#清风时评# 【画里有话丨家国情怀越百年】修身齐家治国平天下，“小家”与“大国”同声相应、同气相求、同命相依。中国历来有家国一体的文化传统，从“为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平”，到“未惜头颅新故国，甘将热血沃中华”，再到“振兴中华，乃我辈之责”，都是家国情怀的生动表达。从中国共产党成立那一天起，一代代中国共产党人自觉将家的情感升华成为国为民的大爱担当，把家庭的命运融入到国家和民族的前途命运之中，谱写了感天动地、气吞山河的壮丽史诗。https://t.cn/A6XsKaDF
全真道又称全真派，与正一道并为道教两大派别。金代王重阳（见王重阳条）创立，主张儒、佛、道三教合一，即以“三教圆融、识心见性、独全其真”为宗旨，奉《道德经》、《清静经》、《孝经》、《心经》、《全真立教十五论》等为主要经典。
道教自南北朝寇谦之、陆修静改革、整顿后，历隋唐五代宋的漫长岁月，尤其到北宋末年，已呈现颓势。以符箓派为主流的道教，支派争流，一些道流徇末遗本，流弊时现。在这种历史条件下，王重阳创立了全真道教。王重阳以新的宗旨、修持方法对道教进行了大量的改革，进一步把老庄清静无为的思想贯彻到教义中。
据载金正隆四年(1159)，王重阳弃家外游，在甘河镇遇异人，授以修炼真诀，于是悟道出家。在南时村筑墓，住在墓穴中两年多，自称为“活死人墓”。金大定七年(1167)，离开陕西，前往山东传道度人。先后收马丹阳、谭处端、刘处玄、丘处机、王处一、郝大通、孙不二为徒，在文登、宁海、福山、登州(今蓬莱)、莱州(今掖县)建立三教七宝会、金莲会、三光会、玉华会等。因王重阳在山东宁海自题其庵名为“全真堂”，故入道者都称为全真道士。
全真道初传时期，遵行“以无为为主”的教旨，即注重个人修炼，而不注重发展教徒、营造宫观，组织规模和力量也比较小。自刘处玄于金大定二十六年（1186）、丘处机于金泰和四年（1204）相继掌教以后，始逐渐重视创立宫观和收徒活动。经过二三十年的发展，全真道组织已具有相当的规模，它在鲁、豫、秦、冀等地，具备了相当深厚的组织基础。
金元之交，直至南宋覆灭的数十年间，是中国大地铁骑纵横、血火纷飞，生民涂炭的苦难年代，但也是全真道的鼎盛时期。鼎盛局面的积极推动者为丘处机，转变的契机则是成吉思汗的召见。丘处机不辞年届73岁的高龄，甘冒风沙大雪之苦，经历两年多的万里跋涉，终于在1222年到达西域大雪山（今阿富汗境内都库什山）成吉思汗的军营。成吉思汗对其到来慰勉有加，三次召见并作长谈。丘处机对成吉思汗所问为治之方及长生久视之道，皆作了仔细的回答，深得后者的礼敬，尊称其为“丘神仙”。当丘处机于1223年请准东归时，成吉思汗令其“掌管天下的出家人”，并敕免全真门下道士的差役赋税。
1224年丘处机返抵燕京，礼请住持大天长观（亦名太极宫，后改名长春宫），从此这里成为全真道活动的中心，“由是玄风大振，四方翕然，道俗景仰，学徒云集”。丘处机乃不失时机地着手全真道的大发展工作。全真弟子们大建宫观、广收门徒的活动，就以空前的规模开展起来了。大约经过三十余年的经营，全真道的宫观、弟子遍布于河北、河南、山东、山西、陕西、甘肃等广大地区。《清虚宫重显子返真碑铭》称：“东尽海，南薄汉淮，西北历广漠，虽十庐之聚，必有香火一席之奉。”1228年安葬丘处机时，“四方来会之道俗逾万人，至有司卫之以甲兵”。尹志平于1236年去陕西营建祖庭时，“时陕右甫定，遗民犹有保栅未下者，闻师至，相先归附，师为抚慰，皆按堵如故”。
尽管尹志平利用宗教的号召力，为元统治者效劳，但因其影响过大，引起了元统治者的猜忌。因此在元宪宗时期的佛、道“化胡经”之争中，元统治者持明显的袒佛立场，使全真道在（宪宗八年和至元十八年）佛道大辩论中两次败北，予全真道以沉重的打击。全真道发展的鼎盛局面，亦随之宣告结束。
这之后，全真道处境十分困难，教徒的发展受到限制，斋醮被禁止举行。直至成宗即位后的元贞元年（1295）禁令解除，全真道方从从艰难处境中解脱出来。
全真道的发展尽管有低谷，但并没有停滞。元朝实现南北统一后，为原在北方的全真道提供了南传的条件。武当山首先成为全真道的重要据点。继武当山之后，全真道继续南传至苏、浙、闽、赣等地区。全真道的南传，使原来互相隔绝、但却同源于钟吕金丹派的南、北二宗增加了接触的机会，逐渐产生了合为一宗的要求，特别是组织松散、势力弱小的南宗更有回归全真道的愿望。在陈致虚的积极推动下，元代中后期二宗合并，共尊东华帝君、钟离权、吕洞宾、刘海蟾、王重阳为五祖，传北七真(即全真七子：马钰、谭处端、刘处玄、丘处机、王处一、郝大通、孙不二)、南七真(张伯端、刘永年、石泰、薛道光、陈楠、白玉蟾、彭耜)。南北宗合并后仍称全真道。全真道除合并南宗以外，元代中后期又合并了真大道、楼观道和部分净明道，成为唯一的一个丹鼎大派，与符箓大派正一道平行发展。
自元成宗即位解除了对全真道的禁令后，全真道每任掌教皆授被封为真人、演教大宗师、知集贤院道教事。
入明以后，明太祖对正一派表现出强烈的支持意向，道录司各级道官也大都以他们充任，全真道士被召见和受委任者极少。全真道遂分裂为诸多小派各自活动。
清朝初年，全真道龙门派宗师王常月应运而出，以振兴道教，恢复祖风自任，传戒弘教，使明代沉寂已久的全真龙门派出现了中兴景象。
道教自南北朝寇谦之、陆修静改革、整顿后，历隋唐五代宋的漫长岁月，尤其到北宋末年，已呈现颓势。以符箓派为主流的道教，支派争流，一些道流徇末遗本，流弊时现。在这种历史条件下，王重阳创立了全真道教。王重阳以新的宗旨、修持方法对道教进行了大量的改革，进一步把老庄清静无为的思想贯彻到教义中。
据载金正隆四年(1159)，王重阳弃家外游，在甘河镇遇异人，授以修炼真诀，于是悟道出家。在南时村筑墓，住在墓穴中两年多，自称为“活死人墓”。金大定七年(1167)，离开陕西，前往山东传道度人。先后收马丹阳、谭处端、刘处玄、丘处机、王处一、郝大通、孙不二为徒，在文登、宁海、福山、登州(今蓬莱)、莱州(今掖县)建立三教七宝会、金莲会、三光会、玉华会等。因王重阳在山东宁海自题其庵名为“全真堂”，故入道者都称为全真道士。
全真道初传时期，遵行“以无为为主”的教旨，即注重个人修炼，而不注重发展教徒、营造宫观，组织规模和力量也比较小。自刘处玄于金大定二十六年（1186）、丘处机于金泰和四年（1204）相继掌教以后，始逐渐重视创立宫观和收徒活动。经过二三十年的发展，全真道组织已具有相当的规模，它在鲁、豫、秦、冀等地，具备了相当深厚的组织基础。
金元之交，直至南宋覆灭的数十年间，是中国大地铁骑纵横、血火纷飞，生民涂炭的苦难年代，但也是全真道的鼎盛时期。鼎盛局面的积极推动者为丘处机，转变的契机则是成吉思汗的召见。丘处机不辞年届73岁的高龄，甘冒风沙大雪之苦，经历两年多的万里跋涉，终于在1222年到达西域大雪山（今阿富汗境内都库什山）成吉思汗的军营。成吉思汗对其到来慰勉有加，三次召见并作长谈。丘处机对成吉思汗所问为治之方及长生久视之道，皆作了仔细的回答，深得后者的礼敬，尊称其为“丘神仙”。当丘处机于1223年请准东归时，成吉思汗令其“掌管天下的出家人”，并敕免全真门下道士的差役赋税。
1224年丘处机返抵燕京，礼请住持大天长观（亦名太极宫，后改名长春宫），从此这里成为全真道活动的中心，“由是玄风大振，四方翕然，道俗景仰，学徒云集”。丘处机乃不失时机地着手全真道的大发展工作。全真弟子们大建宫观、广收门徒的活动，就以空前的规模开展起来了。大约经过三十余年的经营，全真道的宫观、弟子遍布于河北、河南、山东、山西、陕西、甘肃等广大地区。《清虚宫重显子返真碑铭》称：“东尽海，南薄汉淮，西北历广漠，虽十庐之聚，必有香火一席之奉。”1228年安葬丘处机时，“四方来会之道俗逾万人，至有司卫之以甲兵”。尹志平于1236年去陕西营建祖庭时，“时陕右甫定，遗民犹有保栅未下者，闻师至，相先归附，师为抚慰，皆按堵如故”。
尽管尹志平利用宗教的号召力，为元统治者效劳，但因其影响过大，引起了元统治者的猜忌。因此在元宪宗时期的佛、道“化胡经”之争中，元统治者持明显的袒佛立场，使全真道在（宪宗八年和至元十八年）佛道大辩论中两次败北，予全真道以沉重的打击。全真道发展的鼎盛局面，亦随之宣告结束。
这之后，全真道处境十分困难，教徒的发展受到限制，斋醮被禁止举行。直至成宗即位后的元贞元年（1295）禁令解除，全真道方从从艰难处境中解脱出来。
全真道的发展尽管有低谷，但并没有停滞。元朝实现南北统一后，为原在北方的全真道提供了南传的条件。武当山首先成为全真道的重要据点。继武当山之后，全真道继续南传至苏、浙、闽、赣等地区。全真道的南传，使原来互相隔绝、但却同源于钟吕金丹派的南、北二宗增加了接触的机会，逐渐产生了合为一宗的要求，特别是组织松散、势力弱小的南宗更有回归全真道的愿望。在陈致虚的积极推动下，元代中后期二宗合并，共尊东华帝君、钟离权、吕洞宾、刘海蟾、王重阳为五祖，传北七真(即全真七子：马钰、谭处端、刘处玄、丘处机、王处一、郝大通、孙不二)、南七真(张伯端、刘永年、石泰、薛道光、陈楠、白玉蟾、彭耜)。南北宗合并后仍称全真道。全真道除合并南宗以外，元代中后期又合并了真大道、楼观道和部分净明道，成为唯一的一个丹鼎大派，与符箓大派正一道平行发展。
自元成宗即位解除了对全真道的禁令后，全真道每任掌教皆授被封为真人、演教大宗师、知集贤院道教事。
入明以后，明太祖对正一派表现出强烈的支持意向，道录司各级道官也大都以他们充任，全真道士被召见和受委任者极少。全真道遂分裂为诸多小派各自活动。
清朝初年，全真道龙门派宗师王常月应运而出，以振兴道教，恢复祖风自任，传戒弘教，使明代沉寂已久的全真龙门派出现了中兴景象。
国医大师李士懋：20余载疑窦，不吐不快；事关性命，不容不辨。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
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