邢斌 :论半夏
作者旁征博引,结合临床效果,说明半夏治疗不寐的用法、剂量、组方和功效。读书为临证之启发,临证为读书之检验,是谓半日临证半日读书也。黄煌教授体质学说列有半夏体质一种,可以与此文相互参考。

 论半夏
半夏化痰,人所皆知。而我以为,半夏化有形之痰效果未必佳,其妙尤在除无形之痰。 

历代医家重视痰证病机,因为“痰之为物,随气升降,无处不到”,故痰可于各脏腑、经络为害作祟,所以“痰之为患,为喘为咳,为呕为利,为眩为晕,为嘈杂、怔忡、惊悸,为寒热痛肿,为痞膈,为壅塞,或胸胁间辘辘有声,或背心一片常为冰冷,或四肢麻痹不仁(以上引文见《丹溪心法》)“,除喘咳外,其余见症说的都是无形之痰。

治无形之痰必倚仗半夏,必倚仗二陈汤。而医者多推崇温胆汤,我以为后者方中枳实、竹茹效用平平,除于痞胀、呕吐等有一定作用外,其余无形之痰皆不必用。

因痰与湿皆由津液失其正常的运化而产生,故密不可分,且临床有时难以明确区分,何为痰,何为湿,故我临证每每将二陈汤与平胃散同用,此即古方平陈汤。此方出自《医学入门》卷五,原主治食疟,以及风寒风湿所伤导致的痰嗽满闷。我用平陈汤的思路是发挥两方的优势,协同取效。因为在我心目中,二陈与平胃均为药味简单而效力宏大的好方子。

前述无形之痰的见症虽多,却也难免挂一漏万。故古人索性说“百病皆由痰作祟”,或“怪病皆有痰”了。比如,失眠与痰的关系就很密切。

《灵枢·邪客》云:“厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于脏。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷陷;不得入于阴,阴虚,故目不瞑。”治疗的方法是“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪,饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至”。半夏汤即半夏秫米汤,因《灵枢》从“阳盛阴虚”(按,此“阳盛阴虚”自与今意不同)立论,故后世解释半夏汤,亦多从这一角度展开。从阴阳立论,本无不可,但总觉蹈空踏虚,无益于临床应用本方。

唯林佩琴虽不能脱离从阴阳论之窠臼,但尚能直接从痰立论。《类证治裁》云:“盖不寐多由思虑劳神,惊忧怒火,气郁生涎,用半夏汤。半夏除痰而利小便,秫米益阴而利大肠,则阴阳交通而得卧也”。指出失眠多与痰涎有关,而半夏正是除痰之品。

另一张治疗不寐的名方是前曾提及之温胆汤。

温胆汤之名,首见北周姚僧垣《集验方》。该书已亡佚,部分内容为《外台秘要》收载。

《集验》温胆汤即为《外台秘要》所载,书云“大病后虚烦不得眠,此胆虚寒故也,宜服此汤方”,其组成是半夏、竹茹、橘皮、生姜、甘草、枳实。《千金方》之温胆汤主治与药物与此完全相同,唯枳实的剂量不同。

《三因方》有3首温胆汤,其中卷9、卷10之温胆汤是后世熟知、且常用的温胆汤。卷9之方主治与《外台秘要》引《集验》相同,并增补“惊悸”之症。卷10之方主治心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象眩惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸症,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安。

《集验》温胆汤在“胆虚寒”上做文章。《三因》温胆汤虽也说什么“心胆虚怯”,但已生发出“气郁生涎,涎与气搏”的概念。可是后世医家仍多从“胆”字着眼。少有像《罗氏会约医镜》那样,直接点出:不寐“邪属痰饮,化之,如温胆汤、导痰汤之类”。其实把温胆汤与痰联系在一起,远比与胆联系在一起,更便于临床运用。

事 实上,温胆汤一定是具有化痰安神功效的(暂且不论是否与胆相关),从其组成即可知。与其组成接近的二陈汤,《医学心悟》就说:“有湿痰壅遏,神不安者,其症呕恶气闷,胸膈不利,用二陈汤导去其痰,其卧立至”。

失眠与痰有关,而半夏堪为大用,前述之半夏汤、温胆汤、二陈汤皆以半夏为主药。陶御风先生的《临证本草》还例举了《肘后》卷2治大病愈后,虚烦不得眠,腹中疼痛,懊憹之方,此方由半夏、秫米与茯苓组成。明·徐树丕《识小录》记载半夏、百部各1两治疗失眠的案例。《冷庐医话》卷3引《医学秘旨》云:“余尝治一人患不睡,心肾兼补之药遍尝不效。诊其脉,知为阴阳违和,二气不交。以半夏三钱,夏枯草三钱,浓煎服之,即得安睡,仍投补心等药而愈。盖半夏得阴而生,夏枯草得至阳而长,是阴阳配合之妙也”。朱良春先生对这一配伍甚为赞赏,认为加入珍珠母入肝安魂,立意更为周匝,可治疗多种肝病所致的顽固性失眠。

半夏配夏枯草治疗失眠之说,我最早就是从《朱良春用药经验》一书中得知。这还是十三四年前之事了,后读书渐多,屡屡见到此说,无论是有关药对的书,还是有关治疗失眠临床经验的书,皆谓此经验出自《冷庐医话》引《医学秘旨》。

按《医学秘旨》一书,系《冷庐医话》的作者陆以湉从杭城书坊中购得。此书乃抄本,题曰西溪居士著,不知何许人也,也不知其书的写作年代。

后我读缪希雍的《先醒斋医学广笔记》,发现在那篇著名的《吐血三要法》中,即有半夏、夏枯草治疗不寐的论述。

书中记载,庄含之久患吐血,其族兄庄一生为其治疗,疗效很好。庄含之除吐血外,还有不寐。庄一生说:“《甲乙经》曰:卫气不得入于阴,当留于阳,阳盛阴虚,故目不能瞑。此之谓也。治法饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至。盖半夏得一阴之气而枯,所谓生于阳而成于阴者,故能引阳气入于阴,而成于阴者为血分之药,意惟此可以治之。乃用夏枯草一两,作甘澜水煮服,覆杯而卧立至。”庄一生虽未将半夏与夏枯草同用,但是他已道出半夏与夏枯草是性质相对的两个药,前者生于阳而成于阴,能引阳气入于阴,而后者成于阴为血分之药。应该视为半夏与夏枯草配伍的源头,或者说启发了后来医家如此配伍。

王学权《重庆堂随笔》认为夏枯草“兼有和阳养阴之功,失血后不寐者,服之即寐,其性可见矣”。此语似从《广笔记》庄含之一案拈出。

此外,清代名医蒋椿田也有夏枯草与半夏的配伍经验,见《重订灵兰要览》。按,《灵兰要览》系王肯堂原著,清人顾金寿予以评订。在“不得卧”一条下,顾氏介绍其友蒋椿田的经验,每用制半夏、夏枯草各五钱,取阴阳相配之义,浓煎长流水,竟覆杯而卧。

这是目前为止,我所了解的关于半夏、夏枯草配伍的一些知识。但是,由于无法考证西溪居士为何人,所以,这一配伍经验的来龙去脉还无法确切地知道。

我在临床常以重剂半夏(30~80g)治失眠,大概已有十年了,最近甚至用到100g。最初曾配伍夏枯草,但后来发现治失眠的效果全在重用半夏,夏枯草并无效验,后遂弃夏枯草而不用。也用过温胆汤,但觉得枳实、竹茹用不用效果好像没有多少区别,遂仅用二陈汤,后合平胃散,并加用菖蒲、远志,定名为平陈宁神汤,取效者颇多。

治失眠为何要重用半夏?其实不仅失眠,凡属痰证用半夏,一般均宜用较大剂量,因为量小效果不显著,而失眠更应用重剂半夏。

吴鞠通用半夏就颇猛。如治秀氏产后不寐,与半夏汤。先用半夏一两不应,次服二两得熟寐,又减至一两仍不寐,又加至二两又得寐,又减又不得寐;于是竟用二两,服七八帖后,以他方收功。又治李某,用半夏汤,姜半夏用二两,效果只是得寐而未熟。痰饮门中又治某人卧不安,未记姓氏,用姜半夏二两五钱。可见吴鞠通用半夏是有经验有教训,有胆有识的。

现代医家中重用半夏者也不乏其人,如万友生先生。其他诸位,我不复记其姓名,因为都是十多年前“随便翻翻”(鲁迅语)的收获。

再说用半夏的指征。我以为痰湿为患甚广,很难以某个见症作为用药指征。我重视两点,一是苔腻,二是口腻。两者有其一即用半夏,并视苔腻的程度而选择适宜的剂量,当然症状的轻重也是需要考虑的。

多年来重用半夏,从未见有任何毒副作用。因为药房未备生半夏,故我未有用生半夏的经验。以上所说者皆为制半夏。

此外,还需提一笔。若治失眠的话,茯苓也宜用大剂,常用30~100g。此经验我忘其出处,似见载于某期的《中医杂志》。后知陶御风先生也用大剂茯苓治失眠。

【本文摘自《半日临证半日读书》
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《敖雪北风辞·冥界》
第五节

险过奈何桥
舟遥遥以轻扬兮,风飘飘而吹衣。
判官如此解说兮。奈河联通九幽九泉。
受刑结束还阳兮,经奈河至奈何桥。
孟婆站立桥头兮,查验判决文书。
饮罢一碗白汤兮,顿时化为清鬼。
前尘旧事遗忘兮,若婴儿般无知。
千鬼万魂熬炼兮,孟婆之汤毒无比。
非清非神莫饮兮,鬼仙饮罢忘前尘。
此汤无药可解兮,凡人饮罢化野鬼。
二位持我令牌兮,可以免饮孟婆汤。
但见奈河漆黑兮,怨气恶气翻浑浪。
舟行数里无船兮,此时非鬼可渡也。
忽见亭台沿河兮,暂靠送别长风亭。
李白大为惊讶兮,竟遇见王昌龄与贺知章。
二人上前揖手兮,欲为李白饯行。
万家酒店设宴兮,文人雅士等候多时。
李白乐而赴宴兮,不知阴间有酒家。
骚客满堂相迎兮,判官一一介绍:
王维与张九龄,李商隐与杜牧。
陈子昂与张若虚,贾岛与刘禹锡。
晏殊与柳永,姜夔与辛弃疾。
杨维桢与高启,归有光与杨慎。
纪晓岚与纳兰容若,袁枚与周渔璜。
才子墨客满堂兮,文坛盛事在今朝。
一一行礼问好兮,秦汉唐宋元明清。
列坐置酒开宴兮,会须一饮三百杯。
李白把酒起身兮,乐不可支有诗云:
人生在世何以欢,把酒吟诗知己间。
荣华富贵何足惜,不愿鞠躬车马前。
成仙了道非我愿,但愿云游五岳山。
天上地下无界限,风流雅士同饮宴。
吟罢此诗先干兮,众人乐而同饮。
王维把酒起身兮,昂首甩袖有诗云:
阴曹地府九幽悬,无日无月无星闪。
太白金星到此游,好似重阳在人间。
吟罢此诗先干兮,众人悦而同饮。
陈子昂亦起身兮,把酒环视有诗云:
前不见古人,后不见来者。
羡太白之飘逸,独遨游于三界。
吟罢此诗举杯兮,众人同干一杯。
柳永急而起身兮,把酒踱步有诗云:
盼星星,盼月亮,终于盼到李太白。
恨九天,恨地府,离别总是太感慨。
醉易醉,醒难醒,聚散好似梦中来。
笑复笑,泪中泪,人生总像一场戏。
吟罢此诗先干兮,众人笑而同饮。
把酒紧随柳永兮,辛弃疾亦有诗云:
梦中不知梦何年,戏中不知戏何处。
总为浮云遮望眼,唯恐梦醒戏已休。
众人干杯畅饮兮,忽闻有人高声道:
冥帝有事召见兮,请顾判官速往。
竟是黑白无常兮,黑脸长舌晦气鬼。
起身行礼告辞兮,众人同送顾判官。
列坐置酒复宴兮,魏征把酒有诗云:
李白乘舟九幽行,兰舟暂靠长风亭。
故人知己来欢送,皆慕诗仙云游名。
万家酒店浊酒浑,神佛多饮醉难醒。
好聚好散终有时,阴阳不隔风雅情。
饮罢又有言语兮,此非太白久留之地。
黑白无常不登门,登门必是来锁魂。
前方便是奈何桥,饮罢此杯君速行。
李白长叹告辞兮,临别把酒有诗云:
千山万水总是情,游罢地府肝肠断。
不识九幽真面目,只缘身为九天仙。
条条大路有艰险,挥剑直闯还阳关。
后会有期待来日,风流雅士再饮宴。
众人纷纷道别兮,言语间又有人来。
龙袍虎步威武兮,吏部鬼帝朱元璋来也。
眉飞色舞上前兮,欲为李白敬酒。
随从原是故人兮,端盘倒酒者汪伦也。
李白问候汪伦兮,再续前世旧情。
汪伦言语吞吐兮,眼色暗指朱元璋。
李白全无惧色兮,举杯昂首欲饮酒。
汪伦急忙阻止兮,夺杯一饮而尽。
图谋败露逃遁兮,朱元璋逃之夭夭。
汪伦面无表情兮,飘荡荡直奔还阳台。
众人无不惊惧兮,皆言此乃孟婆汤。
李白愤而寻仇兮,为众人所阻拦。
登舟离岸泪别兮,李白略动真气。
此非金仙所为兮,一滴热泪毁真元。
幸有还魂紫玉兮,否则真元尽散。
奈何桥已临近兮,李白有诗赠汪伦:
昔日大唐情,今朝地府恩。
此情谁可比,唯有痴汪伦。
但见数船汇聚兮,已到渡口奈河津。
我等上岸步行兮,出示令牌予孟婆。
鹰眼狐鼻孟婆兮,右手扶拄白骨幡。
左手端起白汤兮,美名其曰:“孟婆汤”。
孟婆笑对李白兮,久闻诗仙会夸人。
笔落俗女飞仙兮,诗成汪伦名千古。
君若不吝笔墨兮,作诗一首赠孟婆。
我施法术解咒兮,奈何桥上随君过。
李白冷笑按剑兮,随口一诗赠孟婆:
凶残如饕餮,丑貌似豺狼。
鸩酒犹未毒,最毒孟婆汤。
孟婆闻诗大怒兮,摇动手中白骨幡。
阴森鬼兵汹涌兮,天罗地网扑面来。
李白见势不妙兮,拔出轩辕金光剑。
万道金光耀眼兮,阴兵厉鬼化为乌有。
我等夺路过桥兮,奈何不见奈何桥!
徘徊四顾无桥兮,还阳之路成渺茫。
孟婆得意忘形兮,鬼脸讥笑我等曰:
天堂有路你不走,地狱无门闯进来。
九幽冥界若迷宫,易进难出深似海。
见了阎王你要乖,见了孟婆你认栽。
不喝一碗孟婆汤,休想登上还阳台。
血水腥风奈河兮,李白无奈长叹道:
欲渡黄河冰塞川,将登太行雪满山。
拔剑四顾心茫然,奈何孟婆太刁钻。
我等困顿无奈兮,忽闻有人劝慰道:
太白金星莫慌兮,冥帝前来解围了。
无知孟婆愚昧兮,得罪之处多海涵。
孟婆听我号令兮,速放二仙还阳去。
孟婆禀告冥帝兮,内阁不许放二仙。
冥帝闻言发怒兮,手指孟婆呵斥道:
大胆孟婆放肆兮,奄敢不听冥帝令。
八部内阁猖狂兮,又能奈何于我?
速放客人还阳兮,如此方使我心安。
孟婆遵命作法兮,逐放我等过桥去。
阴霾散尽见光兮,豁然开朗见天日。
寒冬时节飞雪兮,天地之间依旧苍茫。
又见梅花盛开兮,九华寒风袭人面。
欲知后事如何兮,续读《敖雪北风辞﹒九天》
第1节 玉帝寿诞
第2节 炎帝陵三妖
第3节 酒仙曹植
第4节 天池遇八仙
第5节 诸葛亮放灯
第6节 曹雪芹焚书
第7节 屈原赋离骚
第8节 九曜九仙会
第9节 周瑜与小乔
第10节 风神王昭君
第11节 万神殿
第12节 神仙会


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