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#松山医案医话# 肿瘤连续放、化疗后发生的急性髓系白血病的思考与分析
罗婆婆，67岁，四川成都人
诊断：急性髓系白血病，高血压、糖尿病、心房纤颤病史。
既往史：20年前因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”；右肋部“脂肪瘤切除术”；“甲状腺结节”，一年前颈部淋巴结肿大而诊断转移性低分化癌。
一、病史介绍
1、转移性低分化癌诊治：
2017-07发现颈部包块、质硬、最初无压痛后略有痛感，于9月发现右侧颈部多个异常肿大的淋巴结，最大的短径2.4厘米，进行“右侧颈部淋巴结切除”后作病理检查确定为：转移性低分化癌，考虑可能来自于肺脏或颈部淋巴结肿大部位附近的肿瘤转移如甲状腺。
2017-10-12至2018-02：按照肺癌进行了连续的6个疗程的联合化疗，但仍未确定颈部的肿瘤来源于何处：方案为TP（紫杉醇脂质体、洛铂，每3周1次）。
2、化疗期间白细胞减少（2.19～2.46×10^9/升），CT、超声表明连续的化疗后颈部、锁骨上、纵膈的淋巴基本未缩小（仅个别有缩小），说明化疗可能效果不明显。
2018--01-26右锁骨上最大25×20毫米、颈部最大16×10毫米淋巴结。
3、仍有淋巴结的肿大，2018-06开始进行了25次放疗治疗，放疗后复查包块消失，但2018-07-12发现发现血红蛋白、血小板明显减少：血红蛋白51克/升（重度贫血）、血小板16×10^9/升，输血、输血小板均维持时间短而重复输注。
4、2018-07-27：入住肿瘤科但血液指标仍低：血红蛋白：65克/升，血小板：8×10^9/升，我科会诊后检查骨髓发现是急性髓系白血病。
综合考虑后以HAG方案化疗（高三尖杉酯碱1毫克 第1-7天+阿糖胞苷20毫克 每12小时1次 第1-7天），同时针对罗婆婆行个体化中医辨证。
二、分析与思考
1、转移性低分化癌
颈部转移癌应该具备的条件：①活检为颈部淋巴结转移癌；②检查未发现原发肿瘤病灶；③治疗过程中无颈部以外的转移征象。
2.急性白血病的诊断及可疑之处
最初是颈部的淋巴结活检诊断是转移性低分化癌，可能来自与之相近的肺、或者同样相近的甲状腺，这里有两个疑问：颈部肿瘤是原发病灶还是其它部位转移而来的病灶？如果来自于肺或者甲状腺为何没有发现这两个部位有肿瘤？如果不是这两上部位的肿瘤则是否有其它部位的肿瘤发现或者存在？
在没有发现原发灶肿瘤，就开始化疗针对颈部的肿瘤，有无斟酌之处？如果是肿瘤、选择了方案是正确的还是并没有针对可能的其它部位的肿瘤？否则为何6次化疗后淋巴结缩小不明显而仍然以放疗进行局部处理后得以缓解。
连续的化疗、25次放疗后，发生的重度度贫血、重度血小板减少的可能性，是连续化疗和放疗引起的重度骨髓抑制，还是随后由血液科诊断的急性髓系白血病引起？或者急性白血病与连续放化疗共同导致了骨髓的重度损伤？
最为难以判断的是：近期诊断的急性髓系白血病，是发生于2017年的颈部淋巴结肿大诊断为低分化腺癌之初的诊断错误，还是连续化疗、放疗引起的实体肿瘤后的第二肿瘤？因为对于老年人来说，也有报道急性髓系白血病如果发生淋巴结肿大，在没有更多证据前提下，单纯依靠淋巴结的活检可能考虑低分化腺癌。
从以上病史的复杂性、治疗的连续伤害性、血细胞的近期重度损伤、急性白血病的诊断可以发现，整个的诊断、治疗实际上有些不确定因素，但这种不确定因素、不确定的诊断质疑和处理方案导致的治疗结果，并不表明诊断有误而恰好是与病情的复杂程度有关，说明临床医生需要多科学合作、视病情的变化而及时应对，只知道依从医学指南、缺乏个体化诊治思路可能导致失治与误治。
3.实体肿瘤后的急性髓系白血病如何化疗
重度贫血、重度血小板减少、四肢瘀斑瘀点，对症输血、输血小板是一方面，能否在已经完成的连续化疗与放疗基础上进行进一步的急性白血病的再次连续化疗，的确对于老年人来说是考验，风险还是很大的，特别是脑出血、血细胞低下的高热感染等都是危险异常的。但并无放弃化疗的理由，有两种考虑：HAG方案或者CAG方案，但在争得同意的前提下，实施了HAG方案，初步考虑8-10天的方案。但两次肿瘤、连续化疗与放疗、老年人各项器官功能差是治疗结果难以预料的因素而有诸多变数。
罗婆婆，67岁，四川成都人
诊断：急性髓系白血病，高血压、糖尿病、心房纤颤病史。
既往史：20年前因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”；右肋部“脂肪瘤切除术”；“甲状腺结节”，一年前颈部淋巴结肿大而诊断转移性低分化癌。
一、病史介绍
1、转移性低分化癌诊治：
2017-07发现颈部包块、质硬、最初无压痛后略有痛感，于9月发现右侧颈部多个异常肿大的淋巴结，最大的短径2.4厘米，进行“右侧颈部淋巴结切除”后作病理检查确定为：转移性低分化癌，考虑可能来自于肺脏或颈部淋巴结肿大部位附近的肿瘤转移如甲状腺。
2017-10-12至2018-02：按照肺癌进行了连续的6个疗程的联合化疗，但仍未确定颈部的肿瘤来源于何处：方案为TP（紫杉醇脂质体、洛铂，每3周1次）。
2、化疗期间白细胞减少（2.19～2.46×10^9/升），CT、超声表明连续的化疗后颈部、锁骨上、纵膈的淋巴基本未缩小（仅个别有缩小），说明化疗可能效果不明显。
2018--01-26右锁骨上最大25×20毫米、颈部最大16×10毫米淋巴结。
3、仍有淋巴结的肿大，2018-06开始进行了25次放疗治疗，放疗后复查包块消失，但2018-07-12发现发现血红蛋白、血小板明显减少：血红蛋白51克/升（重度贫血）、血小板16×10^9/升，输血、输血小板均维持时间短而重复输注。
4、2018-07-27：入住肿瘤科但血液指标仍低：血红蛋白：65克/升，血小板：8×10^9/升，我科会诊后检查骨髓发现是急性髓系白血病。
综合考虑后以HAG方案化疗（高三尖杉酯碱1毫克 第1-7天+阿糖胞苷20毫克 每12小时1次 第1-7天），同时针对罗婆婆行个体化中医辨证。
二、分析与思考
1、转移性低分化癌
颈部转移癌应该具备的条件：①活检为颈部淋巴结转移癌；②检查未发现原发肿瘤病灶；③治疗过程中无颈部以外的转移征象。
2.急性白血病的诊断及可疑之处
最初是颈部的淋巴结活检诊断是转移性低分化癌，可能来自与之相近的肺、或者同样相近的甲状腺，这里有两个疑问：颈部肿瘤是原发病灶还是其它部位转移而来的病灶？如果来自于肺或者甲状腺为何没有发现这两个部位有肿瘤？如果不是这两上部位的肿瘤则是否有其它部位的肿瘤发现或者存在？
在没有发现原发灶肿瘤，就开始化疗针对颈部的肿瘤，有无斟酌之处？如果是肿瘤、选择了方案是正确的还是并没有针对可能的其它部位的肿瘤？否则为何6次化疗后淋巴结缩小不明显而仍然以放疗进行局部处理后得以缓解。
连续的化疗、25次放疗后，发生的重度度贫血、重度血小板减少的可能性，是连续化疗和放疗引起的重度骨髓抑制，还是随后由血液科诊断的急性髓系白血病引起？或者急性白血病与连续放化疗共同导致了骨髓的重度损伤？
最为难以判断的是：近期诊断的急性髓系白血病，是发生于2017年的颈部淋巴结肿大诊断为低分化腺癌之初的诊断错误，还是连续化疗、放疗引起的实体肿瘤后的第二肿瘤？因为对于老年人来说，也有报道急性髓系白血病如果发生淋巴结肿大，在没有更多证据前提下，单纯依靠淋巴结的活检可能考虑低分化腺癌。
从以上病史的复杂性、治疗的连续伤害性、血细胞的近期重度损伤、急性白血病的诊断可以发现，整个的诊断、治疗实际上有些不确定因素，但这种不确定因素、不确定的诊断质疑和处理方案导致的治疗结果，并不表明诊断有误而恰好是与病情的复杂程度有关，说明临床医生需要多科学合作、视病情的变化而及时应对，只知道依从医学指南、缺乏个体化诊治思路可能导致失治与误治。
3.实体肿瘤后的急性髓系白血病如何化疗
重度贫血、重度血小板减少、四肢瘀斑瘀点，对症输血、输血小板是一方面，能否在已经完成的连续化疗与放疗基础上进行进一步的急性白血病的再次连续化疗，的确对于老年人来说是考验，风险还是很大的，特别是脑出血、血细胞低下的高热感染等都是危险异常的。但并无放弃化疗的理由，有两种考虑：HAG方案或者CAG方案，但在争得同意的前提下，实施了HAG方案，初步考虑8-10天的方案。但两次肿瘤、连续化疗与放疗、老年人各项器官功能差是治疗结果难以预料的因素而有诸多变数。
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