【青春期AUB-O的诊治】
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问:在临床中经常可以碰到青春期AUB-O 的孩子,有时淋漓出血多日,有时月经频发,而有时大出血就诊,碰到这些情况,该如何治疗?

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答:
一、诊断排卵障碍性异常子宫出血时,首先要排除妊娠和滋养细胞疾病,区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血,限定于子宫腔内,识别出血模式,按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断,排除其他病因后,可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律,往往发生急性出血,需要立即治疗。急性AUB-O治疗分两步:第一步止血,第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后, 由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程,两步缺一不可。

二、第一步止血青春期排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法:性激素治疗、刮宫、辅助治疗。性激素治疗有二种方法:①子宫内膜脱落法;②复方短效口服避孕药。1.性激素治疗性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。①对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者,使用子宫内膜脱落法(使用孕激素),孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期,并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制,使子宫内膜疏松水肿,当停用孕激素后,发生孕激素撤退性出血,子宫内膜能完整剥脱,内膜脱落快且全面,则内膜修复的也快。据有关报道,一个非常有经验的医生刮宫后,仍然会遗留一部分内膜组织,而使用子宫内膜脱落法后,子宫内膜脱落非常完全,故使用此方法时,血红蛋白不能太低,否则会造成严重的贫血,所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素,最好使用黄体酮注射液,因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应,血药浓度比较稳定,而口服的孕激素有肝首过效应,血药浓度不如肌注黄体酮稳定。对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服:微粒化黄体酮200~300mg/天、地屈孕酮10~20mg/天、甲羟孕酮6~10mg/天,连用7~10天,停药数天后发生撤退性出血,约1周内血止。给予肌注黄体酮注射液后,并不是不管了,此时需要在此期间观察:在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止,停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了,如果使用黄体酮期间,血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天,则需考虑子宫内膜病变,建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了,停药后撤退性出血7-8天之内干净,待血干净后,做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀,形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀,则进入第二步调整月经周期。另外也可以使用短效复方口服避孕药,根据出血量1~2片/天( COC可用于没有禁忌证的各种出血)。②对于急性AUB-O血红蛋白比较低,一般情况比较差的患者,可以使用短效复方口服避孕药,不常规推荐子宫内膜修复法。2018年中国《排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》指出:由于我国目前无静脉与肌注的雌激素制剂,而口服雌激素制剂生物利用度低,起效慢,不建议在第一步止血期常规使用子宫内膜修复法(但是目前我国苯甲酸雌二醇注射液已上市,故可以用于血红蛋白比较低的青春期AUB-O患者的治疗)。2.刮宫术2014年我国功血指南诊刮标准:年龄大于45岁,长期不规则子宫出血,伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等,B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对于青春期无排卵性异常子宫出血,除非考虑明显器质性病变,才进行诊刮术。另外随着宫腔镜技术的不断提高,不破坏处女膜的宫腔镜检查,目前很多医院都可以进行,所以为我们明确诊断提供了很好的检查手段。3.辅助治疗:使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。

三、第二步调整月经周期第一步止血治疗后,即进入第二步调整月经周期。如何调整月经周期呢?青春期异常子宫出血的患者在排除器质性病变后,考虑为Ⅱ型排卵障碍所致,没有排卵,就没有孕激素产生,子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。青春期排卵障碍的病因多见于:1.生殖内分泌轴还未成熟:孩子刚刚来月经,说明性腺轴刚刚建立,但还未成熟,没有成熟的标志就是月经中期,雌激素不能对LH产生正反馈作用,从而产生了排卵障碍。2.青春期多囊卵巢综合征青春期PCOS很难诊断,这是因为(1)初潮时往往性腺轴未成熟,容易发生排卵障碍。(2)青春期超声下卵巢的形态多为多卵泡卵巢,易与PCOS中的卵巢多囊样改变混淆。在2018年以循证为基础的多囊卵巢综合征评估与管理国际指南中指出:不推荐青春期患者进行超声检查,考虑她们存在PCOS风险,应被认为风险增加,并建议在完全的生育成熟时,即初潮后8年进行再次评估。也就是说,月经初潮后<8年的青春期女性,指南不推荐进行超声检查,来评估卵巢是否存在多囊样改变。(3)青春发育早期,由于生长激素分泌增多的影响,可以出现生理性胰岛素抵抗,从而有高雄激素临床表现。所以对于青春期女性出现可疑多囊卵巢综合征症状时,并不急于对她们做出多囊卵巢综合征诊断,但不诊断并不意味着不治疗。3.其他排卵障碍的疾病:还可见于甲状腺、肾上腺疾病、体重异常:太胖或太瘦、卵巢储备功能降低、高催乳素血症等疾病。不管什么原因引起的Ⅱ型排卵障碍,没有排卵就没有孕激素产生,“缺什么,补什么”,定期补充孕激素即可。其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗;甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍需要纠正原发疾病;体重异常则需要恢复正常体重。除此以外,如果为多囊卵巢综合征所引起的月经紊乱,这个疾病是去除不了病根的;卵巢储备功能降低的患者,随着年龄的增长,最终发展成为POI,这些疾病病根去除不了,所以往往会出现用药期间月经规律,停药又出现不规律月经。究其原因,就是因为病根无法去除。为了方便大家理解,以下是我总结的青春期AUB-O使用的孕激素种类:第一类是口服的孕激素:微粒化黄体酮、地屈孕酮。孕激素使用既要求剂量要给足,同时还必须使用时间足够,才能充分保护子宫内膜,防止内膜病变的发生。第二类是复方短效口服避孕药,它是雌孕激素复方制剂,但是是以孕激素活性为最强,其孕激素的活性远大于雌激素的活性,所以换一个角度来看,也可以把它看成是高效的孕激素,因此也可以用来调整月经周期,同时COC还可以使雄激素降低,改善高雄激素临床表现,但在使用时要注意其禁忌证。如何调整月经周期呢?可给予短效复方口服避孕药或月经后半周期使用孕激素,连用3~6个月,停药后观察,如果停药后患者月经仍不正常,因其病根我们有时是去除不了的,就需要继续给予孕激素调整月经周期,保护子宫内膜。

四、青春期AUB-O总结:第一步止血:当血红蛋白大于90g/L时,使用子宫内膜脱落法。当血红蛋白比较低,一般情况比较差,使用短效复方口服避孕药。第二步调整月经周期:定期使用口服孕激素或者低剂量复方短效口服避孕药。如果患者肥胖、有胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病,需要在调整月经周期的同时,减肥、改善生活方式、积极治疗代谢性疾病。

#温顾致新[超话]#
《结婚指南》by芝芝 先看图片的三~
四、结婚
到了顾林两家的世纪婚礼那一天,L市的娱记头版头条被这场婚礼占去了一半,还有一半甚至是在经济金融版。
顾子尧在仪式走完之后发表的一场短暂发言,也肯定了顾林两家关系的稳定和亲密。
演说过程中因为他一直没有对林致使用别的昵称,蹲守已久的记者迫不及待地逼问,这是不是只是一场商业阴谋,顾家和林家是否只是妄图通过这种方式笼络股民的心,而顾子尧和林致两人没有任何感情,是不是也违背了《omega保护条例》之中不得以任何方式及形式对omega实行胁迫行为一条。
这记者显然是刚入行,还怀有一腔热血,见顾子尧没有立即回答,手里的麦克风恨不得怼到顾子尧嘴里去。
旁边一只手默默挡开了些话筒,标志性的笑颜毫无顾忌地出现在镜头,客气道:“商场从来没有什么阴谋之说,大家都是凭着自己的手段和能力在做事,这位记者这么说似乎不太妥当。”
林致这么说完,旁边立刻响起窃窃私语声,闪光声此起彼伏。顾子尧皱起眉头,后撤半步让林致站在自己身边来。
有意无意地,他侧了些身子,是一个些微有些保护意味的姿势。
“至于您所说的违反《omega保护条例》就更是无稽之谈了,人们可以选择任何自己想选择的方式去恋爱,包括但不限于父母替自己安排的相亲。”林致稍稍眯起眼,“总不能因为这对父母前面加了顾氏林氏的名头,您就说这是胁迫吧?”
在此之前林家的少爷是从来没有出现在媒体记者面前的,只能凭外貌和传闻推测是一位温和低调的omega,在场谁都没想到他能妙语连珠地说出这么一番话。
顾子尧都没有想到他会走出来,目光忍不住落在林致的侧脸上,出神地发现这个角度和上次在畅清苑吃饭时候看到的林致是一致的。
俊秀的侧脸,闪光灯落在鼻梁上的柔光,流畅的下颌线,微扬的唇角,还有让人没法忽视的泪痣。
记者还想不依不饶地追问,柏树信息素毫无预兆地冲进了他的鼻子,逼得他一个激灵。一抬眼,顾大少的眼神冷峻,虽然没有说话,但满脸都写着“闭嘴”两个字。
高等级的alpha的味道对低于他等级的人来说是一种极度具有压迫力的存在,记者当下就忍不住有点瑟缩,知道顾大少这还是收敛着的状态,否则自己恐怕就要当众丢脸了。
“没有什么疑问的话,今天的发言就到这里。”没等记者缓过神,顾子尧利落地结束了这次发言,半护着林致,从重重媒体的包围圈里走了出去。
记者回过神来的时候只能看到远去两人的背影,林家的少爷似乎虚虚拽了拽顾大少的袖子。记者不由地心里有些发毛,该不会这两位是真的在恋爱吧,那自己岂不是把人得罪透了?
“怎么了?”顾子尧迅速搀住林致的一只手臂,敏感地发现这人的体温似乎有些高,就连额头都沁出了细密的汗,明明刚刚结婚仪式的时候还一切正常。
“我没事……”林致声音忍不住颤抖,被搀住的手抓住了可靠的东西就忍不住越来越用力,也唯有用些力气才能压得住腺体被信息素干扰之后带来的那一阵阵晕眩。
“林致!”顾子尧觉得不对,迅速半揽着人进了一旁的休息室,好在里面没人。
他把人放下就准备走,“我去叫医生。”
“不用。”被搀住的姿势也不知道什么变成了两手紧握,林致拽住他,“我没事,过一会、过一会就能好,你能不能给我倒杯水?”
眼前这人连额头带眼睛都是湿漉漉的,顾子尧看了一眼就别开目光,去饮水机前倒了杯热水,塞进林致的手里。
“谢谢……”林致握着杯子一饮而尽,顾子尧见状又去倒了第二杯。
他识趣地没有问林致不舒服的原因,安静等着人缓下来。好在没过一会林致的体温就恢复了正常,顾子尧给他递纸擦汗,林致礼貌地接过,又说了声谢谢。
“抱歉,我的体质问题,发情期之后几天接触到较高浓度的alpha信息素就会不太舒服,吓到你了吗?”林致微微抬着眼,轻声道。
“没有,你没事就好。”不是生了什么病就好,否则今天这样的场合,恐怕免不了被一番报道。
顾子尧初中学的生理课上就讲过,因为发情期的特殊性,每个omege发情期前后都会出现不同的症状,越是单身的o症状更明显。
说起来他才应该说抱歉,毕竟释放出信息素的人是他。
没等他张口,林致恢复了笑脸,只是精神没那么好,道:“不知者无罪,你的这杯水已经够了。”
顾子尧愣了愣,不知为何,他竟觉得此时林致疲惫
的脸上不该出现笑容。
“致致?子尧?你们在里面吗?”休息室的门突然被扣响,林母的声音隔着门板传进来,“该去给宾客敬酒了,妈妈进来了哦!”
推门的霎那,林致迅速撑着沙发扶手站了起来,手里的水杯也扔进了垃圾桶,装出一副什么都没有发生的样子。
顾子尧神色疑惑,发情期后的症状难道还需要瞒着林母?而林致的目光则带着些许请求,就像那天晚上让顾子尧教他学车一样。
顾子尧咽下心里的疑惑,配合林致做出什么无事发生的样子,把第二次给林致倒的水端在自己手里,还顺势喝了一口。
(未完放在评论)

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