他山之石，或可引玉！太阳能技术在刚刚出现时，相关材料污染重，造价高，遭受很多诟病。但是随着技术的发展，太阳能技术已到得以大规模的应用，不但材料污染已微乎其微，且经济性越来越好，在世界能源体系中正发挥越来越大的作用。未来船用替代燃料的应用，也将取决于技术的进展以及经济性的提升，以目前的进展预测的图景，可能被某种技术颠覆。
航运需要选择低碳甚至零碳替代燃料。对于需要大量密集型能源的长距离航行船舶来说，选择是替代燃料一项艰巨的任务，不过，航运业或许在日益提升的相关技术下拥有更多选择！在进入业界视野的主要替代燃料中，当前受青睐度最高的是液化天然气（LNG）。
自2018年IMO明确碳减排的目标后，达飞轮船订造9艘23000TEU级和5艘15000TEU级LNG双动力船，中远海能将其在大连船舶重工（集团）订造的4艘超大型油轮升级为LNG双动力船，壳牌石油通过多家船东订造LNG双动力油轮，多家企业成为把LNG作为替代燃料应用在主流船型上的引领者。
由于在LNG船上的应用，LNG作为船用燃料的应用历史已超过10年，技术上已经较为成熟。2021年，越来越多的新造船选择应用LNG双动力系统。在集装箱船领域，这一年有73艘新造船确定选择应用这一系统，占比13%；在油轮领域，45艘新造船确定选择应用这一系统，占比17%；在散货船领域，36艘新造船确定选择应用这一系统，占比8%。克拉克森统计数据显示，在2021年新订单中，有315艘船舶确定选择LNG作为替代燃料，占比16%。
当然，也有很多船东仍旧谨慎确定替代燃料，选择“骑墙”。2021年，有71艘新造船采用一种便于在未来改装成可增加LNG驱动（LNG-ready）的设计。除了加装费用高、设计建造难度大等原因，当前LNG双动力系统甲烷（CH4）逃逸现象也是一个不可忽略的因素。据了解，CH4排放是全球变暖的第二大原因。虽然CH4比CO2受到的关注少，但甲烷减排对于避免气候变暖的也至关重要。与CO2相比，CH4在大气中的寿命较短，但吸收红外线能量的能力约是CO2的26倍。
此外，甲醇、二甲醚、乙醇以及液化石油气（LPG）等也进入航运业减少温室气体的候选名单之中。在这些燃料中，甲醇是一种可以与LNG相媲美的船用燃料。较之LNG的优势是，甲醇在常压常温下是液态，不需要降温加压液化，与传统燃料在船上的储存类似，但是甲醇的单位体积能量密度较低（见表），因此相对于传统燃料，需要较大舱容来储存。在港口加注可获得性方面则几乎与LNG相当，据了解，全球已有超过100个港口可以获取甲醇。
来源：《多措并举，航运业绿色化未来可期》，中国船级社《航运低碳发展展望2021》编写组，2021
2021年，马士基在韩国现代重工订造的（8+4）艘16000TEU级船选用甲醇双动力主机引发广泛关注。此外，这一年马士基在韩国现代尾浦订造的1艘2100TEU级船也使用这一动力系统。
从趋势上看，清洁能源混合动力新造船正呈逐步增加之势。船用主机巨头MAN认为：“双燃料主机订单规模正在扩大，当前其约占总体订单的1/3，传统主机占2/3。我们预计到2025年两种主机的订单比例将达到1∶1。”
不过，目前LNG或甲醇作为船用燃料均有一定比例的CO2排放，无法实现零排放。更为理想的生物燃料在生产和运输中也会产生CO2，而且作为其主要原材料之一的废弃食用油的供应量对于替代每年3亿吨油基燃料更是杯水车薪。
实际上，目前备受关注的替代燃料是可能支持船舶实现CO2零排放的。生物LNG可以达到更好的温室气体减排效果。由“灰色”甲醇（将甲醇生产过程中产生的CO2排向大气）向“蓝色”甲醇（将甲醇生产过程中产生的CO2捕捉）的转变将进一步减少排放，再向“绿色”甲醇（甲醇由生物质原料直接获得，或使用捕捉封存的CO2与“绿”氢反应获得）转变便可实现最终理想。马士基在订造甲醇双动力集装箱船时也意在使用“绿色”甲醇，以便未来实现零排放。
在中国，“绿色”甲醇的示范生产已经实现，并有望取得进一步发展。2020年，由中国化学成达公司与海洋石油富岛公司、中国科学院上海高等研究院共同研发设计建设的全球首套5000吨/年CO2加氢制甲醇工业试验装置在海洋石油富岛有限公司已实现稳定运行。目前，宁夏宝丰能源集团正在扩大其30 兆瓦的电解项目，到2021 年底将达到100 兆瓦，氢气将用于生产甲醇（BloombergNEF, 2021）。
与“绿色“甲醇的理念类似，航运业也在研究通过“绿”氨（NH3）等燃料实现零排放。
一直以来，氨主要运用于化肥工业。氨作为燃料的主机技术研究始于第二次世界大战期间，燃料匮乏的比利时成功地在1941—1942年冬季的100辆汽车和从1943年起的8辆公交车上应用了氨和压缩的混合煤气（主要是氢气和一氧化碳）。随着航运业面临脱碳和摆脱对化石燃料依赖的压力，氨看起来是一种有强吸引力的替代燃料。
2019年12月，在“2019年中国国际海事技术学术会议和展览会”上，中国船舶集团发布氨燃料双动力概念超大型集装箱船，引发更多关注。
2021年，一些新造船订单采纳一种便于在今后改装成可增加氨驱动（Ammonia-ready）的设计。在这一年的新订单中，有34艘船舶选用这种设计。但是，氨燃料双动力主机现在仍在研发阶段，还没有成型的产品推出。根据主机厂商的信息，首台可燃烧氨的主机要到2023或2024年才会正式面世。
尽管氨作为燃料在船上的实际应用尚未真正开始，却是航运业实现零排放最具潜力的燃料。首先，氨是氮与氢的化合物，由于不含碳，因此在用作船用燃料时不会排放任何CO2，这创造了零碳推进的可能性。其次，从能量密度来看，氨的体积能量密度与甲醇相似，约为传统化石燃料的1/3，从而使得氨燃料在船上存储具有相对经济可行性。第三，氨的液化需要较少的冷却，在常压下-33°C左右，或者常温在1MPa左右即可成为液态，便于存储和运输（见表）。
但不可忽视的是，氨是一种有毒物质，并且对某些金属材料存在腐蚀性，这较传统船用燃料而言更加危险。此外，氨燃烧时会排出具有刺鼻恶臭的一氧化二氮，该物质也是较强的温室气体，这也是在技术上需要解决的问题。与此同时，与甲醇当前的生产状况类似，氨绝大部分是通过工业生产合成的，在此过程中不可避免要产生CO2，这种氨只能称为‘灰’氨。如果在源头生产过程中捕捉CO2，将可获得‘蓝’氨。生产‘绿’氨则需要利用绿色电能电解水等方式获取氢，再将氢与空气中的氮气合成。
既然“绿”氨需要氢来合成，那何不直接利用氢作为船用清洁燃料呢？实际上，氨是利用氢特性作为燃料，也被称为“氢基”燃料。尽管氢也是一种很好的燃料，但其要求的储存条件比较严苛，易燃易爆的特性导致其危险性较高，近海短程运输船舶会选择氢燃料电池驱动。
无论是”绿“色甲醇、“绿“氨、还是氢，在未来作为船用绿色燃料方面的应用，都离不开一个“电”的概念，这一切还要从“绿”电开始。
2021年，中远海运集团表示：“大力推进船舶受电和港口岸电设施升级改造，分步推动五星旗沿海航行船舶岸电改造，重点推进在建码头岸电配套设施建设；重点打造绿色航运样板工程和绿色航线，推进船舶岸电使用，实现自有船舶靠泊自有港口岸电使用，形成绿色航运建设和推广机制，完善相关标准规范……”岸电正成为其绿色转型的能源来源之一。
在当前全球主要依赖化石能源发电的背景下，岸电来源“绿色化”才能真正促进CO2的减排。近年来，全球有多个港口正通过将风电、光伏电等引入岸电系统实现真正的绿色岸电供应。例如，天津港从山西省河曲飞龙泉风电场、交口祝源光伏电站等50家风电及光伏发电企业采购的电能已输送至天津北疆港区智能化集装箱码头的岸电设施上。
除了岸电之外，电池动力船舶的订造也在增加。在2021年，有83艘船舶选择电池动力或电池混合动力系统，占比4.2%。这些新造船以沿海近洋运营为主。由于电池能源密度的瓶颈仍旧难以突破，以电池驱动的船舶更适宜承担短途运输任务。国际航运商会的研究也表明，要满足一艘全球航行的大型集装箱船的能耗需求，需要至少1万个动力电池，目前的电池技术尚不足以应用于远洋船舶。
然而，电能对于航运业走向“碳中和”仍然意义重大，前文所提及的“绿色”甲醇、“绿”氨以及“绿”氢无一例外需要电解水获取氢基。也就是说，电能的供应、尤其是绿色电能的充足供应是航运业实现碳减排的必由之路。
应该说，随着风能、太阳能、潮汐能等清洁能源获取技术的不断进步，清洁电能不断增多，将为绿色船用燃料的生产提供支撑。不过，一旦与一年超过3亿吨船用燃油当量进行换算，当前的清洁电能供应远远不足。有机构按当前航运业使用的能源量计算，如果完全转换为使用“绿”氨，需要消耗的电能约7万亿千瓦时，几乎与目前中国一年的总发电量相当。
低碳或零碳替代燃料在特性、经济性、可获得性等方面的显著差异，决定了其最佳应用场景将有较大不同，不存在赢者通吃的单一解决方案。对于远洋和近海航运而言，燃料的可获得性、体积能量密度和燃料储存条件将是最重要的考量因素。目前来看可选方案主要有LNG、甲醇、氨等燃料，在氢的高能量密度储存问题解决后，中远期氢燃料将成为具有竞争力的方案之一。对于近岸和内河航运而言，燃料的储存和补给等相对容易实现，因此基于零碳燃料的动力方案选项会更加易于实施。相比较而言，现阶段的电池动力，尤其是可换电的电池动力方案，以及近中期可能形成技术突破的燃料电池方案，将会是比较有竞争力的零碳航运方案选项之一。《“脱碳”航程前的准备与思考————访中国船级社总裁莫鉴辉》，李英，2021）
在实现远期目标上，CO2捕捉或将成为一种替代方案，那么作为石化燃料的LNG甚至油基燃料或将更长久的作为船用燃料的组成部分。当前，已有相关项目取得进展。2021年初，挪威石油和能源部已批准由挪威石油(Equinor)、壳牌和道达尔联合开发的150万吨/年的“北极光”CO2运输和储存项目的开发计划，并已与两家公司签署了最终的国家支持协议。（《中国能源体系碳中和路线图》，国际能源署，2021）
航运需要选择低碳甚至零碳替代燃料。对于需要大量密集型能源的长距离航行船舶来说，选择是替代燃料一项艰巨的任务，不过，航运业或许在日益提升的相关技术下拥有更多选择！在进入业界视野的主要替代燃料中，当前受青睐度最高的是液化天然气（LNG）。
自2018年IMO明确碳减排的目标后，达飞轮船订造9艘23000TEU级和5艘15000TEU级LNG双动力船，中远海能将其在大连船舶重工（集团）订造的4艘超大型油轮升级为LNG双动力船，壳牌石油通过多家船东订造LNG双动力油轮，多家企业成为把LNG作为替代燃料应用在主流船型上的引领者。
由于在LNG船上的应用，LNG作为船用燃料的应用历史已超过10年，技术上已经较为成熟。2021年，越来越多的新造船选择应用LNG双动力系统。在集装箱船领域，这一年有73艘新造船确定选择应用这一系统，占比13%；在油轮领域，45艘新造船确定选择应用这一系统，占比17%；在散货船领域，36艘新造船确定选择应用这一系统，占比8%。克拉克森统计数据显示，在2021年新订单中，有315艘船舶确定选择LNG作为替代燃料，占比16%。
当然，也有很多船东仍旧谨慎确定替代燃料，选择“骑墙”。2021年，有71艘新造船采用一种便于在未来改装成可增加LNG驱动（LNG-ready）的设计。除了加装费用高、设计建造难度大等原因，当前LNG双动力系统甲烷（CH4）逃逸现象也是一个不可忽略的因素。据了解，CH4排放是全球变暖的第二大原因。虽然CH4比CO2受到的关注少，但甲烷减排对于避免气候变暖的也至关重要。与CO2相比，CH4在大气中的寿命较短，但吸收红外线能量的能力约是CO2的26倍。
此外，甲醇、二甲醚、乙醇以及液化石油气（LPG）等也进入航运业减少温室气体的候选名单之中。在这些燃料中，甲醇是一种可以与LNG相媲美的船用燃料。较之LNG的优势是，甲醇在常压常温下是液态，不需要降温加压液化，与传统燃料在船上的储存类似，但是甲醇的单位体积能量密度较低（见表），因此相对于传统燃料，需要较大舱容来储存。在港口加注可获得性方面则几乎与LNG相当，据了解，全球已有超过100个港口可以获取甲醇。
来源：《多措并举，航运业绿色化未来可期》，中国船级社《航运低碳发展展望2021》编写组，2021
2021年，马士基在韩国现代重工订造的（8+4）艘16000TEU级船选用甲醇双动力主机引发广泛关注。此外，这一年马士基在韩国现代尾浦订造的1艘2100TEU级船也使用这一动力系统。
从趋势上看，清洁能源混合动力新造船正呈逐步增加之势。船用主机巨头MAN认为：“双燃料主机订单规模正在扩大，当前其约占总体订单的1/3，传统主机占2/3。我们预计到2025年两种主机的订单比例将达到1∶1。”
不过，目前LNG或甲醇作为船用燃料均有一定比例的CO2排放，无法实现零排放。更为理想的生物燃料在生产和运输中也会产生CO2，而且作为其主要原材料之一的废弃食用油的供应量对于替代每年3亿吨油基燃料更是杯水车薪。
实际上，目前备受关注的替代燃料是可能支持船舶实现CO2零排放的。生物LNG可以达到更好的温室气体减排效果。由“灰色”甲醇（将甲醇生产过程中产生的CO2排向大气）向“蓝色”甲醇（将甲醇生产过程中产生的CO2捕捉）的转变将进一步减少排放，再向“绿色”甲醇（甲醇由生物质原料直接获得，或使用捕捉封存的CO2与“绿”氢反应获得）转变便可实现最终理想。马士基在订造甲醇双动力集装箱船时也意在使用“绿色”甲醇，以便未来实现零排放。
在中国，“绿色”甲醇的示范生产已经实现，并有望取得进一步发展。2020年，由中国化学成达公司与海洋石油富岛公司、中国科学院上海高等研究院共同研发设计建设的全球首套5000吨/年CO2加氢制甲醇工业试验装置在海洋石油富岛有限公司已实现稳定运行。目前，宁夏宝丰能源集团正在扩大其30 兆瓦的电解项目，到2021 年底将达到100 兆瓦，氢气将用于生产甲醇（BloombergNEF, 2021）。
与“绿色“甲醇的理念类似，航运业也在研究通过“绿”氨（NH3）等燃料实现零排放。
一直以来，氨主要运用于化肥工业。氨作为燃料的主机技术研究始于第二次世界大战期间，燃料匮乏的比利时成功地在1941—1942年冬季的100辆汽车和从1943年起的8辆公交车上应用了氨和压缩的混合煤气（主要是氢气和一氧化碳）。随着航运业面临脱碳和摆脱对化石燃料依赖的压力，氨看起来是一种有强吸引力的替代燃料。
2019年12月，在“2019年中国国际海事技术学术会议和展览会”上，中国船舶集团发布氨燃料双动力概念超大型集装箱船，引发更多关注。
2021年，一些新造船订单采纳一种便于在今后改装成可增加氨驱动（Ammonia-ready）的设计。在这一年的新订单中，有34艘船舶选用这种设计。但是，氨燃料双动力主机现在仍在研发阶段，还没有成型的产品推出。根据主机厂商的信息，首台可燃烧氨的主机要到2023或2024年才会正式面世。
尽管氨作为燃料在船上的实际应用尚未真正开始，却是航运业实现零排放最具潜力的燃料。首先，氨是氮与氢的化合物，由于不含碳，因此在用作船用燃料时不会排放任何CO2，这创造了零碳推进的可能性。其次，从能量密度来看，氨的体积能量密度与甲醇相似，约为传统化石燃料的1/3，从而使得氨燃料在船上存储具有相对经济可行性。第三，氨的液化需要较少的冷却，在常压下-33°C左右，或者常温在1MPa左右即可成为液态，便于存储和运输（见表）。
但不可忽视的是，氨是一种有毒物质，并且对某些金属材料存在腐蚀性，这较传统船用燃料而言更加危险。此外，氨燃烧时会排出具有刺鼻恶臭的一氧化二氮，该物质也是较强的温室气体，这也是在技术上需要解决的问题。与此同时，与甲醇当前的生产状况类似，氨绝大部分是通过工业生产合成的，在此过程中不可避免要产生CO2，这种氨只能称为‘灰’氨。如果在源头生产过程中捕捉CO2，将可获得‘蓝’氨。生产‘绿’氨则需要利用绿色电能电解水等方式获取氢，再将氢与空气中的氮气合成。
既然“绿”氨需要氢来合成，那何不直接利用氢作为船用清洁燃料呢？实际上，氨是利用氢特性作为燃料，也被称为“氢基”燃料。尽管氢也是一种很好的燃料，但其要求的储存条件比较严苛，易燃易爆的特性导致其危险性较高，近海短程运输船舶会选择氢燃料电池驱动。
无论是”绿“色甲醇、“绿“氨、还是氢，在未来作为船用绿色燃料方面的应用，都离不开一个“电”的概念，这一切还要从“绿”电开始。
2021年，中远海运集团表示：“大力推进船舶受电和港口岸电设施升级改造，分步推动五星旗沿海航行船舶岸电改造，重点推进在建码头岸电配套设施建设；重点打造绿色航运样板工程和绿色航线，推进船舶岸电使用，实现自有船舶靠泊自有港口岸电使用，形成绿色航运建设和推广机制，完善相关标准规范……”岸电正成为其绿色转型的能源来源之一。
在当前全球主要依赖化石能源发电的背景下，岸电来源“绿色化”才能真正促进CO2的减排。近年来，全球有多个港口正通过将风电、光伏电等引入岸电系统实现真正的绿色岸电供应。例如，天津港从山西省河曲飞龙泉风电场、交口祝源光伏电站等50家风电及光伏发电企业采购的电能已输送至天津北疆港区智能化集装箱码头的岸电设施上。
除了岸电之外，电池动力船舶的订造也在增加。在2021年，有83艘船舶选择电池动力或电池混合动力系统，占比4.2%。这些新造船以沿海近洋运营为主。由于电池能源密度的瓶颈仍旧难以突破，以电池驱动的船舶更适宜承担短途运输任务。国际航运商会的研究也表明，要满足一艘全球航行的大型集装箱船的能耗需求，需要至少1万个动力电池，目前的电池技术尚不足以应用于远洋船舶。
然而，电能对于航运业走向“碳中和”仍然意义重大，前文所提及的“绿色”甲醇、“绿”氨以及“绿”氢无一例外需要电解水获取氢基。也就是说，电能的供应、尤其是绿色电能的充足供应是航运业实现碳减排的必由之路。
应该说，随着风能、太阳能、潮汐能等清洁能源获取技术的不断进步，清洁电能不断增多，将为绿色船用燃料的生产提供支撑。不过，一旦与一年超过3亿吨船用燃油当量进行换算，当前的清洁电能供应远远不足。有机构按当前航运业使用的能源量计算，如果完全转换为使用“绿”氨，需要消耗的电能约7万亿千瓦时，几乎与目前中国一年的总发电量相当。
低碳或零碳替代燃料在特性、经济性、可获得性等方面的显著差异，决定了其最佳应用场景将有较大不同，不存在赢者通吃的单一解决方案。对于远洋和近海航运而言，燃料的可获得性、体积能量密度和燃料储存条件将是最重要的考量因素。目前来看可选方案主要有LNG、甲醇、氨等燃料，在氢的高能量密度储存问题解决后，中远期氢燃料将成为具有竞争力的方案之一。对于近岸和内河航运而言，燃料的储存和补给等相对容易实现，因此基于零碳燃料的动力方案选项会更加易于实施。相比较而言，现阶段的电池动力，尤其是可换电的电池动力方案，以及近中期可能形成技术突破的燃料电池方案，将会是比较有竞争力的零碳航运方案选项之一。《“脱碳”航程前的准备与思考————访中国船级社总裁莫鉴辉》，李英，2021）
在实现远期目标上，CO2捕捉或将成为一种替代方案，那么作为石化燃料的LNG甚至油基燃料或将更长久的作为船用燃料的组成部分。当前，已有相关项目取得进展。2021年初，挪威石油和能源部已批准由挪威石油(Equinor)、壳牌和道达尔联合开发的150万吨/年的“北极光”CO2运输和储存项目的开发计划，并已与两家公司签署了最终的国家支持协议。（《中国能源体系碳中和路线图》，国际能源署，2021）
祛湿第一方苓桂术甘汤，简单而又实用
苓桂术甘汤出自《伤寒杂病论》，具有温阳降冲、化饮利水之功，是苓桂剂群的代表方。现撷取其应用苓桂术甘汤治疗眩晕、哮喘、心悸验案各1则，以馈读者。
微信:y3l6i3n6
在QQ、微博等平台，问的人很多，回不过来，所以一律不回，请谅解，中医治病，要方症对应，不要看网上到处都是药方，不对你的症，它没用，有病加微信，帮你对症开药方，怕出钱，不进群者别来加，加了也会删除，学药方不如学治法，学药方只治一种病，还要对症，不对症，吃反了加重病情，学治法治所有病，学治法就去微信搜公众号:紫竹仙姑
㊙️为啥中医要一人一方？
㊙️讲究六经辩证，阴阳寒热表里。不讲究这些，你没法判断，更没法治病，古中医能治大病。现在很多三甲大医院治不了的，在学古中医人的手上，那是轻而易举。
中医是以症状治病，凡是不以症状治病的人，你必治不好，就算好了以后也会复发。
这就是很多中医没人找他看病的原因，因为他不会治，别人吃了他的药如石沉大海或当时有用，过段时间又复发。
眩晕
患者，女，48岁。自诉其头晕耳鸣1年余。刻诊头晕耳鸣伴心慌气短胸闷，身倦无力，肠鸣，便溏，胃纳不佳，喜热饮食，晨起恶心。舌淡苔白而润，根部腻，脉沉而弦细无力，颈部血管超声检查提示椎基底动脉供血不足。诊为眩晕，痰饮中阻，清阳不升证。治以温化痰饮，健脾益气。方用苓桂术甘汤加味，茯苓30g，白术20g，桂枝15g，甘草15g，葛根30g，川芎20g，赤芍20g，羌活10g，党参30g，半夏15g，天麻15g，7剂。用药7d后，自觉耳鸣、头晕已减轻，余症同前，嘱原方再服7剂。头晕明显改善。 按：本案头晕年余，伴有晨起恶心、舌淡、苔白而润、根部腻等痰饮之象，又兼便溏、纳差、喜热饮食等脾胃气虚之证，故辨为痰饮中阻，清阳不升之证。由于本病发作年余，病程久，又当注意活血化瘀之应用。是方以白术、茯苓健脾利水，安悸止眩为主。桂枝辛甘而温，既能通阳利水，又能下气行瘀，甘草甘味和中，与茯苓、桂枝同用，通阳而不滞，能利水渗湿，半夏、天麻也是栗师治疗眩晕常用之品。古人云：“痰厥头痛非半夏不能疗，目视黑蒙、头眩、虚风内动非天麻不能疗。”又半夏、白术、天麻同用有半夏白术天麻汤之意，葛根既能鼓舞胃气、醒脾化湿，又能升太阳津液，与羌活合用可行太阳经以解项背强，川芎上行巅顶为血中气药，对头脑诸疾有非凡之功。
哮喘
患者，女，57岁。自诉哮喘6年余，近日加重。刻诊不能平卧，痰稀色清，呈泡沫状，喉中有哮鸣音，面部及下肢水肿，动则喘促汗出，背部畏寒，夜尿频数，失眠。舌淡胖，少苔而润，口唇稍紫，脉沉无力。辨为哮喘，痰饮阻肺，心脾两虚证。当以温阳化饮治其标。方用苓桂术甘汤加味，桂枝15g，白术20g，茯苓30g，甘草15g，五味子20g，巴戟天20g，淫羊藿15g，桔梗15g，枳壳15g，赤芍20g，川芎20g，生黄芪50g，当归10g，7剂。药后咳痰及喘促减轻，余无不适，嘱患者继续用药。 按：本案患者患哮喘数年，痰稀色清呈泡沫状，背部畏寒，舌淡胖，一派寒痰上犯之象，面部、下肢水肿，动则喘促等为肺、脾、肾阳不化气之证。故此方以急则治其标为着眼点，以温化痰饮为目的，又加补益肺脾肾3脏之药辅之。其中，桂枝、茯苓既能补心阳之不足，又能蒸化三焦以行水；五味子温而不燥，除能收敛心肺肾之气，又能与巴戟天、淫羊藿行温化肾气之功；桔梗、枳壳升降相宜，调理胸中气机，以缓胸闷之急，又桔梗载药上行，以开宣肺气祛痰止喘，且能助脾气上归于肺，通调水道，以祛湿健脾，桔梗还能除胸中瘀血。本方以治痰饮为主，补益肺脾肾为辅，待痰喘平稳之后，当以补益肺脾肾治其本为主，温化痰饮为辅。
心悸
患者，男，70岁。自诉心悸，气短3年余，自测心律多在40-50次/min，呈阵发性，以夜间为高发，上午10点钟后基本缓解，在其他医院确诊为窦性心动过缓，频发室早，用多种西药治疗，效果不理想。刻诊心悸气短，胸闷憋气，胃纳不佳，午后腹胀，恶心，便溏，背部畏寒。舌淡、体胖，有齿痕，苔白而润，脉沉、细、结。辨为心悸，心脾阳虚，水饮内停，阻遏心脉证。治以温化水饮，活血通脉，补益心脾。方用茯苓30g，白术20g，桂枝20g，生黄芪50g，当归15g，赤芍20g，淫羊藿15g，桔梗15g，枳壳10g，党参30g，五味子20g，半夏15g，甘草15g，7剂。药后自觉心悸减轻，原方减党参，加红景天6g，川芎20g，巴戟天20g，以增温化补益之功。经连续调治2月余，心悸、腹胀、便溏均已消失，心律稳定于60次/min，患者要求调配丸剂，以巩固疗效。 按：患者年过古稀，久病体弱，心悸多年，病位在心当属不惑，又久病脾阳不振，水饮内生阻遏心脉而见脉沉而结，苓桂术甘汤为化饮群剂之首。本方以健脾益气，温化水饮，活血通脉为主，是治疗心悸常用之法。红景天味甘涩，性微寒。《本经》谓其“无毒，久服多服不伤人”，对慢性心功能不全，疲劳综合征，糖尿病均有良效。方中与黄芪共用，以补诸虚之不足。对水停心下之心悸不安，栗锦迁教授常用大剂量之茯苓以平悸，少则30-40g，多则用至120g。患者自觉背部寒冷与《金匮要略》所述“背中寒如掌大”相同，当为痰饮之病。又午后腹胀，便溏，恶心，胃纳不佳均为脾失健运，痰饮内生之象。古人云：昼为阳，夜为阴，患者每当夜深阴重之时，频发心悸，白昼阳气来复，自行缓解，说明患者阳气虚衰，不能推动血脉之运行，故当以苓桂术甘汤温化其寒饮，通其血脉。
苓桂术甘汤出自《伤寒杂病论》，具有温阳降冲、化饮利水之功，是苓桂剂群的代表方。现撷取其应用苓桂术甘汤治疗眩晕、哮喘、心悸验案各1则，以馈读者。
微信:y3l6i3n6
在QQ、微博等平台，问的人很多，回不过来，所以一律不回，请谅解，中医治病，要方症对应，不要看网上到处都是药方，不对你的症，它没用，有病加微信，帮你对症开药方，怕出钱，不进群者别来加，加了也会删除，学药方不如学治法，学药方只治一种病，还要对症，不对症，吃反了加重病情，学治法治所有病，学治法就去微信搜公众号:紫竹仙姑
㊙️为啥中医要一人一方？
㊙️讲究六经辩证，阴阳寒热表里。不讲究这些，你没法判断，更没法治病，古中医能治大病。现在很多三甲大医院治不了的，在学古中医人的手上，那是轻而易举。
中医是以症状治病，凡是不以症状治病的人，你必治不好，就算好了以后也会复发。
这就是很多中医没人找他看病的原因，因为他不会治，别人吃了他的药如石沉大海或当时有用，过段时间又复发。
眩晕
患者，女，48岁。自诉其头晕耳鸣1年余。刻诊头晕耳鸣伴心慌气短胸闷，身倦无力，肠鸣，便溏，胃纳不佳，喜热饮食，晨起恶心。舌淡苔白而润，根部腻，脉沉而弦细无力，颈部血管超声检查提示椎基底动脉供血不足。诊为眩晕，痰饮中阻，清阳不升证。治以温化痰饮，健脾益气。方用苓桂术甘汤加味，茯苓30g，白术20g，桂枝15g，甘草15g，葛根30g，川芎20g，赤芍20g，羌活10g，党参30g，半夏15g，天麻15g，7剂。用药7d后，自觉耳鸣、头晕已减轻，余症同前，嘱原方再服7剂。头晕明显改善。 按：本案头晕年余，伴有晨起恶心、舌淡、苔白而润、根部腻等痰饮之象，又兼便溏、纳差、喜热饮食等脾胃气虚之证，故辨为痰饮中阻，清阳不升之证。由于本病发作年余，病程久，又当注意活血化瘀之应用。是方以白术、茯苓健脾利水，安悸止眩为主。桂枝辛甘而温，既能通阳利水，又能下气行瘀，甘草甘味和中，与茯苓、桂枝同用，通阳而不滞，能利水渗湿，半夏、天麻也是栗师治疗眩晕常用之品。古人云：“痰厥头痛非半夏不能疗，目视黑蒙、头眩、虚风内动非天麻不能疗。”又半夏、白术、天麻同用有半夏白术天麻汤之意，葛根既能鼓舞胃气、醒脾化湿，又能升太阳津液，与羌活合用可行太阳经以解项背强，川芎上行巅顶为血中气药，对头脑诸疾有非凡之功。
哮喘
患者，女，57岁。自诉哮喘6年余，近日加重。刻诊不能平卧，痰稀色清，呈泡沫状，喉中有哮鸣音，面部及下肢水肿，动则喘促汗出，背部畏寒，夜尿频数，失眠。舌淡胖，少苔而润，口唇稍紫，脉沉无力。辨为哮喘，痰饮阻肺，心脾两虚证。当以温阳化饮治其标。方用苓桂术甘汤加味，桂枝15g，白术20g，茯苓30g，甘草15g，五味子20g，巴戟天20g，淫羊藿15g，桔梗15g，枳壳15g，赤芍20g，川芎20g，生黄芪50g，当归10g，7剂。药后咳痰及喘促减轻，余无不适，嘱患者继续用药。 按：本案患者患哮喘数年，痰稀色清呈泡沫状，背部畏寒，舌淡胖，一派寒痰上犯之象，面部、下肢水肿，动则喘促等为肺、脾、肾阳不化气之证。故此方以急则治其标为着眼点，以温化痰饮为目的，又加补益肺脾肾3脏之药辅之。其中，桂枝、茯苓既能补心阳之不足，又能蒸化三焦以行水；五味子温而不燥，除能收敛心肺肾之气，又能与巴戟天、淫羊藿行温化肾气之功；桔梗、枳壳升降相宜，调理胸中气机，以缓胸闷之急，又桔梗载药上行，以开宣肺气祛痰止喘，且能助脾气上归于肺，通调水道，以祛湿健脾，桔梗还能除胸中瘀血。本方以治痰饮为主，补益肺脾肾为辅，待痰喘平稳之后，当以补益肺脾肾治其本为主，温化痰饮为辅。
心悸
患者，男，70岁。自诉心悸，气短3年余，自测心律多在40-50次/min，呈阵发性，以夜间为高发，上午10点钟后基本缓解，在其他医院确诊为窦性心动过缓，频发室早，用多种西药治疗，效果不理想。刻诊心悸气短，胸闷憋气，胃纳不佳，午后腹胀，恶心，便溏，背部畏寒。舌淡、体胖，有齿痕，苔白而润，脉沉、细、结。辨为心悸，心脾阳虚，水饮内停，阻遏心脉证。治以温化水饮，活血通脉，补益心脾。方用茯苓30g，白术20g，桂枝20g，生黄芪50g，当归15g，赤芍20g，淫羊藿15g，桔梗15g，枳壳10g，党参30g，五味子20g，半夏15g，甘草15g，7剂。药后自觉心悸减轻，原方减党参，加红景天6g，川芎20g，巴戟天20g，以增温化补益之功。经连续调治2月余，心悸、腹胀、便溏均已消失，心律稳定于60次/min，患者要求调配丸剂，以巩固疗效。 按：患者年过古稀，久病体弱，心悸多年，病位在心当属不惑，又久病脾阳不振，水饮内生阻遏心脉而见脉沉而结，苓桂术甘汤为化饮群剂之首。本方以健脾益气，温化水饮，活血通脉为主，是治疗心悸常用之法。红景天味甘涩，性微寒。《本经》谓其“无毒，久服多服不伤人”，对慢性心功能不全，疲劳综合征，糖尿病均有良效。方中与黄芪共用，以补诸虚之不足。对水停心下之心悸不安，栗锦迁教授常用大剂量之茯苓以平悸，少则30-40g，多则用至120g。患者自觉背部寒冷与《金匮要略》所述“背中寒如掌大”相同，当为痰饮之病。又午后腹胀，便溏，恶心，胃纳不佳均为脾失健运，痰饮内生之象。古人云：昼为阳，夜为阴，患者每当夜深阴重之时，频发心悸，白昼阳气来复，自行缓解，说明患者阳气虚衰，不能推动血脉之运行，故当以苓桂术甘汤温化其寒饮，通其血脉。
大家好，我是李医生。
过敏性鼻炎（变应性鼻炎）折腾我很多年了，尤其是最近几年工作忙、家庭事务忙导致运动量减少，鼻炎症状就更明显了，不用药的时间长了鼻炎就要发作，一发作就鼻塞、鼻涕、打喷嚏、眼睛瘙痒、人犯困等等，难受。
我的鼻炎可能跟我父亲的哮喘有关系，我父亲有哮喘，哮喘有一定的遗传倾向，他可能把跟哮喘有关的那种过敏性体质遗传了给我，我并没有得哮喘，但我得了一个相近的疾病，就是过敏性鼻炎。
事实上，呼吸内科专家们都认为哮喘和过敏性鼻炎是同一个疾病，只不过表现在不同的部位而已，所以治疗药物也类似，糖皮质激素激素是最有效果的。
今天咱们不讲哮喘，就讲过敏性鼻炎，因为太多人有这个病了，数据显示大概10%-20%的人会有，基于中国庞大的人口基数，即便是10%的人有，那也是过亿的数量了，只不过大家轻重程度不同，有些人可能就早上打两个喷嚏，病情比较轻微，没留意，事实上也可能是过敏性鼻炎了。
严重的过敏性鼻炎患者，那就难受多了，一天到晚可能都是鼻塞、堵得慌、鼻涕多，疯狂打喷嚏，揉下鼻子都会打喷嚏，刺激不得，还可能有过敏性结膜炎，眼睛瘙痒，流泪，人犯困等等，够折腾的。
过敏性鼻炎不是重大疾病，不会致人死地，但是困扰生活啊，症状反反复复，怎么办？到底能不能有好办法彻底控制好它？
咱们今天从现代医学角度来讲，祖国传统医学我不擅长就不展开讲了。
现代医学认为过敏性鼻炎（变应性鼻炎）是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻粘膜非感染性慢性炎症性疾病，划重点哈：暴露于变应原、非感染性、慢性炎症，这几个重点，就说明了过敏性鼻炎的本质了。
到处都可能有过敏原，完全不接触过敏原是很难的。非感染性，说明不是细菌病毒感染的，抗生素抗病毒是没效果的。慢性炎症，说明病情迁延。
1.怎么治疗过敏性鼻炎呢？这是大家最关心的问题。
我用当前最权威的文件跟大家分享，变应性鼻炎诊治指南，和教科书。而不是根据某个人经验。
国内最早的一版过敏性鼻炎诊治指南是1990年在乌鲁木齐发布的，后来药物和研究都有进展，于是1997年专家在海口发布了第二版，随后2004年在兰州发布了第三版，2009年在武夷山发布了第四版，2015年在天津发布了第五版，现在是2022年，第六版差不多要出来了，还没出来。每一版新出的指南，都意味着最新的观念。
第六版还没出来之前，已经陆续有几个针对部分领域药物的专家共识出来了，专家共识的权威性比指南要低一些，但是对于普通医生、患者还是有很大的指导借鉴意义的。
我们直接从2015年过敏性鼻炎诊治指南开始讲。
2015年指南明确指出：过敏性鼻炎（变应性鼻炎）治疗原则包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。
药物和免疫治疗是主要治疗方式。
重点来了：指南认为，虽然本病目前不能彻底治愈，但通过规范化的综合防治，患者的各种症状可得到良好的控制，并显著改善生活质量。
看到没，当前全世界都是这么认为，过敏性鼻炎还不能被彻底治愈。但临床上的确有不少过敏性鼻炎患者都说自己的鼻炎自愈了（是自愈，不是治愈），这是完全有可能的，很多人通过积极运动锻炼、更换工作生活环境后发现困扰多年的鼻炎不见了，舒服多了，这算是自愈，而不是治愈。
过敏性鼻炎毕竟是个跟免疫有关的疾病，凡是跟免疫有关的疾病，目前都难以彻底治愈。但通过锻炼身体、调整机体免疫状态、远离甚至避免接触过敏原，鼻炎的确可能不再发作。这对我们普通患者来说有非常重要的借鉴意义。
尤其是回避变应原，如果能确切找到是哪种东西让你过敏，你就不再接触它就好，问题是很多人对很多种东西过敏，而且不知道到底对什么过敏，即便做了过敏原测试也不能测试所有的过敏原，所以不能彻底找出所有的过敏原，也就无法完全避免接触，这需要一定运气。
2.药物治疗过敏性鼻炎，选择那一种药物？
药物治疗是最重要的方式。
目前指南推荐作为一线治疗（主要治疗，首选治疗）的药物有三种，分别是：
鼻腔吸入糖皮质激素；
口服/鼻腔吸入第二代抗组胺药物；
口服白三烯受体拮抗剂
此外还有一些二线治疗方案，比如肥大细胞膜稳定剂（比如色甘酸钠）、减充血剂（比如羟甲唑啉、赛洛唑啉）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵等），我们不展开讲，因为它们不作为主要治疗。
（1）我们先讲鼻腔吸入糖皮质激素。
大家不要一看到糖皮质激素（简称激素）就怕，这是个好药，也是个猛药，使用不当的确会有大副作用，但如果按说明使用那就好处远远大过坏处。就好比一把菜刀，你正常用菜刀切菜那是没问题，但不意味着菜刀没危险啊，你要对着人晃呀晃，还是挺吓人的，但你好好切菜，那就问题不大。
鼻腔吸入激素具有显著抗炎抗过敏作用，药物直接作用在鼻腔，几乎不入血，所以副作用轻多了。目前指南把它列为一线药物，推荐使用。鼻腔吸入糖皮质激素对过敏性鼻炎所有症状都有显著改善作用，包括打喷嚏、流鼻涕、鼻子痒、鼻塞等。不管是轻度中度重度，都合适使用。每天喷鼻子1-2次，疗程4周以上。
为了进一步说明鼻腔吸入糖皮质激素治疗过敏性鼻炎的重要性，专家组专门制定了《鼻用糖皮质激素治疗变应性鼻炎专家共识（2021年，上海）》，有人或许认为这是糖皮质激素相关厂家推动下制定的，但不管如何，专家不能乱说话，货好不怕吆喝，酒香也要广告，无可厚非。
临床上使用广泛的鼻用糖皮质激素有布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、丙酸倍氯米松、曲安奈德、糠酸氟替卡松等，如下图：
图片1
不同的激素有不同的特点，但总体来说效果都是很好的。而且我们用的主要是鼻腔吸入，而不是口服。口服的效果也好，但是副作用大，一般都是比较严重的、其他药物效果不好的才考虑口服激素。
鼻腔用激素选用哪种呢？目前用的最多的是表格前三。表格后面的也有人用，效果也都是不错，可以根据自己情况选择。鼻腔吸入激素疗程一般不少于4周（1个月），当症状好转后就逐步减低剂量乃至停药，一旦反复，还需要继续用药，没办法治愈。
一天之内什么时候用激素最好？答案是早餐。早晨用药与内源性激素分泌时间相对一致，这样能减少对自身激素分泌的影响，减少副作用。
鼻腔用激素安全么？回答是安全的，毕竟它作为一线用药，如果没有足够的证据专家们也不敢乱建议。研究表明鼻腔用激素（我们始终强调是鼻腔用激素，而非口服激素）安全性和耐受性都良好，局部不良反应主要有鼻腔干燥、鼻出血等，但比较轻微，停药后副作用可消失。
（2）第二个是抗组胺药物
组胺是一种炎症介质，参与了过敏性鼻炎的发病过程，如果药物能拮抗这个物质，就能拮抗过敏，也就能治疗过敏性鼻炎。
抗组胺药物目前很多，最开始的抗组胺药物有明显的中枢抑制，吃了会嗜睡、乏力，比如扑尔敏、酮替芬，目前把它们列为第一代抗组胺药物，现在指南已经不怎么推荐它们治疗过敏性鼻炎了，因为中枢抑制副作用常见。
目前推荐用的是第二代抗组胺药物，这代抗组胺药物改良过了，显著减轻了对中枢抑制作用，而且起效迅速，作用时间较长，一般一天用一次药就可以了。比如氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定等等。这些药物都是口服的。
为了说明口服抗组胺药物治疗过敏性鼻炎的重要性，专家们还特定制定了《口服H1抗组胺药物治疗变应性鼻炎2018广州共识》，还是那句话，共识可能有厂家赞助和推动，但好货不怕推广，好的东西就应该推广。
总的来说，口服第二代抗组胺药物治疗过敏性鼻炎的效果也是不错的，但它的疗效比不上鼻腔用糖皮质激素，这是公认的，即便如此，口服抗组胺药物也能应付轻度和大部分中重度过敏性鼻炎了。把它们列为一线治疗，也是当之无愧的。
很多人疑惑，第二代抗组胺药物这么多，当中有没有区别？有。西替利嗪、氯雷他定它们是一批，地氯雷他定、枸地氯雷他定、左西替利嗪又是一批，称之为新二代，而不算三代，因为结构上并没有太大的改进，只能称之为2.1版本，而不是3.0版本，大概这个意思。
专家共识认为新二代抗组胺药物（如地氯雷他定、枸地氯雷他定、左西替利嗪等）是比西替利嗪、氯雷他定等更安全、更有效的药物，但它们的价格也是贵了很多，对于每个鼻炎患者来说，可以根据自己情况选择。肯定是先考虑使用第二代药物，但要不要用新的二代就因人而异了。
儿童也是可以使用的，见图：
图片2
除了口服抗组胺药物是一线治疗，鼻用抗组胺药物也是一线用药，疗效相当于或者优于口服的，比如氮卓斯汀鼻喷剂。
（3）第三个是白三烯受体拮抗剂
组胺是一个炎症介质，白三烯是另外一种炎症介质，拮抗组胺能发挥效果，拮抗白三烯一样能取得疗效。口服白三烯受体拮抗剂也是过敏性鼻炎的一线治疗用药，临床推荐使用。
每天用药1次，晚上睡前口服，疗程也是4周以上。儿童可以用颗粒剂型或者咀嚼片。这类药物目前用的最多的是孟鲁司特。
研究表明，孟鲁司特对过敏性鼻炎患者的鼻子、眼睛症状都有明显改善，病情严重的可以与抗组胺药物联合使用，强强联合，效果更好，优于分别单独使用。孟鲁司特很适合同时合并有哮喘的过敏性鼻炎患者，因为孟鲁司特也是治疗哮喘的常用药。
总的来说这类药物安全性也很好，不良反应轻微，但2020年美国FDA对这个孟鲁司特发出来安全警告（黑框警告），说这个药可能诱发兴奋、睡眠障碍和抑郁等严重精神不良事件，甚至可能导致自杀意念和行为，用黑框警示，目的是让大家对这类药物的风险有足够的了解，以便正确评估获益/风险。
但用黑框警示也不代表这个药就不能用了，还是要结合情况来选择。但一个药物标上黑框警示或多或少会对药物的销量造成影响，这肯定是厂家不愿意的事情。另外，我没找到白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎的专家共识。
综上所述，我们已经介绍了三种一线治疗药物，鼻腔吸入激素、口服/鼻用抗组胺药物、口服白三烯受体拮抗剂。事实上，治疗过敏性鼻炎，你可以选择任何一类药物开始，也可以三个轮流用，经过自己的反应来评估最适合自己的那种，症状严重的可能需要两类药物联合使用。
3.治疗过敏性鼻炎，不用药物行不行？
可能行，不一定行。
不想用药物的朋友，可以尝试鼻腔冲洗。鼻腔生理盐水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法，但通常是用来辅助治疗的，不是每个人都有效果。部分人可能通过单纯鼻腔冲洗都可能达到理想效果，而不需要吃药。当然，可以一边吃药，一边冲洗。
冲洗主要是使用生理盐水或者2%高渗盐水进行鼻腔冲洗，网上很多冲洗器，便宜的贵的都有，我认为差不了太多，仅仅是一个舒适性的问题而已。研究表明，40°C生理盐水冲洗鼻腔可以明显改善过敏性鼻炎患者打喷嚏、鼻塞的症状。
4.免疫治疗
免疫治疗，相对药物治疗来说是比较新颖的治疗，但也不是新技术了，治疗也相对成熟。但使用远远没有药物那么广泛。
2015年过敏性鼻炎诊治指南明确指出：免疫治疗也是过敏性鼻炎的一线治疗方法，临床推荐使用。治疗机理是让患者不断接触变应原提取物，剂量不断增加，以便诱导机体免疫耐受，当再次接触变应原时症状明显减轻，甚至没有症状。
打个比方，你怕恐怖片，那就让你不断看恐怖片，先没那么恐怖的开始，然后恐怖一点的，最后很恐怖的，让你一直看，看到吐、看到没感觉为止。然后你就不怕看恐怖片了，大概这么个的道理。
以前大家认为免疫治疗应该用于那些药物治疗不理想的患者，后来研究多了，成熟了，专家们就建议只要诊断过敏性鼻炎，一开始就可以用免疫治疗，不需要先经历药物治疗阶段。当然，必须要跟患者解释清楚，治疗疗程、疗效、方便与否、费用等等都是需要沟通的。
我接触免疫治疗过敏性鼻炎的患者朋友比较少，这方面不擅长，不能说太多。但就我遇到的少部分患者（仅仅代表我遇到的而已）来说，效果没有宣称的那么好，还存在不少问题，希望随着技术的进步能不断克服问题。
我会比较保守，还是首先推荐大家药物治疗，药物治疗当中有三类：鼻腔激素、口服/鼻腔抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂，这三类可以随便选一个开始，我个人是鼻腔激素、口服第二代抗组胺药物交换使用，比如这个周期（1个月）使用鼻腔吸入莫米松，好转了，可以休息一段时间，如果再次发作了，那就口服氯雷他定或者西替利嗪。
期间我尝试过鼻腔生理盐水冲洗，效果也是不错的，还有很多过敏性鼻炎的患者朋友跟我分享，他们单独靠冲洗就能控制鼻炎，不需要药物，这也是存在的。
还有些朋友跟我分享，他们换了一个生活工作环境，增加了跑步锻炼时间，鼻炎自己就好了，不需要任何治疗。这也是存在的。
大家要有正确的观念。
#微博新知博主##健康过年小贴士##过敏性鼻炎#
过敏性鼻炎（变应性鼻炎）折腾我很多年了，尤其是最近几年工作忙、家庭事务忙导致运动量减少，鼻炎症状就更明显了，不用药的时间长了鼻炎就要发作，一发作就鼻塞、鼻涕、打喷嚏、眼睛瘙痒、人犯困等等，难受。
我的鼻炎可能跟我父亲的哮喘有关系，我父亲有哮喘，哮喘有一定的遗传倾向，他可能把跟哮喘有关的那种过敏性体质遗传了给我，我并没有得哮喘，但我得了一个相近的疾病，就是过敏性鼻炎。
事实上，呼吸内科专家们都认为哮喘和过敏性鼻炎是同一个疾病，只不过表现在不同的部位而已，所以治疗药物也类似，糖皮质激素激素是最有效果的。
今天咱们不讲哮喘，就讲过敏性鼻炎，因为太多人有这个病了，数据显示大概10%-20%的人会有，基于中国庞大的人口基数，即便是10%的人有，那也是过亿的数量了，只不过大家轻重程度不同，有些人可能就早上打两个喷嚏，病情比较轻微，没留意，事实上也可能是过敏性鼻炎了。
严重的过敏性鼻炎患者，那就难受多了，一天到晚可能都是鼻塞、堵得慌、鼻涕多，疯狂打喷嚏，揉下鼻子都会打喷嚏，刺激不得，还可能有过敏性结膜炎，眼睛瘙痒，流泪，人犯困等等，够折腾的。
过敏性鼻炎不是重大疾病，不会致人死地，但是困扰生活啊，症状反反复复，怎么办？到底能不能有好办法彻底控制好它？
咱们今天从现代医学角度来讲，祖国传统医学我不擅长就不展开讲了。
现代医学认为过敏性鼻炎（变应性鼻炎）是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻粘膜非感染性慢性炎症性疾病，划重点哈：暴露于变应原、非感染性、慢性炎症，这几个重点，就说明了过敏性鼻炎的本质了。
到处都可能有过敏原，完全不接触过敏原是很难的。非感染性，说明不是细菌病毒感染的，抗生素抗病毒是没效果的。慢性炎症，说明病情迁延。
1.怎么治疗过敏性鼻炎呢？这是大家最关心的问题。
我用当前最权威的文件跟大家分享，变应性鼻炎诊治指南，和教科书。而不是根据某个人经验。
国内最早的一版过敏性鼻炎诊治指南是1990年在乌鲁木齐发布的，后来药物和研究都有进展，于是1997年专家在海口发布了第二版，随后2004年在兰州发布了第三版，2009年在武夷山发布了第四版，2015年在天津发布了第五版，现在是2022年，第六版差不多要出来了，还没出来。每一版新出的指南，都意味着最新的观念。
第六版还没出来之前，已经陆续有几个针对部分领域药物的专家共识出来了，专家共识的权威性比指南要低一些，但是对于普通医生、患者还是有很大的指导借鉴意义的。
我们直接从2015年过敏性鼻炎诊治指南开始讲。
2015年指南明确指出：过敏性鼻炎（变应性鼻炎）治疗原则包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。
药物和免疫治疗是主要治疗方式。
重点来了：指南认为，虽然本病目前不能彻底治愈，但通过规范化的综合防治，患者的各种症状可得到良好的控制，并显著改善生活质量。
看到没，当前全世界都是这么认为，过敏性鼻炎还不能被彻底治愈。但临床上的确有不少过敏性鼻炎患者都说自己的鼻炎自愈了（是自愈，不是治愈），这是完全有可能的，很多人通过积极运动锻炼、更换工作生活环境后发现困扰多年的鼻炎不见了，舒服多了，这算是自愈，而不是治愈。
过敏性鼻炎毕竟是个跟免疫有关的疾病，凡是跟免疫有关的疾病，目前都难以彻底治愈。但通过锻炼身体、调整机体免疫状态、远离甚至避免接触过敏原，鼻炎的确可能不再发作。这对我们普通患者来说有非常重要的借鉴意义。
尤其是回避变应原，如果能确切找到是哪种东西让你过敏，你就不再接触它就好，问题是很多人对很多种东西过敏，而且不知道到底对什么过敏，即便做了过敏原测试也不能测试所有的过敏原，所以不能彻底找出所有的过敏原，也就无法完全避免接触，这需要一定运气。
2.药物治疗过敏性鼻炎，选择那一种药物？
药物治疗是最重要的方式。
目前指南推荐作为一线治疗（主要治疗，首选治疗）的药物有三种，分别是：
鼻腔吸入糖皮质激素；
口服/鼻腔吸入第二代抗组胺药物；
口服白三烯受体拮抗剂
此外还有一些二线治疗方案，比如肥大细胞膜稳定剂（比如色甘酸钠）、减充血剂（比如羟甲唑啉、赛洛唑啉）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵等），我们不展开讲，因为它们不作为主要治疗。
（1）我们先讲鼻腔吸入糖皮质激素。
大家不要一看到糖皮质激素（简称激素）就怕，这是个好药，也是个猛药，使用不当的确会有大副作用，但如果按说明使用那就好处远远大过坏处。就好比一把菜刀，你正常用菜刀切菜那是没问题，但不意味着菜刀没危险啊，你要对着人晃呀晃，还是挺吓人的，但你好好切菜，那就问题不大。
鼻腔吸入激素具有显著抗炎抗过敏作用，药物直接作用在鼻腔，几乎不入血，所以副作用轻多了。目前指南把它列为一线药物，推荐使用。鼻腔吸入糖皮质激素对过敏性鼻炎所有症状都有显著改善作用，包括打喷嚏、流鼻涕、鼻子痒、鼻塞等。不管是轻度中度重度，都合适使用。每天喷鼻子1-2次，疗程4周以上。
为了进一步说明鼻腔吸入糖皮质激素治疗过敏性鼻炎的重要性，专家组专门制定了《鼻用糖皮质激素治疗变应性鼻炎专家共识（2021年，上海）》，有人或许认为这是糖皮质激素相关厂家推动下制定的，但不管如何，专家不能乱说话，货好不怕吆喝，酒香也要广告，无可厚非。
临床上使用广泛的鼻用糖皮质激素有布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、丙酸倍氯米松、曲安奈德、糠酸氟替卡松等，如下图：
图片1
不同的激素有不同的特点，但总体来说效果都是很好的。而且我们用的主要是鼻腔吸入，而不是口服。口服的效果也好，但是副作用大，一般都是比较严重的、其他药物效果不好的才考虑口服激素。
鼻腔用激素选用哪种呢？目前用的最多的是表格前三。表格后面的也有人用，效果也都是不错，可以根据自己情况选择。鼻腔吸入激素疗程一般不少于4周（1个月），当症状好转后就逐步减低剂量乃至停药，一旦反复，还需要继续用药，没办法治愈。
一天之内什么时候用激素最好？答案是早餐。早晨用药与内源性激素分泌时间相对一致，这样能减少对自身激素分泌的影响，减少副作用。
鼻腔用激素安全么？回答是安全的，毕竟它作为一线用药，如果没有足够的证据专家们也不敢乱建议。研究表明鼻腔用激素（我们始终强调是鼻腔用激素，而非口服激素）安全性和耐受性都良好，局部不良反应主要有鼻腔干燥、鼻出血等，但比较轻微，停药后副作用可消失。
（2）第二个是抗组胺药物
组胺是一种炎症介质，参与了过敏性鼻炎的发病过程，如果药物能拮抗这个物质，就能拮抗过敏，也就能治疗过敏性鼻炎。
抗组胺药物目前很多，最开始的抗组胺药物有明显的中枢抑制，吃了会嗜睡、乏力，比如扑尔敏、酮替芬，目前把它们列为第一代抗组胺药物，现在指南已经不怎么推荐它们治疗过敏性鼻炎了，因为中枢抑制副作用常见。
目前推荐用的是第二代抗组胺药物，这代抗组胺药物改良过了，显著减轻了对中枢抑制作用，而且起效迅速，作用时间较长，一般一天用一次药就可以了。比如氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定等等。这些药物都是口服的。
为了说明口服抗组胺药物治疗过敏性鼻炎的重要性，专家们还特定制定了《口服H1抗组胺药物治疗变应性鼻炎2018广州共识》，还是那句话，共识可能有厂家赞助和推动，但好货不怕推广，好的东西就应该推广。
总的来说，口服第二代抗组胺药物治疗过敏性鼻炎的效果也是不错的，但它的疗效比不上鼻腔用糖皮质激素，这是公认的，即便如此，口服抗组胺药物也能应付轻度和大部分中重度过敏性鼻炎了。把它们列为一线治疗，也是当之无愧的。
很多人疑惑，第二代抗组胺药物这么多，当中有没有区别？有。西替利嗪、氯雷他定它们是一批，地氯雷他定、枸地氯雷他定、左西替利嗪又是一批，称之为新二代，而不算三代，因为结构上并没有太大的改进，只能称之为2.1版本，而不是3.0版本，大概这个意思。
专家共识认为新二代抗组胺药物（如地氯雷他定、枸地氯雷他定、左西替利嗪等）是比西替利嗪、氯雷他定等更安全、更有效的药物，但它们的价格也是贵了很多，对于每个鼻炎患者来说，可以根据自己情况选择。肯定是先考虑使用第二代药物，但要不要用新的二代就因人而异了。
儿童也是可以使用的，见图：
图片2
除了口服抗组胺药物是一线治疗，鼻用抗组胺药物也是一线用药，疗效相当于或者优于口服的，比如氮卓斯汀鼻喷剂。
（3）第三个是白三烯受体拮抗剂
组胺是一个炎症介质，白三烯是另外一种炎症介质，拮抗组胺能发挥效果，拮抗白三烯一样能取得疗效。口服白三烯受体拮抗剂也是过敏性鼻炎的一线治疗用药，临床推荐使用。
每天用药1次，晚上睡前口服，疗程也是4周以上。儿童可以用颗粒剂型或者咀嚼片。这类药物目前用的最多的是孟鲁司特。
研究表明，孟鲁司特对过敏性鼻炎患者的鼻子、眼睛症状都有明显改善，病情严重的可以与抗组胺药物联合使用，强强联合，效果更好，优于分别单独使用。孟鲁司特很适合同时合并有哮喘的过敏性鼻炎患者，因为孟鲁司特也是治疗哮喘的常用药。
总的来说这类药物安全性也很好，不良反应轻微，但2020年美国FDA对这个孟鲁司特发出来安全警告（黑框警告），说这个药可能诱发兴奋、睡眠障碍和抑郁等严重精神不良事件，甚至可能导致自杀意念和行为，用黑框警示，目的是让大家对这类药物的风险有足够的了解，以便正确评估获益/风险。
但用黑框警示也不代表这个药就不能用了，还是要结合情况来选择。但一个药物标上黑框警示或多或少会对药物的销量造成影响，这肯定是厂家不愿意的事情。另外，我没找到白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎的专家共识。
综上所述，我们已经介绍了三种一线治疗药物，鼻腔吸入激素、口服/鼻用抗组胺药物、口服白三烯受体拮抗剂。事实上，治疗过敏性鼻炎，你可以选择任何一类药物开始，也可以三个轮流用，经过自己的反应来评估最适合自己的那种，症状严重的可能需要两类药物联合使用。
3.治疗过敏性鼻炎，不用药物行不行？
可能行，不一定行。
不想用药物的朋友，可以尝试鼻腔冲洗。鼻腔生理盐水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法，但通常是用来辅助治疗的，不是每个人都有效果。部分人可能通过单纯鼻腔冲洗都可能达到理想效果，而不需要吃药。当然，可以一边吃药，一边冲洗。
冲洗主要是使用生理盐水或者2%高渗盐水进行鼻腔冲洗，网上很多冲洗器，便宜的贵的都有，我认为差不了太多，仅仅是一个舒适性的问题而已。研究表明，40°C生理盐水冲洗鼻腔可以明显改善过敏性鼻炎患者打喷嚏、鼻塞的症状。
4.免疫治疗
免疫治疗，相对药物治疗来说是比较新颖的治疗，但也不是新技术了，治疗也相对成熟。但使用远远没有药物那么广泛。
2015年过敏性鼻炎诊治指南明确指出：免疫治疗也是过敏性鼻炎的一线治疗方法，临床推荐使用。治疗机理是让患者不断接触变应原提取物，剂量不断增加，以便诱导机体免疫耐受，当再次接触变应原时症状明显减轻，甚至没有症状。
打个比方，你怕恐怖片，那就让你不断看恐怖片，先没那么恐怖的开始，然后恐怖一点的，最后很恐怖的，让你一直看，看到吐、看到没感觉为止。然后你就不怕看恐怖片了，大概这么个的道理。
以前大家认为免疫治疗应该用于那些药物治疗不理想的患者，后来研究多了，成熟了，专家们就建议只要诊断过敏性鼻炎，一开始就可以用免疫治疗，不需要先经历药物治疗阶段。当然，必须要跟患者解释清楚，治疗疗程、疗效、方便与否、费用等等都是需要沟通的。
我接触免疫治疗过敏性鼻炎的患者朋友比较少，这方面不擅长，不能说太多。但就我遇到的少部分患者（仅仅代表我遇到的而已）来说，效果没有宣称的那么好，还存在不少问题，希望随着技术的进步能不断克服问题。
我会比较保守，还是首先推荐大家药物治疗，药物治疗当中有三类：鼻腔激素、口服/鼻腔抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂，这三类可以随便选一个开始，我个人是鼻腔激素、口服第二代抗组胺药物交换使用，比如这个周期（1个月）使用鼻腔吸入莫米松，好转了，可以休息一段时间，如果再次发作了，那就口服氯雷他定或者西替利嗪。
期间我尝试过鼻腔生理盐水冲洗，效果也是不错的，还有很多过敏性鼻炎的患者朋友跟我分享，他们单独靠冲洗就能控制鼻炎，不需要药物，这也是存在的。
还有些朋友跟我分享，他们换了一个生活工作环境，增加了跑步锻炼时间，鼻炎自己就好了，不需要任何治疗。这也是存在的。
大家要有正确的观念。
#微博新知博主##健康过年小贴士##过敏性鼻炎#
✋热门推荐