经方大家刘渡舟老中医:苓桂术甘汤的临床运用

文/刘渡舟

“治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。”

一、水气上冲案

陈某,女,52岁。患头晕,心悸,胸中满闷,每到夜晚则气上冲胸,诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮,目下色青,下肢轻度浮肿,小便短少不利,口虽干但不欲饮水,强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通,五六日一次,坚如羊屎。舌质淡胖,苔白滑,脉沉滑无力。

此证为心脾阳气两虚,脾阳不运,则水气内停,心阳不振,则水气上乘。水气上冲,阴来搏阳,所以头晕,心悸,胸闷;水气不化,津液不能布行,则小便不利而大便反秘;水气外溢皮肤则为浮肿。

治疗当以温通心阳,气化津液,降冲伐水为主。

茯苓30克,桂枝10克,白术10克,炙甘草6克。

服药两剂后,气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克,泽泻10克,助阳消阴,利水行津,又服两剂,口渴止,小便利而大便下。

最后采用脾肾双温之法,又合用真武汤使阳回阴消,精神振奋。

二、奔豚证案

陆某,男,42岁。因患冠心病心肌梗死而住院,经两个多月治疗,病情没有缓解。

现症:心胸疼痛,心悸气短,每当心痛发作之时,自觉气上冲咽喉,便觉气息窒塞,周身出冷汗,恐怖欲死。舌淡苔白,脉弦而结。

此奔豚发作,属于心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,闭塞胸阳。

治当通阳下气,利水宁心。

茯苓18克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,龙骨12克,牡蛎12克。三剂。

药后冲气平息,心神得安,但脉仍有结象,并伴有明显的畏寒肢冷。

此下焦肾阳未复,水寒之势尚未平伏。

上方加附子10克,生姜10克,白芍10克,又服三剂,下肢转温。但心悸,胸痛偶发。

转用:茯苓12克,桂枝10克,五味子6克,肉桂3克,炙甘草6克,又服六剂后,诸症皆平。心电图检查大致正常。

三、鼻不闻香臭案

吴某,女,50岁。患鼻塞难以呼吸,不闻香臭气味,每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐,否则,鼻道堵塞,气道不通而被憋醒。

患病已7年,屡治无功。伴见头晕,胸闷,心悸,指端麻木等症,舌质淡嫩,六脉沉弱无力。

证属心肺阳气虚弱,阴气用事,久而生饮。

茯苓15克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,半夏10克,厚朴10克,薤白10克。

此方连续服用十多剂,饮消气通,而后鼻能闻知香臭。

解说:李东垣曾指出:中气虚弱,清气不升,可以导致清窍不利的病变,所以他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。

但是,本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱,寒饮内生,也往往可以产生鼻塞,呼吸不利等证,这种情况在临床上并不少见,应该引起注意。

四、眩晕案

吴某,女,38岁。

患头晕目眩,严重时坐立不稳,经多方诊治仍无疗效。病人面色㿠白,舌质淡苔水滑,饮食与二便基本正常。

辨为水饮内停,上冒清阳,治以温化痰饮为法。

茯苓30克,桂枝12克,白术10克,泽泻15克,牛膝10克,炙甘草6克。三剂。

服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,又六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。

解说:张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。

一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。

另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。

这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合一而发病。

水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。

心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛。

脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生。

另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。

水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰,不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。

水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。

水气上冲的典型临床表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,像如豚之奔突,所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;气从心下部位往上冲逆的,则多与心脾阳虚有关。

水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位,如脐下,心下,胸中,咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎塞,或咳喘,或眩晕等症状。

除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色:临床多见面色黧黑,或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑),舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;切诊:脉象多见沉弦或沉紧。

治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。

茯苓在本方中有四方面的治疗作用:

一是甘淡利水以消阴;
二是宁心安神以定悸;
三是行肺治节之令而通利三焦;
四是补益脾土以防水气上冲。

桂枝的治疗作用有三方面:

一是补心阳以制水;
二是通阳以消阴;
三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使,缺一不可,如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;如果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水;炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。

本方在临床上常用于以下几方面病证,疗效较佳。

①冠心病,心肌梗死,常见胸闷疼痛,心悸头晕,短气乏力,或浮肿,小便不利,并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证;

②老年性慢性支气管炎,肺源性心脏病,见有胸闷憋气,咳嗽或喘,痰多稀白,面目浮肿等证,如果是急性发作,喘逆倚息不得卧者,可先服小青龙汤,待症状缓解后,再服本方调理巩固;

③不是上述病证,但是有明显水气病见证时,亦用本方治疗。

又附:水气上冲案

李某,女,59岁。有冠心病史,前来门诊求取中成药。症见:心下逆满,气上冲胸,起则头眩,肌肉跳动,畏寒肢冷,大便反干,数日一次,舌黯红而脉沉弱。

观其先前所服之药,皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主。

劝其再服汤药,予苓桂术甘汤原方三剂。

复诊时面有喜色,谓此次服药对证,疗效显著,如是原方继续服用而大见功效。

【解说】活血化瘀方法,是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”,心阳不足的心脏病则用苓桂术甘汤,乃是“温药和之”的方法,两法并存不可偏废。

由于本方临床运用十分广泛,所以加减方法也比较多。比如:

兼心神浮越而惊悸恐怖者,加龙骨、牡蛎以潜敛之。

兼痰湿内盛者,合二陈汤以化痰。

兼水冒清阳而眩晕重者,加泽泻利水。

兼虚阳上浮而面热,心烦者,加白薇以清虚热。

兼心血不续而脉结代的合生脉饮;或肾不纳气而少气喘息的,加五味子、紫石英。

兼血压偏高加牛膝;兼口舌干燥欲饮水,而舌反红绛者,加太子参、沙参和丹参。

若阳虚水泛严重者,见有畏寒肢冷,下肢浮肿,大便溏泄等证,则必与真武汤合用等等。

除此之外,还有几种最常用的加减法,分别附列于下。

附一:苓桂杏苡汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加杏仁、苡米,名曰苓桂杏苡汤。

主治水气兼挟痰湿,水湿相因为患,症见咳嗽多痰,胸满,不欲饮食,周身酸楚,头重如裹,小便不利等。

曾治李某,年逾八旬,生活尚能自理。入冬以来,常觉胸满,咳嗽吐白痰,周身酸懒,不欲行动,不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻,脉弦缓无力。

即用苓桂杏苡汤治疗,六剂后诸证均明显好转,转用异功散善后。

附二:苓桂芥甘汤证

苓桂术甘汤去白术,加白芥子疏肝利气,名曰苓桂芥甘汤,主治水气兼挟肝气上逆。

曾治曹某,女,43岁。胸胁发满,入夜为甚,头晕目眩,心悸气短,嗳气频作,心烦易怒,来月经时,小腹作胀,面色黧黑,舌苔水滑,脉沉弦。

用苓桂芥甘汤加香附,六剂后胸胁不满,嗳气不作,其余各症也明显减轻。

转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂,又加香附、郁金等药调治而获痊愈。

附三:苓桂茜红汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加茜草、红花,名曰苓桂茜红汤。

主治水气兼挟瘀血痹阻胸中。

曾治太原曹某,素有冠心病史,近来头晕,胸闷疼痛,控及后背,舌边有瘀斑,苔水滑,脉弦。

乃用苓桂茜红汤,诸症平息而安。

文摘自《经方临证指南》

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

年仅13岁时就背井离乡去追逐自己成为一名职业球员的梦想,刚刚21岁的马克桑斯-拉克鲁瓦能够在沃尔夫斯堡坚如磐石的防线上展现出远超出自己年龄的稳健也许并不令人意外。让我们来深入了解一下这名法国u20国脚吧。

你们将在第五轮主场对阵法兰克福,你们的前教练格拉斯纳也要重回沃尔夫斯堡,对此你有何展望?

“我们在主场作战,我们将面对自己曾经的教练,这会让比赛十分特别,众所周知法兰克福是一支优秀的球队,我们也会竭尽全力拿下三分。他们教练的战术我们十分了解,因此关于怎样对付他们还是有些想法的。”

沃尔夫斯堡新赛季良好开局的原因有哪些?

“赛季前有点困难,因为新教练刚来,需要时间根植他的想法理念。让这些理念指引我们比赛是很重要的,因为前任教练的比赛方式不同,他更关心如何赢回球权,而新教练则更关心对球的处理。所以,我们要改变的地方有很多。”

能说说你们新教练范博梅尔的情况吗?

“他帮了我非常多,因为他曾经也踢过我的位置,这很重要。他在许多事情上都能给我指导,让我很开心。他有时候就像个老顽童,我们常常一起欢笑,但他却十分专业。他能够安抚我们,不管是新球员还是老球员。他真的很酷,我很爱他。”

新赛季你有什么目标?你觉得你们可以撼动拜仁的第一地位吗?

“为什么不行呢?我个人目标一向很高,我想赢得一切,就这么简单。我们清楚拜仁是德甲巨无霸,但只要我们能与他们抗衡,我们会毫不迟疑,拼尽全力。我们还将尽力打入欧冠,明年的欧冠参赛资格对我们非常重要。我们会努力,排名越往上越好。”

你在德国只待过一年,却收获所有球队的尊重,在德甲被如此寄予厚望是怎样的体验?

“我很欣慰。队友们为我做了许多,初来乍到一个陌生国家并非易事,在他们的帮助下我适应得很好,有了家的感觉。虽然听说许多强队对我有兴趣,但此时此刻我在这里,这就很好。”

你在德甲最棒的时刻是?

“我最棒的时刻有两个,一是对阵柏林赫塔时我的首粒进球,二是对阵莱比锡取得欧冠参赛资格,获得欧冠资格的感觉无与伦比。”

我们什么时候能看见你代表法国队?

“希望越快越好。为我的国家比赛当然是我的头等目标之一,为此我不懈努力,每天都将代表自己祖国的重任铭记在心。如果我延续表现,就有可能敲开这扇门。”

在你看来德甲最好的中卫是谁?

“德甲最好的中卫——我很喜欢于帕梅卡诺,他防守很强。我也很喜欢阿坎吉。好的防守球员太多了,能够与他们相提并论我很开心,说明我在德甲表现不错。”

你觉得德甲最好的前锋是谁?

“哈兰德。我十分敬仰莱万多夫斯基,他是最优秀的对手,但我认为哈兰德才是未来,我不清楚他会不会继续留在德甲,他真的非常厉害。”

那莱万多夫斯基呢?

“我们与他交手的比赛他进球了,今年我会更加严密地盯防他。”

这两位你更喜欢跟谁比赛?

“我觉得应该更喜欢跟莱万比赛吧,因为哈兰德实在太强了,跟他比赛必须全神贯注。”

如果当初你没选择踢球,你会做什么呢?

“我妈妈也总这么问我,我很乐意帮助别人,所以可能会做律师吧,或者其他助人为乐的工作吧。”

你高中毕业了吗?

“是的,我拿到了高中学位,我成绩很好。忽视学业的事我从不喜欢,妈妈要求我在学业和足球都要投入,因此我完成了高中学位。”

除开踢球,你迄今为止最棒的时刻是什么?

“必须是足球之外吗?可是肯定与足球有关啊。我最棒的时刻就是签下人生中第一份职业合同的时候,我的家人们都见证了这一刻,他们都为我自豪,因为成为职业足球运动员是件很难的事情。做父母的知道自己的孩子要去远方踢足球,会很难接受,虽然签订职业合同向妈妈证明了这都是值得的。”

在足球方面你最糟糕的时刻是什么?

“最糟糕的就是U17欧洲杯对西班牙,我罚丢点球,网络暴力让我猝不及防,可我当时只是个高中生。”

你喜欢沃尔夫斯堡市吗?

“这是座高科技城市,众所周知这座城的核心是汽车。足球和汽车让人们凝聚在一起,这座城很多元,缤纷多彩到令人惊叹。”

你的业余爱好是什么?

“我喜欢和朋友们待在一起,喜欢去外面的餐厅吃饭。我的乐趣就在于和我珍爱的人们一起玩。我还喜欢听音乐,喜欢跳舞,喜欢大声欢笑。我渐渐迷上了阅读,我喜欢阅读关于比特币的事情。我很热爱生活。”

更喜欢狼还是公鸡?

“狼。为什么?因为我在沃尔夫斯堡(狼堡)啊,我是一匹狼,就因为这个。”

沃尔夫还是哈恩?

“多特蒙德的沃尔夫。他名字跟我的队伍相同(沃尔夫:狼),就因为这个。”

大众还是标致?

“大众,因为我们身在沃尔夫斯堡这座城市,也因为我开的车就是大众。身在沃尔夫斯堡又拥有大众车,自然选择大众。”

德式香肠还是法式脆皮白面包棒?

“百分之八选择法式脆皮白面包棒。作为法国人我很爱吃脆皮白面包棒,但在这儿只有一家店可以买到正宗的白面包棒。”

铲球还是拼抢?

“我两样都喜欢。站位很重要,但铲球同样重要,也是必需的。不过我更喜欢在纵览比赛并确立好位置之后把球权夺回来。”

头球还是零封对手?

“零封对手。防守球员的关键目标就是不失一球,所以我更喜欢保持零失球的纪录,况且一场比赛后卫进球了也很可能会输。”

奶酪还是香肠?

“我两样都不太喜欢,不过我可以选奶酪,因为我爷爷很爱奶酪。”

啤酒还是葡萄酒?

“当然是葡萄酒。我来自法国一个盛产葡萄酒的地区,葡萄酒流淌在我的血液里,即便我不喝酒。”

看电视还是读书?

“哈哈,当然先选看电视。”

恐怖片还是爱情片?

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  精神性阳痿初期症状:这种阳痿比较多见,这种疾病发病速度比较快,阴茎往往会自发勃起,在人们刚睡醒的时候,手淫或色情联想时会有勃起,在想要性生活时却不能勃起。或者在阴茎刚接触女性朋友身体的时候,可以坚硬勃起,但是在企图进入阴道的时候时有痿软。此外,伴有精神症状,如焦急、忧虑、抑郁、精神不振等,有的时候可能会伴随早泄。


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