现，与局限 PLND 或标准 PLND 相比，扩大 PLND 并未增加围术期并发症发生率、淋巴水肿发生率和需要进一步干预的并发症发生率。与局限 PLND 相比，扩大 PLND 平均增加 63 min 的手术时间。
指南推荐
NCCN 指南推荐，当施行根治性膀胱全切时，应同时行双侧 PLND，范围至少包括髂总淋巴结、髂内淋巴结和闭孔淋巴结；如果可能的话，可以行范围更广的 PLND，包括主动脉旁淋巴结和腔静脉旁淋巴结。EAU 指南相对保守，认为「扩大 PLND 也许治疗效果更佳，但由于研究的偏倚，无法得出坚实的结论」。
参考文献
Perera M, McGrath S, Sengupta S, et al. Pelvic lymph node dissection during radical cystectomy for muscle-invasive bladder cancer. Nat Rev Urol. 2018 Aug 13.
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