经方大家刘渡舟老中医:苓桂术甘汤的临床运用

文/刘渡舟

“治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。”

一、水气上冲案

陈某,女,52岁。患头晕,心悸,胸中满闷,每到夜晚则气上冲胸,诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮,目下色青,下肢轻度浮肿,小便短少不利,口虽干但不欲饮水,强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通,五六日一次,坚如羊屎。舌质淡胖,苔白滑,脉沉滑无力。

此证为心脾阳气两虚,脾阳不运,则水气内停,心阳不振,则水气上乘。水气上冲,阴来搏阳,所以头晕,心悸,胸闷;水气不化,津液不能布行,则小便不利而大便反秘;水气外溢皮肤则为浮肿。

治疗当以温通心阳,气化津液,降冲伐水为主。

茯苓30克,桂枝10克,白术10克,炙甘草6克。

服药两剂后,气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克,泽泻10克,助阳消阴,利水行津,又服两剂,口渴止,小便利而大便下。

最后采用脾肾双温之法,又合用真武汤使阳回阴消,精神振奋。

二、奔豚证案

陆某,男,42岁。因患冠心病心肌梗死而住院,经两个多月治疗,病情没有缓解。

现症:心胸疼痛,心悸气短,每当心痛发作之时,自觉气上冲咽喉,便觉气息窒塞,周身出冷汗,恐怖欲死。舌淡苔白,脉弦而结。

此奔豚发作,属于心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,闭塞胸阳。

治当通阳下气,利水宁心。

茯苓18克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,龙骨12克,牡蛎12克。三剂。

药后冲气平息,心神得安,但脉仍有结象,并伴有明显的畏寒肢冷。

此下焦肾阳未复,水寒之势尚未平伏。

上方加附子10克,生姜10克,白芍10克,又服三剂,下肢转温。但心悸,胸痛偶发。

转用:茯苓12克,桂枝10克,五味子6克,肉桂3克,炙甘草6克,又服六剂后,诸症皆平。心电图检查大致正常。

三、鼻不闻香臭案

吴某,女,50岁。患鼻塞难以呼吸,不闻香臭气味,每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐,否则,鼻道堵塞,气道不通而被憋醒。

患病已7年,屡治无功。伴见头晕,胸闷,心悸,指端麻木等症,舌质淡嫩,六脉沉弱无力。

证属心肺阳气虚弱,阴气用事,久而生饮。

茯苓15克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,半夏10克,厚朴10克,薤白10克。

此方连续服用十多剂,饮消气通,而后鼻能闻知香臭。

解说:李东垣曾指出:中气虚弱,清气不升,可以导致清窍不利的病变,所以他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。

但是,本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱,寒饮内生,也往往可以产生鼻塞,呼吸不利等证,这种情况在临床上并不少见,应该引起注意。

四、眩晕案

吴某,女,38岁。

患头晕目眩,严重时坐立不稳,经多方诊治仍无疗效。病人面色㿠白,舌质淡苔水滑,饮食与二便基本正常。

辨为水饮内停,上冒清阳,治以温化痰饮为法。

茯苓30克,桂枝12克,白术10克,泽泻15克,牛膝10克,炙甘草6克。三剂。

服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,又六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。

解说:张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。

一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。

另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。

这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合一而发病。

水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。

心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛。

脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生。

另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。

水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰,不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。

水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。

水气上冲的典型临床表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,像如豚之奔突,所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;气从心下部位往上冲逆的,则多与心脾阳虚有关。

水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位,如脐下,心下,胸中,咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎塞,或咳喘,或眩晕等症状。

除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色:临床多见面色黧黑,或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑),舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;切诊:脉象多见沉弦或沉紧。

治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。

茯苓在本方中有四方面的治疗作用:

一是甘淡利水以消阴;
二是宁心安神以定悸;
三是行肺治节之令而通利三焦;
四是补益脾土以防水气上冲。

桂枝的治疗作用有三方面:

一是补心阳以制水;
二是通阳以消阴;
三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使,缺一不可,如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;如果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水;炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。

本方在临床上常用于以下几方面病证,疗效较佳。

①冠心病,心肌梗死,常见胸闷疼痛,心悸头晕,短气乏力,或浮肿,小便不利,并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证;

②老年性慢性支气管炎,肺源性心脏病,见有胸闷憋气,咳嗽或喘,痰多稀白,面目浮肿等证,如果是急性发作,喘逆倚息不得卧者,可先服小青龙汤,待症状缓解后,再服本方调理巩固;

③不是上述病证,但是有明显水气病见证时,亦用本方治疗。

又附:水气上冲案

李某,女,59岁。有冠心病史,前来门诊求取中成药。症见:心下逆满,气上冲胸,起则头眩,肌肉跳动,畏寒肢冷,大便反干,数日一次,舌黯红而脉沉弱。

观其先前所服之药,皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主。

劝其再服汤药,予苓桂术甘汤原方三剂。

复诊时面有喜色,谓此次服药对证,疗效显著,如是原方继续服用而大见功效。

【解说】活血化瘀方法,是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”,心阳不足的心脏病则用苓桂术甘汤,乃是“温药和之”的方法,两法并存不可偏废。

由于本方临床运用十分广泛,所以加减方法也比较多。比如:

兼心神浮越而惊悸恐怖者,加龙骨、牡蛎以潜敛之。

兼痰湿内盛者,合二陈汤以化痰。

兼水冒清阳而眩晕重者,加泽泻利水。

兼虚阳上浮而面热,心烦者,加白薇以清虚热。

兼心血不续而脉结代的合生脉饮;或肾不纳气而少气喘息的,加五味子、紫石英。

兼血压偏高加牛膝;兼口舌干燥欲饮水,而舌反红绛者,加太子参、沙参和丹参。

若阳虚水泛严重者,见有畏寒肢冷,下肢浮肿,大便溏泄等证,则必与真武汤合用等等。

除此之外,还有几种最常用的加减法,分别附列于下。

附一:苓桂杏苡汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加杏仁、苡米,名曰苓桂杏苡汤。

主治水气兼挟痰湿,水湿相因为患,症见咳嗽多痰,胸满,不欲饮食,周身酸楚,头重如裹,小便不利等。

曾治李某,年逾八旬,生活尚能自理。入冬以来,常觉胸满,咳嗽吐白痰,周身酸懒,不欲行动,不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻,脉弦缓无力。

即用苓桂杏苡汤治疗,六剂后诸证均明显好转,转用异功散善后。

附二:苓桂芥甘汤证

苓桂术甘汤去白术,加白芥子疏肝利气,名曰苓桂芥甘汤,主治水气兼挟肝气上逆。

曾治曹某,女,43岁。胸胁发满,入夜为甚,头晕目眩,心悸气短,嗳气频作,心烦易怒,来月经时,小腹作胀,面色黧黑,舌苔水滑,脉沉弦。

用苓桂芥甘汤加香附,六剂后胸胁不满,嗳气不作,其余各症也明显减轻。

转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂,又加香附、郁金等药调治而获痊愈。

附三:苓桂茜红汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加茜草、红花,名曰苓桂茜红汤。

主治水气兼挟瘀血痹阻胸中。

曾治太原曹某,素有冠心病史,近来头晕,胸闷疼痛,控及后背,舌边有瘀斑,苔水滑,脉弦。

乃用苓桂茜红汤,诸症平息而安。

文摘自《经方临证指南》

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

{字还错有,附近竟还有处问题:中顿号成字一}暴风血来的太慢,秒后那期间为何?一不顾别的去护伽,以及敌晶内残血被甄姬(这之前没怎护)丶我就是不球离开,能怎样就是要浪!把其骂挺,后胜可乐!丶盾山也太好胜了,记敌有安去何了?又九点七叭(是说之前似亦为)对面重开。这次劲小丶说等推土机复话,其应就是指的我!凯发飙,远攻香。妲己大招不能选择目标,正好符合她打近者以及:其技能好治花里胡哨的——花里胡哨非她对手,她最花里胡哨。技能命中减法防,这是美的对敌害——对友又无么好处。诸葛大招做到了:决胜于千里之外,这你可跑远但牵(比李元芳牛,还牵即可改变位置运筹帷幄之中)说手短有多位移,及大招那么远(但仍近。二技能有空)老叫我为风雏元歌即庞士元?好符合我因只晚上才玩游戏(分身一样,白天不开[无人也难因经常有别事])说他强让用,即使不希望,但对爱他者,及这正常不应坏言(这也……有括号即应知解释这处没有说坏)不如庆视。不可选中见不了血?我还老见少一上等其好却很快让我完(故首句说的敌)
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广腹亚纲头胸部与腹部直接相连,无腹柄。有4目:蝎目伪蝎目(拟蝎目)盲蛛目蜱螨目柄腹亚纲+柄腹亚纲头胸部和腹部间有由第1腹节演变而来的腹柄相连。有7目:须脚目有鞭目(通称鞭蝎)裂盾目无鞭目(通称无鞭蝎(鞭蛛))蜘蛛目节腹目避日目——看

#对车喜欢到不行是怎样一种体验#

爆改宝来只为省油】我的第一辆车是2004年的宝来,红色,1.6MT,基本版,谈不上配置,但是挡风遮雨、说走就走,外加不错的驾驶乐趣,让我爱不释手。(那个年代德系应该还属于政治正确,对吧?)

当时收入很有限,自然在意油耗嘛,但是低配版,没油耗显示很抓狂啊。听说换高配版本的仪表盘总成再刷电脑就可以有油耗显示功能,但是配件好贵,最终还是萌发了自制油耗表的念头。别笑哈,当年有油耗显示的车子,都是高级车,或顶配版。后来换好车了才感受到,其实主机厂挺2的,其实开代步车、乞丐版的车主更需要知道油耗啊!

油耗怎么算呢?从电路运算来思考,你得先设定一个很小的时间段,测量这段时间里,喷了多少油,同时测量车子前进了多少米,再做一个除法就得到油耗,再乘以某个常数就得到L/100km为单位的油耗数据了。当时,我并没有学过单片机,编程、查表啥的,只是由于个人爱好,对模拟电路很熟,于是打算用模拟电路来搭建一个计算器,实现这个“简单”的运算!图:自制的油耗计PCB板

1)让电路知道喷油量。喷油嘴在喷油信号的控制下打开和管断,我从第四缸的喷油嘴上抽了一根线,获得了喷油脉冲信号,配上一个脉宽积分电路,就可以把喷油嘴打开的时间变为模拟电压信号。由于喷油嘴动作一般会有延迟,并不是一得到信号就开始喷油的,所以还要在电路里做一个减法,通过标定,把响应延迟部分带来的误差减掉
图:在发动机ECU线束上寻找喷油线

2)让电路知道行驶距离。这个简单了,把车子举起来,挂上档,轮子空转,然后用示波器去仪表盘后面挨个线测量,找到车速信号,把这个频率信号引入后想办法转换为模拟电压即可,它对一定时间的积分就是行驶距离咯。

3)做除法求油耗。模拟电路做乘除法,很多人不一定听说过,但是在数字电路不发达的时代,的确有这样的奇葩设计。AD公司有这种神奇的芯片,而且很贵,原因很简单,市场需求很少啊,当然现在没人认为造这种芯片能赚钱了。我为这个运算,花了血本,一片芯片的费用占了整个装置的1/3,当然既然是模拟电压做运算,那么运算用的电阻精度很重要,我全部选择0.1%精度的军工级精密电阻,也是哗哗的银子啊。

4)

距离标定!这个环节类似生孩子,几个字可以聊完,但是一天也未必搞的定。先是标定距离,记得那天下午烈日高照,我用5m的卷尺,在一个没什么人去的道路上量出了100米,然后开车来回跑,反复调整这100米的电路参数,最后以误差10cm,收工!这样车速和距离就标定好了,为了显示精度高,我后来还引入了第二块里程表,最小单位1cm!车子一动就看到数字哗哗哗地跳,很爽!搭我车子的人都觉得是高科技。

5) 油耗标定!这个环节更是费时间又烧钱,我没法直接知道喷油嘴打开时间和实际喷油量的关系,只能一箱一箱地加油跑光,加油跑光,人工算油耗,再去纠正电路计算的偏差。每一次测试需要4-5天时间,耗费一箱油,半个月后才标定OK。说是为了省油,其实早就舍本逐末走远了~~
图:急加速时的瞬时油耗哈哈,这下子,我的乞丐版宝来就diao炸了!平均油耗、瞬时油耗都可以显示,还有厘米级的里程表(当然纯娱乐,因为轮胎气压波动直接灭掉我的厘米级精度),我又用模拟电路做了一个定积分,显示过去的5分钟里的“阶段平均油耗”,因为我觉得这个参数对驾驶风格的反馈更有指导意义。现在,基本是车就有油耗显示了,只是准和不准的问题,但是“阶段平均油耗”,我还没见到类似产品。这个专利我卖100块!现在开卖,限时5分钟。5分钟过去,发现我宝来的故事还没写完。。。
由于在汽车行业里混迹,整天都要到处接触车企、研发人员、供应商、工程师,这个油耗表的确帮我交了很多朋友。他们一坐上车就产生强烈好奇,然后就轮到我做熟练的讲解,然后乘客就秒秒钟变粉丝,还因为这个油耗表,接到过几个猎头的电话,月薪直接乘3。不过我比较保守,大学毕业以来一直没换过工作,钉在ZF干了9年,直到2014年才出来创办“爱车的诺诺”(这里也有很多很多支线故事可以展开)。继续说喜欢车子的故事。也是因为这个付出的心血的油耗表,我的换车计划忍了再忍。后来,到5年车龄时,我把整台车都翻新了一遍,内饰、地毡,可以换的都换掉了,内饰也趁机由灰色换成黑色的了,更加运动。

年份久的宝来有很多异响,我买了一大块隔音棉,趁换内饰的时候,把各个地方的异响都找到,贴上隔音棉搞定了,大概有20多个异响点(被时间教育了,爱德系要能忍),当年还谢了很长很长的宝来异响整治帖子,发在爱卡上,在我后来的好几年都有因为这篇帖子吸引进来的粉丝。
整台车装回去后,紧实很多,如同整铁一块,越开越爱。内饰焕然一新,我每次下车为了避免屁股(实际上是裤子)和座椅面料摩擦,都是开门后左手撑住门槛,先抬起屁股,再钻出车厢,坐进去的动作反之亦然。

车子为你遮风挡雨,做牛做马,而且永远不会跟你吵架拌嘴。车子通灵性,你对它好,它能感觉到,也不会把你随便抛在路上;你要是对它不好,它有的是机会报复你。我和车的感情就是那么的和谐~~但是再好的感情也总是会面对新的挑战.


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