【早期肺癌怎么诊断与治疗】

  目前,外科手术仍然是早期肺癌首选的治疗方法,术后5年生存率可以达到70%以上,局部中晚期肺癌外科治疗的5年生存率仅为20%左右。早发现,早诊断,早治疗是提高肺癌治愈率,降低死亡率最有效的措施。近年来,医学影像技术,内镜技术以及微创外科技术的进步使得早期肺癌的诊断和治疗策略发生了深刻变革。

  肺癌早期诊断

  20世纪70年代开展了多项利用痰细胞学检查和胸部X线片筛查早期肺癌的临床研究,结果发现,虽然发现了更多的肺癌,进行了更多的手术治疗,但并未显著降低肺癌的总体死亡率。近年来,随着影像学技术尤其是螺旋CT扫描技术的发展,可以发现更多的小体积的周围型肺结节。欧美和日本等国家开始利用低剂量螺旋CT扫描(LDCT)进行早期肺癌的筛查研究。

  结果发现LDCT检测肺部小结节的阳性率明显高于传统的胸部X线片,筛查出的肺癌患者中Ⅰ期肺癌超过80%,手术切除后10年生存率超过90%。作者认为参加筛查减少了肺癌死亡的危险,推测低剂量螺旋CT筛查可以减少80%的肺癌死亡。

  NLST是第一项对比低剂量螺旋CT扫描和X线胸片进行肺癌筛查的大型研究。自2002年开始,共入组53,000位重度吸烟者。低剂量CT组诊断出1,060例肺癌[645例/100,000(人·年) ],X线组诊断出941例肺癌[572例/100,000(人·年)]。

  肺癌特异性死亡率分析显示,CT组癌症死亡247例/100,000(人·年),而X线组309例/100,000(人·年)。低剂量CT筛查使肺癌病死率相对降低20%,使全因死亡病例显著减少了6.7%。由于统计学上的的巨大差别,考虑到患者的利益,临床实验安全监管委员会于2010年10月20日决定提前中止NLST实验。

  这是第一次有明确的随机对照实验数据表明,肺癌筛查可以显著降低肺癌死亡率。

  手术前分期

  1、原发肿瘤T分期

  胸部CT可以较准确的评价肺原发肿瘤的大小及其对胸壁、膈肌、纵膈重要器官的侵犯情况,纤维支气管镜可以直观的观察肿瘤的具体位置,距离隆突和主支气管的距离。对于部分原发肿瘤靠近肺周边,常规纤维支气管镜检查不能取得阳性结果,而其位置又不适合进行经皮肺穿刺活检的病例,电磁导航支气管镜(ENB)的出现使这一棘手的问题变得简单。

  Eberhardt等报道了92例周围性肺疾病的ENB检查,89例进行了活检,确诊率为67%,且确诊率与病灶大小无关,右肺中叶的确诊率明显高于其它肺叶,为88%;平均检查时问为26.9±6.5min,平均导航误差为9±6mm。此组病例术中均未使用透视定位,仅在术后拍摄胸片以确认是否存在气胸。结果发现2例气胸,均无需引流等处理。此医疗小组同期报道了另一项研究,探讨ENB和EBS-TBNA两种技术联合应用诊断周围性肺部疾病的确诊率。在120例患者中,联合使用两种技术的确诊率为88%,明显高于单独使用EBUS-TBNA组(69%)和ENB组(59%),研究认为对于周围性肺部疾病可考虑EBUS-TBNA与ENB两种技术联合应用以提高确诊率,且不增加并发症风险。

  2、区域淋巴结N分期

  对于没有远处转移的肺癌,明确有无纵隔淋巴结转移是决定治疗方式的关键因素,肺癌纵隔淋巴结N分期的方法有无创和有创两种,各有不同的临床优势。

  ① 肺癌淋巴结无创分期方法包括胸部CT和PET-CT。胸部增强CT判断纵隔淋巴结转移的敏感性和特异性分别为51%(95% CI, 47~54%)和 86% (95% CI, 84~88%)。虽然其准确性并不高,但却是纵隔无创解剖最好的临床研究方法,可以对可疑纵隔淋巴结进行进一步有创检查,提高准确的解剖定位和病理诊断。PET-CT技术出现之初曾被寄予非常大的希望,但经过十余年的临床应用其光环已逐渐退去。1994~2006年44个资料完整的临床研究发现PET-CT评价肺癌N分期的敏感性和特异性分别为74%(95% CI, 69~79%)和85%(95% CI, 82~88%)。

  ② 肺癌淋巴结有创分期方法。时至今日,纵隔镜仍是肺癌纵隔淋巴结N分期的金标准。随着经支气管镜穿刺活检( TBNA)、经食管镜超声引导穿刺活检(EUS-NA)、经气管镜超声引导穿刺活检(EBUS-TBNA)等新技术的成熟和推广使用,肺癌纵隔淋巴结分期的手段开始多样化。

  EBUS-TBNA可穿刺活检的纵隔淋巴结范围包括第l、2、4和7组,但主动脉旁及下纵隔淋巴结(第5、6、8和9组)较难探及。由于超声内镜探头外径仅6.9mm,可深入主支气管甚至叶支气管内探查第l0、11组以及部分第12组淋巴结。

  BUS-TBNA 2004年首次应用于临床,之后迅速在各大医学中心普及。文献报道和临床研究显示,EBUS-TBNA在肺癌纵隔淋巴结分期中具有很高(89%~99%)的敏感性和100%特异性。同时,利用专用的穿刺针,因穿刺活检在超声图像实时监视下进行,这一技术的安全性得以充分保证。随着EBUS-TBNA临床应用的增多,纵膈镜在肺癌分期中的应用逐渐减少,2007年开始美国国家综合癌症网络(NCCN)和美国胸科医师学会(ACCP)等肺癌临床实践指南均推荐EBUS作为肺癌纵隔淋巴结分期的标准方法之一。EUS-NA和EBUS-NA联合应用可以无遗漏的活检所有纵隔淋巴结,在一组纵隔淋巴结转移率为42%的NSCLC中,联用的敏感性和假阴性率分别为97%和2%。

  早期肺癌手术方式

  1、微创伤胸外科手术

  Kirby TJ在20世纪90年代初期最早报告VATS肺叶切除术,之后此技术在全世界范围内逐渐普及,早期有部分胸外科医师不能接受胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌,主要的担心有两个方面:是否符合肿瘤外科原则以及是否有足够的安全性。2006年McKenna RJ报告了1,100例VATS Lobectomy临床结果,84.7%的患者无手术后并发症发生,中转开胸的比例为2.5%,4.1%的患者需要输血,中位住院时间为3天,切口复发率为0.57%。此结果显示出了较好的手术安全性。

  目前认为,临床I期的周围型非小细胞肺癌是VATS最佳适应症,其手术的安全性与疗效与传统开胸手术相比已无明显差异。术后并发症明显低于传统开胸手术。由首都医科大学肺癌诊疗中心牵头的中美肺癌术后辅助化疗多中心临床研究结果显示:VATS术后住院天数短于传统开胸手术,开始辅助化疗的时间明显早于开胸手术,且辅助化疗的完成率明显增高。

  2、亚肺叶切除

  随着多排螺旋CT技术的出现,肺癌有机会在更早期被临床发现,PET的临床应用使肺癌诊断和分期较以往更加准确。一些学者选择部分直径小于2cm的早期周围型NSCLC行肺段切除或楔形切除加区域淋巴结清除,获得了和肺叶切除相同的临床结果。日本学者报道亚肺叶切除加区域淋巴结采样治疗直径小于2厘米的周围型肺癌,5年生存率高达93%。相对于肺楔形切除,肺段切除术获得了更好地局部控制,并且有更精确的病理分期。关于肺段切除术治疗肺癌目前仍有许多不确定因素,主要体现在以下方面:

  肿瘤大小及位置 多项研究显示肺段切除术和肺叶切除术在≤2cm的肿瘤中5年DFS没有显著差异,分别为84.6%和87.4%。另外,要保证足够的切缘,应选择那些肿瘤位于肺外周1/3且居于拟切除肺段的解剖中心,两侧切缘均应在15毫米以上。否则宜选择符合肺段切除或肺叶切除。

  特殊病理类型 毛玻璃样结节(GGO)是个特殊的群体,CT发现的GGO是原位癌或早期NSCLC的可能性大,因此这部分患者行肺段切除术可能获益更大。研究发现,非粘液型BAC患者行肺段切除术DFS可达到100%。

  适于解剖性肺段切除的肺段 目前临床上常采用的肺段切除手术包括左侧固有上叶切除、舌段切除、双侧下叶背段切除和基底段切除术,其他如单纯上叶前段或后段切除较少采用。位于上叶S1~3段的肺癌行肺段切除局部复发率高达23%,不建议采取肺段切除术式。必须强调的是行肺段切除术前应首先对肺门和肺段淋巴结取样,行快速冰冻病理。如冰冻病理为阳性,应改为肺叶切除术,如冰冻病理为阴性,方可继续行肺段切除。

  目前,肺段切除治疗早期肺癌的主要证据均来源于回顾性研究,还缺乏大样本的前瞻性多中心随机对照临床研究结果。因此,学术界对肺段切除手术能否成为早期肺癌的标准术式还存在争议。目前四个大样本的多中心前瞻性随机临床试验项目(美国外科医生协会肿瘤协作组[ACOSOG]Z4032;癌症与白血病B组[CALGB]140503以及日本临床肿瘤学组[JCOG] 0804)正在对亚肺叶切除术治疗早期肺癌的疗效进行评价。首都医科大学肺癌诊疗中心承担的市科委肺癌重大攻关课题(D14110000214002)—早期肺癌切除范围临床研究计划入组630例T≤2cmN0M0非小细胞肺癌,按2:1比例分配至肺叶切除术和亚肺叶切除术,比较两组局部复发率、远期生存率和肺功能的差别。这些大样本临床试验有望解答亚肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的争议。

  小结

  综上所述,随着筛查手段和检查技术的发展,使肺癌的“早期发现,早期诊断,早期治疗”成为可能。ENB、EBS-TBNA和磁导航超声支气管镜,纵隔镜和胸腔镜技术,微创外科手术,射频消融技术,为早期肺癌诊断和治疗提供了新的手段。未来的早期肺癌诊断和治疗,是联合外科,肿瘤内科,放射治疗学科,影像学科和病理科等多学科的治疗模式,是临床与分子生物学技术结合的个体化治疗模式。随着这些新治疗策略的临床应用,为我们是提高早肺癌治疗疗效及改善生存奠定了坚实基础。

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【我国航空遥感系统通过国家验收,正式开放运行】最近,内蒙古工业大学信息工程学院副院长黄平平参与了内蒙古综合遥感科学实验,对浑善达克沙地进行生态环境质量监测调查,获得了分辨率和精度更高以及范围更广的数据,这对他高质量开展后续研究将有重要意义。

之所以获取更精确的信息,是因为他的团队作为“实验用户”,体验了全新的大科学仪器——中型航空遥感系统。

7月22日,由中科院空天信息创新研究院牵头研发的国家重大科技基础设施“航空遥感系统”在辽宁营口顺利通过国家验收,并正式投入运行,将对各领域用户开放。

验收委员会认为,该项目通过多项自主创新,实现了我国中型航空遥感平台和系统从无到有的跨越,建成了我国目前综合能力最强的航空遥感平台和科学实验平台,推动了相关产业技术的革新与发展,对促进我国航空遥感技术与应用实现重大原创突破具有重要意义。

“四大平台” 自主可控

航空遥感系统是国家发展和改革委员会立项的国家重大科技基础设施建设项目,包括两架国产中型遥感飞机平台,10余种遥感载荷,具备综合遥感多源信息数据处理能力的航空遥感数据综合处理与管理系统,以及位于北京的航空遥感系统综合楼和位于辽宁营口机场的飞机库。

项目团队经过多年的自主创新和集成创新,全面完成了建设任务,其中80%的遥感设备为自主研发并实现核心技术的自主可控。

“我们现在全力发展这个航空遥感系统,定位的最重要的目标,是将其建设成为我国综合能力最强的航空遥感平台和科学实验平台,建设成为一个国家的航空遥感实验室。”中科院院士、中科院空天信息创新研究院院长吴一戎说。

吴一戎介绍说,航空遥感系统主要履行四个平台的任务:成为新型航空和航天载荷的实验验证平台;成为支撑地球系统科学研究的综合平台,能够从多个维度、多个要素上,获取地球上的包括大气水文地表等各种物质在内的图形学和光谱学的信息;成为国家各类遥感应用的数据获取平台;成为国家应急响应即国家级的减灾、应急监测平台。

完善我国航空遥感体系

“遥感技术是十分重要的对地观测手段。”中科院空天信息创新研究院副院长、航空遥感系统项目总工程师丁赤飚说。

丁赤飚进一步解释,传统遥感有两个平台:航天、航空,它们都属于战略高技术领域,且应用范围非常广,包括农业、林业、应急、水利、海洋、测绘等。例如我国近年来历次重大地震、洪涝灾害等,都利用遥感影像进行解译和研判,评估道路损毁、山体滑坡、房屋倒塌等情况。

又例如农业估产,遥感可以更客观地反映农业生产建设的情况,避免人为因素产生的误报和瞒报。

与航天遥感相比,航空遥感系统具有自主性强、信息维度广、数据精度高、综合效率高、使用灵活方便等优点,能够获取包括陆地、海洋、大气在内的多类型遥感数据,服务领域可广泛覆盖农业、林业、海洋、测绘、环境、灾害等,可提供科学实验模式、巡航模式、应急反应模式和订单模式等多类型航空遥感服务。

“航空遥感测绘的分辨率和精度更高,影像更清晰,同时应急响应快,特别在地震、水灾等紧急灾害发生时,可以对一个区域进行连续性、全天时的覆盖和监测,而卫星则受过境等因素限制。”丁赤飚表示。

丁赤飚说。“相对于我国快速发展的航天事业,我国的航空遥感尚未形成完整的体系。我们正努力推动国内航空遥感技术的发展和体系的建设。”

系统功能全 用户评价高

航空遥感系统的建成,填补了国内具有长航程、多功能、多观测窗口的中型航空遥感飞行平台研制空白,以及多谱段、多时相、多极化以及多角度等不同维度信息获取能力的综合观测系统研制空白,为我国地球系统科学研究提供关键技术手段,为提高和发展我国遥感信息科学与技术提供重要实验平台。

前不久,中科院空天信息创新研究院组织了内蒙古综合遥感科学实验,与内蒙古自治区草原生态监测部门、内蒙古农业大学、内蒙古工业大学等合作共同开展应用研究,对浑善达克沙地及周围林地、草原等具有代表性的生态环境进行考察。

“特别有利于深入研究草原遥感监测中地类边界信息提取、植被分类和沙化分类等问题,对实现草原生态的快速监测评估与预警具有重要的意义。”黄平平说,后续将结合这些数据,开展草原生态环境监测评估、草原边界信息提取、植被分类技术与森林遥感监测以及沙化精确分类等方面的科学研究。

内蒙古农业大学林学院院长秦富仓也是该航空遥感系统的用户之一,他使用后表示,很重要的一点是系统功能非常全,可在一个飞行平台上综合多项功能。例如它可同时开设10个窗口、同时装载多个载荷,可以同时开展作业、同步获取观测信息。此外,平台上还具备机上实时处理和卫星通信功能,可在应急任务中发挥重要作用。

事实上,在调试运行期间,航空遥感系统承担了多项大型航空遥感综合科学实验、新型遥感载荷校飞、灾害与环境监测飞行等科研任务,获得了一批有价值的科学数据,取得了重要的阶段性科学成果。https://t.cn/A6fmtLe3


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