【一文读懂：乳腺癌的内分泌治疗】
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，乳腺癌患者中约半数以上为激素受体（HR）阳性，内分泌治疗是一种可以减少复发风险的靶向作用于雌激素的手段。
内分泌治疗贯穿着乳腺癌患者从早期的新辅助治疗到术后辅助及复发挽救的全部临床过程中。在越来越强调全程管理和全身治疗的今天，如何用好内分泌治疗这个手段，对乳腺癌患者来说尤为重要。
本文试图结合近两年的乳腺癌指南和新近发表的大型临床试验，一文总结乳腺癌的内分泌治疗。
1. 针对乳腺癌患者，心中要有个「二、三、四」
具体说来就是：
两个阶段——「绝经前、绝经后」；
三个目的——「术前新辅助、术后辅助、复发解救」；
四类（代表）药物——「三苯氧胺（TAM） 、芳香化酶抑制剂（AI）、氟维司群（Ful）、戈舍瑞林（GnHa）」。
2. 内分泌治疗的出发点和基石：正确判断月经状态
一切关于内分泌的治疗都是从判断月经状态开始。
无论是从 2008 年直到 2016 年的 NCCN 乳腺指南，还是中国版的乳腺癌诊治指南和规范，关于绝经的定义和判断标准始终如一：
（1）双侧卵巢切除术后；
（2）年龄 60 岁以上；
（3）年龄 60 岁以下，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治疗，自然停经 12 个月以上，且血 E2、FSH 达到绝经后水平；
（4）年龄 60 岁以下，接受三苯氧胺、托瑞米芬治疗，血 E2、FSH 达到绝经后水平；
（5）正在接受 LH- RH 类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；
（6）正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。
（7）对于化疗引起停经的妇女，如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要进行卵巢切除或连续多次监测 FSH 和/或雌二醇水平以确保患者处于绝经后状态。
有了上述明确的标准，关于月经状态——绝经前、绝经后的判断自然不会糊涂了。
3. 针对不同的治疗目的：采取相应的内分泌治疗策略
早期乳腺癌力争治愈。采取以手术为主，在根据术后复发的危险因素，辅以放化疗、内分泌治疗及靶向治疗等各种手段的综合治疗策略以尽量减少复发，延长 DFS。
那么，如何判定术后复发的危险因素呢？请看表 1
表 1 乳腺癌术后复发风险的分组
a: 组织学分级/核分级；b: 瘤周脉管侵犯存在争议 c: 它只影响淋巴结阴性的患者的危险度分级，但并不影响淋巴结阳性者的分级；c:HER-2 的测定必须采用有严格质量把关的免疫组织化学或 FISH 法、CISH 法
从表 1 可以看出：淋巴结转移越多，复发风险就越高，辅助治疗的手段就应该越全面。
研究表明，对于激素受体阳性乳腺癌，内分泌治疗可以减少复发。1998 年， EBCTCG 研究显示，TAM 降低 47% 的复发风险和 26% 的死亡风险，使生存率的改善至少可达 10 年，绝经前和绝经后患者获益相似。新的临床研究对该标准方案又提出了挑战。
ATLAS 及 ATTOM 研究对比了 TAM 给药 5 年和 10 年的结果，发现长期的治疗将在治疗 10 年后显示出生存的改善，乳腺癌特异死亡风险降低了 25%，总死亡风险降低了 16%，TAM 的不良反应并无明显增加。
因此，新的乳腺癌指南认为，特定人群，TAM 可以延长到十年。而基于一些新的循证医学数据 (如 TEXT 和 SOFT 研究) 在 NEJM 上的发表，卵巢功能抑制 (ovarian function suppression，OFS) 已经写入 2016 版《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》。这样，针对乳腺癌术后辅助的内分泌治疗可以参考以下进行;
绝经前患者的三种选择：
（1）TAM 5 至 10 年；
（2）TAM+OFS 5 年；
（3）OFS+AI 5 年
绝经后患者的选择为:
（1）首选 AI 5 年,
（2）可以 5 年 TAM 后换用 5 年 AI 或者延长 TAM 至 10 年。
4. 合理的内分泌挽救治疗：细水长流，使患者带病延年
无论医者患者如何努力、科技怎样进步，乳腺癌的复发似乎不可避免。一旦复发转移，尽可能的延长患者的生存时间，减轻患者的痛苦，提高生活质量是治疗的目标。内分泌治疗在各个方面都满足了这个要求。
指南强调：对于激素受体阳性、无病间期较长、肿瘤进展缓慢、无症状或轻微症状内脏转移的晚期乳腺癌患者应首选内分泌治疗，而非化疗。具体的选择方式可以参考表 2 进行：
表 2. 绝经后 HR（＋）复发转移乳腺癌的内分泌治疗
绝经前 HR（＋）复发转移乳腺癌的内分泌治疗先采取卵巢功能抑制治疗，后遵循上表绝经后的内分泌治疗指南。
总之，无论是从国内外的临床指南，还是目前的临床实践，都特别强调和重视内分泌治疗的在乳腺癌中作用和地位。作为一个临床医生，全面的掌握内分泌治疗的知识和进展，才能让患者充分接受到高效、低毒、方便、价廉的内分泌治疗药物从而获益。
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，乳腺癌患者中约半数以上为激素受体（HR）阳性，内分泌治疗是一种可以减少复发风险的靶向作用于雌激素的手段。
内分泌治疗贯穿着乳腺癌患者从早期的新辅助治疗到术后辅助及复发挽救的全部临床过程中。在越来越强调全程管理和全身治疗的今天，如何用好内分泌治疗这个手段，对乳腺癌患者来说尤为重要。
本文试图结合近两年的乳腺癌指南和新近发表的大型临床试验，一文总结乳腺癌的内分泌治疗。
1. 针对乳腺癌患者，心中要有个「二、三、四」
具体说来就是：
两个阶段——「绝经前、绝经后」；
三个目的——「术前新辅助、术后辅助、复发解救」；
四类（代表）药物——「三苯氧胺（TAM） 、芳香化酶抑制剂（AI）、氟维司群（Ful）、戈舍瑞林（GnHa）」。
2. 内分泌治疗的出发点和基石：正确判断月经状态
一切关于内分泌的治疗都是从判断月经状态开始。
无论是从 2008 年直到 2016 年的 NCCN 乳腺指南，还是中国版的乳腺癌诊治指南和规范，关于绝经的定义和判断标准始终如一：
（1）双侧卵巢切除术后；
（2）年龄 60 岁以上；
（3）年龄 60 岁以下，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治疗，自然停经 12 个月以上，且血 E2、FSH 达到绝经后水平；
（4）年龄 60 岁以下，接受三苯氧胺、托瑞米芬治疗，血 E2、FSH 达到绝经后水平；
（5）正在接受 LH- RH 类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；
（6）正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。
（7）对于化疗引起停经的妇女，如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要进行卵巢切除或连续多次监测 FSH 和/或雌二醇水平以确保患者处于绝经后状态。
有了上述明确的标准，关于月经状态——绝经前、绝经后的判断自然不会糊涂了。
3. 针对不同的治疗目的：采取相应的内分泌治疗策略
早期乳腺癌力争治愈。采取以手术为主，在根据术后复发的危险因素，辅以放化疗、内分泌治疗及靶向治疗等各种手段的综合治疗策略以尽量减少复发，延长 DFS。
那么，如何判定术后复发的危险因素呢？请看表 1
表 1 乳腺癌术后复发风险的分组
a: 组织学分级/核分级；b: 瘤周脉管侵犯存在争议 c: 它只影响淋巴结阴性的患者的危险度分级，但并不影响淋巴结阳性者的分级；c:HER-2 的测定必须采用有严格质量把关的免疫组织化学或 FISH 法、CISH 法
从表 1 可以看出：淋巴结转移越多，复发风险就越高，辅助治疗的手段就应该越全面。
研究表明，对于激素受体阳性乳腺癌，内分泌治疗可以减少复发。1998 年， EBCTCG 研究显示，TAM 降低 47% 的复发风险和 26% 的死亡风险，使生存率的改善至少可达 10 年，绝经前和绝经后患者获益相似。新的临床研究对该标准方案又提出了挑战。
ATLAS 及 ATTOM 研究对比了 TAM 给药 5 年和 10 年的结果，发现长期的治疗将在治疗 10 年后显示出生存的改善，乳腺癌特异死亡风险降低了 25%，总死亡风险降低了 16%，TAM 的不良反应并无明显增加。
因此，新的乳腺癌指南认为，特定人群，TAM 可以延长到十年。而基于一些新的循证医学数据 (如 TEXT 和 SOFT 研究) 在 NEJM 上的发表，卵巢功能抑制 (ovarian function suppression，OFS) 已经写入 2016 版《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》。这样，针对乳腺癌术后辅助的内分泌治疗可以参考以下进行;
绝经前患者的三种选择：
（1）TAM 5 至 10 年；
（2）TAM+OFS 5 年；
（3）OFS+AI 5 年
绝经后患者的选择为:
（1）首选 AI 5 年,
（2）可以 5 年 TAM 后换用 5 年 AI 或者延长 TAM 至 10 年。
4. 合理的内分泌挽救治疗：细水长流，使患者带病延年
无论医者患者如何努力、科技怎样进步，乳腺癌的复发似乎不可避免。一旦复发转移，尽可能的延长患者的生存时间，减轻患者的痛苦，提高生活质量是治疗的目标。内分泌治疗在各个方面都满足了这个要求。
指南强调：对于激素受体阳性、无病间期较长、肿瘤进展缓慢、无症状或轻微症状内脏转移的晚期乳腺癌患者应首选内分泌治疗，而非化疗。具体的选择方式可以参考表 2 进行：
表 2. 绝经后 HR（＋）复发转移乳腺癌的内分泌治疗
绝经前 HR（＋）复发转移乳腺癌的内分泌治疗先采取卵巢功能抑制治疗，后遵循上表绝经后的内分泌治疗指南。
总之，无论是从国内外的临床指南，还是目前的临床实践，都特别强调和重视内分泌治疗的在乳腺癌中作用和地位。作为一个临床医生，全面的掌握内分泌治疗的知识和进展，才能让患者充分接受到高效、低毒、方便、价廉的内分泌治疗药物从而获益。
#美文分享# 美的欣赏过程中，要保持一种悠闲状态，以缓慢、欣赏的心境去感受，能更好地感悟到美。#蒋勋#
美是回来做自己
文丨蒋勋
中国人有很多美的实践，但无可否认，最早让美成为一门学问的是西方人。“美学”这个词是后来日本人翻译的，翻译产生了很大的问题，仿佛美学就是研究美和丑的学问。然而事实上，美学的拉丁文原意是“感觉学”。
也许我们可以闭起眼睛，感觉一下自己的口腔里有多少味觉的记忆，自己的鼻腔里有多少嗅觉的记忆。
我曾把学生带到菜市场，台湾的菜市场收摊之后，会打扫得很干净。我拿布蒙住学生的眼睛，让他们猜白天那些摊都是卖什么的。结果他们很快就找到了卖鱼、卖葱、卖姜、卖牛羊肉的摊子。
那么，气味到底是什么？它是肉体生命已经不在了，还在空气里流动着的东西。
母亲过世以后，我常常闻到她的味道，我一直觉得是我的幻觉，因为我跟她太亲。做了菜市场的实验，我才发现，鼻腔的记忆体是这么灵敏，最爱你的人已经离你而去，她的味道却挥之不去。
几年前，发现鼻腔里记忆腺体的科学家已经得了诺贝尔奖，他发现人能分辨一万多种气味。你能闻出这么多的气味吗？你是否记得春天从北方吹过来的风沙的味道？去香山的时候，你是否闻到过松树的清香和苔藓的潮湿？收割后的田野、大汗淋漓的爱人，是否在你的鼻腔里留下记忆？
年轻的时候，我在巴黎读书，读到第四年突然很想家。在香榭丽舍华丽的街道上，蓦然感到秋天的荒凉。忽然，我的鼻腔捕捉到一种味道，让我一下子热泪盈眶。那是台湾夏天七八月间，太阳晒了一整天，晒到土都发烫，忽然来了一阵暴雨，土壤泛起的味道。我才发现乡愁是气味。你想家的时候，想的可能是某种奇怪的小吃，它一下子把你底层所有的东西都唤起。
你的眼睛能看到多少种颜色？科学家说，我们的视网膜能分辨两千多种颜色。大家会觉得很奇怪，有那么多吗？红、蓝、紫……你数几个就数不下去。
汝窑是世界第一瓷器品牌，又名“雨过天晴”，最早是五代后周世宗创造的。有人问世宗：你喝茶的茶杯是要蓝色的还是绿色的？他看着天说：给我烧一个雨过天晴的颜色。工匠很犯难，因为他要等下雨，等雨停，要看天空很久，观察到天光在蓝跟绿之间变幻，其间又透露出太阳将要出来的淡淡的粉红色。聪明的宋徽宗把它沿用下来了。康德说过“美的判断力”，把这样的色彩固定在瓷器上，需要多么高超的“美的判断力”！
我们在做美的判断的时候，视觉通道打开了，听觉通道也打开了。听觉并不只是听贝多芬、巴赫。今天是寒露，入夜以后，如果你仔细听，应该可以听到树叶沙沙的声音，伴随秋天最早到来的是声音。我们的古人写过多少关于“秋声”的诗，古人有多么好的敏感度！如果我们只知道让孩子背唐诗宋词，而忘了让他聆听秋天的声音，那没有太大意义。
秋声一来，过不了几天，满山的银杏都会变黄，洒落一地。
今天我们讲竞争力，叶子都掉了还有什么竞争力？因为接下来的季节是一个艰难的季节，在纬度这么高的地方，入秋入冬后树木所需的养分是不够的，只能把部分肌体牺牲掉，保存最好的水分和养分，来年春天重新发芽。如果你只看到了秋天凋零的悲哀，那你恐怕不懂什么叫“看不见的竞争力”。庄子说“天地有大美而不言”，大自然每一天都在做美的功课，可是它不讲话。
我最敬佩的老师佛陀，没有写过一本书，我们今天看到的很多佛经，不过是他学生的笔记，所以开头总是说“如是我闻”。有一天佛陀不想讲课了，就拿一朵花给大家看。他的意思是：他一生讲的经就在那朵花里，你懂得了那朵花，就懂得了生命本身。
回到生命的原点，才能看到美。美最大的敌人是“忙”，忙其实是心灵死亡，对周遭没有感觉的意思。我们说“忙里偷闲”，“闲”按照繁体字的写法，就是在家门口忽然看到月亮。周遭所有最微小的，看起来最微不足道的事情，可能是我们最大的拯救。我不觉得，今天在这个城市里，我们讲任何大道理对人生有什么拯救，我们能做的是许许多多微不足道的小事，像女娲补天一样，把我们的荒凉感弥补起来。
美是回来做自己
文丨蒋勋
中国人有很多美的实践，但无可否认，最早让美成为一门学问的是西方人。“美学”这个词是后来日本人翻译的，翻译产生了很大的问题，仿佛美学就是研究美和丑的学问。然而事实上，美学的拉丁文原意是“感觉学”。
也许我们可以闭起眼睛，感觉一下自己的口腔里有多少味觉的记忆，自己的鼻腔里有多少嗅觉的记忆。
我曾把学生带到菜市场，台湾的菜市场收摊之后，会打扫得很干净。我拿布蒙住学生的眼睛，让他们猜白天那些摊都是卖什么的。结果他们很快就找到了卖鱼、卖葱、卖姜、卖牛羊肉的摊子。
那么，气味到底是什么？它是肉体生命已经不在了，还在空气里流动着的东西。
母亲过世以后，我常常闻到她的味道，我一直觉得是我的幻觉，因为我跟她太亲。做了菜市场的实验，我才发现，鼻腔的记忆体是这么灵敏，最爱你的人已经离你而去，她的味道却挥之不去。
几年前，发现鼻腔里记忆腺体的科学家已经得了诺贝尔奖，他发现人能分辨一万多种气味。你能闻出这么多的气味吗？你是否记得春天从北方吹过来的风沙的味道？去香山的时候，你是否闻到过松树的清香和苔藓的潮湿？收割后的田野、大汗淋漓的爱人，是否在你的鼻腔里留下记忆？
年轻的时候，我在巴黎读书，读到第四年突然很想家。在香榭丽舍华丽的街道上，蓦然感到秋天的荒凉。忽然，我的鼻腔捕捉到一种味道，让我一下子热泪盈眶。那是台湾夏天七八月间，太阳晒了一整天，晒到土都发烫，忽然来了一阵暴雨，土壤泛起的味道。我才发现乡愁是气味。你想家的时候，想的可能是某种奇怪的小吃，它一下子把你底层所有的东西都唤起。
你的眼睛能看到多少种颜色？科学家说，我们的视网膜能分辨两千多种颜色。大家会觉得很奇怪，有那么多吗？红、蓝、紫……你数几个就数不下去。
汝窑是世界第一瓷器品牌，又名“雨过天晴”，最早是五代后周世宗创造的。有人问世宗：你喝茶的茶杯是要蓝色的还是绿色的？他看着天说：给我烧一个雨过天晴的颜色。工匠很犯难，因为他要等下雨，等雨停，要看天空很久，观察到天光在蓝跟绿之间变幻，其间又透露出太阳将要出来的淡淡的粉红色。聪明的宋徽宗把它沿用下来了。康德说过“美的判断力”，把这样的色彩固定在瓷器上，需要多么高超的“美的判断力”！
我们在做美的判断的时候，视觉通道打开了，听觉通道也打开了。听觉并不只是听贝多芬、巴赫。今天是寒露，入夜以后，如果你仔细听，应该可以听到树叶沙沙的声音，伴随秋天最早到来的是声音。我们的古人写过多少关于“秋声”的诗，古人有多么好的敏感度！如果我们只知道让孩子背唐诗宋词，而忘了让他聆听秋天的声音，那没有太大意义。
秋声一来，过不了几天，满山的银杏都会变黄，洒落一地。
今天我们讲竞争力，叶子都掉了还有什么竞争力？因为接下来的季节是一个艰难的季节，在纬度这么高的地方，入秋入冬后树木所需的养分是不够的，只能把部分肌体牺牲掉，保存最好的水分和养分，来年春天重新发芽。如果你只看到了秋天凋零的悲哀，那你恐怕不懂什么叫“看不见的竞争力”。庄子说“天地有大美而不言”，大自然每一天都在做美的功课，可是它不讲话。
我最敬佩的老师佛陀，没有写过一本书，我们今天看到的很多佛经，不过是他学生的笔记，所以开头总是说“如是我闻”。有一天佛陀不想讲课了，就拿一朵花给大家看。他的意思是：他一生讲的经就在那朵花里，你懂得了那朵花，就懂得了生命本身。
回到生命的原点，才能看到美。美最大的敌人是“忙”，忙其实是心灵死亡，对周遭没有感觉的意思。我们说“忙里偷闲”，“闲”按照繁体字的写法，就是在家门口忽然看到月亮。周遭所有最微小的，看起来最微不足道的事情，可能是我们最大的拯救。我不觉得，今天在这个城市里，我们讲任何大道理对人生有什么拯救，我们能做的是许许多多微不足道的小事，像女娲补天一样，把我们的荒凉感弥补起来。
美“考古式搜救”被诟病，灾难面前，社会主义体制的优势充分体现
今天在网上看到一段视频，来自超级大国美国的佛罗里达州萨夫赛德郊区，尚普兰塔南部公寓大楼坍塌救援现场。印象中原本应该严肃、紧张、肃穆、哀伤的事故现场视频，看完了我竟然不厚道地笑了。
请原谅我不合时宜的笑，并不是我对灾难中逝去的人以及失踪者不敬，实在是事故现场那些参与救援的人，根本就不像是在参与救援工作，反而像是影视剧中经常会出现的慢动作回放。那些救援人员动作悠闲而随意，如果不是脚下的断壁残垣，但从动作上看，很容易让人觉得这些人是在享受假期，在悠闲地在野外郊游。
美国当地时间24日，也就是上周四，佛罗里达州萨夫赛德郊区尚普兰塔南部公寓大楼发生倒塌，11人死亡，150人下落不明（也就是说有150人被掩埋在坍塌大楼的废墟中）。 如今，坍塌事故已经过去六天时间了，搜救工作进展缓慢，引发媒体和民众强烈不满。
据悉，在此次事故救援中，佛罗里达州派出8个搜救工作队、约370人参与这次救援，该州官员称这是该州历史上除了飓风灾难以外派出救援规模最大的一次。
但是，公寓楼在24日凌晨1时30分倒塌，而事故中受害者却足足等了16个小时，才等到各级文件签好和紧急状态的宣布，8个州级搜救队更是直到27日才全部到位。因为事故救援工作缓慢，被媒体嘲讽是“考古式救援”。
看到美国的“考古式救援”网友纷纷感慨，没有对比就没有伤害，不同体制的两个国家，在面对楼房坍塌这样重大灾难事故的时候，如何开展救援工作的比较，好与坏、高与下一目了然。
这事如果发生在中国，市长、书记马上免职，地产公司老板马上控制，现场100台挖掘机，500消防队员，两天翻个遍。救援时间绝对不会超过黄金72小时，这就是国力！就是社会主义制度的优越性！
真是没有对比就没有伤害，非常同情美国佛罗里达州坍塌公寓楼废墟里的那些人，谁让他们生活在美国呢，如果生活在中国，还有非常大的生还机会。看看我们的国家在2008年汶川地震时，如何积极、迅速、高效、有序地开展救援工作的就知道了。
最后必须感慨一句，“此生无悔入华夏，来世还做中国人！”
#美国佛州公寓楼坍塌事故已致11死#
今天在网上看到一段视频，来自超级大国美国的佛罗里达州萨夫赛德郊区，尚普兰塔南部公寓大楼坍塌救援现场。印象中原本应该严肃、紧张、肃穆、哀伤的事故现场视频，看完了我竟然不厚道地笑了。
请原谅我不合时宜的笑，并不是我对灾难中逝去的人以及失踪者不敬，实在是事故现场那些参与救援的人，根本就不像是在参与救援工作，反而像是影视剧中经常会出现的慢动作回放。那些救援人员动作悠闲而随意，如果不是脚下的断壁残垣，但从动作上看，很容易让人觉得这些人是在享受假期，在悠闲地在野外郊游。
美国当地时间24日，也就是上周四，佛罗里达州萨夫赛德郊区尚普兰塔南部公寓大楼发生倒塌，11人死亡，150人下落不明（也就是说有150人被掩埋在坍塌大楼的废墟中）。 如今，坍塌事故已经过去六天时间了，搜救工作进展缓慢，引发媒体和民众强烈不满。
据悉，在此次事故救援中，佛罗里达州派出8个搜救工作队、约370人参与这次救援，该州官员称这是该州历史上除了飓风灾难以外派出救援规模最大的一次。
但是，公寓楼在24日凌晨1时30分倒塌，而事故中受害者却足足等了16个小时，才等到各级文件签好和紧急状态的宣布，8个州级搜救队更是直到27日才全部到位。因为事故救援工作缓慢，被媒体嘲讽是“考古式救援”。
看到美国的“考古式救援”网友纷纷感慨，没有对比就没有伤害，不同体制的两个国家，在面对楼房坍塌这样重大灾难事故的时候，如何开展救援工作的比较，好与坏、高与下一目了然。
这事如果发生在中国，市长、书记马上免职，地产公司老板马上控制，现场100台挖掘机，500消防队员，两天翻个遍。救援时间绝对不会超过黄金72小时，这就是国力！就是社会主义制度的优越性！
真是没有对比就没有伤害，非常同情美国佛罗里达州坍塌公寓楼废墟里的那些人，谁让他们生活在美国呢，如果生活在中国，还有非常大的生还机会。看看我们的国家在2008年汶川地震时，如何积极、迅速、高效、有序地开展救援工作的就知道了。
最后必须感慨一句，“此生无悔入华夏，来世还做中国人！”
#美国佛州公寓楼坍塌事故已致11死#
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