4.心脏移植指南建议，在采用了上述机械循环支持方法都不能恢复的所有患者，均应评估进行

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【苏国海教授：八张图表，搞定心源性休克的临床管理】2017年9月，美国心脏协会制定的《2017 AHA科学声明：心源性休克的当代管理》发表于Circulation。在2017长城会上，山东大学附属济南市中心医院院长苏国海教授对该声明文件进行了详细的介绍和解读。

一、心源性休克概述

1.定义

心源性休克（CS）是指心脏原因引起的心输出量显著下降，导致组织低灌注从而发生临床和生化改变的一种状态。

表1 不同临床试验和指南中的CS临床标准
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2.病因

对于心肌原因导致的CS，声明提出了7大类：急性心肌梗死、急性失代偿性心衰、心包切开术后、流出道梗阻、心脏骤停后顿抑、脓毒性休克或SIRS时的心肌抑制以及心肌挫伤。其中急性心肌梗死是最重要的病因。此外，CS的病因还包括瓣膜原因、电活动原因、心外原因等。

3.血液动力学表现

根据血容量状态和外周循环将心源性休克分为四种类型，其中三分之二的心梗所致心源性休克是湿冷型。

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图1 心源性休克的潜在血液动力学表现

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图2 心源性休克的病理生理改变

4.辅助检查

影像学检查包括心电图、X线、CT和经食管超声心动图等；实验室检查包括血常规、离子、肝肾功、动脉血气、乳酸、心肌标志物等。

表2 CS患者的监测和实验室检查
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二、心源性休克的管理

声明在心源性休克的救治和管理方面提出了详细的建议，包括区域医护体系和管理流程等。心源性休克病例数多的医院院内死亡率较低。声明建议，心源性休克患者可集中到这些医院进行救治和管理；这些医院应该建立救治系统，与当地紧急医疗系统整合，起到辐射作用，以改善患者预后。

CCU和ICU在心源性休克患者就诊方面各有所长，前者在心脏问题的处理上更具优势，而后者长于对患者的综合全面管理，声明建议二者联合形成一个整体团队。

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图3 区域性心源性休克医护体系建议

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图4 心源性休克的管理流程
备注：ACS，急性冠脉综合征；CABG，冠状动脉旁路移植术；ECMO，体外膜氧合；IABP，主动脉内球囊泵；MCS，机械循环支持；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；VAD，心室辅助装置

三、心源性休克的药物治疗

1.非正性肌力药物

休克期患者禁用非正性肌力药物（RAAS 抑制剂、β受体抑制剂）；渡过休克期后，血流动力学完全稳定并撤除机械装置和药物支持治疗的病人建议尽早恢复使用RAAS抑制剂、β受体抑制剂

2.血管活性药物

重点关注药物对心输出量（CO）和外周血管阻力（SVR）的影响。声明对不同类型的CS，提出了不同的药物使用建议，经典型休克给予去甲肾上腺素或多巴胺，低容量性休克补充血容量并应用正性肌力药物。

表3 血管活性药物的作用机制和血液动力学作用
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表4 不同类型CS的初始血管活性药物使用注意事项
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备注：IABP，主动脉内球囊反搏；LVEDP，左心室舒张末期压力；LVEF，左心室射血分数；LVOT，左心室流出道；MCS，机械循环支持；PAC，肺动脉导管；PVR，肺血管阻力；RV，右心室；SVR，全身血管阻力；*药物选择考虑因素包括心率、SVR、CS病因、肾功能、既往β受体阻滞剂治疗和正性肌力药半衰期。

四、机械循环支持和心脏移植

机械循环支持是近年来心源性休克诊治中进展最迅速的领域。常用经皮机械循环支持装置包括主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、TandemHeart和Impella等。

1.IABP

目前指南不推荐心梗患者常规应用IABP；急性心梗合并严重二尖瓣关闭不全或室间隔缺损的患者，可使用IABP支持；不能得到ECMO等其他支持手段时，可考虑使用IABP。

2.ECMO

指南推荐，临时MCS中ECMO为首选。ECMO可解决循环和低氧问题，不依赖于心率，对心输出量和肺功能有很好的支持作用。

3.长期机械循环支持

目前，HeartMate II已获得FDA正式认证。其原理是在左心室和升主动脉间建立人工管道来维持心输出量和体循环。

4.心脏移植

指南建议，在采用了上述机械循环支持方法都不能恢复的所有患者，均应评估进行心脏移植。

来源：医脉通 https://t.cn/RW623Ke

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