【#西安市职工门诊共济改革即将落地# 拟扩大普通门诊报销范围市医保局发布细则公开征求意见】每个人都有年老的时候，每个人都不能确保自己不会生病。面对慢性病、重大疾病，个人账户里面的钱只能是“杯水车薪”，“互助共济”才能共同抵御风险。自国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》后，各地也在紧锣密鼓出台配套政策，指导本地制定具体实施细则。

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，6月11日，西安市医疗保障局代市政府起草了《西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）》（下简称“征求意见稿”）向社会公开征求意见。

征求意见稿提到，门诊共济细则总则是将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。细则所称门诊共济保障机制，包括职工医保个人账户（以下简称个人账户）、职工医保普通门诊费用统筹（以下简称普通门诊）、职工医保门诊慢性病特殊病费用统筹(以下简称门诊慢特病)、职工医保门诊使用特殊检查治疗项目(以下简称门诊特检特治)、职工医保门诊中医病种费用统筹（以下简称门诊中医病种）等。

■细则中有关“个人账户”的改革

个人账户可用于支付配偶、父母、子女个人负担的医疗费用

征求意见稿提到，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。灵活就业人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员（含灵活就业退休人员）计入标准为改革当年全市退休人员基本养老金平均水平的2%左右，按100元/月定额划入。个人账户划入额度按照国家和省上政策要求，实行动态调整。

个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。参保职工门诊及住院医疗费用使用个人账户支付的，统筹基金不予支付。

另外，个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人员跨统筹地区流动就业的，个人账户随其医疗保险关系转移划转。参保人员终止基本医保关系后，个人账户余额一次性拨至用人单位或个人金融账户；拨至用人单位的，由用人单位负责支付给本人或其合法继承人，不得截留和挪用。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于职工普通门诊制度，增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。

■细则中有关“普通门诊”的改革

门诊报销比例向退休人员倾斜，每人每年可支付2500元

普通门诊是指参保职工在定点医疗机构就医，发生的符合我市基本医疗保险规定范围内的普通门诊医疗费用（含门诊诊查费，不含产前检查费用），纳入基本医疗保险基金支付范围，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。

西安市城镇职工基本医疗保险门诊诊查费补贴待遇取消。参保人员一个自然年度内在定点医疗机构发生的政策范围内的费用，统筹基金按以下规定支付:普通门诊待遇起付线为200元；在职职工普通门诊支付比例为一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%；在职职工普通门诊每人每年最高支付限额为2000元，退休人员最高支付限额为2500元。年度最高支付限额当年有效，不滚存、不累计。

■细则中有关“其他门诊”的改革

门诊开展更经济方便的特色治疗

征求意见稿表示，门诊慢特病、门诊特检特治、门诊中医病种按照我市现行的保障政策执行。根据全省统一的职工医保门诊慢特病病种保障相关政策，规范门诊慢特病病种范围和认定标准。逐步将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展，比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理，更好减轻参保患者医疗费用负担，鼓励患者在门诊就医。参保人员享受住院医疗待遇时，不享受普通门诊待遇。参保人员普通门诊与门诊慢特病、特殊药品待遇有交叉时，优先使用门诊慢特病、特殊药品待遇，不得重复享受。

■细则中有关“医药服务”的改革

加快推进门诊费用异地就医直接结算

征求意见稿提到，将完善与门诊共济保障相适应的付费机制。普通门诊费用暂按项目付费，根据门诊共济保障机制运行情况，适时调整支付政策；不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡；积极探索职工医保门诊共济保障在基层医疗机构按人头付费机制。

适时将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊保障范围。推进普通门诊定点医疗机构外配处方可在定点零售药店结算和配药，按开具外配处方的医疗机构普通门诊支付比例结算。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

加快推进门诊费用异地就医直接结算，完善异地就医结算医保经办规程。逐步扩大门诊费用异地就医直接结算定点医疗机构范围，实现全市定点医药机构普通门诊费用跨省直接结算全覆盖。异地长期居住人员和临时外出就医人员异地就医备案后，同步开通普通门诊费用直接结算服务，选择在就医地已开通异地结算的定点医疗机构就医时，发生的普通门诊医疗费用实行联网直接结算。参保人员未按规定办理异地就医备案手续，在异地医疗机构就医发生的普通门诊费用（门诊抢救除外），统筹基金不予支付。参保人员未按规定在本市医疗机构就医或在非定点医疗机构发生的门诊医疗费用，统筹基金不予支付。

同时，支持基层医疗服务体系建设。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊，促进医疗资源合理利用。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为，促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，促进健康管理，全面推进“健康西安”建设。

据了解，实施细则征求意见截止时间为2022年6月17日12时，反馈意见可发送至电子邮箱xasybc@163.com。

建立健全门诊共济保障受益哪些人群？改革后，个人账户原来的钱会变少吗？医保待遇会下降吗？对于职工门诊共济改革，不少人会存有疑问。为此，记者对市医保局发布的征求意见稿进行了梳理。

首先，我们要了解清楚，我国基本医保有两种类型：职工医保、城乡居民医保。

职工医保是每月缴费的，就业人群有：单位职工，缴费形式为单位缴费+个人缴费；灵活就业人员，缴费形式为个人缴费。城乡居民医保是非就业人群，每年缴费，缴费形式为个人缴费+国家补贴。建立健全门诊共济保障受益的人群是全体职工医保参保人，包括在职职工和退休人员。

门诊共济保障到底有啥好处？简单说，普通门诊医疗费用医保可报销，可以探索扩大门诊慢特病范围，门诊将开展更经济方便的特殊治疗。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。

改革后，职工医保个人账户要取消了吗？并没有！个人账户继续保留，只是调整了计入办法。政策调整后，统筹基金对于门诊保障功能更强，门诊报销待遇更好了。

改革后，个人账户原有的钱会变少吗？医保待遇会下降吗？不仅个人账户原有的钱不变，门诊保障待遇还能提升。改革后，参保人个人账户现有的钱不变，归个人使用。统筹基金与个人账户的结构更加优化，保障能力更强。门诊医疗费用报销水平提高。当期新划入个人账户的钱减少，但个人账户的使用范围会拓宽。（西安报业全媒体记者 马相）

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