IP衍生品丨《寂昼狼踪》预售开启！
小记者丘比酱 狼人杀英雄榜
狼人杀IP系列又一年度佳作来袭！根据热门桌游《寂静迷航》正版授权改编，狼人和村民在另一个舞台的对抗！保留发言推理要素，更具策略和团队合作的玩法，《寂昼狼踪》将给你不一样的全新体验！
游戏介绍
《寂昼狼踪》是一款非对称性对抗卡牌游戏，由一个玩家扮演狼人对抗其他玩家扮演的平民阵营。
扮演平民的玩家，将通过打出地点牌探索沃尔夫地区，还可以通过战术牌躲避狼人的追捕，回到人类村庄。扮演狼人的玩家，将捕猎来到沃尔夫地区的平民，可以通过狼人牌以及触发沃尔夫地区的能力，去一次次地攻击平民，减少他们的生命值，找到人类村庄的信息。
小记者丘比酱 狼人杀英雄榜
狼人杀IP系列又一年度佳作来袭！根据热门桌游《寂静迷航》正版授权改编，狼人和村民在另一个舞台的对抗！保留发言推理要素，更具策略和团队合作的玩法，《寂昼狼踪》将给你不一样的全新体验！
游戏介绍
《寂昼狼踪》是一款非对称性对抗卡牌游戏，由一个玩家扮演狼人对抗其他玩家扮演的平民阵营。
扮演平民的玩家，将通过打出地点牌探索沃尔夫地区，还可以通过战术牌躲避狼人的追捕，回到人类村庄。扮演狼人的玩家，将捕猎来到沃尔夫地区的平民，可以通过狼人牌以及触发沃尔夫地区的能力，去一次次地攻击平民，减少他们的生命值，找到人类村庄的信息。
#AME资讯# https://t.cn/A6xQTMlE
编者按：腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“腹腔镜全胃切除术后重建——半端端吻合”。今天我们带来的是“低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术（节选）
一、术前准备
患者，女，54岁，身高156cm，体重48kg，身体质量指数（BMI）：19.7kg/m2，，以“大便带血4年余”为主诉入院。患者4年前开始出现大便带血、量少、不规律，近两日以来，血便加重，量多。肛门指诊：膝胸位3~6点钟方向距肛门约5cm处可触及大小约3cm×2cm肿块、质硬、无压痛、边缘不清，指套血染阳性。肠镜提示：进镜约6cm可见一菜花样肿物，大小约3cm×2cm，触之易出血。病理活检示：腺癌。入院完善相关检查，腹部平扫及增强CT示：直肠管壁不均匀增厚及异常强化，符合直肠癌，左侧盆壁见大小约15mm软组织低密度影，疑淋巴结转移。
经多学科协同诊疗后，考虑到患者左侧孤立肿大淋巴结，影像学资料高度怀疑为癌转移性淋巴结，遂予以手术清扫侧方淋巴脂肪组织。
二、体位、站位及Trocar放置
患者取截石位，头低脚高约15°，左高右低约10°。手术者站于患者右侧，助手站患者左侧，扶镜手站在患者右侧（手术者的左侧）。于脐上约1cm处置入10mm观察Trocar，于阑尾麦氏点处置入12mm主操作Trocar，于右侧平脐旁开10cm处置入5mm辅助Trocar，左侧助手两个5mm Trocar与右侧对称。进行侧方淋巴结清扫时，无须再增设Trocar或改变Trocar位置。
三、术中解剖
（一）输尿管
输尿管走形可分为3个部分：①输尿管腹部；②输尿管盆部；③输尿管精索部。此次手术涉及输尿管主要为输尿管横跨髂动脉及盆部解剖。直肠癌TME（直肠系膜切除术）术后，输尿管清晰可见，呈乳白色，宽约0.5cm，可见其蠕动（图1）。髂内血管的淋巴结脂肪组织与输尿管和下腹下丛组成的结缔组织存在疏松的无血管间隙，侧方清扫时将输尿管和下腹下丛作为左侧清扫的内侧界线（图2）。
（二）髂外动静脉
髂外动脉起源于髂总动脉，平骶髂关节高度分出，沿腰大肌内侧缘下降，于腹股沟韧带的中点深面，经血管腔隙进入股部，移行为股动脉（图3）。髂外静脉负责收纳下肢静脉血及闭孔区静脉血等（图4）。在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中，髂外动静脉常作为侧方清扫的外侧界线（图5）。
（三）髂内动静脉
髂内动脉为短干动脉，长约4cm，于骶髂关节前方由髂总动脉分出后，斜向内下进入盆腔。髂内动脉按其分布，又可分为壁支与脏支（图6）。脏支包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、脐动脉、直肠下动脉以及阴部内动脉等。壁支包括臀上动脉、臀下动脉、骶外侧动脉、髂腰动脉等。髂内静脉收纳同名动脉的静脉血。髂内血管区淋巴结脂肪组织是侧方清扫的重点区域。
（四）脐动脉及膀胱上动脉
脐动脉为髂内动脉终末分支之一，脐动脉在胎儿发育时期，将胎儿体内代谢物运送至胎盘，然后转移至母体的动脉。出生后，脐动脉部分退化闭锁形成脐内侧韧带，部分形成膀胱上动脉，提供膀胱上部分血供（图7）。在清扫脐动脉周围淋巴结脂肪时，注意保护脐动脉及膀胱上动脉。
（五）闭孔神经及血管
闭孔神经，系脊神经之一。发自腰丛，自腰大肌内缘走出后，进入小骨盆，沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆（图8）。闭孔神经支配大腿的内收肌群和闭孔外肌，并分布于大腿内侧面的皮肤。此神经受损害时，其所支配区的运动和感觉发生障碍。在游离闭孔神经时应钝性分离周围脂肪组织，以免超声刀烫伤或直接离断神经。
在处理闭孔静脉时，可以在闭孔入口处用可吸收夹结扎远心端的闭孔静脉及淋巴管，避免术后发生淋巴漏（图9）；处理闭孔动脉时，可以在闭孔动脉的近心端结扎或裸化保留（图10）。
（六）直肠中动脉及膀胱下动脉
直肠中动脉及膀胱下动脉起源于髂内动脉，是直肠癌侧方淋巴结转移的最常见的位置，在清扫过程中属于重难点，可保留也可结扎离断。
四、手术步骤
（一）辨认输尿管，打开侧壁腹膜
手术者沿输尿管表面，打开侧壁腹膜，可见输尿管横跨髂外动脉表面。助手右手提起盆壁侧腹膜与手术者的左手对抗牵拉，左手提拉稍远处的腹膜，形成扇形面，暴露视野。扶镜手将输尿管放置水平，维持开腹自然视野（图11）。
（二）裸化髂外血管，明确清扫外侧界
解剖输尿管至髂外血管处，手术者可顺势打开髂外动脉髂，裸化髂外动静脉，明确侧方清扫的外侧界。在清扫髂外血管周围淋巴脂肪组织时，注意髂外动静脉的分支血管，如髂外动脉常有分支供应腰大肌，髂外静脉收纳闭孔区静脉血，必要时利用夹子结扎血管。助手左手协助主刀暴露视野，右手可持腔镜吸引器清理操作区血迹，利于主刀操作。扶镜手将髂外血管竖直即可（图5）。
（三）寻找输尿管与侧方淋巴脂肪组织之间的结缔组织间隙，明确清扫内侧界
输尿管与下腹下神经丛组成的侧方结缔组织与侧方区淋巴脂肪组织形成一个无血管区的间隙，此间隙可作为侧方清扫的内侧边界线。沿着该间隙向远处分离，可见膀胱下动脉穿过，手术中可保留也可结扎该血管。助手右手轻轻牵拉侧方淋巴脂肪组织，与手术者左手形成张力。扶镜手此时将两侧分界线放竖直，便于手术者精细解剖（图2）。
（四）裸化闭孔神经及结扎闭孔血管
保护闭孔神经的最好办法就是将其裸化出来，在直视下清扫其周围淋巴结。主刀在裸化闭孔神经时，注意超声刀的非功能面靠近闭孔神经，功能面的高温会烫伤神经。顺着闭孔神经解剖至闭孔入口处，在此处结扎闭孔静脉及其周围淋巴管，这样可减少淋巴漏。结扎闭孔动脉时可在其起始根部结扎，这样有利于该区域淋巴结清扫。主刀左手可向内侧轻轻牵拉髂内动脉，与助手的左手对抗牵拉，暴露出解剖面。助手的右手可持腔镜吸引器保持操作区域干净（图12）。
（五）裸化髂内血管及其分支并清扫淋巴脂肪组织
髂内血管区域淋巴结清扫是手术的重难点，涉及血管较多且存在血管变异。清扫该区域时，淋巴脂肪组织渗血也较多，主刀可利用腔镜小纱布蘸尽渗血，协助超声刀清扫淋巴结（图13）。
五、经验总结
关于本例手术的经验总结，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
编者按：腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“腹腔镜全胃切除术后重建——半端端吻合”。今天我们带来的是“低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术（节选）
一、术前准备
患者，女，54岁，身高156cm，体重48kg，身体质量指数（BMI）：19.7kg/m2，，以“大便带血4年余”为主诉入院。患者4年前开始出现大便带血、量少、不规律，近两日以来，血便加重，量多。肛门指诊：膝胸位3~6点钟方向距肛门约5cm处可触及大小约3cm×2cm肿块、质硬、无压痛、边缘不清，指套血染阳性。肠镜提示：进镜约6cm可见一菜花样肿物，大小约3cm×2cm，触之易出血。病理活检示：腺癌。入院完善相关检查，腹部平扫及增强CT示：直肠管壁不均匀增厚及异常强化，符合直肠癌，左侧盆壁见大小约15mm软组织低密度影，疑淋巴结转移。
经多学科协同诊疗后，考虑到患者左侧孤立肿大淋巴结，影像学资料高度怀疑为癌转移性淋巴结，遂予以手术清扫侧方淋巴脂肪组织。
二、体位、站位及Trocar放置
患者取截石位，头低脚高约15°，左高右低约10°。手术者站于患者右侧，助手站患者左侧，扶镜手站在患者右侧（手术者的左侧）。于脐上约1cm处置入10mm观察Trocar，于阑尾麦氏点处置入12mm主操作Trocar，于右侧平脐旁开10cm处置入5mm辅助Trocar，左侧助手两个5mm Trocar与右侧对称。进行侧方淋巴结清扫时，无须再增设Trocar或改变Trocar位置。
三、术中解剖
（一）输尿管
输尿管走形可分为3个部分：①输尿管腹部；②输尿管盆部；③输尿管精索部。此次手术涉及输尿管主要为输尿管横跨髂动脉及盆部解剖。直肠癌TME（直肠系膜切除术）术后，输尿管清晰可见，呈乳白色，宽约0.5cm，可见其蠕动（图1）。髂内血管的淋巴结脂肪组织与输尿管和下腹下丛组成的结缔组织存在疏松的无血管间隙，侧方清扫时将输尿管和下腹下丛作为左侧清扫的内侧界线（图2）。
（二）髂外动静脉
髂外动脉起源于髂总动脉，平骶髂关节高度分出，沿腰大肌内侧缘下降，于腹股沟韧带的中点深面，经血管腔隙进入股部，移行为股动脉（图3）。髂外静脉负责收纳下肢静脉血及闭孔区静脉血等（图4）。在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中，髂外动静脉常作为侧方清扫的外侧界线（图5）。
（三）髂内动静脉
髂内动脉为短干动脉，长约4cm，于骶髂关节前方由髂总动脉分出后，斜向内下进入盆腔。髂内动脉按其分布，又可分为壁支与脏支（图6）。脏支包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、脐动脉、直肠下动脉以及阴部内动脉等。壁支包括臀上动脉、臀下动脉、骶外侧动脉、髂腰动脉等。髂内静脉收纳同名动脉的静脉血。髂内血管区淋巴结脂肪组织是侧方清扫的重点区域。
（四）脐动脉及膀胱上动脉
脐动脉为髂内动脉终末分支之一，脐动脉在胎儿发育时期，将胎儿体内代谢物运送至胎盘，然后转移至母体的动脉。出生后，脐动脉部分退化闭锁形成脐内侧韧带，部分形成膀胱上动脉，提供膀胱上部分血供（图7）。在清扫脐动脉周围淋巴结脂肪时，注意保护脐动脉及膀胱上动脉。
（五）闭孔神经及血管
闭孔神经，系脊神经之一。发自腰丛，自腰大肌内缘走出后，进入小骨盆，沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆（图8）。闭孔神经支配大腿的内收肌群和闭孔外肌，并分布于大腿内侧面的皮肤。此神经受损害时，其所支配区的运动和感觉发生障碍。在游离闭孔神经时应钝性分离周围脂肪组织，以免超声刀烫伤或直接离断神经。
在处理闭孔静脉时，可以在闭孔入口处用可吸收夹结扎远心端的闭孔静脉及淋巴管，避免术后发生淋巴漏（图9）；处理闭孔动脉时，可以在闭孔动脉的近心端结扎或裸化保留（图10）。
（六）直肠中动脉及膀胱下动脉
直肠中动脉及膀胱下动脉起源于髂内动脉，是直肠癌侧方淋巴结转移的最常见的位置，在清扫过程中属于重难点，可保留也可结扎离断。
四、手术步骤
（一）辨认输尿管，打开侧壁腹膜
手术者沿输尿管表面，打开侧壁腹膜，可见输尿管横跨髂外动脉表面。助手右手提起盆壁侧腹膜与手术者的左手对抗牵拉，左手提拉稍远处的腹膜，形成扇形面，暴露视野。扶镜手将输尿管放置水平，维持开腹自然视野（图11）。
（二）裸化髂外血管，明确清扫外侧界
解剖输尿管至髂外血管处，手术者可顺势打开髂外动脉髂，裸化髂外动静脉，明确侧方清扫的外侧界。在清扫髂外血管周围淋巴脂肪组织时，注意髂外动静脉的分支血管，如髂外动脉常有分支供应腰大肌，髂外静脉收纳闭孔区静脉血，必要时利用夹子结扎血管。助手左手协助主刀暴露视野，右手可持腔镜吸引器清理操作区血迹，利于主刀操作。扶镜手将髂外血管竖直即可（图5）。
（三）寻找输尿管与侧方淋巴脂肪组织之间的结缔组织间隙，明确清扫内侧界
输尿管与下腹下神经丛组成的侧方结缔组织与侧方区淋巴脂肪组织形成一个无血管区的间隙，此间隙可作为侧方清扫的内侧边界线。沿着该间隙向远处分离，可见膀胱下动脉穿过，手术中可保留也可结扎该血管。助手右手轻轻牵拉侧方淋巴脂肪组织，与手术者左手形成张力。扶镜手此时将两侧分界线放竖直，便于手术者精细解剖（图2）。
（四）裸化闭孔神经及结扎闭孔血管
保护闭孔神经的最好办法就是将其裸化出来，在直视下清扫其周围淋巴结。主刀在裸化闭孔神经时，注意超声刀的非功能面靠近闭孔神经，功能面的高温会烫伤神经。顺着闭孔神经解剖至闭孔入口处，在此处结扎闭孔静脉及其周围淋巴管，这样可减少淋巴漏。结扎闭孔动脉时可在其起始根部结扎，这样有利于该区域淋巴结清扫。主刀左手可向内侧轻轻牵拉髂内动脉，与助手的左手对抗牵拉，暴露出解剖面。助手的右手可持腔镜吸引器保持操作区域干净（图12）。
（五）裸化髂内血管及其分支并清扫淋巴脂肪组织
髂内血管区域淋巴结清扫是手术的重难点，涉及血管较多且存在血管变异。清扫该区域时，淋巴脂肪组织渗血也较多，主刀可利用腔镜小纱布蘸尽渗血，协助超声刀清扫淋巴结（图13）。
五、经验总结
关于本例手术的经验总结，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
《龙珠 破界斗士》公布了13分钟的游玩演示，以沙鲁的视角进行了一场完整的游戏。
《龙珠 破界斗士》是一款非对称对抗类动作游戏，以强大而自豪的“突袭者”，和被分成7个没有超力量的普通市民“幸存者”。终极的逃脱游戏即将展开！
本作将于年12月4日（六）、12月5日（日）举行Special Beta Test搜集玩家们宝贵的意见，测试结束后将在官方网站发布问卷。
报名时间：即日起~2021年11月30日（二）22:59
测试平台：STEAM
《龙珠 破界斗士》是一款非对称对抗类动作游戏，以强大而自豪的“突袭者”，和被分成7个没有超力量的普通市民“幸存者”。终极的逃脱游戏即将展开！
本作将于年12月4日（六）、12月5日（日）举行Special Beta Test搜集玩家们宝贵的意见，测试结束后将在官方网站发布问卷。
报名时间：即日起~2021年11月30日（二）22:59
测试平台：STEAM
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