【重磅！内蒙古职工医保将有大变化！】6月29日，自治区政府新闻办召开《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》新闻发布会。会上，相关负责人就《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》有关情况作了介绍并回答记者提问。
据了解，为了解决职工医保个人账户共济性不够、门诊保障功能不足等问题，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,明确将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，要求各地今年启动实施。自治区党委、政府高度重视，由自治区医疗保障局牵头，会同相关部门在深入开展调研、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，在国家规定的框架范围内，明确了我区的贯彻落实意见，自治区政府办公厅印发《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。重要意义主要体现在以下三个方面。
一是优化待遇保障模式。在职工医保住院保障和门诊慢性病、特殊疾病保障基础上，建立职工医保普通门诊统筹制度，将职工门诊多发病、常见病纳入医保统筹基本支付范围，补齐了基本医疗保险门诊费用保障的制度短板。二是提高基金使用效率。改革个人账户计入方法，调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于加强门诊共济保障，提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平。扩大个人账户使用范围，建立个人账户家庭共济使用新机制。三是促进医疗资源合理配置。完善相关政策措施，支持基层医疗服务体系的建设，方便群众就近享受医疗服务。促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，促进健康管理。发挥医保支付引领作用，推动三医联动，协同完善家庭医生签约服务，医院处方外配等，整体提升保障功能。
《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》主要有以下三个特点：
增强门诊共济保障功能
一是建立职工医保普通门诊统筹制度。将门诊多发病、常见病纳入统筹基金报销范围，并适当向退休人员倾斜。二是加强特殊疾病、慢性病门诊保障。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗门诊费用，纳入统筹基金支付范围，可参照统筹地区住院政策进行管理。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用，纳入统筹基金支付范围。三是打通定点零售药店保障通道。支持参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药。建立健全谈判药品门诊保障及“双通道”管理机制。
改革职工医保个人账户
一是改革计入办法。在职职工按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。退休人员逐步调整到由统筹基金按定额划入。二是扩大支付范围。个人账户由本人使用，扩展到配偶、父母、子女使用。可用于在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可以用于配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。三是完善个人账户管理政策。职工医保个人账户是医保基金的重要组成部分，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
协同推进共济保障机制
一是完善与门诊保障相适应的付费机制。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围。二是建立医保基金安全防控机制。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。三是优化医保经办管理服务。创新门诊保障管理服务办法，引导定点医药机构规范提供诊疗服务。加快自治区统一的医疗保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算。
下一步，我区将建立部门协同机制，加强对各地监督指导，确保2022年10月1日启动实施。2023年底前，各地将开展改革实施评估工作，不断完善职工医保门诊共济保障机制。
问：职工门诊共济保障制度具体是怎么建立的？参保人在门诊看病后可以享受到什么样的医保待遇？
答：本次职工医保门诊保障改革主要是推动职工医保门诊保障由原来的个人积累式转轨为互助共济式，增强医保基金的保障功能，减轻群众门诊医疗费用负担，是一项制度性改革，涉及到长远的制度发展。目前，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，确定基本医保筹资和待遇保障政策。职工基本医保费由用人单位和职工按比例共同缴纳，如果改革增加用人单位和个人缴费比例，会加重用人单位和个人负担。这次改革不新增缴费，通过调整统筹基金和个人账户结构，在现有的条件下实施制度转轨，补齐门诊费用保障的制度短板。
门诊共济保障政策覆盖范围是职工基本医疗保险参保人员，支付范围为政策范围内的药品、医用耗材和医疗服务项目。针对退休人员基础性疾病多、看病频率高的特点，报销政策适当向退休人员倾斜，其中，政策范围内医疗费用年度起付标准不低于1000元，年度最高支付限额，在职职工不低于4000元，退休人员不低于5000元。不同级别医疗机构拉开支付比例差距，三级医疗机构不低于50%，二级及以下医疗机构不低于60%，退休人员增加5个百分点。
问：《实施意见》中谈到了对个人账户的改革。那么，针对个人账户进行了哪些调整？如何实现家庭共济？
答：个人账户的改革主要是调整职工医保个人账户计入结构，扩大个人账户使用范围。自2022年10月1日起，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户，按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入。退休人员个人账户，逐步调整到由统筹基金按定额划入，以2021年全区平均基本养老金为基数，自2022年10月1日起，按照3%比例定额划入个人账户，2023年起按照2%比例定额划入个人账户。
个人账户支付范围由原来的个人使用扩展到家庭共济使用。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户也可以用于配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。
参保人可以在国家医保APP或“内蒙古医保”APP上申请办理个人账户家庭共济业务。通过医保电子凭证办理家庭共济业务后，可在区内各统筹地区定点医药机构使用共济账户资金，实现了个人账户“家庭小共济”。截至目前，全区已激活医保电子凭证843.42万人，申请亲情账户（家庭共济账户）29120户。
问：对于我区门诊共济保障改革工作，医保部门非常注重改革政策的系统性、协同性和可持续性，积极稳妥推进实施。能具体说一下吗？
答：主要有以下三个配套措施：一是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。推进与门诊共济保障相适应的复合式医保支付方式改革。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。二是加强医保基金监管。严格执行医保基金预算管理制度，加强医保基金稽核制度和内控制度建设。加强基金监管，健全门诊费用智能监控手段，将监管措施延伸到门诊医疗服务。健全完善个人账户使用管理办法，建立对个人账户全流程管理机制。协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。三是优化经办服务。除国家医保APP外，我们还推出了“内蒙古医保”APP，开通医保电子凭证渠道，提供“亲情账户”功能模块，形成了挂号、支付、查询、备案等较完备的全流程功能。加快自治区统一的医疗保障信息平台建设，在实现住院费用和普通门诊跨省直接结算基础上，加快推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病病种费用和职工门诊统筹费用跨省直接结算。持续简化优化异地就医备案流程，全面取消病历诊断、居住证明等备案材料，参保患者只需持身份证明即可实现线上自助备案，即时申请，即时生效。今年以来,全区自助备案87507人次，跨省就医直接结算391222人次。（呼和浩特日报）#宜居内蒙古#
据了解，为了解决职工医保个人账户共济性不够、门诊保障功能不足等问题，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,明确将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，要求各地今年启动实施。自治区党委、政府高度重视，由自治区医疗保障局牵头，会同相关部门在深入开展调研、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，在国家规定的框架范围内，明确了我区的贯彻落实意见，自治区政府办公厅印发《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。重要意义主要体现在以下三个方面。
一是优化待遇保障模式。在职工医保住院保障和门诊慢性病、特殊疾病保障基础上，建立职工医保普通门诊统筹制度，将职工门诊多发病、常见病纳入医保统筹基本支付范围，补齐了基本医疗保险门诊费用保障的制度短板。二是提高基金使用效率。改革个人账户计入方法，调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于加强门诊共济保障，提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平。扩大个人账户使用范围，建立个人账户家庭共济使用新机制。三是促进医疗资源合理配置。完善相关政策措施，支持基层医疗服务体系的建设，方便群众就近享受医疗服务。促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，促进健康管理。发挥医保支付引领作用，推动三医联动，协同完善家庭医生签约服务，医院处方外配等，整体提升保障功能。
《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》主要有以下三个特点：
增强门诊共济保障功能
一是建立职工医保普通门诊统筹制度。将门诊多发病、常见病纳入统筹基金报销范围，并适当向退休人员倾斜。二是加强特殊疾病、慢性病门诊保障。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗门诊费用，纳入统筹基金支付范围，可参照统筹地区住院政策进行管理。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用，纳入统筹基金支付范围。三是打通定点零售药店保障通道。支持参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药。建立健全谈判药品门诊保障及“双通道”管理机制。
改革职工医保个人账户
一是改革计入办法。在职职工按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。退休人员逐步调整到由统筹基金按定额划入。二是扩大支付范围。个人账户由本人使用，扩展到配偶、父母、子女使用。可用于在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可以用于配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。三是完善个人账户管理政策。职工医保个人账户是医保基金的重要组成部分，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
协同推进共济保障机制
一是完善与门诊保障相适应的付费机制。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围。二是建立医保基金安全防控机制。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。三是优化医保经办管理服务。创新门诊保障管理服务办法，引导定点医药机构规范提供诊疗服务。加快自治区统一的医疗保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算。
下一步，我区将建立部门协同机制，加强对各地监督指导，确保2022年10月1日启动实施。2023年底前，各地将开展改革实施评估工作，不断完善职工医保门诊共济保障机制。
问：职工门诊共济保障制度具体是怎么建立的？参保人在门诊看病后可以享受到什么样的医保待遇？
答：本次职工医保门诊保障改革主要是推动职工医保门诊保障由原来的个人积累式转轨为互助共济式，增强医保基金的保障功能，减轻群众门诊医疗费用负担，是一项制度性改革，涉及到长远的制度发展。目前，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，确定基本医保筹资和待遇保障政策。职工基本医保费由用人单位和职工按比例共同缴纳，如果改革增加用人单位和个人缴费比例，会加重用人单位和个人负担。这次改革不新增缴费，通过调整统筹基金和个人账户结构，在现有的条件下实施制度转轨，补齐门诊费用保障的制度短板。
门诊共济保障政策覆盖范围是职工基本医疗保险参保人员，支付范围为政策范围内的药品、医用耗材和医疗服务项目。针对退休人员基础性疾病多、看病频率高的特点，报销政策适当向退休人员倾斜，其中，政策范围内医疗费用年度起付标准不低于1000元，年度最高支付限额，在职职工不低于4000元，退休人员不低于5000元。不同级别医疗机构拉开支付比例差距，三级医疗机构不低于50%，二级及以下医疗机构不低于60%，退休人员增加5个百分点。
问：《实施意见》中谈到了对个人账户的改革。那么，针对个人账户进行了哪些调整？如何实现家庭共济？
答：个人账户的改革主要是调整职工医保个人账户计入结构，扩大个人账户使用范围。自2022年10月1日起，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户，按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入。退休人员个人账户，逐步调整到由统筹基金按定额划入，以2021年全区平均基本养老金为基数，自2022年10月1日起，按照3%比例定额划入个人账户，2023年起按照2%比例定额划入个人账户。
个人账户支付范围由原来的个人使用扩展到家庭共济使用。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户也可以用于配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。
参保人可以在国家医保APP或“内蒙古医保”APP上申请办理个人账户家庭共济业务。通过医保电子凭证办理家庭共济业务后，可在区内各统筹地区定点医药机构使用共济账户资金，实现了个人账户“家庭小共济”。截至目前，全区已激活医保电子凭证843.42万人，申请亲情账户（家庭共济账户）29120户。
问：对于我区门诊共济保障改革工作，医保部门非常注重改革政策的系统性、协同性和可持续性，积极稳妥推进实施。能具体说一下吗？
答：主要有以下三个配套措施：一是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。推进与门诊共济保障相适应的复合式医保支付方式改革。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。二是加强医保基金监管。严格执行医保基金预算管理制度，加强医保基金稽核制度和内控制度建设。加强基金监管，健全门诊费用智能监控手段，将监管措施延伸到门诊医疗服务。健全完善个人账户使用管理办法，建立对个人账户全流程管理机制。协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。三是优化经办服务。除国家医保APP外，我们还推出了“内蒙古医保”APP，开通医保电子凭证渠道，提供“亲情账户”功能模块，形成了挂号、支付、查询、备案等较完备的全流程功能。加快自治区统一的医疗保障信息平台建设，在实现住院费用和普通门诊跨省直接结算基础上，加快推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病病种费用和职工门诊统筹费用跨省直接结算。持续简化优化异地就医备案流程，全面取消病历诊断、居住证明等备案材料，参保患者只需持身份证明即可实现线上自助备案，即时申请，即时生效。今年以来,全区自助备案87507人次，跨省就医直接结算391222人次。（呼和浩特日报）#宜居内蒙古#
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