#刘忠保2021医学考研[超话]#今天讲讲肾髓质高渗梯度的建立
先看一句话：肾髓质浓度梯度的建立，外髓是因，内髓是果。
从髓袢降支细段开始，小管就不再对盐通透，只对水通透，小管液渗透压由上到下逐渐增高。即水盐分离。到U字型的最低端渗透压最大。髓袢升支细段不存在水通道所以对水不通透，但对盐通透。此时此刻，由于降支细段的渗透压变大，可以使得升支细段的盐顺着浓度差扩散出小管入髓，那么这里不仅只是这个理由，另外一个理由在不久我们会讲到，那就是在他隔壁的集合管发挥的作用。再说说髓袢升支粗段，是我们熟悉的地方。这里的钠钾二氯同向转运体，是肾脏生理的核心知识点之一。还记得我们刚刚说过一句话吗？外髓是因，内髓是果。这里的因，就是这个同向转运体。我们不妨倒过来分析：集合管对水的重吸收有两个调节激素：抗利尿激素ADH，和醛固酮ALD。在ADH作用在集合管主细胞上的时候，水通道开始建立，小管液内的水分被重吸收吸入临近的髓质，这些水的重吸收，使得隔壁的髓袢升支细段的盐有理由向外扩散，那么为什么髓袢升支细段的钠离子浓度会这么高？在于髓袢降支细段的对水的吸收，我们自然知道降支细段对水是通透的，但是，分子跨膜转运的条件有二：驱动力和通透性，现在，通透性的条件已经满足，浓度差是哪儿来的？想要把降支细段的水抽走，它临近的髓质必然得是高渗透压的，这样才能把水给吸走，那这个高渗环境谁来创造？[炸鸡腿]就是我们熟知的髓袢升支粗段的钠钾二氯同向转运体！他把钠钾从小管液内抽走到髓质，先暂时营造一个高渗环境，好让降支细段把小管里边的水带走，这样一来U型的最低端就成了渗透压最大的地方。也为小管在升支细段盐的顺浓度差扩散创造了条件，再加上隔壁集合管对水重吸收造成的低渗环境，升支细段的盐没有理由不扩散到内髓部外面去。最后顺向总结一遍：
由于髓袢升支粗段的钠钾二氯同向转运体，给髓质先搞了一个高渗环境，造成降支细段的水被吸走，再造成髓袢最低点的渗透压升高，再导致升支细段的盐顺浓度扩散（也有集合管重吸收水形成的动力的功劳），髓质浓度进一步加大，当有新的小管液过来的时候继续作此循环，长此以往髓质的浓度梯度便渐渐形成（图1）。1.0 2.0 3.0 4.0 （9版P241图）由于正常的血浆渗透压约为300个渗透当量左右，所以便出现了书本上所画的300 600 900 1200 自上而下的渗透梯度。总而言之，千言万语一句话：肾髓质渗透梯度的建立，外髓是因（钠钾二氯同向转运体），内髓是果（渗透梯度建立）。
此外，我们再聊聊尿素在渗透梯度建立时候发挥的作用。其实，这个高渗梯度能够建立，尿素占了将近40%-50%的渗透当量。尿素不像氯化钠，前者是被动重吸收的。[炸鸡腿]当水从髓袢升支粗段到达远端小管和外髓部集合管的时候，尿素几乎不被重吸收，因为这一段内小管对尿素几乎不通透，随着ADH对水的快速重吸收，集合管内尿素的浓度逐渐增高。直到来到内髓部集合管，水的重吸收仍然在发生，因而尿素的浓度越到内髓也越来越大。积起来的高浓度尿素便在内髓部顺着浓度差扩散到了内髓的间质液体中，因为[炸鸡腿]内髓对尿素通透。那么为什么内髓部集合管会对尿素通透呢？[炸鸡腿]原因就在于内髓部集合管尿素转运体的建立（urea transporters），这鸟玩意儿就是我们在生理书上看到的看不懂的代号UT，在这里有A1和A3两型，也就是UT-A1和UT-A3。那么这两个尿素转运体是如何形成的呢？[炸鸡腿]我们知道，水通道的建立是ADH作用在主细胞上形成的，无独有偶，我们最后发现，[炸鸡腿]尿素通道的建立居然也是ADH建立的！！！！这在9版教材上并没有提到，对尿素的通道介绍也是只言片语，我是在外文书籍医学生理学里找到的，名字叫《Guyton and Hall textbook of medical physiology》，[炸鸡腿]所以在内髓部集合管，尿素便被重吸收进入间质，与氯化钠共同维持着内髓的高渗梯度。（氯化钠不够，尿素来凑，尿素对NaCl说：“哥们儿，我来帮你一把，我们一起保持300 600 900 1200 的秩序！”）[炸鸡腿]尽管尿素在被重吸收，但水和尿素在被同时吸收，所以依然可以维持尿中尿素的高浓度。[炸鸡腿]ADH既组建了AQP，又组建了UT。刷新了我对ADH的认识。由此尿素的功能不言而喻，[炸鸡腿]一些营养不良的病人，因为蛋白质的摄入减少导致尿素生成的减少，从而影响尿的浓缩，排出低渗尿。
[炸鸡腿]ADH的作用也不言而喻，缺少ADH的人不但影响水的重吸收，同时也影响了尿素的重吸收，尿素重吸收障碍势必导致肾髓质高渗梯度的破坏，从而导致尿液浓缩的障碍，进而结果就是尿量增加。这段外文对尿素的介绍在图2和图3中，我会放出来，意思就是我上面的解释。当然能够读外文理解到的细节会更多。另附一张小图4。
以上是我对肾髓质高渗梯度的建立机制的理解，有很多细节把握不到位请大家多担待。由于字太多，发不完，下一篇来聊聊肾髓质高渗梯度的维持。在这之前，先记一句话：肾髓质高渗梯度的建立是一回事，他的维持是另一回事。
先看一句话：肾髓质浓度梯度的建立，外髓是因，内髓是果。
从髓袢降支细段开始，小管就不再对盐通透，只对水通透，小管液渗透压由上到下逐渐增高。即水盐分离。到U字型的最低端渗透压最大。髓袢升支细段不存在水通道所以对水不通透，但对盐通透。此时此刻，由于降支细段的渗透压变大，可以使得升支细段的盐顺着浓度差扩散出小管入髓，那么这里不仅只是这个理由，另外一个理由在不久我们会讲到，那就是在他隔壁的集合管发挥的作用。再说说髓袢升支粗段，是我们熟悉的地方。这里的钠钾二氯同向转运体，是肾脏生理的核心知识点之一。还记得我们刚刚说过一句话吗？外髓是因，内髓是果。这里的因，就是这个同向转运体。我们不妨倒过来分析：集合管对水的重吸收有两个调节激素：抗利尿激素ADH，和醛固酮ALD。在ADH作用在集合管主细胞上的时候，水通道开始建立，小管液内的水分被重吸收吸入临近的髓质，这些水的重吸收，使得隔壁的髓袢升支细段的盐有理由向外扩散，那么为什么髓袢升支细段的钠离子浓度会这么高？在于髓袢降支细段的对水的吸收，我们自然知道降支细段对水是通透的，但是，分子跨膜转运的条件有二：驱动力和通透性，现在，通透性的条件已经满足，浓度差是哪儿来的？想要把降支细段的水抽走，它临近的髓质必然得是高渗透压的，这样才能把水给吸走，那这个高渗环境谁来创造？[炸鸡腿]就是我们熟知的髓袢升支粗段的钠钾二氯同向转运体！他把钠钾从小管液内抽走到髓质，先暂时营造一个高渗环境，好让降支细段把小管里边的水带走，这样一来U型的最低端就成了渗透压最大的地方。也为小管在升支细段盐的顺浓度差扩散创造了条件，再加上隔壁集合管对水重吸收造成的低渗环境，升支细段的盐没有理由不扩散到内髓部外面去。最后顺向总结一遍：
由于髓袢升支粗段的钠钾二氯同向转运体，给髓质先搞了一个高渗环境，造成降支细段的水被吸走，再造成髓袢最低点的渗透压升高，再导致升支细段的盐顺浓度扩散（也有集合管重吸收水形成的动力的功劳），髓质浓度进一步加大，当有新的小管液过来的时候继续作此循环，长此以往髓质的浓度梯度便渐渐形成（图1）。1.0 2.0 3.0 4.0 （9版P241图）由于正常的血浆渗透压约为300个渗透当量左右，所以便出现了书本上所画的300 600 900 1200 自上而下的渗透梯度。总而言之，千言万语一句话：肾髓质渗透梯度的建立，外髓是因（钠钾二氯同向转运体），内髓是果（渗透梯度建立）。
此外，我们再聊聊尿素在渗透梯度建立时候发挥的作用。其实，这个高渗梯度能够建立，尿素占了将近40%-50%的渗透当量。尿素不像氯化钠，前者是被动重吸收的。[炸鸡腿]当水从髓袢升支粗段到达远端小管和外髓部集合管的时候，尿素几乎不被重吸收，因为这一段内小管对尿素几乎不通透，随着ADH对水的快速重吸收，集合管内尿素的浓度逐渐增高。直到来到内髓部集合管，水的重吸收仍然在发生，因而尿素的浓度越到内髓也越来越大。积起来的高浓度尿素便在内髓部顺着浓度差扩散到了内髓的间质液体中，因为[炸鸡腿]内髓对尿素通透。那么为什么内髓部集合管会对尿素通透呢？[炸鸡腿]原因就在于内髓部集合管尿素转运体的建立（urea transporters），这鸟玩意儿就是我们在生理书上看到的看不懂的代号UT，在这里有A1和A3两型，也就是UT-A1和UT-A3。那么这两个尿素转运体是如何形成的呢？[炸鸡腿]我们知道，水通道的建立是ADH作用在主细胞上形成的，无独有偶，我们最后发现，[炸鸡腿]尿素通道的建立居然也是ADH建立的！！！！这在9版教材上并没有提到，对尿素的通道介绍也是只言片语，我是在外文书籍医学生理学里找到的，名字叫《Guyton and Hall textbook of medical physiology》，[炸鸡腿]所以在内髓部集合管，尿素便被重吸收进入间质，与氯化钠共同维持着内髓的高渗梯度。（氯化钠不够，尿素来凑，尿素对NaCl说：“哥们儿，我来帮你一把，我们一起保持300 600 900 1200 的秩序！”）[炸鸡腿]尽管尿素在被重吸收，但水和尿素在被同时吸收，所以依然可以维持尿中尿素的高浓度。[炸鸡腿]ADH既组建了AQP，又组建了UT。刷新了我对ADH的认识。由此尿素的功能不言而喻，[炸鸡腿]一些营养不良的病人，因为蛋白质的摄入减少导致尿素生成的减少，从而影响尿的浓缩，排出低渗尿。
[炸鸡腿]ADH的作用也不言而喻，缺少ADH的人不但影响水的重吸收，同时也影响了尿素的重吸收，尿素重吸收障碍势必导致肾髓质高渗梯度的破坏，从而导致尿液浓缩的障碍，进而结果就是尿量增加。这段外文对尿素的介绍在图2和图3中，我会放出来，意思就是我上面的解释。当然能够读外文理解到的细节会更多。另附一张小图4。
以上是我对肾髓质高渗梯度的建立机制的理解，有很多细节把握不到位请大家多担待。由于字太多，发不完，下一篇来聊聊肾髓质高渗梯度的维持。在这之前，先记一句话：肾髓质高渗梯度的建立是一回事，他的维持是另一回事。
“此时此刻我得说一件事：在华尔街这么多年后，在手上来来去去了几百万美元之后，我想对你说：我赚大钱从来都不是因为我的判断，而是因为我坐得住。懂吗？全凭我坐得住的本事！
判断正确根本不是什么技术活，你总是能在牛市时发现很多低位买进的人，在熊市时发现很多高位卖出的人。我认识很多人，他们都是在绝对正确的时机，以最合适的价格开始买进或者卖出股票的。可他们的经历和我一模一样，也就是说，他们没赚到真正的大钱。既能判断正确，同时又坐得住，这样的人非常罕见。
我发现这是最难学的事情之一。可一个股票操盘手只有牢牢掌握了这项本领，他才有可能赚大钱。赚大钱在懂得如何交易后是一件很容易的事情，而在不懂时，想赚几百美元都会很难，这一点千真万确。”
《股票大作手回忆录》.利佛摩尔
判断正确根本不是什么技术活，你总是能在牛市时发现很多低位买进的人，在熊市时发现很多高位卖出的人。我认识很多人，他们都是在绝对正确的时机，以最合适的价格开始买进或者卖出股票的。可他们的经历和我一模一样，也就是说，他们没赚到真正的大钱。既能判断正确，同时又坐得住，这样的人非常罕见。
我发现这是最难学的事情之一。可一个股票操盘手只有牢牢掌握了这项本领，他才有可能赚大钱。赚大钱在懂得如何交易后是一件很容易的事情，而在不懂时，想赚几百美元都会很难，这一点千真万确。”
《股票大作手回忆录》.利佛摩尔
禅宗公案：野鸭子
百丈怀海侍马祖道一到郊外，见一群野鸭飞过。马祖问：「那是什么？」百丈云：「野鸭子。」马祖再问：「到哪里去了？」百丈答：「飞过去了。」马祖回头扭住百丈的鼻子，百丈痛而大叫，马祖曰：「又道飞过去也。」百丈因而大悟。
这是禅宗非常著名的一则公案。百丈大师是禅宗开创农禅制度的鼻祖，他开悟的契机是一群飞行中的野鸭子。
马祖是百丈的师父，指着野鸭明知故问：「那是什么东西？」百丈答「野鸭子」当然没错。马祖再问野鸭子到哪儿去了，百丈答「飞过去了」，这也不离事实。然而，他的心并不在当下，而是跟着鸭子飞走了。马祖立即扭住他的鼻子，藉此机缘点醒他：既然当下此刻已经没有野鸭子这个东西，心中应该不留痕迹，还答什么「飞过去了」。而扭鼻子之后的此时此刻正在痛，这就是真实的「现在」。现在最真实，当下最重要，目前最亲切。
禅宗主张把心落实于「现在」这一点。然而，现在一滑过就不是现在了，现在若尚未开始也不是现在。所以，究竟有没有现在呢？如果把过去和未来一切为二，最短促的现在是不存在的，即如《金刚经》所云，过去心、现在心、未来心皆不可得。这是超越于空间和时间的解脱。
不过，人终究是活在这个世界上，既然分分秒秒在时间上移动，就该立足于正在移动的这一点，踏踏实实地生活。百丈后来主张「一日不作，一日不食」，「作」的原意是劳动、种田、生产。若将此句加以引申，生活就是劳作，而且一举一动都清清楚楚，身心一致、心口一致，这就是修行，而且是大修行。没有动作的时候，既没有他，也没有我；既没有时间，也没有空间。所以「飞过去了」是不存在的一件事，如果还要加以回忆、思索，当然不切实际。
百丈怀海侍马祖道一到郊外，见一群野鸭飞过。马祖问：「那是什么？」百丈云：「野鸭子。」马祖再问：「到哪里去了？」百丈答：「飞过去了。」马祖回头扭住百丈的鼻子，百丈痛而大叫，马祖曰：「又道飞过去也。」百丈因而大悟。
这是禅宗非常著名的一则公案。百丈大师是禅宗开创农禅制度的鼻祖，他开悟的契机是一群飞行中的野鸭子。
马祖是百丈的师父，指着野鸭明知故问：「那是什么东西？」百丈答「野鸭子」当然没错。马祖再问野鸭子到哪儿去了，百丈答「飞过去了」，这也不离事实。然而，他的心并不在当下，而是跟着鸭子飞走了。马祖立即扭住他的鼻子，藉此机缘点醒他：既然当下此刻已经没有野鸭子这个东西，心中应该不留痕迹，还答什么「飞过去了」。而扭鼻子之后的此时此刻正在痛，这就是真实的「现在」。现在最真实，当下最重要，目前最亲切。
禅宗主张把心落实于「现在」这一点。然而，现在一滑过就不是现在了，现在若尚未开始也不是现在。所以，究竟有没有现在呢？如果把过去和未来一切为二，最短促的现在是不存在的，即如《金刚经》所云，过去心、现在心、未来心皆不可得。这是超越于空间和时间的解脱。
不过，人终究是活在这个世界上，既然分分秒秒在时间上移动，就该立足于正在移动的这一点，踏踏实实地生活。百丈后来主张「一日不作，一日不食」，「作」的原意是劳动、种田、生产。若将此句加以引申，生活就是劳作，而且一举一动都清清楚楚，身心一致、心口一致，这就是修行，而且是大修行。没有动作的时候，既没有他，也没有我；既没有时间，也没有空间。所以「飞过去了」是不存在的一件事，如果还要加以回忆、思索，当然不切实际。
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