掌握 5 大征象，预测脑血肿扩大#神经时讯#
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脑出血大概占所有脑卒中患者中的 20%，与脑梗死相比，脑出血患者的临床症状更重、进展更为迅速，预后也更差。更加让人头痛的是，据统计，所有自发性脑出血患者中近 1/3 在发病后早期会出现血肿体积的增大。
那么，哪些患者更容易出血量增加呢？
今天我们就来聊一聊这个问题，花费几分钟的时间，掌握以下征象后，在临床上你就可以做到未卜先知、运筹帷幄，与患者家属沟通时游刃有余……
CTA 上的斑点征
（Spot Sign）
「斑点征」指的是在 CTA 原图像上的点样强化。
点击添加图片描述（最多60个字）
其具体定义是：在 CTA 原始图像上，血肿内部出现的不与外界血管交通的点样强化；其最大层面的最大直径至少为 1.5 mm；CT 值至少为背景血肿 CT 值得 2 倍；且在同部位的平扫 CT 上看不到该点样强化。
研究表明，30% 的自发性脑出血患者在 CTA 原图像上可以看到斑点征。在血肿体积增大的人群中 51% 的存在斑点征，出现斑点征的患者,61% 会出现早期血肿体积的增大。
斑点征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 51%、85%、61%、78%。
并且，斑点征可以很好的预测患者的预后。
CTA 原始图像的斑点征对于血肿体积的增大和预后均有很好的预测价值，但是该征象的判断需要行 CTA 检查，这在很多医院难以进行或难以急诊进行。那么仅靠平扫 CT 行不行呢？
平扫 CT 上的黑洞征
（Black Hold Sign）
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如上图所示，「黑洞征」指的是在平扫 CT 上血肿内部出现的一个低密度的区域（要求 CT 值相差＞28）；其形状可以是圆形、椭圆形、棒状，但是不能与周围相邻的脑组织相连；同时要求这个低密度的区域的边界清晰。
研究表明，在血肿体积增大的人群中 31.9% 的存在黑洞征，而在血肿体积没有增大的人群中仅有 8.5% 的存在黑洞征。出现黑洞征的患者中 73.3% 会出现早期血肿体积的增大。
黑洞征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 31.9%、94.1%、73.3%、73.2%。
总体而言，黑洞征的判断并不复杂，但需注意与假黑洞征（Black hold sign mimic）区分。下图是常见的假黑洞征表现。
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上面说到的黑洞征虽然整体上判断不复杂，但是还是有诸多的限制，如要求边界清晰、CT 值差值＞28 等。那么不满足这些苛刻的条件要如何判断呢？
平扫 CT 上的低密度征
（Hypodensities）
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上面就是「低密度征」，简而言之，低密度征可以认为是在高密度的血肿内部出现接近于正常脑组织或脑脊液的低密度区域即为阳性，唯一的限制条件是低密度必须完全包含于血肿内部。
研究表明，在血肿体积增大的人群中 62% 的存在低密度征，出现低密度征的患者中 40% 会出现早期血肿体积的增大。存在低密度征的脑出血患者血肿增大的风险是不存在低密度征的的 3.21 倍。
低密度征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 62%、77%、40%、89%。
明白了上面的低密度征之后，一个新的问题就来了，如果低密度不完全包含于血肿内部该怎么办呢？
CT 上的混合征
（Blend Sign）
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这就叫做「混合征」，如上图所示，「混合征」指的是在平扫 CT 上血肿内部存在肉眼可以辨认的高密度区域和低密度区域（要求 CT 值相差＞18）；高低密度区域的界限清晰；同时要求低密度区域不能完全包含于高密度区域内部。
研究表明，在血肿体积增大的人群中 39.3% 的存在混合征，出现混合征的患者中 82.7% 会出现早期血肿体积的增大。混合征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 39.3%、95.5%、82.7%、74.1%。
临床中要注意区分假混合征（Blend Sign mimic），常见的假混合征表现如下。
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CT 上的岛征
（Island Sign）
「岛征」指的是在血肿的周围存在像小岛一样的小血肿。
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具体定义为：≥ 3 个与大血肿完全分离的小血肿（岛屿），小血肿的形状可以是圆形或椭圆形；或者 ≥ 4 个与大血肿部分相连的小血肿（半岛），小血肿可以使气泡状、芽状，但不能是分叶状。
研究表明，在血肿体积增大的人群中 44.7% 的存在岛征，出现岛征的患者中 92.7% 会出现早期血肿体积的增大。岛征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 44.7%、98.7%、92.7%、77.7%。
总结一下
首先需要特别指出的是，在自发性脑出血预后预测方面，我国已经走在了国际前列。
今天提到的 5 种预测自发性脑出血血肿体积增大的方法中，有 3 种（黑洞征、混合征、岛征）是由我国重庆医科大学附属第一医院李琦教授团队首先提出并命名的，并且其良好的预测价值也得到了国际同行的一致认可。
下图总结了这 5 中方法的预测价值总结如下：
点击添加图片描述（最多60个字）
敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值是诊断试验最常用的参数，但是可能很多人已经把这些知识还给老师了。
这里说一个简单的利用今天聊的内容指导临床工作的方法。我们重点注意一下上表中阳性预测值那一列，阳性预测值代表所有出现阳性的征象（斑点征、或黑洞征、或低密度征、或混合征、或岛征）的患者中，最后真的出现了血肿体积增大的患者的比例。
也就是说，如果 100 个患者出现了斑点征，理论上讲其中的 61 个患者会出现血肿增大；如果 100 个患者出现了岛征，理论上讲其中 93 个患者都会出现血肿增大。
临床中很多情况下，我们与患者家属沟通时候，家属最迷茫的就是医生说的可能性大、很可能等模糊的词汇，他们最需要的是准确到具体数字的回答。希望今天的内容能够能够为你的临床工作和医患沟通提供帮助。
Stroke：国人提出的新征象！
脑血肿扩大预测看
「岛征」
脑出血患者比例占所有卒中类型的10%～30%，死亡率高，1个月的死亡率在30%～50%之间，半数的死亡发生在症状出现后的48小时内。大约有1/3的患者会出现早期血肿扩大，这是脑出血患者功能下降和死亡率增加的独立预测因子。
近期的研究显示，脑出血是一种动态事件，对存在血肿扩大风险的患者进行早期识别是十分重要的。近日，重庆医科大学附属第一医院的研究团队等人提出了“岛征”，并冠以第一作者李琦的名字（Li Qi island sign），以描述血肿边缘极度不规则的形态，并对这种征象的预测价值进行了研究。
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图1 研究第一作者，重庆医科大学附属第一医院神经内科李琦副教授（图片来源：重庆医科大学附属第一医院微信公众号）
关于“岛征”
研究团队给出的“岛征”定义为：
(1) 存在≥3个分散的小血肿，并且全部与主血肿分离（图2A～C）；
(2) 存在≥4个小血肿，部分或全部与主血肿相连（图2D）。
散在的小血肿（分离的“岛”）可以是圆形或椭圆形，与主要血肿分开。与主血肿相连的小血肿（相连的“岛”）应呈泡状或芽状，但不能是分叶状。
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图2 4例患者的岛征表现
A：基底节区出血患者，可以看到3个分散的小血肿，每个都与主血肿分离；
B：壳核出血患者，可见3个独立小血肿，注意小血肿和主血肿之间的低信号区；
C：脑叶出血患者，可见4个分散的小血肿
D：基底节出血并突入脑室的患者，可见4个泡状或芽状的小血肿与主血肿相连，另有1个单独的分散小血肿
图3的4个例子有助于大家进一步了解识别岛征的详细方法。
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图3 疑似岛征的鉴别
A：壳核出血患者，可以看到主血肿有4个叶，3个分散的小血肿每个都和主血肿分开，本例为岛征
B：形状不规则的壳核出血，血肿呈分叶状，三角箭头所示不是“岛”，微小的脑内出血点（长尾箭头）也不被视为单独血肿
C：壳核出血，伴有2个小血肿，主血肿的不规则边缘（三角箭头）不是“岛”
D：基底节区出血，主血肿有2个小叶，但并非“岛”的表现
近日，Barras等人的研究发现形态不规则的血肿可能增加血肿扩大的风险，并将血肿形态分为5类，而岛征则是对形态不规则程度标准的细化，代表的是血肿边缘极度不规则的一类。两种标准之间存在一些差异（图4）。
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图4 Barras血肿形态标准和李琦岛征的差异
研究回顾
研究者共纳入了252例脑出血患者，患者在症状发作后6小时内完成了基线时CT平扫，后续的CT复查在首次CT扫描后30小时完成。研究排除了在CT复查前进行了手术的患者，以及继发于动静脉畸形、头部创伤、脑动脉瘤、脑肿瘤和脑梗死后出血性转化的患者。
研究中的影像学检查结果由2名富有经验的医师在不了解患者病史的情况下盲法独立阅片，评估患者岛征的存在与否。在90天时，使用改良Rankin量表（mRS）评估功能预后，mRS评分≥3的患者被认为预后不佳。使用多因素Logistic回归用于分析岛征和早期血肿扩大及患者功能预后之间的关系。
研究结果显示：
➤ 41例患者（16.3%）在基线时的CT平扫中可以看到岛征；
➤ 在85例发生了血肿扩大的患者中，有38例（44.7%）出现了岛征；
➤ 基线CT扫描时间、初始血肿体积以及基线CT扫描中存在岛征是早期血肿扩大的独立预测因素；
➤ 岛征预测血肿扩大的敏感性为44.7%，特异性为98.2%，阳性预测值为92.7%，阴性预测值为77.7%；
➤ 调整影响因素后，岛征仍然是脑出血患者预后不良的独立预测因素（比值比[OR] = 3.51，95%CI，1.26 - 9.81，P = 0.017）。
研究启示
识别血肿扩大和预后不良的影像学预测因素，对于选择合适患者早期接受积极手段的治疗非常重要。点状征是一种可靠的预测指标，但需要CT血管造影的支持，这种检查在不同的医疗机构的获取难度也有所不同。因此，人们需要一种基于CT平扫的可靠影像学标志物。
现有的CT平扫相关影像学标志物主要着眼于血肿本身的不均一性，以往有研究作者将血肿形状分类为圆形和不规则形，然而这种分类比较主观，缺乏严格的形态学标准，本研究提出的“岛征”弥补了这一不足。
岛征是一种观察者间一致性很高的影像学标志物，研究结果表明，岛征是血肿扩大的高度特异性预测因子，有岛征的患者血肿扩大的风险显著高于没有岛征的患者。既往的研究提出，形状不规则的血肿与血肿扩大有关，而岛征是一种主血肿周围伴多发小出血灶的特殊不规则血肿，这与既往的研究是不矛盾的。
脑出血患者出现岛征的确切原因尚不清楚。研究者认为，主血肿代表了破裂血管的出血，而随着血肿的扩大，邻近小动脉出现活动性出血，引起主血肿周围的小岛出现。
总之，岛征可以作为一种可靠的平扫CT影像学标记，能够独立预测脑出血患者的血肿扩大和不良预后，或可作为一种治疗干预的潜在标志。
相关阅读
早期血肿扩大概述
血肿扩大标准
临床上，脑出血的血肿扩大是很常见的问题。早期的血肿扩大是持续性的，对于血肿扩大的判定，目前尚无统一标准。
根据Brott标准，CT与基线时的CT比较，血肿体积扩大超过33%，即定义为早期血肿扩大，此时在CT上血肿直径可扩大10%，肉眼可以明辨；而根据Kazui标准，血肿体积差≥12.5mL，或血肿体积比值≥1.4时，则判定为血肿扩大。
发生率及发生机制
根据Brott等人的报道，脑出血早期血肿扩大的103例中，至少有38%的患者在病后24h内出现血肿扩大，基线扫描后1小时内有2/3的病例有血肿体积增加。随着我们对血肿扩大认识的不断深入，可以看出，血肿扩大的发生率还是很高的。
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脑出血大概占所有脑卒中患者中的 20%，与脑梗死相比，脑出血患者的临床症状更重、进展更为迅速，预后也更差。更加让人头痛的是，据统计，所有自发性脑出血患者中近 1/3 在发病后早期会出现血肿体积的增大。
那么，哪些患者更容易出血量增加呢？
今天我们就来聊一聊这个问题，花费几分钟的时间，掌握以下征象后，在临床上你就可以做到未卜先知、运筹帷幄，与患者家属沟通时游刃有余……
CTA 上的斑点征
（Spot Sign）
「斑点征」指的是在 CTA 原图像上的点样强化。
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其具体定义是：在 CTA 原始图像上，血肿内部出现的不与外界血管交通的点样强化；其最大层面的最大直径至少为 1.5 mm；CT 值至少为背景血肿 CT 值得 2 倍；且在同部位的平扫 CT 上看不到该点样强化。
研究表明，30% 的自发性脑出血患者在 CTA 原图像上可以看到斑点征。在血肿体积增大的人群中 51% 的存在斑点征，出现斑点征的患者,61% 会出现早期血肿体积的增大。
斑点征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 51%、85%、61%、78%。
并且，斑点征可以很好的预测患者的预后。
CTA 原始图像的斑点征对于血肿体积的增大和预后均有很好的预测价值，但是该征象的判断需要行 CTA 检查，这在很多医院难以进行或难以急诊进行。那么仅靠平扫 CT 行不行呢？
平扫 CT 上的黑洞征
（Black Hold Sign）
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如上图所示，「黑洞征」指的是在平扫 CT 上血肿内部出现的一个低密度的区域（要求 CT 值相差＞28）；其形状可以是圆形、椭圆形、棒状，但是不能与周围相邻的脑组织相连；同时要求这个低密度的区域的边界清晰。
研究表明，在血肿体积增大的人群中 31.9% 的存在黑洞征，而在血肿体积没有增大的人群中仅有 8.5% 的存在黑洞征。出现黑洞征的患者中 73.3% 会出现早期血肿体积的增大。
黑洞征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 31.9%、94.1%、73.3%、73.2%。
总体而言，黑洞征的判断并不复杂，但需注意与假黑洞征（Black hold sign mimic）区分。下图是常见的假黑洞征表现。
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上面说到的黑洞征虽然整体上判断不复杂，但是还是有诸多的限制，如要求边界清晰、CT 值差值＞28 等。那么不满足这些苛刻的条件要如何判断呢？
平扫 CT 上的低密度征
（Hypodensities）
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上面就是「低密度征」，简而言之，低密度征可以认为是在高密度的血肿内部出现接近于正常脑组织或脑脊液的低密度区域即为阳性，唯一的限制条件是低密度必须完全包含于血肿内部。
研究表明，在血肿体积增大的人群中 62% 的存在低密度征，出现低密度征的患者中 40% 会出现早期血肿体积的增大。存在低密度征的脑出血患者血肿增大的风险是不存在低密度征的的 3.21 倍。
低密度征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 62%、77%、40%、89%。
明白了上面的低密度征之后，一个新的问题就来了，如果低密度不完全包含于血肿内部该怎么办呢？
CT 上的混合征
（Blend Sign）
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这就叫做「混合征」，如上图所示，「混合征」指的是在平扫 CT 上血肿内部存在肉眼可以辨认的高密度区域和低密度区域（要求 CT 值相差＞18）；高低密度区域的界限清晰；同时要求低密度区域不能完全包含于高密度区域内部。
研究表明，在血肿体积增大的人群中 39.3% 的存在混合征，出现混合征的患者中 82.7% 会出现早期血肿体积的增大。混合征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 39.3%、95.5%、82.7%、74.1%。
临床中要注意区分假混合征（Blend Sign mimic），常见的假混合征表现如下。
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CT 上的岛征
（Island Sign）
「岛征」指的是在血肿的周围存在像小岛一样的小血肿。
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具体定义为：≥ 3 个与大血肿完全分离的小血肿（岛屿），小血肿的形状可以是圆形或椭圆形；或者 ≥ 4 个与大血肿部分相连的小血肿（半岛），小血肿可以使气泡状、芽状，但不能是分叶状。
研究表明，在血肿体积增大的人群中 44.7% 的存在岛征，出现岛征的患者中 92.7% 会出现早期血肿体积的增大。岛征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 44.7%、98.7%、92.7%、77.7%。
总结一下
首先需要特别指出的是，在自发性脑出血预后预测方面，我国已经走在了国际前列。
今天提到的 5 种预测自发性脑出血血肿体积增大的方法中，有 3 种（黑洞征、混合征、岛征）是由我国重庆医科大学附属第一医院李琦教授团队首先提出并命名的，并且其良好的预测价值也得到了国际同行的一致认可。
下图总结了这 5 中方法的预测价值总结如下：
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敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值是诊断试验最常用的参数，但是可能很多人已经把这些知识还给老师了。
这里说一个简单的利用今天聊的内容指导临床工作的方法。我们重点注意一下上表中阳性预测值那一列，阳性预测值代表所有出现阳性的征象（斑点征、或黑洞征、或低密度征、或混合征、或岛征）的患者中，最后真的出现了血肿体积增大的患者的比例。
也就是说，如果 100 个患者出现了斑点征，理论上讲其中的 61 个患者会出现血肿增大；如果 100 个患者出现了岛征，理论上讲其中 93 个患者都会出现血肿增大。
临床中很多情况下，我们与患者家属沟通时候，家属最迷茫的就是医生说的可能性大、很可能等模糊的词汇，他们最需要的是准确到具体数字的回答。希望今天的内容能够能够为你的临床工作和医患沟通提供帮助。
Stroke：国人提出的新征象！
脑血肿扩大预测看
「岛征」
脑出血患者比例占所有卒中类型的10%～30%，死亡率高，1个月的死亡率在30%～50%之间，半数的死亡发生在症状出现后的48小时内。大约有1/3的患者会出现早期血肿扩大，这是脑出血患者功能下降和死亡率增加的独立预测因子。
近期的研究显示，脑出血是一种动态事件，对存在血肿扩大风险的患者进行早期识别是十分重要的。近日，重庆医科大学附属第一医院的研究团队等人提出了“岛征”，并冠以第一作者李琦的名字（Li Qi island sign），以描述血肿边缘极度不规则的形态，并对这种征象的预测价值进行了研究。
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图1 研究第一作者，重庆医科大学附属第一医院神经内科李琦副教授（图片来源：重庆医科大学附属第一医院微信公众号）
关于“岛征”
研究团队给出的“岛征”定义为：
(1) 存在≥3个分散的小血肿，并且全部与主血肿分离（图2A～C）；
(2) 存在≥4个小血肿，部分或全部与主血肿相连（图2D）。
散在的小血肿（分离的“岛”）可以是圆形或椭圆形，与主要血肿分开。与主血肿相连的小血肿（相连的“岛”）应呈泡状或芽状，但不能是分叶状。
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图2 4例患者的岛征表现
A：基底节区出血患者，可以看到3个分散的小血肿，每个都与主血肿分离；
B：壳核出血患者，可见3个独立小血肿，注意小血肿和主血肿之间的低信号区；
C：脑叶出血患者，可见4个分散的小血肿
D：基底节出血并突入脑室的患者，可见4个泡状或芽状的小血肿与主血肿相连，另有1个单独的分散小血肿
图3的4个例子有助于大家进一步了解识别岛征的详细方法。
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图3 疑似岛征的鉴别
A：壳核出血患者，可以看到主血肿有4个叶，3个分散的小血肿每个都和主血肿分开，本例为岛征
B：形状不规则的壳核出血，血肿呈分叶状，三角箭头所示不是“岛”，微小的脑内出血点（长尾箭头）也不被视为单独血肿
C：壳核出血，伴有2个小血肿，主血肿的不规则边缘（三角箭头）不是“岛”
D：基底节区出血，主血肿有2个小叶，但并非“岛”的表现
近日，Barras等人的研究发现形态不规则的血肿可能增加血肿扩大的风险，并将血肿形态分为5类，而岛征则是对形态不规则程度标准的细化，代表的是血肿边缘极度不规则的一类。两种标准之间存在一些差异（图4）。
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图4 Barras血肿形态标准和李琦岛征的差异
研究回顾
研究者共纳入了252例脑出血患者，患者在症状发作后6小时内完成了基线时CT平扫，后续的CT复查在首次CT扫描后30小时完成。研究排除了在CT复查前进行了手术的患者，以及继发于动静脉畸形、头部创伤、脑动脉瘤、脑肿瘤和脑梗死后出血性转化的患者。
研究中的影像学检查结果由2名富有经验的医师在不了解患者病史的情况下盲法独立阅片，评估患者岛征的存在与否。在90天时，使用改良Rankin量表（mRS）评估功能预后，mRS评分≥3的患者被认为预后不佳。使用多因素Logistic回归用于分析岛征和早期血肿扩大及患者功能预后之间的关系。
研究结果显示：
➤ 41例患者（16.3%）在基线时的CT平扫中可以看到岛征；
➤ 在85例发生了血肿扩大的患者中，有38例（44.7%）出现了岛征；
➤ 基线CT扫描时间、初始血肿体积以及基线CT扫描中存在岛征是早期血肿扩大的独立预测因素；
➤ 岛征预测血肿扩大的敏感性为44.7%，特异性为98.2%，阳性预测值为92.7%，阴性预测值为77.7%；
➤ 调整影响因素后，岛征仍然是脑出血患者预后不良的独立预测因素（比值比[OR] = 3.51，95%CI，1.26 - 9.81，P = 0.017）。
研究启示
识别血肿扩大和预后不良的影像学预测因素，对于选择合适患者早期接受积极手段的治疗非常重要。点状征是一种可靠的预测指标，但需要CT血管造影的支持，这种检查在不同的医疗机构的获取难度也有所不同。因此，人们需要一种基于CT平扫的可靠影像学标志物。
现有的CT平扫相关影像学标志物主要着眼于血肿本身的不均一性，以往有研究作者将血肿形状分类为圆形和不规则形，然而这种分类比较主观，缺乏严格的形态学标准，本研究提出的“岛征”弥补了这一不足。
岛征是一种观察者间一致性很高的影像学标志物，研究结果表明，岛征是血肿扩大的高度特异性预测因子，有岛征的患者血肿扩大的风险显著高于没有岛征的患者。既往的研究提出，形状不规则的血肿与血肿扩大有关，而岛征是一种主血肿周围伴多发小出血灶的特殊不规则血肿，这与既往的研究是不矛盾的。
脑出血患者出现岛征的确切原因尚不清楚。研究者认为，主血肿代表了破裂血管的出血，而随着血肿的扩大，邻近小动脉出现活动性出血，引起主血肿周围的小岛出现。
总之，岛征可以作为一种可靠的平扫CT影像学标记，能够独立预测脑出血患者的血肿扩大和不良预后，或可作为一种治疗干预的潜在标志。
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血肿扩大标准
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发生率及发生机制
根据Brott等人的报道，脑出血早期血肿扩大的103例中，至少有38%的患者在病后24h内出现血肿扩大，基线扫描后1小时内有2/3的病例有血肿体积增加。随着我们对血肿扩大认识的不断深入，可以看出，血肿扩大的发生率还是很高的。
【医养时评 | 当安宁疗护越走越近……】
13年前，炎热夏天的傍晚，路边的书摊上，《生命的肖像》以其震撼的封面吸引了小编，他都没多想，直接原价将其收入囊中。
《生命的肖像》封面
很早很早以前，我们其实就已经与安宁疗护相逢。
只是对它不重视，也不了解。
近年来，随着国家安宁疗护试点和宣传的不断扩展，大家对安宁疗护的关注逐渐升温。
本月初，作为全国唯一整体开展安宁疗护试点的地区，上海市安宁疗护试点实施方案正式启动，到2020年，上海各社区卫生服务中心均提供机构或居家安宁疗护服务。
安宁疗护，已经离我们越来越近。
（一）安宁疗护的试点和发展有其特有的政策背景和客观需求。
1987年，松堂关怀医院在北京成立；1988年，南汇护理院在上海成立；1988年，天津医学院临终关怀研究中心成立。上世纪80年代开始，安宁疗护试点就在各地逐步展开，但受限各种条件和实际情况，仅少数地区的少数医院开展过安宁疗护试点。
直到近年，两大原因推动了安宁疗护的发展。
一方面，越来越多的人赞同和认可“有尊严的死亡”，并形成了一定的舆论态势。
另一方面，过渡追求临终患者“治愈”和“好转”浪费了医疗资源，推高了医疗支出，也对医患矛盾产生重大影响。
发展安宁疗护，不仅能满足人们多样化、多层次健康需求的客观需要，也有利于节约医疗支出，提高医疗资源效率。
2015年11月，国务院办公厅转发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，明确要建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，整合医疗、康复、养老和护理资源，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康和养老服务。
2016年10月《“健康中国2030”规划纲要》中，明确提出全民健康是建设健康中国的根本目的，要实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障，要完善医疗卫生服务体系，加强康复、老年病、长期护理、慢性病管理、安宁疗护等医疗机构建设。
2017年10月，第一批全国安宁疗护试点在北京市海淀区等5个市（区）启动。经过1年半的工作，第一批试点工作取得积极进展，构建了市、县（区）、乡（街道）多层次服务体系，形成医院、社区、居家、医养结合和远程服务5种模式，制度体系基本形成。部分省份参照启动省级试点，全国安宁疗护服务呈现良好发展态势。
2019年5月，国家卫生健康委员会印发了《关于开展第二批安宁疗护试点工作的通知》，试点涉及71个市（区），明确试点地区要开展试点调查、建设服务体系、明确服务内容、建立工作机制、探索制度保障、加强队伍建设、制定标准规范、加强宣传教育等八项试点任务。
安宁疗护的医生和护理人员以掌握疼痛缓和、基础卫生护理和心理护理等技能为主，医护人员职能明确，目标人群更为精准，因此，作为医养结合中细分的安宁疗护领域成为了发展的一大重点。
（二）开展安宁疗护机构建设，离不开政策和标准。
2017年，国家卫生健康委员会发布了《安宁疗护中心基本标准及管理规范（试行）》和《安宁疗护实践指南（试行）》，以指导各地加强安宁疗护中心的建设和管理，规范安宁疗护服务行为。
《安宁疗护中心基本标准及管理规范（试行）》明确了安宁疗护中心是为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世的医疗机构。并规定了安宁疗护中心的床位、科室设置、人员、建筑要求、设备等基本条件和要求。要求安宁疗护中心要加强机构管理、质量管理、感染防控与安全管理及人员培训；各级卫生健康行政部门要加强对辖区内安宁疗护中心的监督管理，切实保障医疗质量和患者安全。
《安宁疗护实践指南（试行）》明确了安宁疗护实践是以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等。规定了疼痛等症状控制的诊疗护理要点，舒适照护要点，以及对患者及家属的心理支持和人文关怀等服务要求。
关于养老机构的安宁疗护建设，目前并无国家级的相关规范和标准。不过，河北省于2017年公布了DB13/T 2573-2017《养老机构安宁疗护服务规范》，对养老机构安宁疗护服务的对象、宗旨、内容、流程、人员、环境、设施设备及质量管理等进行了规定，可用于参考和借鉴。
关于居家安宁疗护服务的开展，《中国护理管理》2019年第19卷第6期中的《居家安宁疗护实践经验——以宁养院模式为例》一文中，对开展居家安宁疗护的框架进行了经验概述。
居家安宁疗养架构图
关于医保报销，目前仅四川省德阳市明确了安宁疗护医保报销标准（德人社办〔2018〕470号《关于开展安宁疗护试点工作有关问题的通知》）：按床日结算，二级以下医院280元/天，二级及以上医院320元/天。
关于安宁疗护机构收治病人病种的管理规范标准，目前仅四川省德阳市发布了《德阳市医疗机构安宁疗护收治准入标准》，其他地区尚未公布统一的准入标准，大多是机构根据自身医疗水平及地区医疗发展情况收治病人。
目前，上海市已着手梳理安宁疗护服务项目清单，推动建立安宁疗护地方标准；成立市级安宁疗护培训中心，各区建立安宁疗护培训基地，依托行业协会探索建立安宁疗护服务人员资质认证制度；建立市级安宁疗护科研中心，加强信息化建设，将安宁疗护服务融入居民健康账户与智慧健康平台，最终在全市范围内建设机构、社区与居家相结合的安宁疗护服务体系。
而四川省成都市则大力推动家庭医生参与安宁疗护服务；探索开展家庭病床提供居家安宁疗护服务；开展对照护临终患者的家属的专业知识和技能培训；明确探索网约护士等方式开展居家安宁疗护服务。
（三）安宁疗护是一个极为特殊的医疗过程。
与传统医疗“治病救人”的结果不同，安宁疗护的最终结果必然是死亡。
在这个过程中，病人、家属、医护人员相互协助，同时相互间也会产生巨大的影响。
人，是安宁疗护机构建设中最需要关注的对象。
一方面，医护人员的职业知识和技能要过硬，要能熟练判断患者状态，平衡安宁疗护目标和家属需求医院。另一方面，安宁疗护是面临死亡的护理，医护人员必然存在较大的精神负担，特别是刚刚进入安宁疗护领域的医护人员。因此，以消除、减轻医护人员精神负担的培训和交流就必不可少，此外，需要为医护人员创造能抒发焦虑和不安等负面情绪的地方，或是定期邀请心理医生进行疏导。
对于患者与家属，更重要的在于沟通和理解，要明确安宁疗护是什么，要做什么。中国文化传统中不能说“死”，认为“死”是不吉利的，但是患者和家属如果不把死亡当做归途去考虑清楚，安宁疗护甚至可能无从谈起。因此，建议在患者转入安宁疗护机构前，机构和患者、家属进行沟通和调研，了解患者和家属的需求，并明确机构能提供的服务项目和能力，尽量避免和减少医患矛盾。
随着患者大限将至，家属和医护人员承受巨大的精神压力
（四）安宁疗护的现在和未来有几个需要关注的问题。
1. 资金成本。
对于机构而言，安宁疗护患者病情明确，并不需要很多高费用的检查，治疗方面主要是“对症下药”，缓和病痛，提高生活质量，心理与灵性护理方面目前并无明确的费用标准，机构方几乎不会产生经济效益，甚至在现阶段会以亏损为“主旋律”。这可能需要政策上的扶持、税收上的减免、心理与灵性费用条目的明确，以及医保的保障。
对医护人员而言，存在晋升职称困难，进而导致的收入低，长远发展不理想等情况，需要至上而下对安宁疗护的医护人员晋升和发展进行规划和实施。
2. “上转下接”。
安宁疗护中心原本就由医疗机构建设，相关急症（但患者选择继续治疗）的上转下接没有问题。但其他养老机构、医养结合机构就需要考虑如何能尽快实现“上转下接”，满足患者需求。
3. 质量评价。
目前各地均正在制定安宁疗护质量评价体系。是分门别类，还是统一测评？安宁疗中心、养老机构的安宁疗护室、居家安宁疗护等如何进行质量评价？这些需要调研和考虑。当然，这不仅是政府层面的事，相关学术层面的研究和调查都应该同步参与。
4. 信息化建设。
这是未来需要考虑的项目，是一个多方共赢的系统。安宁疗护机构能获得患者的所有病历情况，定制患者的安宁疗护计划；家属能了解安宁疗护的相关实施情况，避免“过度安宁疗护”；国家能通过相关数据进行政策的制定和优化。
13年前，炎热夏天的傍晚，路边的书摊上，《生命的肖像》以其震撼的封面吸引了小编，他都没多想，直接原价将其收入囊中。
《生命的肖像》封面
很早很早以前，我们其实就已经与安宁疗护相逢。
只是对它不重视，也不了解。
近年来，随着国家安宁疗护试点和宣传的不断扩展，大家对安宁疗护的关注逐渐升温。
本月初，作为全国唯一整体开展安宁疗护试点的地区，上海市安宁疗护试点实施方案正式启动，到2020年，上海各社区卫生服务中心均提供机构或居家安宁疗护服务。
安宁疗护，已经离我们越来越近。
（一）安宁疗护的试点和发展有其特有的政策背景和客观需求。
1987年，松堂关怀医院在北京成立；1988年，南汇护理院在上海成立；1988年，天津医学院临终关怀研究中心成立。上世纪80年代开始，安宁疗护试点就在各地逐步展开，但受限各种条件和实际情况，仅少数地区的少数医院开展过安宁疗护试点。
直到近年，两大原因推动了安宁疗护的发展。
一方面，越来越多的人赞同和认可“有尊严的死亡”，并形成了一定的舆论态势。
另一方面，过渡追求临终患者“治愈”和“好转”浪费了医疗资源，推高了医疗支出，也对医患矛盾产生重大影响。
发展安宁疗护，不仅能满足人们多样化、多层次健康需求的客观需要，也有利于节约医疗支出，提高医疗资源效率。
2015年11月，国务院办公厅转发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，明确要建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，整合医疗、康复、养老和护理资源，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康和养老服务。
2016年10月《“健康中国2030”规划纲要》中，明确提出全民健康是建设健康中国的根本目的，要实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障，要完善医疗卫生服务体系，加强康复、老年病、长期护理、慢性病管理、安宁疗护等医疗机构建设。
2017年10月，第一批全国安宁疗护试点在北京市海淀区等5个市（区）启动。经过1年半的工作，第一批试点工作取得积极进展，构建了市、县（区）、乡（街道）多层次服务体系，形成医院、社区、居家、医养结合和远程服务5种模式，制度体系基本形成。部分省份参照启动省级试点，全国安宁疗护服务呈现良好发展态势。
2019年5月，国家卫生健康委员会印发了《关于开展第二批安宁疗护试点工作的通知》，试点涉及71个市（区），明确试点地区要开展试点调查、建设服务体系、明确服务内容、建立工作机制、探索制度保障、加强队伍建设、制定标准规范、加强宣传教育等八项试点任务。
安宁疗护的医生和护理人员以掌握疼痛缓和、基础卫生护理和心理护理等技能为主，医护人员职能明确，目标人群更为精准，因此，作为医养结合中细分的安宁疗护领域成为了发展的一大重点。
（二）开展安宁疗护机构建设，离不开政策和标准。
2017年，国家卫生健康委员会发布了《安宁疗护中心基本标准及管理规范（试行）》和《安宁疗护实践指南（试行）》，以指导各地加强安宁疗护中心的建设和管理，规范安宁疗护服务行为。
《安宁疗护中心基本标准及管理规范（试行）》明确了安宁疗护中心是为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世的医疗机构。并规定了安宁疗护中心的床位、科室设置、人员、建筑要求、设备等基本条件和要求。要求安宁疗护中心要加强机构管理、质量管理、感染防控与安全管理及人员培训；各级卫生健康行政部门要加强对辖区内安宁疗护中心的监督管理，切实保障医疗质量和患者安全。
《安宁疗护实践指南（试行）》明确了安宁疗护实践是以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等。规定了疼痛等症状控制的诊疗护理要点，舒适照护要点，以及对患者及家属的心理支持和人文关怀等服务要求。
关于养老机构的安宁疗护建设，目前并无国家级的相关规范和标准。不过，河北省于2017年公布了DB13/T 2573-2017《养老机构安宁疗护服务规范》，对养老机构安宁疗护服务的对象、宗旨、内容、流程、人员、环境、设施设备及质量管理等进行了规定，可用于参考和借鉴。
关于居家安宁疗护服务的开展，《中国护理管理》2019年第19卷第6期中的《居家安宁疗护实践经验——以宁养院模式为例》一文中，对开展居家安宁疗护的框架进行了经验概述。
居家安宁疗养架构图
关于医保报销，目前仅四川省德阳市明确了安宁疗护医保报销标准（德人社办〔2018〕470号《关于开展安宁疗护试点工作有关问题的通知》）：按床日结算，二级以下医院280元/天，二级及以上医院320元/天。
关于安宁疗护机构收治病人病种的管理规范标准，目前仅四川省德阳市发布了《德阳市医疗机构安宁疗护收治准入标准》，其他地区尚未公布统一的准入标准，大多是机构根据自身医疗水平及地区医疗发展情况收治病人。
目前，上海市已着手梳理安宁疗护服务项目清单，推动建立安宁疗护地方标准；成立市级安宁疗护培训中心，各区建立安宁疗护培训基地，依托行业协会探索建立安宁疗护服务人员资质认证制度；建立市级安宁疗护科研中心，加强信息化建设，将安宁疗护服务融入居民健康账户与智慧健康平台，最终在全市范围内建设机构、社区与居家相结合的安宁疗护服务体系。
而四川省成都市则大力推动家庭医生参与安宁疗护服务；探索开展家庭病床提供居家安宁疗护服务；开展对照护临终患者的家属的专业知识和技能培训；明确探索网约护士等方式开展居家安宁疗护服务。
（三）安宁疗护是一个极为特殊的医疗过程。
与传统医疗“治病救人”的结果不同，安宁疗护的最终结果必然是死亡。
在这个过程中，病人、家属、医护人员相互协助，同时相互间也会产生巨大的影响。
人，是安宁疗护机构建设中最需要关注的对象。
一方面，医护人员的职业知识和技能要过硬，要能熟练判断患者状态，平衡安宁疗护目标和家属需求医院。另一方面，安宁疗护是面临死亡的护理，医护人员必然存在较大的精神负担，特别是刚刚进入安宁疗护领域的医护人员。因此，以消除、减轻医护人员精神负担的培训和交流就必不可少，此外，需要为医护人员创造能抒发焦虑和不安等负面情绪的地方，或是定期邀请心理医生进行疏导。
对于患者与家属，更重要的在于沟通和理解，要明确安宁疗护是什么，要做什么。中国文化传统中不能说“死”，认为“死”是不吉利的，但是患者和家属如果不把死亡当做归途去考虑清楚，安宁疗护甚至可能无从谈起。因此，建议在患者转入安宁疗护机构前，机构和患者、家属进行沟通和调研，了解患者和家属的需求，并明确机构能提供的服务项目和能力，尽量避免和减少医患矛盾。
随着患者大限将至，家属和医护人员承受巨大的精神压力
（四）安宁疗护的现在和未来有几个需要关注的问题。
1. 资金成本。
对于机构而言，安宁疗护患者病情明确，并不需要很多高费用的检查，治疗方面主要是“对症下药”，缓和病痛，提高生活质量，心理与灵性护理方面目前并无明确的费用标准，机构方几乎不会产生经济效益，甚至在现阶段会以亏损为“主旋律”。这可能需要政策上的扶持、税收上的减免、心理与灵性费用条目的明确，以及医保的保障。
对医护人员而言，存在晋升职称困难，进而导致的收入低，长远发展不理想等情况，需要至上而下对安宁疗护的医护人员晋升和发展进行规划和实施。
2. “上转下接”。
安宁疗护中心原本就由医疗机构建设，相关急症（但患者选择继续治疗）的上转下接没有问题。但其他养老机构、医养结合机构就需要考虑如何能尽快实现“上转下接”，满足患者需求。
3. 质量评价。
目前各地均正在制定安宁疗护质量评价体系。是分门别类，还是统一测评？安宁疗中心、养老机构的安宁疗护室、居家安宁疗护等如何进行质量评价？这些需要调研和考虑。当然，这不仅是政府层面的事，相关学术层面的研究和调查都应该同步参与。
4. 信息化建设。
这是未来需要考虑的项目，是一个多方共赢的系统。安宁疗护机构能获得患者的所有病历情况，定制患者的安宁疗护计划；家属能了解安宁疗护的相关实施情况，避免“过度安宁疗护”；国家能通过相关数据进行政策的制定和优化。
微博上有人私信我说心态崩了，刚卖了科技股就大涨。
如果我们的投资没有一个中心点，那么心态很容易崩。把价值投资作为核心，那么你的心态很难崩，只要公司经营没有转坏，这家公司我就一直跟下去，跟着公司一起成长，股价也是，你卖掉它的唯一理由就是不想成长了，它长不动了。好比房价这5年大概也就涨了不到3倍，但保利地产涨了7倍，碧桂园涨了10倍，如果你觉得房价还能涨，市场还能扩大，份额还能提升，就能一直持有，中间股价会飘多高砸多低跟你没关系，你做好你的跟踪工作跟着行业去起伏。要让自己的心态好受，就不要卖光你的所有筹码，今天你有一些科技股那么至少你的心态不会崩。如果你没有你可以比区间高一点去买，目的是让自己维持一个平和的心态，机会是一直有的，尤其是A股这么高波动的市场。
如果觉得我的微博说的不错，就要多点点赞，微博的互动越多，就能多看到我的微博，不然容易淹没在信息流之中。
13号时 ，我在微博发了一份我的股票池，都是我在关注持有的科技+金融板块，不过引去了所有价格，这些天收益都不错今天有两只涨停。现在把低估价放出来，目的是让你们知道这份池子的水位如何，低估价格是让你们对池子的股票有一个标杆价格，在低估价格买入只要你坚定持有，在公司没有出现基本面转坏之前你大概率会赚钱。并且这些股票回调的极限幅度不会低于低估价太远，所以你应该买多少，让自己心态平和计算好未来的跌幅能怎么抗，在心里算一笔账，在买股票持有你心里会舒服很多。
如果我们的投资没有一个中心点，那么心态很容易崩。把价值投资作为核心，那么你的心态很难崩，只要公司经营没有转坏，这家公司我就一直跟下去，跟着公司一起成长，股价也是，你卖掉它的唯一理由就是不想成长了，它长不动了。好比房价这5年大概也就涨了不到3倍，但保利地产涨了7倍，碧桂园涨了10倍，如果你觉得房价还能涨，市场还能扩大，份额还能提升，就能一直持有，中间股价会飘多高砸多低跟你没关系，你做好你的跟踪工作跟着行业去起伏。要让自己的心态好受，就不要卖光你的所有筹码，今天你有一些科技股那么至少你的心态不会崩。如果你没有你可以比区间高一点去买，目的是让自己维持一个平和的心态，机会是一直有的，尤其是A股这么高波动的市场。
如果觉得我的微博说的不错，就要多点点赞，微博的互动越多，就能多看到我的微博，不然容易淹没在信息流之中。
13号时 ，我在微博发了一份我的股票池，都是我在关注持有的科技+金融板块，不过引去了所有价格，这些天收益都不错今天有两只涨停。现在把低估价放出来，目的是让你们知道这份池子的水位如何，低估价格是让你们对池子的股票有一个标杆价格，在低估价格买入只要你坚定持有，在公司没有出现基本面转坏之前你大概率会赚钱。并且这些股票回调的极限幅度不会低于低估价太远，所以你应该买多少，让自己心态平和计算好未来的跌幅能怎么抗，在心里算一笔账，在买股票持有你心里会舒服很多。
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