NTSB公布了今年2月23从迈阿密飞往休斯顿时坠毁在墨西哥湾的Atlas航空空难的事故报告，总长2279页的共计71分报告揭示了非常恐怖的细节。

出事的是一架波音767-300ER BCF飞机，最初由加拿大航空使用，曾在92-96年由中国南方航空租赁运营，多家转手后改造为货机。

事发前出机组在靠近目的地时首先经历了主飞行显示器/姿态指示器的故障与恢复，随后一边绕行雷雨并准备进近程序，由副驾驶控制飞机。此时飞机遭遇气流发生颠簸，5秒后油门杆上的复飞开关被意外触碰打开，导致发动机推力猛增。

此时飞机正在穿云没有外界参照物，在突然的加速中副驾驶空间迷失而误判了飞机姿态，以为飞机正在抬头大幅爬升并且已经失速，实际上虽然速度增加并且已经放了一点襟翼，但飞机并没有剧烈抬头。6秒钟后，副驾猛推操纵杆试图改出其想象中的“失速”，此时距离坠机只剩几十秒。飞机姿态随即变为49度角俯冲，现代喷气式战斗机在俯冲攻击地面目标时都很少采用如此大的角度，更遑论767这样的大型飞机。

根据黑匣子数据记载，机长开始猛拉操纵杆挽救飞机，而副驾仍然认为飞机失速并推杆俯冲，直到飞机在约1000米高度冲出云层，看见海面扑面而来的副驾驶才意识到自己弄错了并加入机长一起试图将飞机拉起。过低的高度，过快的速度，加上致命的俯冲角度，使得飞机根本没有挽救的余地。

舱音记录仪记载，坠毁前几秒时驾驶舱内搭乘顺风机的一名Mesa航空机长惊呼“拉起！”，而绝望的副驾已经开始祷告。机长拉杆，副驾推杆，出现这么大的矛盾操作输出，机长却在从出现异常到坠海的约一分钟内甚少开口说话，完全未能与副驾进行有效的沟通。

飞机坠毁在休斯顿附近三体湾岸边不远的浅海淤泥中并粉碎性解体，撞击时油门杆已经往前推到底，操纵杆则向后拉到底，撞击速度达到433.5节约合每小时802.8公里，撞击时俯冲角度已经大幅减少但为时已晚。岸上的监控摄像头拍下了飞机俯冲的最后画面，附近的群众则提供了许多与事实相去甚远的夸张目击报告。

根据NTSB的进一步调查，44岁的副驾驶飞行水平差得离谱，此前已经因为无法通过CRJ-200和冲8支线客机的训练而先后离开Air Wisconsin、CommutAir两家支线公司，后来在Mesa航空进行E-175机长晋升时两次考砸了模拟机测试。曾在Mesa航空对其进行考核的飞行教员称其在训练中处突能力不足，容易在遇到险情的时候慌乱并犯下疯狂的错误，比如不加思索就开始乱按按钮。需要指出的是，Mesa航空是美国民航业界出了名的“差生避风港”，然而这名副驾连在Mesa都混不下去，连Mesa无比宽容的教员都觉得此人飞行能力低下得离谱，可见真不是块飞行的料。

这名飞行员在应聘Atlas航空时谎称此前仅因“个人原因”离职前公司，美国民航界并未建立完善的信息共享机制让其雇主无从快速核实其个人资历，除非直接联系前一个航空公司询问。事后的调查中Atlas人员表示，如果当初知道此人的底细，不可能会给他工作机会。然而即便蒙混过关进入Atlas航空之后，此人依然无法顺利完成训练，以至于同组的新飞行员抱怨被拖后腿，最后不得不重新走一遍训练流程，几经波折方得以获得驾驶767的资格。

另一边，60岁的机长也在几年前改装767时暴露出问题，在失速改出和复飞训练中表现不佳。机长和副驾的共同特征都是在改装767之前只飞过小得多的支线飞机，没有经历过737或类似尺寸的飞机进行过渡，而且副驾驶连支线机都飞得很差。

Atlas航空飞行部门的上级当时已经注意到两人的情况，但并未给予足够的重视。近年来Atlas机队和业务的迅速扩张使得新飞行员缺口很大，导致公司开始不顾训练质量招聘并使用飞行员劳力，飞行员技能生疏经验不足在该公司内是普遍现象，较低的工资水平和恶劣的工作环境加上频繁的排班让这些情况进一步恶化，飞行员离职率一直居高不下。Atlas的机队在9年内扩张了4倍，如今已经拥有一百多架飞机，并且拥有世界上规模最大的747机队，随着与亚马逊网购的合约，相当一部分机队和人员都被用于Amazon Prime Air的服务，这次失事的3591航班就在执行亚马逊的快递运输任务。

目前NTSB调查员仅存的疑惑就是复飞推力开关是副驾驶误触还是故意打开，以及事故前出现过故障的姿态指示器是否是导致副驾驶误判飞机姿态的原因。

全套报告现在已经公开，有兴趣的在NTSB数据库搜索事故编号DCA19M086即可。

看着报告中惊人的内容，不由得让人想起之前许多对于737MAX停飞感到不服气的美国人的言论：飞机根本没问题，出事都是因为第三世界国家飞行员的水平太垃圾，就算飞机有点小毛病，美国的飞行员也不会摔飞机……不过这次事故还真有点“人肉MCAS”的意思，人737MAX是传感器故障就自动摁下去，拉都拉不不起来，这个机组则是仪表故障或飞行员误判姿态就手动强行压下去，机长也是拉都拉不起来……

一声叹息，唯一值得庆幸的是这是一架货运型767，若这个机组驾驶的是一架普通客运型767，那真是不堪设想。也庆幸碰撞地点是在海上，根据当时的飞行轨迹，如果异常情况稍早一点点发生，飞机完全有可能会坠落在一个小镇上。那个搭顺风机的Mesa航空飞行员可真是倒霉到家了，而且还是坑爹副驾驶前东家的，坐在jump seat上眼睁睁看着前面两个坑货穿云破雾带着自己栽进海里，岂止是一个惨字……愿逝者安息吧。

此事恐怕又要成为航空安全史上一个重要的反面教材了。

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