《滴天髓阐微 · 上篇 · 方局》
  方是方兮局是局,要得方兮莫混局。

  【原注】寅卯辰,东方也,搭一亥或卯或未,则太过,岂不为混局哉!

  【任氏曰】:

  十二支,寅卯辰东方,巳午未南方,申酉戌西方,亥子丑北方。凡三字全为成方,如寅卯辰全,其力量较胜于亥卯未木局。戊日遇寅月,见三字,俱以杀论;遇卯月,见三字,俱以官论,己日反是。遇辰月,视寅卯之势,较量轻重,以发杀,其余仿此。若只二字,则竟不取,所言方局莫混之量,愚意以为不然,且如木而见亥字,为生旺之神;见未字,为我克之财,又是木盘根之地,亦何不可?即用三合木局,则有所损累耶?至于作用,则局之用多,而方之用狭,弗以论方而别生穿凿也。

  甲寅 丁卯 戊辰 己未

  戊辰 己巳 庚午 辛未 壬申 癸酉

  此木方全,搭一未字为混,然无未字,则日主虚脱,且天干甲木透出作杀而不作官,必要未字日主气贯,身杀两停,名利双辉。鼎甲出身,仕至极品,可知方混局之无害也。

  丙辰 庚寅 乙卯 丁亥

  辛卯 壬辰 癸巳 甲午 乙未 丙申 丁酉

  此支类东方,火明木秀,最喜丙火紧克庚金之浊,然春初木嫩,必得亥时生助。为人风流潇洒,学问渊深。丁亥生木助火,采芹攀桂;巳运南宫报捷,名高翰苑;午运拱寅合卯,采梁栋于邓林,是难哲匠,搜琳琅于瑶圃;爰藉宗工;至酉,乙木无根,金得地,冲破东方秀气,犯事落职,若无亥水化之,岂能免大凶!

  局混方兮有纯疵,行运喜南或喜北。

  【原注】亥卯未木局,混一寅辰,则太强,行运南北,则有纯疵,不能俱利。

  【任氏曰】:

  地支有三位相合而成局者,亥卯未木局,寅午戌火局,巳酉丑金局,申子辰水局,皆取生旺墓,一气始终也。柱中遇三支合势,吉凶之力较大。亦有取二支者,然以旺支为主,或亥卯,或卯未,皆可取,亥未次之。凡会忌冲,如亥卯未木局,杂一酉丑字于其中,而以与所冲之神紧贴,是为破局。虽冲字杂地其中,而不紧贴,或冲字处于其外而紧贴,则会局与损局瘐论,其二支会局者,以相贴为妙,逢冲即破,他字间之,亦遥隔无力,须天干领出可用。至于“局混方兮有纯疵”之说,与“方要得方莫混局”,之理相似,究其理亦无所害。见寅字是谓同气,见辰字是谓余气,又是东方湿土,能生助木神,又何损累耶?”行运南北之分须看局中意向为是。如木局,日主是甲乙,四柱纯木,不杂别字,运行南方,谓秀气流行,则纯;运行北方,谓之生助强神,无疪。或干支有火吐秀,运行南方,名利裕如;运行北方,凶灾立见。木论如此,余者可知。

  甲寅 乙亥 乙卯 癸未

  丙子 丁丑 戊寅 己卯 庚辰 辛巳 壬午 癸未

  此木局全,混一寅字,然四柱无金,其势从强,谓深得一方秀气。少年科第,惟庚辰辛巳运,虽有癸水之化,仍不免刑丧起倒,仕路蹭蹬。至六旬外,运走壬午癸未,由县令而迁司马,履黄堂而升观察,直如扬帆大海,谁能御之!由此观之,从强之木局,东南北运皆利,惟忌西方金运克破耳。

  甲寅 丁卯 乙未 丁亥

  戊辰 己巳 庚午 辛未 壬申 癸酉

  此亦木局全,混一寅字,取丁火食神秀气,非前造从强论也。至巳运,丁火临官,登科发甲;庚午辛未,南方金败之地,不伤体用,仕途平坦;壬申,木火皆伤,破局,死于军中。前则从强,南北皆利;此则木火,西北有害。由此两造观之,局混方之无害也。

  若然方局一齐来,须是干头无反复。

  【原注】木局木方全者,须要天干全顺得序,行运不背乃好。

  【任氏曰】:

  方局齐来者,承上文方混局局混方之谓也。如寅卯辰兼未,亥卯未兼寅辰,巳午未兼戌,寅午戌兼巳未,申酉戌兼巳丑,巳酉丑兼申戌,亥子丑兼申辰,申子辰兼丑亥子类是也。干头无反复者,方局齐来,其气旺盛,要天干顺其气势为妙。若地支寅卯辰,日主是木,或再见亥之生,未之库,如地支亥卯未,日主是木,或再逢寅之禄、辰之余,旺之极矣,非金所能克也,须要天干有火,泄其精英,不见金水,则干头无反复,然后行土运,乃为全顺得序而不悖矣。如天干无火而仍生木,逢凶有解。苟有火而见水,或无火而见金,此谓干头反复,如得运程安顿,遇土则可止其逆水,遇火则可去其微金,亦不失为吉耳。如日干是土,别干得火,相生之谊,亦不反复;见金以寡敌众,见水生助强神则反复矣。所以制之以盛,不若化之以德,则其流行全顺矣。余仿此。

  甲寅 丁卯 乙亥 癸未

  戊辰 己巳 庚午 辛未 壬申 癸酉

  此方局齐来,得月干丁火独透,发泄菁英,何其妙也。惜乎时干癸水透露,通根亥支,紧伤丁火秀气,谓干头反复,所以一衿尚不能博,贫乏无子。设使癸水换一火土,名利皆遂矣。

  丁卯 甲辰 甲寅 乙亥

  癸卯 壬寅 辛丑 庚子 己亥 戊戌

  此亦方局齐来,干头无水,丁火秀气流行,行运不甚反悖。中乡榜,仕至州牧,子多财旺,赋性仁慈,品行端方,寿越八旬,夫妇齐眉。所谓木主仁,仁者寿,格名曲直仁寿者,信斯言也。由此两造观之,干头反复与全顺得序者,天渊也。

  成方干透一元神,生地库地皆非福。

  【原注】寅卯辰全者,日主甲乙木,则透元神,而又遇亥之生,未之库,决不发福,惟纯一火运略好。

  【任氏曰】:

  成方干透元神者,日主即方之气也。如木方日主是木,火方日主是火,即为元神透出也。生地库地皆非福者,身旺不宜再助也,然亦要看其气势,不可一例而推。成方透元神,旺可知矣,固不宜再行生地库地,以帮方也。倘年月时干不杂财官,又有劫印,谓之从强,则生地库地,亦能发福。如逢纯一火运,真谓秀气流行,名利皆遂。如年月时干,财官无气,再行生地库地之运,不但不能发福,而且刑耗多端。此屡试屡验,故志之。

  戊寅 甲寅 甲辰 丁卯

  乙卯 丙辰 丁巳 戊午 己未 庚申

  此成方,干透元神,四柱不杂金水,时干丁火吐秀,纯粹可观。初中行运火土,中乡榜,出宰名区;惜木多火炽,丁火不中以泄之,所以运至庚申,不能免祸。

  癸卯 丙辰 甲辰 丙寅

  乙卯 甲寅 癸丑 壬子 辛亥 庚戌

  此造财旺提纲,丙食生助,当以财星为用,丙火为喜,癸水为忌。身旺用财,遗业十余万。初年水木运,一败如灰:至辛亥运,火绝木生,水临旺,冻饿而死。以此观之,不论成方成局,必先察财官之势。若财旺提纲,则以财为用;或官得财助,则以官为用;如财不通月支,官无旺财生,必须弃其寡而从其众也。余皆仿此。

  成局干透一官星,左边右边空碌碌。

  【原注】甲乙日遇亥卯未全者,庚辛乃木之官也,又见左辰右寅,则名利无成。甲乙日单遇庚辛,则亦无成。

  【任氏曰】:

  如地支会木局,日主元神透出,别干见辛之官、庚之杀,虚脱无气,即余干有土,土亦休囚,难以生金,须地支有一申酉丑字为美。若无申酉丑,反加之寅辰字,则木势愈盛,金势愈衰矣 ,故碌碌终身,名利无成也。若得岁运去其官星,亦可发达,必要柱中先见食伤,然后岁运去净官煞之根,名利遂矣。本局如此,余局仿此论之可也。

  辛未 辛卯 乙未 丁亥

  庚寅 己丑 戊子 丁亥 丙戌 乙酉

  此乙木归垣,亥卯未全,木势旺盛,金气虚脱,最喜时透丁火,制煞为用。故初运土金之乡,奔驰未遇;至于亥运,生木制煞,军前效力,得县佐;丙戌运中帮丁克辛,升县令。此所谓强众而敌寡,势在去其寡,非煞旺宜制而推也。至酉运,煞逢禄旺,冲破木局不禄。

  辛未 辛卯 乙未 戊寅

  庚寅 己丑 戊子 丁亥 丙戌 乙酉

  此乙木归垣,虽无全会,然寅时比亥之力量胜数倍矣。以大象观之,局中三土两金,似乎财生煞旺,不知卯旺提纲,支中皆木之根旺,非金之在地也。初运土金之乡,采芹食廪,家业丰裕:一交丁亥,制煞会局,刑妻克子,破耗异常,犯事革名,忧郁而死。

  庚寅 己卯 乙亥 癸未

  庚辰 辛巳 壬午 癸未 甲申 乙酉

  此造正合本文成局,干透官星,左右皆空,四柱一无情致,用财则财会劫局,用官则官临绝地,用神无所着落,为人少恒一之志,多迁变之心,以致家业破耗。读书未就,而学医;医又不就,又学堪舆;自以为仲景再世,杨赖复生,而人终不信;又学巫,学易,学命,所学甚多,不能尽述。不但一无所就,而且财散人离,削发为僧矣。

千顷楚南禅师杭州千顷山楚南禅师,福州张氏子。初参芙蓉,蓉见曰:“吾非汝师。汝师江外黄檗是也。”师礼辞,遂参黄檗。檗问:“子未现三界影像时如何?”师曰:“即今岂是有邪?”檗曰:“有无且置。即今如何?”师曰:“非今古。”檗曰:“吾之法眼,已在汝躬。”住后,上堂:“诸子设使解得三世佛教,如瓶注水,乃得百千三昧,不如一念修无漏道,免被人天因果系绊。”时有僧问:“无漏道如何修?”师曰:“未有阇黎时体取。”曰:“未有某甲时教谁体?”师曰:“体者亦无。”问:“如何是易?”师曰:“著衣吃饭,不用读经看教,不用行道礼拜,烧身炼顶,岂不易邪?”曰:“如何是难?”师曰:“微有念生,便具五阴三界,轮回生死皆从汝一念生。所以佛教诸菩萨云:佛所护念。”师虽应机无倦,而常寂然处定。或逾月,或浃旬。文德元年五月迁化,塔于院之西隅。大顺二年宣州孙儒寇镜塘,发塔,睹师全身俨然,爪发俱长,拜谢而去。鸟石灵观禅师福州鸟石山灵观禅师,﹝时称老观﹞。寻常扁户,人罕见之。唯一信士每至食时送供,方开。一日,雪峰伺便扣门,师开门,峰蓦胸搊住曰:“是凡是圣?”师唾曰:“这野孤精!”便推出闭却门。峰曰:“也秖要识老兄。”铲草次,问僧:“汝何处去?”曰:“西院礼拜安和尚去。”时竹上有一青蛇,师指蛇曰:“欲识西院老野孤精,秖这便是。”师问西院:“此一片地,堪著甚么物?”院曰:“好著个无相佛。”师曰:“好片地被兄放不净污了也。”引面次,僧参,师引面示之,僧便去。师至暮,问小师:“适来僧在何处?”小师曰:“当时便去也。”师曰:“是即是,祇得一橛。”﹝玄觉云:“甚么处是少一橛。”﹞问:“如何是佛?”师出舌示之。其僧礼谢。师曰:“住!住!你见甚么便礼拜?”曰:“谢和尚慈悲,出舌相示。”师曰:“老僧近日舌上生疮。”僧到敲门,行者开门,便出去。僧入礼拜,问:“如何是西来意?”师曰:“适来出去者,是甚么人?”僧拟近前,师便推出,闭却门。曹山行脚时,问:“如何是毗卢师法身主?”师曰:“我若向你道,即别有也。”曹山举似洞山,山曰:“好个话头,祇欠进语。何不问为甚么不道?”曹却来进前语,师曰:“若言我不道,即哑却我口。若言我道,即謇却我舌。”曹山归举似洞山,山深肯之。罗汉宗彻禅师杭州罗汉院宗彻禅师,湖州吴氏子。上堂,僧问:“如何是祖师西来意?”师曰:“骨剉也。”﹝师对机多用此语,时号骨剉和尚。﹞问:“如何是南宗北宗?”师曰:“心为宗。”曰:“还看教也无?”师曰:“教是心。”问:“性地多昏,如何了悟?”师曰:“烦云风卷,太虚廓清。”曰:“如何得明去?”师曰:“一轮皎洁,万里腾光。”相国裴休居士相国裴休居士,字公美,河东闻喜人也。守新安曰,属运禅师初于岭南黄檗山舍众入大安精舍,混迹劳侣,扫洒殿堂。公入寺烧香,主事祇接。因观壁画,乃问:“是何图相?”主事对曰:“高僧真仪。”公曰:“真仪可观。高僧何在?”主事无对。公曰:“此间有禅人否?”曰:“近有一僧,投寺执役,颇似禅者。”公曰:“可请求询问得否?”于是遽寻檗至,公睹之欣然曰:“休适有一问,诸德吝辞,今请上人代酬一语。”檗曰:“请相公垂问。”公举前话,檗朗声曰:“裴休!”公应诺。檗曰:“在甚么处?”公当下知旨,如获髻珠。曰:“吾师真善知识也。示人克的若是,何故汨没于此乎?”寺众愕然。自此延入府署,执弟子礼,屡辞不已。复坚请住黄檗山,荐兴祖道。有暇即躬入山顶谒,或渴闻玄论,即请入州中。公既通彻祖意,复博综教相,诸方禅学咸谓裴相不浪出黄檗之门也。至迁镇宣城,还思瞻礼,亦创精蓝,迎请居之。虽圭峰该通禅讲,为裴之所重,未若归心于黄檗而倾竭服膺者也。又撰圭峰碑云:“休与师于法为昆仲,于义为交友,于恩为善知识,于教为内外护。”斯可见矣。仍集黄檗语要,亲书序引,冠于编首,留镇山门。又亲书大藏经五百函号,迄今宝之。又圭峰禅师著禅源诠、原人论及圆觉经疏注、法界观,皆为之序。公笃志内典,深入法会。有发愿文传于世。长庆安禅师法嗣大随法真禅师益州大随法真禅师,梓州王氏子。妙龄夙悟,决志寻师,于慧义寺出家。圆具后南游,初见药山、道吾、云岩、洞山、次至岭外大沩会下,数载食不至充,卧不求暖,清苦炼行,操履不群,沩深器之,一日问曰:“阇黎在老僧此间,不曾问一转话?”师曰:“教某甲向甚么处下口?”沩曰:“何不道如何是佛?”师便作手势掩沩口。沩叹曰:“子真得共髓。”从此名传四海。尔后还蜀,寄锡天彭堋口山龙怀寺,于路旁煎茶普施三年。因往后山,见一古院号大随,群峰矗秀,涧水清泠。中有一树,围四丈余。南开一门,中空无碍,不假斤斧,自然一庵。时目为木禅庵,师乃居之十余载。影不出山,声闻于外。四方玄学,千里趋风。蜀主钦尚,遗使屡徵,师皆辞以老病,署神照大师。上堂:“此性本来清净,具足万德,但以染净二缘,而有差别。故诸圣悟之,一向净用,而成觉道。凡夫迷之,一向染用,没溺轮回。其体不二,故般若云:无二无二分,无别无断故。””僧问:“劫火洞然,大千俱坏,未审这个坏不坏?”师曰:“坏。”曰:“恁么则随他去也。”师曰:“随他去。”僧不肯。后到投子,举前话。子遂装香遥礼曰:“西川古佛出世。”谓其僧曰:“汝速回去忏悔。”僧回,大随师已殁。僧再至投子,子亦迁化。问:“如何是大人相?”师曰:“肚上不贴榜。”问:“僧甚处去?”曰:“西山住庵去。”师曰:“我向东山头唤汝,汝便来得么?”曰:“不然。”师曰:“汝住庵未得。”问:“生死到时如何?”师曰:“遇茶吃茶,遇饭吃饭。”曰:“谁受供养?”师曰:“合取钵盂。”庵侧有一龟,僧问:“一切众生皮裹骨,这个众生为甚骨裹皮?”师拈草履龟背上。僧无语。问:“如何是诸佛法要?”师举拂子曰:“会么?”曰:“不会。”师曰:“尘尾拂子。”问:“如何是学人自己?”师曰:“是我自己。”曰:“为甚么却是和尚自己?”师曰:“是汝自己?”问:“如何是大随一面事?”师曰:“东西南北。”问:“佛法遍在一切处,教学人向甚么处驻足?”师曰:“大海从鱼跃,长空任鸟飞。”问:“父子至亲,歧路各别时如何?”师曰:“为有父子。”问:“如何是无缝塔?”师曰:“高五尺。”曰:“学人不会。”师曰:“鹘仑砖。”问:“和尚百年后法付何人?”师曰:“露柱火炉。”曰:“还受也无?”师曰:“火炉露柱。”行者领众参,师问:“参得底人唤东作甚么?”曰:“不可唤作东。”师咄曰:“臭驴汉!不唤作东唤作甚么?”者无语。问:“如何是和尚家风?”师曰:“赤土画簸箕。”曰:“未审此理如何?”师曰:“簸箕有唇,米跳不出。”问:“僧讲甚么教法?”曰:“百法论。”师拈杖曰:“从何而起?”曰:“从缘而起。”师曰:“苦哉!苦哉!”问:“僧甚处去?”曰:“峨嵋礼普贤去。”师举拂子曰:“文殊、普贤总在这里。”僧作圆相抛向后,乃礼拜。师唤侍者取一贴茶与这僧。众僧参次,师以口作患风势,曰:“还有人医得吾口么?”众僧竞送药以至,俗士闻之,亦多送药。师并不受。七日后,师自掴口令正。乃曰:“如许多时鼓这两片皮,至今无人医得。”即端坐而逝。

国医大师李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。

二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。

1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。

余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。

然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。

1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。

“内闭外脱”含义有三:

一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;

二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;

三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。

若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。

闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。

但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?

或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3、临床实践中是否真有闭脱并见者?

《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:

朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。

脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。

人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。

台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。

浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。

后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。

《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”

确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。

可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。

此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。

按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。

《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。

按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”

按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。

按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。

按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。


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