【医保付费“工分制”呼之欲出】
近日，省医保局发布新办法，宣布明年起我省将在全国率先推行医保支付“工分制”新模式。以阑尾炎手术为例，点数法将其分为多个组，根据患者治疗手段的复杂程度，分别计算“点数”，而以往是按一个项目或单病种支付固定的费用。省医保局介绍， 每一点的价值是动态调整的，医院整体医疗水平越高，成本控制越好，获得的“点值”就越高。
一、医保基金按传统模式付费漏洞多
2019年11月23日，周六，记者来到杭州市医疗保障管理服务中心，只见几位工作人员正在加班，审核医保基金支付单据。据医疗审核一处副处长余震介绍，杭州实行按医疗项目向定点机构支付医保基金，仅主城区每个月的单据量高达900万条，涉及详单明细更是多达上亿条。
如此海量数据都要一一审查。余震告诉记者，经过前期计算机辅助筛查，大约10%即90万条单据被怀疑有问题，这其中80%直接拒付，剩下20%约18万条单据需人工审核。算下来，每人每月至少审核一万条单据，工作量十分巨大，加班加点属于常态。
余震透露，医疗审核处工作人员多为医生出身，对于如何看病用药具有较丰富的实践经验，因此项目付费的弊端，他们心里也是一清二楚。
“按项目付费的情况下，医保和医院的关系是，他做一个项目，我给医院付一次钱，这样就会反向刺激医院多做项目多收费。以普通感冒为例，血常规和生化项目可做可不做的，医生往往都给病人做了。”
在项目付费制度下，医生会有多做检查、多收费的冲动，客观上造成了小病大治、重复检查、开大处方等问题频频发生。数据证明，各地医保基金支出量年年攀升，医保部门不堪重负。
除项目付费之外，现行医保支付方式还包括按单病种付费、总额预算制等多种模式。浙江省医保局医药服务管理处副处长金林燕认为，
单病种付费虽然有效遏制了过度医疗，但是不论病人病情复杂程度如何、医保基金按固定数额结算，客观上又会造成医生选择性看病。记者在金华调查采访时，一名非公立医院的李姓医生坦言：“比如一个心衰病人，医保付费平均是7000元。轻症病人医疗费四五千出院，重症病人一万多甚至更多。实际上，我们医生尽量选择轻症病人，重症病人就不愿意接单了。”
而“总额预算制”是提前一年做预算，为每家定点医院框定一个医保支付总额。这样一来，项目付费模式下医保基金支出疯长的情况得到了有效控制。可是，新问题又来了。每到年底，医保支付额度用尽之时，医生不愿收治医保患者的现象就会出现。
二、 浙江金华率先改革医保付费方式
医保领域改革是世界性难题，现存各种支付模式都存在相应弊端，如何在患者看好病、医生行好医、医保基金用好“保命钱”三者之间取得平衡，做到“三全齐美”呢？ 2016年起，浙江省金华市在全国率先开展“分组点数法”医保改革试点，效果如何呢？日前记者赶赴金华进行实地调查采访。
2019年11月22日，金华市中心医院病房。今年50多岁的沈永林刚刚做完腹腔镜下胆囊切除手术，医生说他24小时内即可出院。 说到昨天做手术今天下午就出院，这位患者禁不住笑了。
沈永林告诉记者，手术仅一天就能出院，那是因为各项术前检查已在住院之前做掉了，而且可以医保报销。这次住院医疗费共计8000多元，经过医保报销后，他个人支付4000元左右。
据金华市中心医院护士长张瑶琪透露，实行改革之前，病人要多次跑医院做各项检查，然后才能住院做手术。改革之后，24小时即可出院的“日间手术”量增多，医院病床周转率大幅提高，医院的医保收入有保证，患者承担的医疗费明显下降。
金华市医保局提供的数据显示，三年试点下来，患者医疗费负担普遍下降，从全省平均每人每次住院费用12000多元下降到9000多元，同时医保基金安全性、可控性大大加强。
金华市医保局医药服务管理处处长邵宁军认为，“分组点数法”鼓励定点医院、医保医生提供更有价值的、更有质量的服务，而不是像过去那样简单地多收病人增加业绩。
三、医保支付“工分制”究竟妙在哪？
“2019年5月，金华被国家医保局选为全国DRGs病组点数法付费试点城市，这是对金华3年来医保支付改革的肯定。” 浙江省医保局二级巡视员王平洋欣喜地告诉记者。与传统的项目付费、单病种付费等模式不同，DRGs病组点数法可简单地理解为“工分制”。
王平洋为记者形象地打了个比喻：“医保算工分，医院挣工分。医保是精打细算算工分，医院是勤勤恳恳挣工分。一个简单的阑尾炎，我们就把它分成20多个组，更精细、更精确，能够如实反映医疗服务的价值。”
记者在国家医保局《疾病诊断相关分组（DRGs）付费技术规范和分组方案》上看到，每一种病均按病情严重程度分成若干“组”，每一“组”详细列出几种乃至几十种治疗手段。根据患者病情严重程度及治疗手段复杂程度计算出相应“点”数。
经过几天时间的深入采访，记者感到“分组点数法”不愧是国际先进的医保支付制度，一个奇妙的博弈机制。因为一个“点”并不简单地对应一元钱，医保基金监管者会运用大数据手段，动态计算出每一个“点”的分值大小，在一个总盘子里做蛋糕，从而可实现对医保基金支出的总量控制。
同时，又鼓励医生主动诊治疑难杂症，通过提高服务质量，提高医疗资源利用效率来多劳多得，彻底消除传统付费模式“扒人头、简单走量 ”的弊端 。
对此，杭州市医保中心医疗审核一处副处长余震解释说，病组点数法是按照相同诊断、相同治疗、相同个体特征、相同医疗资源消耗进行分组的，在同一个组内，支付标准是一致。这样，医疗机构只有通过减少资源消耗，做合理的治疗和检查，低于平均社会资源消耗的情况下才能获利。
“要多、快、好、省，多收病人，快速把病人治好，节约费用，医院才能获利。这样，医保、医院和病人三方共赢，病人费用减少、负担减轻，同时也减少不必要的吃药、不必要的治疗、不必要的痛苦。” 余震说。
专家强调，“分组点数法”只适用于住院费用支付，门诊费用仍实行总额预算下的按项目付费。同时，“分组点数法”是医保部门与医院之间的结算方式，患者仍按项目付费，因此患者的医保待遇不受影响。
2020年1月1日起，浙江在全国率先实施住院DRGs分组点数法医保支付新模式，让患者看好病、医生行好医、医保基金用好“救命钱”实现“三全其美”，为构建省域治理体系和治理能力现代化提供“浙江医保方案”。（记者 夏学民）
近日，省医保局发布新办法，宣布明年起我省将在全国率先推行医保支付“工分制”新模式。以阑尾炎手术为例，点数法将其分为多个组，根据患者治疗手段的复杂程度，分别计算“点数”，而以往是按一个项目或单病种支付固定的费用。省医保局介绍， 每一点的价值是动态调整的，医院整体医疗水平越高，成本控制越好，获得的“点值”就越高。
一、医保基金按传统模式付费漏洞多
2019年11月23日，周六，记者来到杭州市医疗保障管理服务中心，只见几位工作人员正在加班，审核医保基金支付单据。据医疗审核一处副处长余震介绍，杭州实行按医疗项目向定点机构支付医保基金，仅主城区每个月的单据量高达900万条，涉及详单明细更是多达上亿条。
如此海量数据都要一一审查。余震告诉记者，经过前期计算机辅助筛查，大约10%即90万条单据被怀疑有问题，这其中80%直接拒付，剩下20%约18万条单据需人工审核。算下来，每人每月至少审核一万条单据，工作量十分巨大，加班加点属于常态。
余震透露，医疗审核处工作人员多为医生出身，对于如何看病用药具有较丰富的实践经验，因此项目付费的弊端，他们心里也是一清二楚。
“按项目付费的情况下，医保和医院的关系是，他做一个项目，我给医院付一次钱，这样就会反向刺激医院多做项目多收费。以普通感冒为例，血常规和生化项目可做可不做的，医生往往都给病人做了。”
在项目付费制度下，医生会有多做检查、多收费的冲动，客观上造成了小病大治、重复检查、开大处方等问题频频发生。数据证明，各地医保基金支出量年年攀升，医保部门不堪重负。
除项目付费之外，现行医保支付方式还包括按单病种付费、总额预算制等多种模式。浙江省医保局医药服务管理处副处长金林燕认为，
单病种付费虽然有效遏制了过度医疗，但是不论病人病情复杂程度如何、医保基金按固定数额结算，客观上又会造成医生选择性看病。记者在金华调查采访时，一名非公立医院的李姓医生坦言：“比如一个心衰病人，医保付费平均是7000元。轻症病人医疗费四五千出院，重症病人一万多甚至更多。实际上，我们医生尽量选择轻症病人，重症病人就不愿意接单了。”
而“总额预算制”是提前一年做预算，为每家定点医院框定一个医保支付总额。这样一来，项目付费模式下医保基金支出疯长的情况得到了有效控制。可是，新问题又来了。每到年底，医保支付额度用尽之时，医生不愿收治医保患者的现象就会出现。
二、 浙江金华率先改革医保付费方式
医保领域改革是世界性难题，现存各种支付模式都存在相应弊端，如何在患者看好病、医生行好医、医保基金用好“保命钱”三者之间取得平衡，做到“三全齐美”呢？ 2016年起，浙江省金华市在全国率先开展“分组点数法”医保改革试点，效果如何呢？日前记者赶赴金华进行实地调查采访。
2019年11月22日，金华市中心医院病房。今年50多岁的沈永林刚刚做完腹腔镜下胆囊切除手术，医生说他24小时内即可出院。 说到昨天做手术今天下午就出院，这位患者禁不住笑了。
沈永林告诉记者，手术仅一天就能出院，那是因为各项术前检查已在住院之前做掉了，而且可以医保报销。这次住院医疗费共计8000多元，经过医保报销后，他个人支付4000元左右。
据金华市中心医院护士长张瑶琪透露，实行改革之前，病人要多次跑医院做各项检查，然后才能住院做手术。改革之后，24小时即可出院的“日间手术”量增多，医院病床周转率大幅提高，医院的医保收入有保证，患者承担的医疗费明显下降。
金华市医保局提供的数据显示，三年试点下来，患者医疗费负担普遍下降，从全省平均每人每次住院费用12000多元下降到9000多元，同时医保基金安全性、可控性大大加强。
金华市医保局医药服务管理处处长邵宁军认为，“分组点数法”鼓励定点医院、医保医生提供更有价值的、更有质量的服务，而不是像过去那样简单地多收病人增加业绩。
三、医保支付“工分制”究竟妙在哪？
“2019年5月，金华被国家医保局选为全国DRGs病组点数法付费试点城市，这是对金华3年来医保支付改革的肯定。” 浙江省医保局二级巡视员王平洋欣喜地告诉记者。与传统的项目付费、单病种付费等模式不同，DRGs病组点数法可简单地理解为“工分制”。
王平洋为记者形象地打了个比喻：“医保算工分，医院挣工分。医保是精打细算算工分，医院是勤勤恳恳挣工分。一个简单的阑尾炎，我们就把它分成20多个组，更精细、更精确，能够如实反映医疗服务的价值。”
记者在国家医保局《疾病诊断相关分组（DRGs）付费技术规范和分组方案》上看到，每一种病均按病情严重程度分成若干“组”，每一“组”详细列出几种乃至几十种治疗手段。根据患者病情严重程度及治疗手段复杂程度计算出相应“点”数。
经过几天时间的深入采访，记者感到“分组点数法”不愧是国际先进的医保支付制度，一个奇妙的博弈机制。因为一个“点”并不简单地对应一元钱，医保基金监管者会运用大数据手段，动态计算出每一个“点”的分值大小，在一个总盘子里做蛋糕，从而可实现对医保基金支出的总量控制。
同时，又鼓励医生主动诊治疑难杂症，通过提高服务质量，提高医疗资源利用效率来多劳多得，彻底消除传统付费模式“扒人头、简单走量 ”的弊端 。
对此，杭州市医保中心医疗审核一处副处长余震解释说，病组点数法是按照相同诊断、相同治疗、相同个体特征、相同医疗资源消耗进行分组的，在同一个组内，支付标准是一致。这样，医疗机构只有通过减少资源消耗，做合理的治疗和检查，低于平均社会资源消耗的情况下才能获利。
“要多、快、好、省，多收病人，快速把病人治好，节约费用，医院才能获利。这样，医保、医院和病人三方共赢，病人费用减少、负担减轻，同时也减少不必要的吃药、不必要的治疗、不必要的痛苦。” 余震说。
专家强调，“分组点数法”只适用于住院费用支付，门诊费用仍实行总额预算下的按项目付费。同时，“分组点数法”是医保部门与医院之间的结算方式，患者仍按项目付费，因此患者的医保待遇不受影响。
2020年1月1日起，浙江在全国率先实施住院DRGs分组点数法医保支付新模式，让患者看好病、医生行好医、医保基金用好“救命钱”实现“三全其美”，为构建省域治理体系和治理能力现代化提供“浙江医保方案”。（记者 夏学民）
顺义区民政局局长李宝东到胜利街道调研为老服务工作
11月5日下午，顺义区民政局局长李宝东等一行到胜利街道建北三社区调研为老服务工作，胜利街道工委副书记、办事处主任王洪涛，人大胜利街工委副主任李连合等陪同调研。
李宝东等一行来到胜利街道建北三社区，参观了建北三社区4号楼北侧的社区养老服务驿站，了解了驿站的设备设施配备、功能设置、试运营时间等基本情况。参观期间，建北三社区党总支书记赵红燕详细介绍了驿站开展的活动及提供的各项为老服务情况。
参观过程中，李宝东对驿站的助餐、中医理疗、文化娱乐、日间照料等功能设置分区，以及驿站提供的全方位为老服务等工作表示了充分肯定。李宝东表示，建北三社区养老服务驿站现在处于试运营阶段，应继续因地制宜开展为老服务工作，不断满足社区老年人的健康管理需求，加快推进社区养老驿站医养结合模式的进展，让社区老年人有更多的幸福感、获得感。
11月5日下午，顺义区民政局局长李宝东等一行到胜利街道建北三社区调研为老服务工作，胜利街道工委副书记、办事处主任王洪涛，人大胜利街工委副主任李连合等陪同调研。
李宝东等一行来到胜利街道建北三社区，参观了建北三社区4号楼北侧的社区养老服务驿站，了解了驿站的设备设施配备、功能设置、试运营时间等基本情况。参观期间，建北三社区党总支书记赵红燕详细介绍了驿站开展的活动及提供的各项为老服务情况。
参观过程中，李宝东对驿站的助餐、中医理疗、文化娱乐、日间照料等功能设置分区，以及驿站提供的全方位为老服务等工作表示了充分肯定。李宝东表示，建北三社区养老服务驿站现在处于试运营阶段，应继续因地制宜开展为老服务工作，不断满足社区老年人的健康管理需求，加快推进社区养老驿站医养结合模式的进展，让社区老年人有更多的幸福感、获得感。
#美丽北仑#【全市首个“一门式社区为老服务体系”在小港运营】近日，由北仑区政府和复旦大学政产研学战略合作项目之一的“一门式社区为老服务体系”——小港街道福寿康老年照料中心在红联社区正式投入使用，为我区老年人提供优质服务。这也是我市首个“医·食·住·行·养·乐·学”一体化康复型日间照护中心。
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