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【明年起沈阳全面实施统一的城乡居民医保制度实现政策、待遇等统一】近日,《沈阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》正式出台,从2020年1月1日起,沈阳市将全面实施统一的城乡居民医保制度,实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定

点管理和基金管理统一。《实施细则》明确了参保范围、基金的筹集和管理、保障待遇、就医及医疗服务管理等问题。

参保范围可概括为四类人群

沈阳市医保局工作人员介绍,为实现应保尽保,确保制度覆盖面,沈阳市将除城镇职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民均纳入该项制度保障范围。具体分为四类:

年满18周岁,具有沈阳市户籍的城乡非从业居民;年满18周岁,取得沈阳市居住证的非本市户籍常住居民且未在原籍参加医疗保险的城乡居民;2008年底前已经认定的国有和集体破产、困难企业的在职职工可以按照有关规定参加城乡居民医保,可简称为“成年居民”。

沈阳市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中小学的在校学生;驻沈各类全日制高校的全日制本专科生、研究生。可简称为“在校学生”。

具有沈阳市户籍的未满18周岁的非在校居民;持有沈阳市居住证、且在沈阳辖区内按规定参加医疗保险累计一年以上的外地户籍来沈务工人员(含现役军人)的非在校未满18周岁子女。可以简称为“非在校未成年人”。

持有沈阳市居住证(或来往通行证)的未就业港澳台人员;持有中华人民共和国外国人永久居留身份证、护照,并提供境外人员在沈临时住宿证明的外籍人员。

门诊报销起付标准每季40元报销比例55%

门诊统筹定点医疗机构由政府按照区域卫生规划认定的执行国家基本药物制度的社区卫生服务中心、社区站、乡镇卫生院及村卫生室承担。参保人员可自愿选择一所社区卫生服务机构、乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构。

在门诊统筹定点医疗机构起付标准为每季40元,最高支付限额为每季150元,符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%,其中一般诊疗费每次支付比例为80%。

参保人员如果选择乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构的,其辖区内的村卫生室可同时作为本人门诊统筹定点医疗机构,这也扩大了原新农合参保人员的门诊统筹就医范围。符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%,起付标准和最高支付限额标准累计计算,其中村卫生室最高支付限额为每季50元、村卫生室一般诊疗费标准为6元/人次(个人承担0.5元,医保统筹基金支付5.5元,统筹基金最高支付限额每年每人不超过11元)、乡镇卫生院一般诊疗费每次支付比例为80%。

门诊统筹定点医疗机构一经确认,原则上一个自然年度内不得变更,下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医疗机构。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医,不享受门诊统筹待遇。大学生门诊统筹管理办法另行制定。

报销起付线分5级成年人最低200元起付

统筹最高支付限额提高,原居民成年人、未成年人8万元、12.5万元统一提高到15万元,新农合参保人员保持15万元不变。

《实施细则》对住院患者报销的起付线也作了明确规定:参保人员在沈阳市城乡居民医保定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)就医,发生的住院医疗费用在起付标准以下部分由个人支付,基层卫生医疗机构(包括一级乡镇卫生院、社区卫生服务机构)、一级、二级、三级、特三级(包括中国科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、北部战区总医院)定点医疗机构起付标准,成年居民分别为200元、400元、600元、800元、1200元,在校学生和非在校未成年人分别为100元、200元、300元、400元、600元。

精神病、急慢性传染性肝炎、慢性纤维空洞性肺结核等四种疾病患者在沈阳市定点医疗机构住院的,不设立统筹基会起付标准;恶性肿瘤患者在沈阳市定点医疗机构住院进行肿瘤治疗的,每年只需交纳首次住院的起付标准。参保人员因病情需要在沈阳市定点机构范围内从低等级定点医疗机构转诊到高等级定点医疗机构治疗的,在一个自然年度内在沈阳市定点医疗机构就医且符合规定的连续计算起付标准,缴纳起付标准差额部分,其他按重新住院办理。

报销比例分5级最高报销90%最低报销70%

在统筹基金支付比例方面,参保人员在沈阳市定点医疗机构住院起付标准以上的部分,由统筹基金按照以下标准支付:基层卫生医疗机构90%、一级85%、二级80%、三级75%、特三级70%。

其中,成年居民在特三级定点医疗机构一个自然年度内单次住院发生的起付标准以上部分实行分段支付,1.5万元及以下部分支付比例为60%,1.5万元以上部分支付比例为70%。

在沈阳市县域(康平县、法库县、新民市)内的三级定点医疗机构住院的参保人员,起付标准和报销比例均按照二级定点医疗机构的标准计算。因病情需要转诊到县域外三级及以上定点医疗机构治疗的,按照低等级定点医疗机构转诊到高等级定点医疗机构标准连续计算起付标准,并缴纳起付标准差额部分。

参保人员因急诊抢救在本市非定点医疗机构住院的,统筹基金起付标准1200元,支付比例为60%。

参保人员因急危重症在沈阳市医疗机构门(急)诊抢救或在120急救车上实施紧急救治的医疗费用,符合统筹基金支付规定的,统筹基金比例支付为60%。

生育住院医疗费实行限额补贴。参保人员在待遇期内符合计划生育政规定,因生育(含妊娠28周及以上引产)住院发生的保疗费,补贴标准为:正常产1500元,剖宫产及难产2000元。多胞胎生育的,补贴标准增加300元。剖宫产(含剖宫产单、多胎)术中同一切口下行子宫肌瘤、卵巢肿瘤(包括卵巢囊肿)等其他手术的,补贴标准增加600元。生育住院后给与产前检查一次性补贴,补贴标准为300元。

每年9月到12月为集中参保期

按照《实施细则》要求,各区、县(市)人民政府负责组织本地区城乡居民医疗保险参保工作;市税务局负责城乡居民医疗保险费征缴工作;市教育局、民政局和扶贫办等有关部门要协助做好特定群体的参保组织工作;医保经办机构负责城乡居民医疗保险参保登记工作。街道(乡镇)、社区(村)为成年居民和非在校未成年居民(含重度残疾人)参保的代办单位,负责为其办理参保缴费。学校(学院)为全日制在校学生参保的代办单位,负责为本校学生办理参保缴费。

同时,按照方便、快捷的原则继续沿用由市医保中心名义开立的商户运行目前的医保APP、微信、支付宝等居民缴费途径。

符合条件的参保人员按自然年度参加城乡居民医保。每年9月1日至12月20日为集中参保期,沈阳市城乡居民应在集中参保期内办理下一年度的城乡居民医疗保险。未在集中参保期内办理参保的人员可以在每年1月1日至12月20日办理当年中途参保业务,中途参保人员应当按照年度缴费标准缴费。其中集中参保期内办理当年参保业务的,应同时缴纳下一年的城乡居民医疗保险费。

不同时间参保待遇期不同

沈阳市城乡低保对象、特困人员、孤儿参加城乡居民医保,由相关行政部门认定身份后,自参保手续办理完毕之日起享受对应年度的城乡居民医保特遇。沈阳市城乡低保边缘对象参加城乡居民医保,自相关行政部门认定身份后办理参保缴费,到账之日起享受对应年度的城乡居民医保待通。母亲妊娠后,可凭夫妻身份证提前为新生儿办理参保缴费手续,自出生之日起享受医保待遇。新生儿出生后3个月内参保缴费的,自出生之日起享受医保特遇。如新生儿参保缴费在出生下一年度的,须按出生年度缴费标准补缴费用,方可享受出生年度的医保待遇。新生儿出生3个月后参保缴费的,自参保缴费到账次月起享受医保待遇。

在集中参保期内办理参保缴费的城乡居民,其中待遇期为次年1月1日至12月31日人员包括:连续参保缴费人员、同时缴纳当年及下一年费用的人员、仅缴纳次年费用的断保后续保的在校学生、仅缴纳次年费用的新参保及断保后续保的非在校未成年居民。

以中小学生(或大学生)身份在本市首次参保的全日制在校学生,待遇期为当年9月1日至次年12月31日。仅缴纳次年费用的新参保及断保后续保的成年居民,待遇期为次年4月1日至12月31日。

中途参保缴费的城乡居民,其中:在校学生和非在校来成年居民自参保缴费到账次月起享受医保待遇,成年居民的待遇期自缴费到账次月起三个月后享受医保特遇。

【原创】【蓟州法院调解出实效,定分止争谱新篇】
多年来,蓟州区法院法官秉承执法为民的理念,从诉前鉴定到诉中耐心劝导,再到庭审后继续释法明理,将调解工作贯穿法院工作的全过程。在调解室跑进跑出、忙里忙外;泛黄的茶水从滚烫到冰凉也顾不上喝一口;劝完原告劝被告,嘴角说的泛白……这一切只是为了让群众少跑些路、多一些看得见的实惠。
农民工成功拿到赔偿款、积怨已久的房东租客握手言和、被拖欠八年维修费的个体经营者终于拿到工钱……法官们将炽热的为民情怀赋予调解中,化解了一件又一件棘手的纠纷。
摔伤后赔偿难
法官诉前促成和解
去年8月,吉林籍务工人员李某在蓟州区某工地干活儿时不慎摔伤,因赔偿问题与雇主始终不能达成一致意见,无奈只能向法院寻求帮助。
李某来到邦均人民法庭要求马上立案,并要求对自己的伤残等级进行司法鉴定。该庭副庭长董非在了解李某的情况后考虑,如果直接立案并启动鉴定程序,李某今后势必要多次往返吉林与本市两地之间。如今,李某为了治病已经将家中积蓄支出大半,反复长途奔波无疑会让李某的家庭经济状况雪上加霜。综合以上情况,董非决定采用诉前调解的方式尝试解决。
董非第一时间联系上了李某口中的雇主——北京某公司。但是,该公司负责人表示,他们公司只负责楼体建筑,而李某干的是该工程的绿化部分,所以李某的雇主另有其人。
经过一番调查,董非几经波折最终联系到了李某真正的雇主王某,随后有针对性地开展了调解工作。
董非通过打电话、面谈等方式,不断向王某释法明理。经过不懈努力,双方终于和解,王某当场向李某支付了赔偿款。从李某来法庭要求立案到最终案结事了,仅用了三天时间。
释明诉前鉴定
房东租客握手言和
司法鉴定作为证据调查的重要方法,为法院准确认定案件事实,发挥着至关重要的作用。为及时高效化解纠纷,蓟州区法院创新开展诉前鉴定工作,并将调解工作贯穿其中。对一些诉争标的小、鉴定机构难找、鉴定过程十分复杂或鉴定费用过高的案件,在委托鉴定前向当事人讲明利害关系,从鉴定的风险、成本、周期等方面耐心细致地与当事人沟通、协调,促使案件进行诉前调解,此举取得了良好的法律效果和社会效果。
前不久,民一庭法官周小琳就在诉前鉴定阶段妥善化解了一起因出租房屋遭受损失要求赔偿的案件。
2017年,刘某将自己的一套二层楼房出租给杨某,租期三年。杨某将房屋用来经营汗蒸馆。后来,因杨某未按期交纳房租,双方经协商决定解除租赁合同。刘某收房时,发现房屋的屋顶、墙壁、地面多处破损,遂要求杨某赔偿损失并扣掉杨某交纳的押金1000元。杨某认为自己正常交了房租,房屋有点损坏属于正常消耗,故不同意赔偿损失。双方发生争执最终报警处理。经派出所调解未果,刘某诉至法院要求杨某赔偿损失,并申请对房屋的损失进行鉴定。
周小琳接到案件后,根据刘某提供的现场照片,结合本案案情,向鉴定机构进行咨询,得知鉴定费用较高,可能超过房屋本身的损失。因此,周小琳并没有急于启动鉴定程序,而是首先开展了诉前调解工作。
周小琳一方面先与刘某沟通,释明若启动鉴定程序,时间长、费用高,可能得不偿失。另一方面,向杨某释法明理,告知其使用租赁房屋也有相关的注意义务,如鉴定报告做出,作为承租人不仅需要承担损失,还要负担相应的鉴定费用。
最后,双方权衡利弊,达成一致意见,由杨某一次性赔偿刘某损失2500元,钱款当场付清。就这样,一起可能耗时、耗力的民事纠纷在诉前鉴定阶段就得到了圆满化解。不仅减轻了当事人诉累,还有效节约了司法资源,提高了审判效率。
诉中抽丝剥茧
八年矛盾一朝化解
11月20日下午,家住北辰区的个体工商户许某冒着严寒将一面印有“调解为民排忧解难,廉明高效维护公平”的锦旗送给民二庭法官徐宏鹏,以表达对徐法官尽职尽责、公正办案的感激之情。
许某经营的配件销售中心自2011年开始,为本市某混凝土公司进行车辆设备维修,至2014年时该混凝土公司共拖欠了许某维修费用15万余元。后双方与另一公司达成抵账协议,用该公司位于滨海新区的一套房产抵顶混凝土公司拖欠许某的部分钱款,但迟迟未办理房屋过户手续。后该房屋因涉及其他案件,被另一家法院依法查封,至此,许某的债权无法实现。为追讨欠款,许某一纸诉状将混凝土公司告到了法院。
案件审理过程中,徐宏鹏详细了解了车辆设备维修情况及维修费用拖欠经过,仔细核查每一张票据,确定每次维修具体金额。考虑到双方均有尽快解决纠纷的意愿,徐宏鹏便以此为突破口,耐心细致地做双方的调解工作。
最终,混凝土公司同意给付许某维修费用,并当场履行完毕,该案以调解方式顺利审结。
记者 范文澜
通讯员 梁丽云 赫硕


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