经方大家刘渡舟老中医:苓桂术甘汤的临床运用

文/刘渡舟

“治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。”

一、水气上冲案

陈某,女,52岁。患头晕,心悸,胸中满闷,每到夜晚则气上冲胸,诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮,目下色青,下肢轻度浮肿,小便短少不利,口虽干但不欲饮水,强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通,五六日一次,坚如羊屎。舌质淡胖,苔白滑,脉沉滑无力。

此证为心脾阳气两虚,脾阳不运,则水气内停,心阳不振,则水气上乘。水气上冲,阴来搏阳,所以头晕,心悸,胸闷;水气不化,津液不能布行,则小便不利而大便反秘;水气外溢皮肤则为浮肿。

治疗当以温通心阳,气化津液,降冲伐水为主。

茯苓30克,桂枝10克,白术10克,炙甘草6克。

服药两剂后,气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克,泽泻10克,助阳消阴,利水行津,又服两剂,口渴止,小便利而大便下。

最后采用脾肾双温之法,又合用真武汤使阳回阴消,精神振奋。

二、奔豚证案

陆某,男,42岁。因患冠心病心肌梗死而住院,经两个多月治疗,病情没有缓解。

现症:心胸疼痛,心悸气短,每当心痛发作之时,自觉气上冲咽喉,便觉气息窒塞,周身出冷汗,恐怖欲死。舌淡苔白,脉弦而结。

此奔豚发作,属于心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,闭塞胸阳。

治当通阳下气,利水宁心。

茯苓18克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,龙骨12克,牡蛎12克。三剂。

药后冲气平息,心神得安,但脉仍有结象,并伴有明显的畏寒肢冷。

此下焦肾阳未复,水寒之势尚未平伏。

上方加附子10克,生姜10克,白芍10克,又服三剂,下肢转温。但心悸,胸痛偶发。

转用:茯苓12克,桂枝10克,五味子6克,肉桂3克,炙甘草6克,又服六剂后,诸症皆平。心电图检查大致正常。

三、鼻不闻香臭案

吴某,女,50岁。患鼻塞难以呼吸,不闻香臭气味,每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐,否则,鼻道堵塞,气道不通而被憋醒。

患病已7年,屡治无功。伴见头晕,胸闷,心悸,指端麻木等症,舌质淡嫩,六脉沉弱无力。

证属心肺阳气虚弱,阴气用事,久而生饮。

茯苓15克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,半夏10克,厚朴10克,薤白10克。

此方连续服用十多剂,饮消气通,而后鼻能闻知香臭。

解说:李东垣曾指出:中气虚弱,清气不升,可以导致清窍不利的病变,所以他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。

但是,本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱,寒饮内生,也往往可以产生鼻塞,呼吸不利等证,这种情况在临床上并不少见,应该引起注意。

四、眩晕案

吴某,女,38岁。

患头晕目眩,严重时坐立不稳,经多方诊治仍无疗效。病人面色㿠白,舌质淡苔水滑,饮食与二便基本正常。

辨为水饮内停,上冒清阳,治以温化痰饮为法。

茯苓30克,桂枝12克,白术10克,泽泻15克,牛膝10克,炙甘草6克。三剂。

服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,又六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。

解说:张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。

一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。

另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。

这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合一而发病。

水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。

心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛。

脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生。

另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。

水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰,不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。

水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。

水气上冲的典型临床表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,像如豚之奔突,所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;气从心下部位往上冲逆的,则多与心脾阳虚有关。

水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位,如脐下,心下,胸中,咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎塞,或咳喘,或眩晕等症状。

除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色:临床多见面色黧黑,或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑),舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;切诊:脉象多见沉弦或沉紧。

治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。

茯苓在本方中有四方面的治疗作用:

一是甘淡利水以消阴;
二是宁心安神以定悸;
三是行肺治节之令而通利三焦;
四是补益脾土以防水气上冲。

桂枝的治疗作用有三方面:

一是补心阳以制水;
二是通阳以消阴;
三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使,缺一不可,如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;如果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水;炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。

本方在临床上常用于以下几方面病证,疗效较佳。

①冠心病,心肌梗死,常见胸闷疼痛,心悸头晕,短气乏力,或浮肿,小便不利,并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证;

②老年性慢性支气管炎,肺源性心脏病,见有胸闷憋气,咳嗽或喘,痰多稀白,面目浮肿等证,如果是急性发作,喘逆倚息不得卧者,可先服小青龙汤,待症状缓解后,再服本方调理巩固;

③不是上述病证,但是有明显水气病见证时,亦用本方治疗。

又附:水气上冲案

李某,女,59岁。有冠心病史,前来门诊求取中成药。症见:心下逆满,气上冲胸,起则头眩,肌肉跳动,畏寒肢冷,大便反干,数日一次,舌黯红而脉沉弱。

观其先前所服之药,皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主。

劝其再服汤药,予苓桂术甘汤原方三剂。

复诊时面有喜色,谓此次服药对证,疗效显著,如是原方继续服用而大见功效。

【解说】活血化瘀方法,是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”,心阳不足的心脏病则用苓桂术甘汤,乃是“温药和之”的方法,两法并存不可偏废。

由于本方临床运用十分广泛,所以加减方法也比较多。比如:

兼心神浮越而惊悸恐怖者,加龙骨、牡蛎以潜敛之。

兼痰湿内盛者,合二陈汤以化痰。

兼水冒清阳而眩晕重者,加泽泻利水。

兼虚阳上浮而面热,心烦者,加白薇以清虚热。

兼心血不续而脉结代的合生脉饮;或肾不纳气而少气喘息的,加五味子、紫石英。

兼血压偏高加牛膝;兼口舌干燥欲饮水,而舌反红绛者,加太子参、沙参和丹参。

若阳虚水泛严重者,见有畏寒肢冷,下肢浮肿,大便溏泄等证,则必与真武汤合用等等。

除此之外,还有几种最常用的加减法,分别附列于下。

附一:苓桂杏苡汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加杏仁、苡米,名曰苓桂杏苡汤。

主治水气兼挟痰湿,水湿相因为患,症见咳嗽多痰,胸满,不欲饮食,周身酸楚,头重如裹,小便不利等。

曾治李某,年逾八旬,生活尚能自理。入冬以来,常觉胸满,咳嗽吐白痰,周身酸懒,不欲行动,不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻,脉弦缓无力。

即用苓桂杏苡汤治疗,六剂后诸证均明显好转,转用异功散善后。

附二:苓桂芥甘汤证

苓桂术甘汤去白术,加白芥子疏肝利气,名曰苓桂芥甘汤,主治水气兼挟肝气上逆。

曾治曹某,女,43岁。胸胁发满,入夜为甚,头晕目眩,心悸气短,嗳气频作,心烦易怒,来月经时,小腹作胀,面色黧黑,舌苔水滑,脉沉弦。

用苓桂芥甘汤加香附,六剂后胸胁不满,嗳气不作,其余各症也明显减轻。

转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂,又加香附、郁金等药调治而获痊愈。

附三:苓桂茜红汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加茜草、红花,名曰苓桂茜红汤。

主治水气兼挟瘀血痹阻胸中。

曾治太原曹某,素有冠心病史,近来头晕,胸闷疼痛,控及后背,舌边有瘀斑,苔水滑,脉弦。

乃用苓桂茜红汤,诸症平息而安。

文摘自《经方临证指南》

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

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赏传奇诗人槟郎

作者:张梦如

这学期有幸选了李槟老师比较诗歌这一门课,被李槟老师的教学方式与人格魅力深深吸引。

李槟老师笔名槟郎,安徽巢湖人士,早早的离开了家乡,最终在南京定居。现任教于南京晓庄学院,教授比较诗歌、新诗赏析、旅游文学多门选修课,让人不得不佩服他知识之渊博。

第一次上李槟老师的课,就被他独特的教学方式所吸引。每次上课前,李槟老师都会对我们说先抛砖再引玉,待他说完他的观点之后,他便会认真的听我们的发言,并且给我们一些建设性的评价。这种教学方式是我长这么大以来从未见过的。在我们刻板的印象中,老师是一副威严、严肃、高高在上的样子,但是李槟老师不一样,他的这种“先抛砖再引玉”的教学方式,让我们感觉他好像不是我们的老师,而更多的,像是我们的一位朋友。于是在情感上,我们跟李槟老师好像亲近了许多,在李槟老师的课堂上我们也不会像在其他课上那么拘束,更加敢于发表自己的意见了。

每次上课的时候,李槟老师都会一脸骄傲地向我们展示他近期写的一些新诗作品,那开心的样子啊,可爱得就像个孩子。李槟老师真的是一位非常热爱诗歌的诗人,这么多年以来,他每天都坚持写一首诗,到目前为止已经写了好几千首了,他的这份热爱与坚持真的很是让我感动。李槟老师曾经对我们说过,有些诗歌是他在梦中所写,灵感一来,就要立即把诗记下来,不然会忘。于是夜里突然醒来后,李槟老师就会立即披衣把诗记下来。俗话说的好,“日有所思,夜有所梦”,也许正是因为李槟老师整天都想着诗歌,所以连夜里都会梦到它吧。

在我的印象里,李槟老师是个可爱而又淡泊宁静的人。他的可爱之处让人无法用言语表达出来,却又能通过他的一言一行、一颦一笑真切地感受到。记得有一次早早的到行知组团上课,正好碰到了前来上课的李槟老师,李槟老师当时没注意到我。只见他背着个硕大的书包,一路小跑,好像生怕来不及上课似的。可我打开手机看一下时间,明明离上课还有近二十分钟的时间,李槟老师这被书包压得左摇右晃的样子实在是可爱极了。后来我到了教室里,李槟老师正坐在讲台上,一言不发,好像是在沉思。也许诗人就是这样吧,脑子里充满了许多浪漫的想象,给他把椅子就能安静地坐在那里思考一个下午。李槟老师的这副模样也不禁让我想起了“思考者”这个雕塑,先生当时的神态举止跟它相比,实在是有过之而无不及。

其实,这也是我第一次如此近距离的观察到李槟老师。只见他圆圆的脸上挂着个圆圆的黑框眼镜,皮肤黝黑,个子不是很高,略微有点胖,平时最爱把手背在后面,低头行走,还时不时的眺望一下远方的天空,目光时而幽怨,时而感伤。这正是一个诗人该有的模样。李槟老师的这个样子就让我想起了民国时期著名的诗人徐志摩,后来我渐渐的发现,李槟老师与徐志摩有许多相似之处。

首先在外观上,他们都有着诗人独有的气质—纯净、浪漫、真实、热情。其次在诗歌的艺术特色上,他们也有着许多共通之处。在形式方面,李槟老师跟徐志摩一样,作诗不拘一格,敢于突破古典的抒情方式,大胆创造新的体式,敢为新诗开拓新的格律,意境优美。李槟老师最近的一首新诗就很好的印证了这一点,诗里这样写到“人啊莫自大,看不见不是没有,听不见不是无声。环境的奥妙,我们都不了解。对了,人死后,可见的肉体没了,不可见的灵魂还在。就在这个世界里,有未知的世界。”在意境方面,他们的诗都有着美轮美奂的意境。而李槟老师的诗歌不单单是所谓古代诗歌中的情景交融和虚实相生,而更多的是掺进了一种抒情,其有很强的抒情感染力,读后韵味无穷。李槟老师的那首《驻步桃花扇亭》,是我最爱的一首诗。诗中这样写到“桃花和扇形的花窗里,露出素馨玉洁的秦淮女子,腮边的泪滴里映着南明的兴亡。一把喋血的纸扇半遮了,亡国里的碧血丹心的红妆”“我驻步栖霞山的桃花涧景区,寻不见卞玉京的葆贞庵堂。却看到素馨玉洁的本家李香君,一把喋血的纸扇扑风而来,抚慰我兴亡国里的痛创。”在这首诗里,槟郎刻画了李香君这样一个英姿飒爽、视死如归的鲜活的形象,传达了对李香君的敬意,引起了读者极大的共鸣。在诗歌的气质和内蕴上,李槟老师和徐志摩一样都讲求“性灵”。往往诗人头脑中的灵光一闪,经过诗人的加工之后,便会成为额一首绝唱。李槟老师同徐志摩一样崇尚性灵。李槟老师的性灵还体现在他的文章冥冥中像是个预言,让人感到惊讶。死亡是每个诗人都深深思考过的一个永恒话题,但是像李槟老师这样能绘声绘色的描写死亡的人,还是不曾见到过的。他曾在《生命中的阴影》中这样写到“生与死相伴。生从死里出来,一路有死跟随。随时有死亡的危险,最终又必然死去。”“为了逃避阴影,可能将死亡忘却,活在浮华的幻象里。如追逐金钱和权利,或者纸醉与金迷。”在这首诗里,槟郎以一种淡定从容的笔调,书写着自己对死亡的理解,他放佛是一个参透生死的智者,以一种从容而又忧伤的语调向我们缓缓地诉说着他的心声:“我已经老了。对欲望用减法,对艺术更专注精力。赶紧做,尽可能多做,直到被阴影吞没。”

跟许多有思想的现代诗人一样,李槟老师也是个孤独的诗人,他的诗歌中总能有意无意的透露出一种孤独感。这可能是跟他早早的离开了家乡巢湖,定居在南京的经历有关。在槟郎的许多诗歌中,他都表达了对故乡的思念以及对童年的回忆。比如那首《故乡的山里红》,诗中这样写到“多美的名字,山里红山里红,故乡的青山红了。小红果如玛瑙,点缀在我的童年。日落西山后,悠然放牛归村。放牛娃嘴里嚼着,口袋里满盛着,香香的山里红”。这首诗歌就是诗人在孤独情境下所写,由旅途中的所见所闻所感联想到自己的童年生活,表达了对童年那如诗般生活的向往,以及对故乡深切的思念。再比如《拒绝长大的男孩》中,诗人这样写到“过早地看到了,成人的争名夺利。虚伪和欺骗,伪善与阴笑啊。小男孩拒绝长大”。在这首诗中,诗人以冷酷的笔调,心酸的自嘲,写出了成人世界的虚伪和欺骗,明争与暗斗,表达出了他不与世俗同流合污的愿景。然而,在这个物欲横流的时代,以“出淤泥而不染,濯清涟而不妖”的高傲姿态活在世上的人注定是孤独的。因为没人能理解,没人能明白,没人能真正的感同深受。

其实诗人身上最让我佩服的地方,还是他积极乐观的人生态度。也许生不逢时,也许一腔孤傲无人理解,也许经历了人生的许多风风雨雨,受尽许多的冷嘲与热讽,但是诗人依旧不骄不躁,谦逊沉稳,积极乐观。他寄情山水,在山水之间寻找心灵的澄澈与空明;他以笔为戈,在诗歌诗中抒发自己生不逢时、无人理解的孤独与苦闷;他沉迷于学术,在学术上实现了自己的人生价值;他热爱书籍,在书海里陶冶身心……也许诗人经历了许多我们所不知道的苦痛与忧伤,但是在他的许多诗歌作品里,我们从未看到任何消极的情绪,反而他以一位长者的身份,在诗歌中耐心的教导我们“对欲望用减法,对艺术更专注精力。赶紧做,尽可能多做,直到被阴影吞没。”

李槟,这位才华横溢却又生不逢时的老师,就是我喜欢的诗人,我所喜欢的槟郎。

2020-12-21


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