试问禅关，参求无数，往往到头虚老。
磨砖作镜，积雪为粮，迷了几多年少？
毛吞大海，芥纳须弥，金色头陀微笑。
悟时超十地三乘，凝滞了四生六道。
谁听得：
绝想崖前，无阴树下，杜宇一声春晓。
曹溪路险，鹫岭云深，此处故人音杳。
千丈冰崖，五叶莲开，古殿帘垂香袅。
那时节，识破源流，便见龙王三宝。

【历代医家说痛风】：

痛风是中医临床常见病。痛风一词，在宋元以前已散见于中医文献。考查现存中医古文献，最早记 载“痛风”一词的是梁代陶弘景的《名医别录》。《名医 别录》⑴“上品”中云：“独活，微温，无毒。主治诸贼 风，百节痛风无久新者。”直到元代，朱丹溪《格致余 论》⑵才对“痛风”做了进一步的阐明。但在不同的历 史时期，“痛风”的内涵又有明显差异。

1、痛风即白虎历节风
金元时期，滋阴派代表医家朱丹溪，在痹病的病 因学、治疗学方面都有一定建树，朱氏弃“痹证”之名 不用,而另立“痛风”一名，对后世影响颇大。

他在《格 致余论•痛风论》⑵中说:“彼痛风者，大率因血受热已 自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉,或卧当 风,寒凉外搏,热血得寒,汗浊凝涩，所以作痛,夜则痛 甚，行于阴也。治法以辛热之剂，流散寒湿,开发媵 理，其血得行，其病自安。”并认为痛风为白虎历节风, 如《丹溪心法•痛风》⑶记载:痛风“四肢百节走痛是 也，他方谓之白虎历节风证。大率有痰、风热、风湿、 血虚。因于风者，小续命汤；因于湿者，苍术、白术之 类，佐以竹沥；因于痰者，二陈汤加酒炒黄苓、羌活、苍 术;因于血虚者，用菖、归之类，佐以红花、桃仁。…… 又方:治酒湿痰痛风。黄柏、威灵仙各五钱，苍术、羌 活、甘草各三钱，陈皮一钱，白芍一钱。上为末，每服 一钱或二钱,沸汤姜汁下。此处阐述“痛风”的病因病 机,因血热当风遇湿受寒，湿浊凝滞阻于经脉，表现为 “作痛，夜则痛甚”。治疗上“治以辛热之剂”，同时提 出酒湿痰痛风的治疗方药,注重化痰药的使用,对后 世颇有启发⑷。

明•龚廷贤《万病回春•痛风》［幻曰：“痛风者，遍身 骨节走注疼痛也，谓之白虎历节风，都是血气,风湿， 痰火，皆令作痛。”

明•皇甫中在《明医指掌》⑹中指出：“夫痛风者， 遍身骨节走痛是也，古人谓之白虎历节风。”
在现存文献中，汉代张仲景最早对历节进行f阐 述。如《金匮要略•中风历节病脉证并治》⑺：“盛人脉 涩小，短气，自汗出，历节痛不可屈伸,此皆饮酒汗出 当风所致。诸肢节疼痛，身体赶羸，脚肿如脱,头眩短 气，温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”又“病历节，不 可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”现代将这两种疼痛分别 辨为风湿为重和寒湿为重⑻。南宋•杨士瀛《仁斋直 指方论•历节风方论》⑼：“历节风之状，短气自汗，头 眩欲吐，手指挛曲,身体羸，其肿如脱,渐至摧落，其痛 如掣，不能屈伸。盖由饮酒当风，汗出入水，或体虚肤 空，掩护不谨，以致风寒湿之邪，遍历关节，与血气搏 而有斯疾也。其痛如掣者为寒多;其肿如脱者为湿 多;肢节间黄汗出者为风多。遍身走痒，彻骨疼痛，昼 静夜剧，发如虫啮者谓之白虎历节。”

2、痛风即风痹（行痹）
明•张介宾《景岳全书•风痹》n°］曰：“风痹一证, 即今人所谓痛风也。盖痹者闭也，以气血为邪所闭不 得通行而病也。如痹论曰：风气盛者为行痹。盖风者 善行数变，故其为痹则走注历节无有定所,是为行痹, 此阳邪也。”
清•张璐《张氏医通•痿痹门》皿：“历节风痛，以 其痛无定所，即行痹之属也。《病源》云:历节风痛是 气血本虚，或因饮酒媵理开，汗出当风所致,或因劳 倦,调护不谨,以致三气之邪,遍历关节,与气血相搏， 而疼痛非常,或如虎之咬,故又有白虎历节之名。”
清•吴谦等《医宗金鉴•痹病总括》S认为：“近世 曰痛风，曰流火，曰历节风，皆行痹之俗名也。”

3、痛风即痛痹或痛痹之一症
明•虞挎《医学正传•痛风》U3］曰：“夫古之所谓痛 痹者，即今之痛风也。诸方书谓之白虎历节风，以其 走痛于四肢骨节，如虎咬之状，而以其名命之耳。丹 溪曰：大率因血受热，其血已自沸腾，或加之涉水受 湿,热血得寒,污浊瘀滞，所以作痛,夜则痛甚,行于阴 也。治以辛温，监以辛凉，流散寒湿，开通郁结，使血 行气和，更能慎口节欲，无有不安者也。”

明•张三锡《医学六要•痛风》〔"I ： “痛风即内经痛 痹，上古多外感，古云三气合而为痹。今人多内伤，气 血亏损，湿痰阴火流滞经络，或在四肢，或客腰背，痛 不可当，一名白虎历节风是也。大抵湿多则肿，热多 则痛，阴虚则脉弦数，而重在夜,气虚则脉虚大，而重 在日。”
清.李用粹《证治汇补•痛风》〔$ ：“痛风即内经痛 痹也。因气血亏损，湿痰浊血，留滞经络，注而为病。或客四肢，或客腰背,百节走痛攻刺，如风之善动，故 曰痛风。”

清•林琴《类证治裁•痛风》奂］：“痛风，痛痹之一 症也,其痛有常处。掣者为寒，肿者为湿，汗者为风, 三气入于经络，营卫不行，正邪交战，故痛不止。灵枢 谓之贼风,素问谓之痛痹，金匮谓之历节。后世更名 白虎历节风，近世俗名箭风。初因寒湿风郁痹阴分， 久则化热攻痛，至夜更剧。治以辛温，疏散寒湿风邪， 开发膜理，宜十生丹。若痛处赤肿顺热，将成风毒，'宜 败毒散。如风湿攻注肢节疼痛，大羌活汤。其历节 风，痛无定所，遍历骨节，痛如虎啮,又名白虎历节，盖 痛风之甚者也。”

4、痛风即痹证
明代医家鉴于前贤所论，病证复杂，其说不一，所 以多主张统一痹证、历节病、白虎病、痛风等病名。如孙一奎《医旨绪余•卷一》〔⑺对丹溪舍“痹”而言“痛 风”提出异议，认为这是因名迷实，为害已久。清•张 璐也说，痛风一证，《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之痹, 《金匮要略》名曰历节，后世更名曰白虎历节。而其病 因病机基本相同，多由风寒湿气乘虚袭于经络，气血 凝滞所致。清•唐宗海在《血证论》奇］亦指出：“痛风, 身体不仁，四肢疼痛，今名痛风，古曰痹证。”清•董西 园也指出：“痹即痛风也”。

总之,历代对痛风的认识多有分歧，有倡痛风即 白虎历节风说，有倡痛风即行痹说，有倡痛风即痛痹 说，有倡痛风即痹证说。但后世医家多认为痛风属于 痹证或痹病,若其痛无定所，遍历骨节，如风之善动， 即为风痹（行痹）;若疼痛明显，痛处固定不移,即为痛 痹;若三气之邪遍历关节，与气血相搏而疼痛非常，或 如虎之咬，又名白虎历节，为痛风之甚者。

中医的痛风与西医所说的由于喋吟代谢紊乱、血 尿酸增高导致尿酸结晶沉积在关节引起的痛风性关 节炎［⑼病名虽同，但概念有差异。中医的“痛风”包 括了西医的痛风性关节炎、类风湿性关节炎等疾病。狭义的“痛风”与西医的痛风性关节炎和中医“痛风” 中的一个证候（饮酒湿痰痛风）相类似。随着中医研 究现代化规范化的发展趋势，中医痛风概念的内涵与 外延已有所缩小，如《国标•中医病证诊断疗效标 准》⑵】,对痛风进行了重新定义，指岀“痛风系湿浊瘀 阻，留滞关节经络，气血不畅所致。以趾、指等关节红 肿疼痛，或伴有发热等为主要表现。”中医的“痛风”与 西医痛风性关节炎的差异已明显缩小。所以笔者认 为:为了继承和发展中医的需要，对痛风的概念应规 范化。痛风可分为广义的痛风与狭义的痛风,广义的 痛风即相当于中医的痹证或痹病，狭义的痛风属于广 义痛风的一种证候（饮酒湿痰痛风），系湿浊瘀阻，留 滞关节经络,气血不畅所致，以趾、指等关节红肿疼 痛，或伴有发热等为主要表现，相当于西医的痛风性 关节炎。

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❶#小建中汤#-温里剂（温中祛寒）
❷#理中丸#-温里剂（温中祛寒）
❸#吴茱萸汤#-温里剂（温中祛寒）
❹#四逆汤#-温里剂（回阳救逆）
❺#回阳救急汤#-温里剂（回阳救逆）
❻#当归四逆汤#-温里剂（温经散寒）
❼#黄芪桂枝五物汤#-温里剂（温经散寒）
………
❶#小建中汤#-温里剂（温中祛寒）
【#临床#运用】
1.运用要点：#腹痛喜温喜按，面色无华，舌质淡，脉弦缓无力。#
2.#胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、胃肠神经官能症、结肠过敏等见有腹痛；再生障碍性贫血、白血病等见有发热属中焦虚寒，阴阳不调#者，均可用本方治之。
3.面色萎黄，精神倦怠属于虚黄(气血两虚)者，加人参、黄芪、当归以补气养血。
4.阴虚火旺者忌用；呕家不宜用，#恐甜助呕#，中满者不可用，因【甘能填实助满】…

❷#理中丸#-温里剂（温中祛寒）
#临床运用#
1.运用要点：#脘腹冷痛，呕吐，下利，舌淡苔白，脉沉迟弱。#
2.#胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂、胃扩张、慢性结肠炎等属脾胃虚寒#者，可用本方治之。
3.本方是一首温补并用，以温为主的方剂。临证运用时，若脾阳虚而寒甚者，重用干姜，或加附子、肉桂以温阳祛寒；气虚为主者则重用人参，或加黄芪以益气补中；虚寒并重者，参姜均重用；以本方治阳虚失血者，可以炮姜易干姜以兼温涩止血之效。
4.本方后有“然不及汤”四字，盖汤剂较丸剂起效快而效力强。若寒盛病重，病势较急，如上吐下泻，胸痹作痛等证，则应作汤剂饮服以收速效。为增强疗效，服后宜饮热粥温服以取暖…

❸#吴茱萸汤#-温里剂（温中祛寒）
【#临床#运用】
1.运用要点：#呕吐，巅顶痛，舌淡苔白滑，脉弦迟。#
2.#慢性胃炎、妊娠呕吐、原发性高血压、充血性青光眼、神经性呕吐、血管神经性头痛、梅尼埃综合征等属肝胃虚寒#者，可用本方治之。
3.呕多者，加干姜、陈皮以降逆止呕；寒甚者，加附子以温里散寒。
4.本方为中焦虚寒、浊阴上逆而设，对郁热胃痛、吞酸吐苦或肝阳上亢之头痛，均应忌用。
5.对于吞酸嘈杂属于肝寒犯胃、肝胃不和者，可加陈皮、法半夏以理气和胃，并助吴茱萸以温肝制胃。

❹#四逆汤#-温里剂（回阳救逆）
【#临床#运用】
1.运用要点：#四肢厥冷，神疲欲寐，舌淡苔白滑，脉微#
2.#感染性休克、心源性休克、低血容量性休克等属亡阳虚脱者；胃肠炎、肾炎、尿毒症等属脾肾虚寒#者，可用本方治之。
3.本方原用生附子，因生附子毒性较大，现已改用制附子。
4.本方属救急方剂，宜急煎服。但方中有附子，又需久煎，为此，一般以60~90分钟的煎煮为宜。
5.如见烦躁，面赤属“真寒假热”者，本方宜冷服。《素问·至真要大论》所言“治寒以热，凉而行之”即是此意，此属反佐服法。
6.四肢厥冷属“真热假寒”者，禁用本方。

❺#回阳救急汤#-温里剂（回阳救逆）
【#临床#运用】
1.运用要点：#四肢厥逆，吐泻腹痛，神疲欲寐，脉微。#
2.#感染性休克、心源性体克、低容量性休克、尿毒症等属于寒邪直中三阴，阴寒内盛阳微欲脱#之危象者，可用本方治之。
【方歌】
回阳救急用六君,桂附干姜五味浓
加麝三厘通经脉,三阴寒厥建奇勋。

❻#当归四逆汤#-温里剂（温经散寒）
【#临床#运用】
1.运用要点：#手足厥寒，舌淡，脉沉细或沉细欲绝。#
2.#血栓闭管性脉管炎、雷诺氏病、风湿性关节炎、冻疮、小儿麻痹等属血虚寒凝#者，用本方治之。
3.临证运用时，治腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者，可酌加川断、鸡血藤等以养血。
4.妇人痛经属于血虚寒凝者，可去木通，加小茴香以理气止痛。
5.对于血虚寒凝所致的冻疮，本方有治疗作用，亦有预防作用。

❼#黄芪桂枝五物汤#-温里剂（温经散寒）
【#临床#运用】
1.运用要点：#肌肤麻木不仁，舌淡脉涩而紧。#
2.#多发性神经炎、皮肌炎、股外侧皮神经炎、血栓闭塞性脉管炎、格林-巴利综合征等属于气虚血滞,微感风邪#者，可用本方治疗。
3.风邪偏重者，可并见肢体疼痛，此时，可加防风以祛风止痛；血滞偏重者，可加当归尾、红花以活血通络。
4.本方不仅适用于血痹病，对于中风后遗症，症见肢体麻木不仁，半身不遂，肌肉消瘦，舌淡，脉涩属于气虚血滞者，亦可用之。
5.产后身痛属于气虚血滞者，可用本方加当归、川芎以养血活血。
6.自汗或盗汗属于卫阳不固，营阴失守者，可用本方加白术、五味子以和卫敛阴…

【掌握】
1.含义：凡以溫热药为主组成，具有温里祛寒、回阳救逆，或温经通脉等作用，用于治疗里寒证的一类方剂，统称温里剂。属于“八法”中温法的范畴。
2.分类：寒证有在表在里之分，【表寒】证当以辛温解表，已在解表剂中论述。本章主要论述【里寒】证的治法与方剂。

里寒证的成因，有因表寒证治疗不当，寒邪乘虚入里者；有因寒邪直中，深入脏腑者；有因误服寒药或过服生冷，损伤脾阳者；有因素体阳虚，寒从内生者，总不外乎寒从外来与寒从内生两个方面。其病位有的在脏腑，有的在经络、筋骨。
根据里寒证的病位有脏腑经络之异，病情有轻重缓急之别，本类方剂分为温中祛寒、回阳救逆、温经散寒三类。
(1)温中祛寒
—-本类方剂有温中焦、散寒邪的作用，用治中焦虚寒证。临证多见脘腹冷痛，【喜温喜按】，不思饮食，手足不温，呕吐，下利，舌淡苔白滑，脉沉迟等。代表方如理中丸、小建中汤等。
(2)回阳救逆
—-本类方剂有温壮阳气、回阳救逆的作用，用治阳衰阴盛而见四肢厥逆，畏寒踡卧，呕吐腹痛，下利清谷，神疲欲寐，脉沉微等证。代表方如四逆汤、回阳救急汤等。
(3)温经散寒
—-本类方剂有温通经络、散寒通脉的作用，用治寒凝经脉之四肢厥冷或肢体痛痹，或肢体麻木等证。代表方如当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤等。
3.使用注意
(1)辨别寒热之真假，如真热假寒者，纵有四肢厥冷，亦不宜使用，误用温里剂，则如火上加油。
(2)本类方剂多由辛温燥热药组成，每易耗伤阴液，故须中病即止，慎勿过剂，更不宜用于阴虚证。

【重点难点】
1.桂枝在桂枝汤、小建中汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤的作用分别是：解肌发汗以解表、温通脾阳以止痛、温经散寒以祛经脉中客寒、温经散寒以通痹。
2.理中丸之所以选用白术，是因脾喜燥恶湿，此为：“脏腑用药”的具体表现。
3.理中丸之所以可治“阳虚失血”，其机理是脾统血，脾阳不足，不能统血，血不循经则可出现便血或漏下。其证候特点是血色黯淡，量少，舌淡脉迟，治宜温阳止血，故可用理中丸治之（此时干姜的作用是既能温补脾阳，又能温经止血)。
4.小建中汤桂枝与饴糖配伍有其特殊意义。小建中汤治证以腹中急痛为主症。里急先救里，故用饴糖，一是补脾气，养脾阴，二是缓急止痛，有标本兼顾之作用，惜饴糖药力逊，起效慢，故又选用起效快捷之桂枝，桂枝不仅能使饴糖的药力易于流动，更重要的是桂枝得饴糖之配则走里以温通脾阳，脾阳得运则腹痛可止。
5.小建中汤之所以白芍要倍于桂枝，一是使桂枝走里不走表，更重要的是缓肝急以止腹痛。
6.小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤都有温中补虚，和里缓急的作用，都可用于脾胃阴阳气血不足之腹痛。所不同者，黄芪建中汤重在温中补气，甘温除热，适于虚劳发热证；当归建中汤则重在温中和血，缓急止痛，适用产后血虚腹痛。
7.四逆汤的功效是回阳救逆，其具体内容是：温肾暖脾，起效快捷。
8.四逆汤中附子与干姜的配伍有特殊意义。附子温肾之力强劲，起效快但不持久；干姜暖脾，药力亦劲，起效虽慢但持久。因此，两药相伍，既温肾暖脾，又能使药力快捷而强劲持久，体现了回阳救逆的具体内涵。
9.黄芪桂枝五物汤的病机是气血营卫不足，感受风邪。以肌肤麻木不仁为主症，病位在肌肤血脉，属营血凝滞之病，但治之不宜独治血分，应以补气温阳为主，此亦气行则血行之意。
10.黄芪桂枝五物汤中黄芪、桂枝、白芍三药的相互配伍，有其特定的意义。黄芪生用，补益卫气，桂枝既能扶助卫阳，又能温通血脉，两药相伍，共奏补气扶阳，和血通痹之效。白芍养血，与桂枝相伍，则奏调和营卫，和血通痹之效。

【小结】
温里剂共选方7首。按其功效分为温中祛寒、回阳救逆、温经散寒三类。
1.温中祛寒：本类方剂主要用治中焦虚寒证。其中理中丸重在温补脾胃，适于脾胃虚寒之腹痛吐泻。小建中汤温中补虚，缓急止痛，适于虚劳腹痛。吴茱萸汤温肝补虚，降逆止呕，主治肝胃虚寒证及厥阴头痛。
2.回阳救逆：本类方剂主要用于阴寒内盛，阳气将亡之危证。其中四逆汤功能回阳救逆，适于阴寒内盛，阳气衰微之寒厥证。回阳救急汤功能回阳救逆，益气生脉，适于寒邪直中三阴，阳微欲脱之寒厥证。
3.温经散寒：本类方剂主要用于寒邪凝滞经脉之寒厥、血痹等证。其中当归四逆汤温经散寒，养血通脉，适于血虚寒凝之寒厥证。黄芪柱枝五物汤补气温阳，和血通痹，适于气血营卫不足，感受风邪之血痹病。

【思考】
试述温里剂的含义、分类、使用注意。
2.四逆汤、四逆散、当归四逆汤均治厥逆证，三者在病机、立法、主治上有何不同。
3.理中丸为什么要用白术?小建中汤为什么要用桂枝?
4.四逆汤中附子与干姜配伍有什么特定的意义?
5.四逆汤、当归四逆汤、回阳救急汤的辨证要点是什么?
6.试分析小建中汤、黄芪桂枝五物汤的组方意义。

【其它论述】