一文解惑:APG点数法,吹响门诊支付改革嘹亮号角

未来,门诊按人头结合APG支付方式大概率会成为全国门诊医保支付方式的模版。

近日,浙江省医疗保障局印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》,计划明确从2022年到2024年,分期推进门诊支付方式改革,迭代升级住院DRG支付方式改革。
 
其中指出,到2023年底,全省所有统筹地区全面实施门诊按人头包干结合门诊病例分组(以下简称:APG)支付方式改革;2024年底,实现住院DRG和门诊APG支付改革区域全覆盖、费用全覆盖、人群全覆盖、医疗机构全覆盖,形成贯穿医保支付全周期和管理全流程的改革闭环。

与贵州、安徽、河南、内蒙古、甘肃、等十多个省份DRG/DIP支付方式改革三年行动计划不同的是,浙江省在住院费用DRG支付方式改革全覆盖基础上,推动门诊按人头包干结合APG支付方式改革,狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖,实现门诊、住院费用支付方式改革的闭环。
  
何为“APG”?
  
APG是门诊按人头包干结合门诊病例分组(Ambulatory Patient Groups)英文缩写,主要根据疾病类型、治疗方式、费用消耗对门诊医疗服务进行分类。比如我们平时常见的感冒、高血压病会分到不同的病组。通过对不同类别的病组计算其平均医疗费用,形成相应的病组点数,来反映门诊服务量,门诊基金按照服务量进行分配。
  
门诊“APG点数法”付费改革简单来说,就是在门诊付费方面推行门诊点数(APG)与基层签约人头预算和包干使用相结合的付费政策改革。
  
医保门诊“APG点数法”支付方式由浙江金华首创,2020年1月,金华市本级及兰溪市率先落地实施,2021年1月起金华市全面实施,并构建“安心医保支付”应用场景。
  
公开数据显示,随着“APG点数法”的推进,金华市门诊基金支出年度增长率从19.4%下降至10%,其中市本级门诊基金预计可节省8881万元。

金华特色:总额预算+人头包干+APG点数复合支付

  

值得注意的是,尽管本次金华市门诊支付改革被简称为“APG点数法付费”,但APG点数法并不是其中的全部。金华市门诊支付改革实际上是在总额预算下按人头包干结合APG点数法的复合支付方式。

  

金华门诊支付在设计上基本借鉴了美德两国的门诊支付系统的设计和结构。但在具体设计上又有一些自己的特色。

图片
金华门诊支付系统示意图

首先是对门诊医保基金实行总额预算管理。总额预算按照市、县(市)分统筹区分别管理医保基金,包括参保人员在统筹区内外医保定点医疗机构门诊(含外配电子处方)及定点药店购药等的统筹基金支出。其中,门诊类型包括普通门诊、慢性病种门诊和特殊病种门诊。

  

整个统筹区医保基金的支付方式则分为人头包干和APG点数支付两大类,根据具体情况不同来采用不同的支付方式。

  

1、人头包干

  

推动医疗机构与医保参保人员签约,从而将参保人门诊人头基金包干给签约医疗机构(或医共体)统筹使用。若有结余由医疗机构留用,若有亏损也由其自行承担。

  

对于人头包干而言,按人头支付的额度是决定医疗机构盈利或亏损的关键。据介绍,金华市根据前两年全市参保人员的门诊就诊情况,运用大数据分析来确定参保人的门诊人头基金额度。金华市人头包干的门诊类型包括普通门诊和慢性病门诊,暂不包括签约参保人的特病门诊。

  

2、APG点数

  

对于没有签约的参保人门诊人头基金则由符合条件的医疗机构共同统筹使用,按照APG点数法支付。不同于费率法,金华点数法将病组以点数体现,并根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则实施点值浮动,年底根据此部分基金预算总额和全市医院APG总点数确定每个点数的实际价值,再据此计算出每家医疗机构应得的支付。

  

2020年7月,金华东阳市对16家医疗机构涉及各类门诊医疗费用总计3.94亿元的141万条数据进行聚类分组,当地医保局将东阳市级医院APG分组分为761组,基层医院分组347组。最终,通过对全市分组的综合,本次金华市门诊支付试点确定APG分组1391组,并通过利用大数据手段分析历史门诊病例数,合理测算各个病组的平均历史费用,形成医保、医院、患者三方认同的支付标准。

  

以门诊手术为主(含麻醉、药品等)的病例分入手术操作APG,其中门诊手术相关费用作为手术操作入组费用,相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。

  

以内科药物治疗为主的病例分入内科服务APG,其中内科药物治疗相关费用作为内科服务入组费用,相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。

  

以检查、检验为主的病例,以及门诊诊查费、一般诊疗费、需额外进行补偿的耗材、国家谈判药等,均纳入到辅助服务APG。

  

APG基准点数=该APG例均费用÷全部APGs例均费用×100。统筹区之间、医疗机构之间、慢性病种药店之间设定级别差异系数。对费用差异不大的APG,可取消差异系数。

  

改革优势解析

  

1、建立三项机制,让基金支出安全可控

  

通过建立门诊总额预算协商谈判机制、门诊“结余留用、超支分担”机制及医保基金总额预算调整机制,激发医药机构内生动力,实现医保基金可控、医疗质量提升、参保人员满意的目标。

  

2、实行人头包干+APG点数,让就医秩序更加合理

  

把医保门诊统筹基金总额以人头基金额度的形式分类包干。科学确定人头基金额度、分类划分包干类型,推动医保基金向签约服务和基层倾斜,缓解大医院就医压力,“分级诊疗”的良性循环可能逐步形成。

  

3、确定支付标准,让医保付费精准高效

  

根据临床过程、资源消耗等相似程度,充分考虑门诊诊查费、国家谈判药等因素,将全市门诊病例分为手术操作、内科服务、辅助服务三类APGs,确定分组1391组,并根据大数据手段合理测算形成支付标准,可提高付费效率,让医保付费精准高效。

  

相比DRG/DIP,APG的实施难度更大。这需要医疗机构具有较高的诊疗效率、技术规范,较强的医疗水平以及完善的基础设施。同时,当地医保政策的支持也必不可少。基于全国多数地区尚在摸索DRG/DIP的现状,短期内开展APG难度较大。金华率先实施门诊APG试点也说明了当地较强的医疗服务能力和医保机构的大胆探索。

  

在系统的设计上,金华APG参照了国外门诊支付系统的结构,并结合当地情况进行了一些创新。比如,它还结合了签约人员人头定额管理,以试图加入健康管理的管理体系。当然,这些设计的最终效果如何,还需要时间来判断。

  

任何改革都不可能是一蹴而就,都需要在反复的实践中进行优化修正。可以肯定的是,在DRG/DIP之后,门诊支付改革将会很快来到。

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【转型升级 包头焕新而起】喜讯传来,催人奋进。日前,在国家发改委通报表扬的2021年推进老工业基地调整改造和产业转型升级工作成效明显的20个城市中,包头“榜上有名”,成为自治区唯一受表扬城市。

这一荣誉的背后,是包头走生态优先绿色低碳的高质量发展道路的坚定步伐,是这个老工业城市在建设“四基地两中心一高地一体系”征程上的华丽转身。

近年来,包头紧抓国家实施西部大开发、振兴东北老工业基地战略的历史机遇,在做好调结构促转型这篇大文章上,从传统产业入手,大刀阔斧搞改革,紧跟科技搞创新,积极转变经济发展方式,推动产业转型升级,蹚出一条绿色低碳高质量发展的新路子。

2021年,包头工业技改投资、制造业投资、高技术制造业增加值等都保持两位数以上快速增长,经济发展蹄疾步稳、势头强劲,老工业基地焕发勃勃“新”机。

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日前,记者在自治区最先进的自动化铸造生产线一机十分公司硅溶胶精密铸造车间内看到,机械手和机器人交替作业,不锈钢管阀类铸件、铝合金箱体等精巧铸件产品陆续下线。它们即将发往全国各地,应用于特种车辆、航空航天、铁路车辆等领域。
“经过生产线智能化改造,产品综合合格率由95.5%跃升至98%以上。”生产线主任杨玉红说。

这是包头“老字号”改造升级的一个缩影。

近年来,包头抓住老工业企业转型升级这“关键一环”,通过不断开发新技术、推出新产品、衍生新业态、构筑新优势,着力打造一批在国内外具有影响力的包头品牌——

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抓项目就是抓发展,谋项目就是谋未来。近两年,包头把招商引资和项目建设作为推进产业升级、结构调整、经济发展的关键抓手,内外发力,加减辩证,积极培育“新势力”,夯实发展新底基。

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与此同时,瞄准“双碳”目标,着力打破对传统产业的依赖,大力发展绿色低碳现代能源产业项目,全面实施零碳产业。

当前,214个新型材料产业项目加快推进,45个现代能源产业项目全面实施;全市新能源装机容量达到635.6万千瓦、占比达到37.4%;全区首台氢燃料重卡下线,获批国家新能源汽车换电模式应用试点城市,加入燃料电池汽车示范应用广东城市群,推动千万千瓦级风电基地、百万千瓦级采煤沉陷区光伏领跑者基地以及百万千瓦光热基地纳入国家相关规划,青山区入选全国整县(市、区)屋顶分布式光伏开发试点;新增自治区级以上绿色园区3个、绿色工厂12家,数量居全区首位,稀土高新区入选国家级绿色工业园区。

转型发展 新作为书写新篇章

日前,包头出台《包头市对标浙江省优化营商环境改革创新举措提升方案》。这是包头在梯次推进“四个一流”营商环境建设的基础上,继续瞄准最高标准、最高水平,纵深推进一流政务环境、法治环境、产业生态环境、城市环境建设,全力建设市场化、法治化、国际化的一流营商环境的又一重大举措,对进一步推动招商引资、项目建设、转型发展具有重要意义。

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“我们将全面用好各项政策,借鉴其他城市经验,着眼全国看包头、站在未来看现在,不断更新观念、拓宽视野,紧紧跟上产业发展趋势,推动‘四基地两中心一高地一体系’做大成势,最终,以优异的成绩迎接党的二十大胜利召开。”市发改委党组成员、副主任闫建平表示。

行远自迩,踔厉奋进。包头正以新发展理念为引领,不断校准前行“坐标系”,努力突破发展“天花板”,持续推进老工业基地调整改造和产业转型升级工作,化压力为动力、积优势为胜势,不断挖掘深潜力激发新动能,书写高质量发展新篇章。(包头日报)#喜迎二十大 献礼新时代# #高质量发展看内蒙古#

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与此同时,瞄准“双碳”目标,着力打破对传统产业的依赖,大力发展绿色低碳现代能源产业项目,全面实施零碳产业。

当前,214个新型材料产业项目加快推进,45个现代能源产业项目全面实施;全市新能源装机容量达到635.6万千瓦、占比达到37.4%;全区首台氢燃料重卡下线,获批国家新能源汽车换电模式应用试点城市,加入燃料电池汽车示范应用广东城市群,推动千万千瓦级风电基地、百万千瓦级采煤沉陷区光伏领跑者基地以及百万千瓦光热基地纳入国家相关规划,青山区入选全国整县(市、区)屋顶分布式光伏开发试点;新增自治区级以上绿色园区3个、绿色工厂12家,数量居全区首位,稀土高新区入选国家级绿色工业园区。

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