人体每一个脏腑虽然有它独自特殊功能，但它们彼此之间却是密切联系的，因而在发病时往往不是孤立的，而是相互关联的。常见有脏病及脏、脏病及腑、腑病及脏、腑病及腑。

凡两个或两个以上脏器相继或同时发病者，即为脏腑兼病。

一般来说，脏腑兼病，在病理上有着一定的内在规律，只要具有表里、生克、乘侮关系的脏器，兼病较常见，反之则为较少见。因此在辨证时应注意辨析发病脏腑之间的因果关系，这样在治疗时才能分清主次灵活运用。

脏腑兼病，证候极为复杂，但一般以脏与脏、脏与腑的兼病常见。具有表里关系的病变，已在五脏辨证中论述，现对临床最常见的兼证进行讨论。

（－）心肾不交证

心肾不交证，是指心肾水火既济失调所表现的征候。多由五志化火，思虑过度，久病伤阴，房室不节等引起。

【临床表现】心烦不寐，心悸健忘，头晕耳鸣，腰酸遗精，五心烦热，咽干口燥，舌红，脉细数。或伴见腰部下肢酸困发冷。

【证候分析】本证以失眠，伴见心火亢，肾水虚的症状为辨证要点。心火下降于肾，以温肾水；肾水上济于心，以制心火，心肾相交，则水火既济。若肾水不足，心火失济，则心阳偏亢，或心火独炽，下及肾水，致肾阴亏于下，火炽于上，水火不济，心阳偏亢，心神不宁，故心烦不寐，心悸。水亏阴虚，骨髓不充，脑髓失养，则头晕耳鸣，健忘。腰为肾府，失阴液濡养，则腰酸；精室为虚火扰动，故遗精。五心烦热，咽干口燥，舌红，脉细数，为水亏火亢之征。心火亢于上，火不归元，肾水失于温煦而下凝，则腰足酸困发冷。

（二）心肾阳虚证

心肾阳虚证，是指心肾两脏阳气虚衰，阴寒内盛所表现的证候。多由久病不愈，或劳倦内伤所致。

【临床表现】畏寒肢冷，心悸怔忡，小便不利，肢体浮肿，或唇甲青紫，舌淡暗或青紫，苔白滑，脉沉微细。

【证候分析】本证以心肾阳气虚衰，全身机能活动低下为辨证要点。肾阳为一身阳气之根本，心阳为气血运行、津液流注的动力，故心肾阳虚则常表现为阴寒内盛，全身机能极度降低，血行瘀滞，水气内停等病变。阳气衰微，心失濡养，放心悸怔忡，不能温煦肌肤，则畏寒肢冷。三焦决渎不利，膀胱气化失司，则见小便不利，水液停聚，泛溢肌肤，故肢体浮肿。阳虚运血无力，血行瘀滞，可见口唇爪甲青紫。舌淡暗或青紫，苔白滑，脉沉微细，皆为心肾阳气衰微，阴寒内盛，血行瘀滞，水气内盛之征。

（三）心肺气虚证

心肺气虚证，是指心肺两脏气虚所表现的证候。多由久病咳喘，耗伤心肺之气，或禀赋不足，年高体弱等因素引起。

【临床表现】心悸咳喘，气短乏力，动则尤甚，胸闷，痰液清稀，面色晃白，头晕神疲，自汗声怯，舌淡苔白，脉沉弱或结代。

【证候分析】本证以心悸咳喘与气虚证共见为辨证要点。肺主呼吸，心主血脉，赖宗气的推动作用以协调两脏的功能。肺气虚，宗气生成不足，可使心气亦虚。反之，心气先虚，宗气耗散，亦能致肺气不足。心气不足，不能养心，则见心悸。肺气虚弱，肃降无权，气机上逆，为咳喘。气虚则气短乏力，动则耗气，故喘息亦甚。肺气虚，呼吸机能减弱，则胸闷不舒；不能输布精微，水液停聚为痰，故痰液清稀。气虚全身机能活动减弱，肌肤脑髓供养不足，则面色晃白，头晕神疲；卫外不固则自汗；宗气不足故声怯。气虚则血弱，不能上荣舌体，见舌淡苔白。血脉气血运行无力或心脉之气不续，则脉见沉弱或结代。

（四）心脾两虚证

心脾两虚证，是指心血不足，脾气虚弱所表现的证候。多由病久失调，或劳倦思虑，或慢性出血而致。

【临床表现】心悸怔忡，失眠多梦，眩晕健忘，面色萎黄，食欲不振，腹胀便溏，神倦乏力，或皮下出血，妇女月经量少色淡，淋漓不尽等。舌质谈嫩，脉细弱。

【证候分析】本证以心悸失眠，面色萎黄，神疲食少，腹胀便溏和慢性出血为辩证要点。脾为气血生化之源，又具统血功能。脾气虚弱，生血不足，或统摄无权，血溢脉外，均可导致心血亏虚。心主血，血充则气足，血虚则气弱。心血不足，无以化气，则脾气亦虚。

故两者在病理上常可相互影响，成为心脾两虚证。心血不足，心失所养，则心悸怔忡；心神不宁，故失眠多梦，头目失养，则眩晕健忘；肌肤失荣，故面色萎黄无华。脾气不足，运化失健，故食欲不振，腹胀便溏；气虚机能活动减退，故神倦乏力，脾虚不能摄血，可见皮下出血，妇女经量减少，色淡质稀，淋漓不尽。舌质淡嫩，脉细弱，皆为气血不足之征。

（五）心肝血虚证

心肝血虚证，是指心肝两脏血液亏虚所表现的证候。多由久病体虚，或思虑过度暗耗阴血所致。

【临床表现】心悸健忘，失眠多梦，眩晕耳鸣，面白无华，两目干涩，视物模糊，爪甲不荣，肢体麻木，震颤拘挛，妇女月经量少，色淡，甚则经闭。舌淡苔白，脉细弱。

【证候分析】本证一般以心肝病变的常见症状和血主虚证共见为辩证要点。心方血，肝藏血，若心血不足，则肝无所藏，肝血不足，则心血不能充盈，因而形成心肝血虚证。心血虚，心失所养，则心悸健忘；心神不安，故失眠多梦；血不上荣，则眩晕耳鸣，面白无华；肝血不足，目失滋养，可致两目干涩，视物模糊；筋脉爪甲失血濡养，可见爪甲不荣，肢体麻木，震颤拘挛；妇女以血为本，肝血不足，月经来源匮乏，则经量减少，色淡质稀，甚至经闭。舌淡苔白，脉细弱为血虚之征。

（六）肝火犯肺证

肝火犯肺证，是指肝经气火上逆犯肺所表现的证候。多由郁怒伤肝，或肝经热邪上逆犯肺所致。

【临床表现】胸胁灼痛，急躁易怒，头晕目赤，烦热口苦，咳嗽阵作，痰粘量少色黄，甚则咳血，舌红苔薄黄，脉弦数。

【证候分析】本证以胸胁灼痛，急躁易忽，目赤口苦咳嗽为辨证要点。肝性升发，肺主肃降，升降相配，则气机调节平衡。若肝气升发太过，气火上逆，循经犯肺，即成肝火犯肺证。肝经气火内郁，热壅气滞，则胸胁灼痛。肝性失柔，故急躁易怒。肝火上炎，可见头晕目赤。气火内郁，则胸中烦热。热蒸胆气上溢，故觉口苦。气火循经犯肺，肺受火灼，清肃时之令不行，气机上逆，则为咳嗽。津为火灼，炼液为痰，故痰黄粘量少。火灼肺络，络伤血溢，则为咳血，舌红苔薄黄，脉弦数，为肝经实火内炽之征。

（七）肝脾调证

肝脾不调证，是指肝失疏泄，脾失健运所表现的证候。多由情志不遂，郁怒伤肝，或饮食不节，劳倦伤脾而引起。

【临床表现】胸胁胀满窜痛，喜太息，情志抑郁或急躁易怒，纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，或腹痛欲泻，泻后痛减。舌苔白或腻，脉弦。

【证候分析】本证以胸胁胀满窜痛，易怒，纳呆腹胀便溏为辨证要点，肝主疏泄，有助于脾的运化功能，脾主健运，气机通畅，有助肝气的疏泄，故在发生病变时，可相互影响，形成肝脾不调证。肝失疏泄，经气郁滞，故胸胁胀满窜痛，太息则气郁得达，胀闷得舒，故喜太息，气机郁结不畅，放精神抑郁；条达的失职，则急躁易怒。脾运失健，气机郁滞，故纳呆腹胀；气滞湿阻，则便溏不爽，肠鸣矢气；腹中气滞则腹痛，排便后气滞得畅，故泻后疼痛得以缓解。本证寒热现象不显，故仍见白苔，若湿邪内盛，可见腻苔，弦脉为肝失柔和之证。

（八）肝胃不和证

肝胃不和证，是指肝失疏泄，胃失和降表现的证候。多由情志不遂，气郁化火，或寒邪内犯肝胃而发病。

【临床表现】脘胁胀闷疼痛，嗳气呃逆，嘈杂吞酸，烦躁易怒，舌红苔薄黄，脉弦或带数象。或巅顶疼痛，遇寒则甚，得温痛减，呕吐涎沫，形寒肢冷，吞淡苔白滑，脉沉弦紧。

【证候分析】本证临床常见有两种表现，一为肝郁化火，横逆犯胃型，以脘胁胀痛，吞酸嘈杂，舌红苔黄为辩证要点；一为寒邪内犯肝胃型，以巅顶痛，吐涎沫，舌淡苔白滑为辨证要点。肝主升发，胃主下降，两者密切配合，以协调气机升降的平衡。当肝气或胃气失调，常可演变为脾胃不和证。

肝郁化火，横逆犯胃，肝胃气滞，则脘胁胀闷疼痛；胃失和降，气机上逆，故嗳气呃逆；肝胃气火内郁，可见嘈杂吞酸；肝失条达，故急躁易怒。舌红苔黄，脉弦带数，均为气郁化火之象。若寒邪内犯肝胃，阴寒之气循肝经上达巅顶，经气被遏，故巅顶疼痛；寒性阴凝，得阳始运，得寒则凝，故头痛遇寒加剧，得温痛减。胃府受病，中阳受伤，水津不化，气机上逆，则呕吐清稀涎沫；阳气受伤，不能外温肌肤，则形寒肢冷。舌淡苔白滑，脉沉弦紧为寒邪内盛之象。

（九）肝肾阴虚证

肝肾阴虚证，是指肝肾两脏阴液亏虚所表现的证候。多由久病失调，房室不节，情志内伤等引起。

【临床表现】头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，咽干口燥，腰膝酸软；胁痛，五心烦热，颧红盗汗，男子遗精，女子经少。舌红少苔，脉细数。

【证候分析】本证一般以胁痛，腰膝酸软，耳鸣遗精与阴虚内热证共见为辨证要点。肝肾阴液相互资生，肝阴充足，则下藏于肾，肾阴旺盛，则上滋肝木，故有“肝肾同源”之说。

在病理上，两者往往相互影响，表现为盛则同盛，衰则同衰，形成肝肾阴虚证。肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，则头晕目眩，耳鸣健忘；虚热内扰，心神不安，故失眠多梦；津不上润，则口燥咽干；筋脉失养，故腰膝酸软无力。肝阴不足，肝脉失养，致胁部隐隐作痛。阴虚生内热，热蒸于里，故五心烦热；火炎于上，则两颧发红；内迫营阴，使夜间盗汗；扰动精室，故多见梦遗。冲任隶属肝肾，肝肾阴伤，则冲任空虚，而经量减少。舌红少苔，脉细数，为阴虚内热之征。

（十）脾肾阳虚证

脾肾阳虚证，是指脾肾两脏阳气亏虚所表现的证候。多由久病、久泻或水邪久停，导致脾肾两脏阳虚而成。

【临床表现】面色晃白，畏寒肢冷，腰膝或下腹冷痛，久泻久痢，或五更泄泻，或下利清谷，或小便不利，面浮肢肿，甚则腹胀如鼓。舌淡胖，苔白滑，脉沉细。

【证候分析】本证一般以腰膝、下腹冷痛，久泻不止，浮肿等与寒证并见为辨证要点。

肾为先天之本，脾为后天之本，在生理上脾肾阳气相互资生，相互促进，脾主运化，布精微，化水湿，有赖命火之温煦；肾主不液，温养脏腑，须靠脾精的供养，若肾阳不足，不能温养脾阳，则脾阳亦不足或脾阳久虚，日渐损及肾阳，则肾阳亦不足，无论脾阳虚衰或肾阳不足，在一定条件下，均能发展为脾肾阳虚证。脾阳虚不能运化水谷，气血化生不足，故面色晃白。

阳虚无以温煦形体，故畏寒肢冷。阳虚内寒，经脉凝滞，故少腹腰膝冷痛。脾肾阳虚，水谷不得腐熟运化，故泻下不止。不利清谷，五更泄泻。阳虚无以运化水湿，溢于肌肤，则面浮肢肿；停于腹内则腹胀如鼓；水湿内聚，气化不行，则小便不利。舌淡胖，苔白滑，脉沉细属阳虚水寒内蓄之象。

（十一）脾肺气虚证

脾肺气虚证，是指脾肺两脏气虚所表现的虚弱证候。多由久病咳喘，肺虚及脾；若饮食劳倦伤脾，脾虚及肺所致。

【临床表现】久咳不止，气短而喘，痰多稀白，食欲不振，腹胀便溏，声低懒言，疲倦乏力，面色晃白，甚则面浮足肿。舌淡苔白，脉细弱。

【证候分析】本证主要以咳喘，纳少、腹胀便溏与气虚证共见为辨证要点。脾为生气之源，肺为主气之枢。久咳肺虚，肺失宣降，气不布津，水聚湿生，脾气受困，故脾因之失健。

或饮食不节，损伤脾气，湿浊内生，脾不散精，肺亦因之虚损。久咳不止，肺气受损，故咳嗽气短而喘；气虚水津不布，聚湿生痰，则痰多稀白。脾运失健，则食欲不振，腹胀不舒；湿浊下注，故便溏。声低懒言，疲倦乏力，为气虚之象。肌肤失养，则面色晃白，水湿泛滥，可致面浮肢肿。舌淡苔白，脉细弱，均为气虚之征。

（十二）肺肾阴虚证

肺肾阴虚证，是指肺、肾两脏阴液不足所表现的证候。多由久咳肺阴受损，肺虚及肾或肾阴亏虚，肾虚及肺所致。

【临床表现】咳嗽痰少，或痰中带血甚至咳血，口燥咽干，声音嘶哑，形体消瘦，腰膝酸软，颧红盗汗，骨蒸潮热，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

【证候分析】本证一般以久咳痰血，腰膝酸软，遗精等症与阴虚证共见为辨证要点。肺肾阴液互相滋养，肺津敷布以滋肾，肾精上滋以养肺，称为“金水相生”，在病理变化上，无论病起何脏，其发展均可形成肺肾阴虚证。阴虚肺燥，清肃失职，故咳嗽痰少；热灼肺络，络损血溢，故痰中带血甚或咳血；津不上承，则口干咽燥。喉为肺系，肾脉循喉，肺肾阴亏喉失滋养兼虚火熏灼会厌，则声音嘶哑；肌肉失养，则形体日渐消瘦。虚火上浮则颧红，虚热迫津外泄则盗汗，阴虚生内热，故骨蒸潮热。腰为肾府，肾阴亏虚，失其濡养，则腰膝酸软。热扰精室，肾失封藏，则遗精。肾水不足，阴血亏虚则致经少；火灼阴络受伤则见崩中，皆为月经不调。舌红少苔，脉细数为阴虚发热之部。

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公孙九娘

于七一案，连坐被诛者，栖霞、莱阳两县最多。一日俘数百人，尽戮于演武场中，碧血满地，白骨撑天。上官慈悲，捐给棺木，济城工肆，材木一空。以故伏刑东鬼，多葬南郊。甲寅间，有莱阳生至稷下，有亲友二三人亦在诛数，因市楮帛，酹奠榛墟，就税舍于下院之僧。明日，入城营干，日暮未归。忽一少年，造室来访。见生不在，脱帽登床，着履仰卧。仆人问其谁，合眸不对。既而生归，则暮色朦胧，不甚可辨。自诣床下问之，瞠目曰：“我候汝主人，絮絮逼问，我岂暴客耶!”生笑曰：“主人在此。”少年即起着冠，揖而坐，极道寒暄，听其音，似曾相识。急呼灯至，则同邑朱生，亦死于七之难者。大骇却走，朱曳之云：“仆与君文字之交，何寡于情?我虽鬼，故人之念，耿耿不忘。今有所渎，愿无以异物猜薄之。”生乃坐，请所命。曰：“令女甥寡居无偶，仆欲得主中馈。屡通媒约，辄以无尊长命为辞。幸无惜齿牙余惠。”先是，生有女甥，早失恃，遗生鞠养，十五始归其家。俘至济南，闻父被刑，惊而绝。生曰：“渠自有父，何我之求?”朱曰：“其父为犹子启榇去，今不在此。”问：“女甥向依阿谁?”曰：“与邻媪同居。”生虑生人不能作鬼媒。朱曰：“如蒙金诺，还屈玉趾。”遂起握生手，生固辞，问：“何之?”曰：“第行。”勉从与去。

　　北行里许，有大村落，约数十百家。至一第宅，朱以指弹扉，即有媪出，豁开两扉，问朱：“何为?”曰：“烦达娘子，云阿舅至。”媪旋反，顷复出，邀生入，顾朱曰：“两椽茅舍子大隘，劳公子门外少坐候。”生从之入。见半亩荒庭，列小室二。甥女迎门啜泣，生亦泣，室中灯火荧然。女貌秀洁如生，凝目含涕，遍问妗姑。生曰：“具各无恙，但荆人物故矣。”女又呜咽曰：“儿少受舅妗抚育，尚无寸报，不图先葬沟渎，殊为恨恨。旧年伯伯家大哥迁父去，置儿不一念，数百里外，伶仃如秋燕。舅不以沉魂可弃，又蒙赐金帛，儿已得之矣。”生以朱言告，女俯首无语。媪曰：“公子曩托杨姥三五返，老身谓是大好。小娘子不肯自草草，得舅为政，方此意慊得。”言次，一十七八女郎，从一青衣遽掩入，瞥见生。转身欲遁。女牵其裾曰：“勿须尔!是阿舅。”生揖之。女郎亦敛衽。甥曰：“九娘，栖霞公孙氏。阿爹故家子，今亦‘穷波斯’，落落不称意。旦晚与儿还往。”生睨之，笑弯秋月，羞晕朝霞，实天人也。曰：“可知是大家，蜗庐人焉得如此娟好!”甥笑曰：“且是女学士，诗词俱大高作。昨儿稍得指教。”九娘微哂曰：“小婢无端败坏人，教阿舅齿冷也。”甥又笑曰：“舅断弦未续，若个小娘子，颇能快意否?”九娘笑奔出，曰：“婢子颠疯作也!”遂去，言虽近戏，而生殊爱好之，甥似微察，乃曰：“九娘才貌无双，舅倘不以粪壤致猜，儿当请诸其母。”生大悦，然虑人鬼难匹。女曰：“无伤，彼与舅有夙分。”生乃出。女送之，曰：“五日后，月明人静，当遣人往相迓。”生至户外，不见朱。翘首西望。月衔半规，昏黄中犹认旧径。见南面一第，朱坐门石上，起逆曰：“相待已久，寒舍即劳垂顾。”遂携手入，殷殷展谢。出金爵一、晋珠百枚，曰：“他无长物，聊代禽仪。”既而曰：“家有浊醪，但幽室之物，不足款嘉宾，奈何!”生撝谢而退。朱送至中余，始别。

　　生归，僧仆集问，隐之曰：“言鬼者妄也，适友人饮耳。”后五日，朱果来，整履摇箑，意甚欣。方至户，望尘即拜。笑曰：“君嘉礼既成，庆在旦夕，便烦枉步。”生曰：“以无回音，尚未致聘，何遽成礼?”朱曰：“仆已代致之。”生深感荷，从与俱去。直达卧所，则女甥华妆迎笑。生问：“何时于归?”女曰：“三日矣。”朱乃出所赠珠，为甥助妆。女三辞乃受，谓生曰：“儿以舅意白公孙老夫人，夫人作大欢喜。但言老耄无他骨肉，不欲九娘远嫁，期今夜舅往赘诸其家。伊家无男子，便可同郎往也。”朱乃导去。村将尽，一第门开，二人登其堂。俄白：“老夫人至。”有二青衣扶妪升阶。生欲展拜，夫人云：“老朽龙钟，不能为礼，当即脱边幅。”指画青衣，进酒高会。朱乃唤家人，另出肴俎，列置生前;亦别设一壶，为客行觞。筵中进馔，无异人世。然主人自举，殊不劝进。

　　既而席罢，朱归。青衣导生去，入室，则九娘华烛凝待。邂逅含情，极尽欢昵。初，九娘母子，原解赴都。至郡，母不堪困苦死，九娘亦自刭。枕上追述往事，哽咽不成眠。乃口占两绝云：“昔日罗裳化作尘，空将业果恨前身。十年露冷枫林月，此夜初逢画阁春。”“白杨风雨绕孤坟，谁想阳台更作云?忽启镂金箱里看，血腥犹染旧罗裙。”天将明，即促曰：“君宜且去，勿惊厮仆。”自此昼来宵往，劈惑殊甚。

　　一夕问九娘：“此村何名?”曰：“莱霞里。里中多两处新鬼，因以为名。”生闻之欷歔。女悲曰：“千里柔魂，蓬游无底，母子零孤，言之怆恻。幸念一夕恩义，收儿骨归葬墓侧，使百年得所依栖，死且不朽。”生诺之。女曰：“人鬼路殊，君不宜久滞。”乃以罗袜赠生，挥泪促别。生凄然出，忉怛不忍归。因过叩朱氏之门。朱白足出逆;甥亦起，云鬓笼松，惊来省问。生惆怅移时，始述九娘语。女曰：“妗氏不言，儿亦夙夜图之。此非人世，不可久居”。于是相对汝澜，生亦含涕而别。叩寓归寝，展转申旦。欲觅九娘之墓，则忘问志表。及夜复往，则千坟累累，竟迷村路，叹恨而返。展视罗袜，着风寸断，腐如灰烬，遂治装东旋。

　　半载不能自释，复如稷门，冀有所遇。及抵南郊，日势已晚，息树下，趋诣丛葬所。但见坟兆万接，迷目榛荒，鬼火狐鸣，骇人心目。惊悼归舍。失意遨游，返辔遂东。行里许，遥见一女立丘墓上，神情意致，怪似九娘。挥鞭就视，果九娘。下与语，女径走，若不相识。再逼近之，色作怒，举袖自障。顿呼“九娘”，则烟然灭矣。

　　异史氏曰：“香草沉罗，血满胸臆;东山佩玦，泪渍泥沙。古有孝子忠臣，至死不谅于君父者。公孙九娘岂以负骸骨之托，而怨怼不释于中耶?脾膈间物，不能掬以相示，冤乎哉!”