【白癜风科普】
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【知识点80----关于渗出液与漏出液】[星星]

讲一下渗出液与漏出液

渗出液——多为炎症性原因引起,炎症损伤血管内皮细胞严重,让血管通透性增加。

漏出液——多为非炎症性原因引起,血管内皮细胞损伤不严重。

我们看一下图1,可以把渗出液看做是水坝整个都坏了,没有挡水的能力了,水坝里的水滔滔不绝的往外流。水坝(相当于血管内皮细胞)损坏严重,血液里的蛋白,细胞等成分都可以跑出来,故而渗出液颜色浑浊,细胞数量多,蛋白多,比重大。

把漏出液看作是水坝只破了一个小洞(血管内皮损伤并不严重),在压力的作用下水被挤压出洞口,水流并不是很大(与渗出液相比)。漏出是因为血管(水坝)内压力过高(心衰导致静脉回流受阻)或者白蛋白降低(肝硬化,肾病综合征,急性肾小球肾炎等)。白蛋白具有保水的作用(胶体渗透压),能锁住血管内的水分,当白蛋白低了后血管锁不住水分,于是就从水坝的小洞流出去了,一个小洞能出多少东西?故而漏出液颜色清亮,细胞数量少,蛋白小,比重小。

接下来我们从各种实验室指标来具体分析一下。

(1):外观——渗出液由于内皮细胞损伤严重,故而外观浑浊,比重>1.018。漏出液由于内皮细胞损伤不严重,故而外观清亮,比重<1.018。

(2):细胞——我们看一下图2,教材里写漏出液以淋巴细胞为主,渗出液可以是以多种细胞为主,比如中性粒细胞,淋巴细胞,嗜酸性粒细胞,红细胞等。我们再来看一下图3,图3是五种白细胞的直径大小。中性粒细胞为10-12微米,嗜碱性粒细胞为10-12微米,嗜酸性粒细胞为10-15微米,单核细胞为14-20微米(最大),淋巴细胞为6-8微米(最小)。这也就解释了为何漏出液时以淋巴细胞为主,因为漏出液时血管内皮损伤不严重,所以直径最小的淋巴细胞才最容易穿过血管内皮,而渗出液时由于血管内皮损伤严重,所以此时就要根据引起炎症的原因以及性质来判断细胞的种类,比如当寄生虫感染时机体会导致嗜酸性粒细胞增多,那自然增多的嗜酸性粒细胞便容易穿过损伤的血管内皮进入胸膜腔,导致胸腔积液以嗜酸性粒细胞增多为主。

(3):pH与葡萄糖——漏出液由于多是非炎症性原因引起,所以漏出液中细菌,白细胞自然也会少,故而漏出液中葡萄糖含量与血糖接近,pH也接近。渗出液由于多是炎症原因引起,从而导致渗出液中葡萄糖因细菌或者细胞酶的分解而减少。细菌消耗葡萄糖导致细菌越来越多,于是氧气也会消耗的多,出现缺氧,然后发生酸中毒导致pH降低。pH与葡萄糖的顺口溜已在【知识点66】里做具体阐述。

(4):蛋白质——渗出液蛋白含量高(>30克每升),漏出液蛋白含量低(<30克每升)。重点是说一下黏蛋白定性试验(Rivalta试验),胸膜上皮细胞受到炎症刺激时会分泌黏蛋白,黏蛋白是一种酸性蛋白,可在稀醋酸溶液中析出,产生白色沉淀。漏出液因为多是非炎症性,所以漏出液黏蛋白含量很少,多为阴性反应,渗出液因含有大量黏蛋白(炎症刺激),故渗出液多成阳性反应。

(5):酶——乳酸脱氢酶(LDH)与腺苷脱氨酶(ADA)

乳酸脱氢酶: 酶是存在于细胞内的,当细胞损伤破坏的时候,酶释放入血,这时候抽血检查,发现酶高了,说明存在细胞损伤。如果炎症导致细胞发生坏死,或者肿瘤导致细胞发生坏死,那么乳酸脱氢酶就会从细胞内跑出来,进入血液,然后出现在胸水里。渗出液一般是炎症或者肿瘤(多是恶性)引起的,由于炎症会损伤细胞,所以乳酸脱氢酶从细胞内跑出来的多,常常大于200单位。而当恶性肿瘤的时候,恶性肿瘤更容易去破坏损伤细胞,所以此时常常大于500单位。同样的道理,如果胸水并发了细菌感染,说明炎症进一步加重,此时炎症会更加疯狂的去损伤细胞,让乳酸脱氢酶从细胞内跑出来的更多,所以大于500单位的时候,也提示细菌感染。故而,乳酸脱氢酶其实是反应细胞损伤程度的,细胞损伤的越严重,乳酸脱氢酶越高。得了解本质,才可以明白为何肿瘤可以让乳酸脱氢酶>500单位,严重的细菌感染也可以让乳酸脱氢酶>500单位。不同的疾病,可以有相同的临床表现。关于乳酸脱氢酶在【知识点33】里已做具体阐述。

腺苷脱氨酶(ADA):关于腺苷脱氨酶,已在【知识点35】与【知识点36】里具体阐述。

(6):肿瘤标志物——胸水癌胚抗原(CEA)大于20微克每升或者胸水/血清CEA>1,常提示恶性胸水。

分析完关于渗出液漏出液的实验室指标后,我们再来看一下图4,图4是Light标准。通过刚才的分析,我们现在就很容易理解关于Light标准的制定了,第一条的蛋白是从血管层面去制定(蛋白是大分子,不容易穿透血管),第二,三条的乳酸脱氢酶是从细胞层面去制定,从血管层面与细胞层面来看机体损伤的情况。

接着看一下图5,教材里写疑为渗出液必须做胸腔穿刺,如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。西综考研喜欢出关于渗出液漏出液病因的题目,原因就在于此,比如2004年第56题。怀疑渗出液的时候,说明胸膜血管损伤的严重,能引起血管损伤严重的疾病自然要一查到底,做胸腔穿刺。对于怀疑是漏出液,由于漏出液时血管损伤不严重,则尽量避免行胸腔穿刺,先保守治疗一段时间看看,之后根据具体情况再决定是否需要胸腔穿刺,毕竟胸腔穿刺也是一种损伤,会有造成气胸,感染等风险。

这里还需要指出一点,我们通过疾病去判断积液的性质,比如缩窄性心包炎多为漏出液,药物过敏多为漏出液,系统性红斑狼疮多为渗出液等等,这只是从概率层面做出大致的判断,因为胸腔积液性质的明确,是需要把积液送往检验科,做实验室分析才可以定性。设想一下,如果只是通过疾病的病因就可以确定胸腔积液是渗出液还是漏出液,那还需要实验室检查干嘛呢?[给你小心心][给你小心心]比如说刚才讲到的药物过敏,药物过敏在大多数情况下对血管内皮损伤并不严重,故而常常导致的是漏出液,但是药物过敏也是可以导致渗出液的,比如发生严重过敏甚至休克时,血管内皮损伤严重出现渗出液。所以我们要辩证的看待问题,不能把医学模式化,一元论化,觉得药物过敏就只能引起漏出液,这是不对的。当引起漏出液的疾病不断恶化,损伤加重时,是有可能出现渗出液的,反之,引起渗出液的疾病经过治疗,血管损伤处逐渐愈合,则也是有可能出现漏出液的。

我们接着来看一下图6,9版内科学写壁层胸膜淋巴引流障碍出现渗出液,9版诊断学写淋巴回流受阻出现漏出液,这矛盾吗? 其实是不矛盾的,渗出液还是漏出液,主要是看胸膜血管损伤的情况。9版内科学里写癌症阻塞淋巴管,癌症除了有阻塞之外,由于浸润性的原因还会对周围的血管产生损伤,故而癌症多是引起渗出液。9版诊断学里写肿瘤压迫导致淋巴回流受阻出现漏出液,这里的肿瘤指的是良性肿瘤或者恶性肿瘤还未发生浸润。在9版诊断学里,表格的渗出液一栏,对应的就把肿瘤换成癌了,比如肺癌,乳腺癌等。

星光不负赶路人[月亮]

#发改委称化肥和农药价格将保持高位运行# 【国家发改委:上半年化肥农药价格涨势较快,需密切关注后期对农业生产带来的影响】国家发改委网站9月22日发文:近期化肥农药价格持续高位运行,2021年6月起价格上涨势头明显。目前,受原材料价格提高、国内供应紧张等因素影响,国内化肥和农药价格将保持高位运行。

一、化肥与农药价格形势回顾

(一)化肥价格形势回顾

2021年上半年,化肥类农资市场呈现供需两旺态势,氮、磷、钾、复合肥等化肥产品行情持续向好,价格上涨势头明显,近期一直保持在高位。

国内农业生产夏季用肥主要以高氮肥为主,受原材料价格上涨影响,氮肥、复合肥价格持续提升。2021年1-7月份,小颗粒尿素出厂均价为2267元/吨,同比上涨33.27%;大颗粒尿素出厂均价为2255元/吨,同比上涨32.26%;45%含量复合肥出厂均价为2528元/吨,同比上涨15.8%。2021年7月30日,碳酸氢铵、尿素和三元复合肥等化肥价格分别为0.9元/公斤、2.74元/公斤和3.4元/公斤,较年初分别上涨45.53%、49.87%和38.78%,较去年同期分别上涨28.78%、66.59%和36.00%。

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图1 2020-2021年中国化肥市场 价格走势图

从往年情况看,通常夏季农业生产对磷酸二铵的需求较少,但随着社会库存降低,企业、基层库存有限,今夏市场供应出现短缺,特别是无现货供应导致磷肥价格持续上涨。2021年1-7月份,64%二铵出厂均价3012元/吨,较去年同期上涨41.08%;截至2021年7月30日,64%磷酸二铵出厂均价3300元/吨,较去年同期上涨54.78%。

由于钾肥大型龙头企业控货能力较强,即使在需求淡季,市场“高价待售”情况也逐渐增多起来,推动钾肥价格上涨。2021年7月30日,氯化钾价格为3.95元/公斤,较年初价格上涨61.08%,较去年同期上涨83.70%。

(二)农药价格形势回顾

2021年1-7月,草甘膦原药价格持续上涨。年初,农药重要原材料甘氨酸供应紧张、价格上涨,草甘膦原药生产成本随之上涨;在成本端价格上涨的刺激之下,草甘膦价格缓慢上涨。春节过后,大部分基础化工原材料价格涨势强劲,草甘膦原药生产成本涨势加速,企业也纷纷调高出厂价格。同时,农药龙头企业装置负荷不稳,叠加国内农药原药企业库存见底,供应较为疲软。同时,很多外贸商不再继续观望并纷纷进货,整个市场活的跃度升温。年中,甘氨酸价格不断刷新新高,对草甘膦价格起到一定的支撑作用,生产厂家走货顺畅。截至2021年7月30日,95%草甘膦原药价格在51500元/吨,同比涨幅139.53%;1-7月份95%草甘膦均价为37603元/吨,较去年同期涨幅78.84%。

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图2 2021年至今草甘膦市场价格走势图

二、原料价格高涨,国内供应偏紧,化肥农药价格或持续高位运行

(一)化肥农药价格上涨原因

1.原材料价格上涨

受原材料价格持续上涨、出口拉动、国内库存有限和需求增加等因素共同影响,化肥农药部分产品现货供应紧张,价格上涨。

上半年煤炭、硫黄、硫酸、磷矿石及合成氨价格不断上涨,无烟煤洗中块价格涨至1373元/吨,较年初上涨51.05%,湖北地区硫酸价格涨至近1000元/吨,上涨122.00%,28%品位磷矿石价格涨至530元/吨左右,涨幅约51.43%,拉动尿素、磷肥成本的不断增加。由于原材料成本增幅快且大,化肥企业储备原料不及时,未能及时缓冲压力,导致尿素价格较年初提涨843元/吨,磷酸一铵价格较年初提涨1450元/吨以上,钾肥价格较年初上涨1800元/吨以上,拉动复合肥价格持续上涨。

多数基础化工原材料行情偏强整理,与草甘膦相关的原料价格也处于上行通道,比如甲醇、液氯、醋酸、黄磷等。重要中间体甘氨酸价格由年初15500元/吨涨至25000元/吨,累计涨幅61.29%。草甘膦原药成本一再增加,厂家涨价意愿较为强烈。

2.国际需求上升

春季用肥过后,国际市场需求猛增且价格不断上涨,化肥生产企业的销售重心转向出口,面向国内的发货基本停滞。国际化肥生产产能受新冠肺炎公共卫生事件影响释放较为缓慢,导致印度等国家化肥库存水平降至低位,进口需求增加。1-6月我国磷酸二铵累计出口321.84万吨,同比上涨58.42%,其中出口到印度82.71万吨,占出口总量的25%以上。尿素累计出口242.58万吨,同比上涨40.98%,出口量的增加也来源于印度本国的公开招标。农药龙头企业受极寒天气和飓风等影响,装置负荷不稳,影响正常供应,导致全球整体供应存在一定的缺口,对农药价格走高起到一定支撑作用。

3.国内需求增加

市场需求方面,粮食价格提升和国家补贴利好提高了农民的种植积极性,农产品耕种面积有所增加;下游复合肥、三聚氰胺等行业生产在今年亦有一定幅度增长,生产和需求两端共同发力,助推化肥、农药价格不断创出新高。

(二)化肥农药价格走势

目前,市场正处于秋季备肥阶段,7-9月为集中备货期,国内需求增加,经销商采购量将不断增加,化肥企业生产将继续保持稳定,供货重心将从国外转向国内。由于上半年化肥供应紧张,即使8-9月份国内供应量增加,预计秋季也不会出现供应过剩的情况。

由于原材料成本继续高位运行,10月份秋季用肥启动后,市场价格或维持高位整理。在国家“保供稳价”政策作用下,预计价格上涨幅度将有所放缓。预计秋季备肥阶段,复合肥45%出厂参考价格在3400-3450元/吨,45%高磷肥出厂价参考3200元/吨左右;64%二铵主流出厂价格3200-3600元/吨;尿素主流价格2700-2750元/吨。

因部分草甘膦原药企业有陆续检修的计划安排,整体供应量将会收紧。进入第四季度,下游储备有限,预计草甘膦需求量增加,市场供求双方都比较活跃,且农药生产成本依然高位运行,因此,草甘膦原药后期行情或稳中偏强整理,预计95%草甘膦原药价格将涨至55000元/吨。

三、保证原料供应稳定,保障国内化肥农药生产可持续

化肥和农药是农业的重要生产资料,是关系国计民生的基础产业,将其价格控制在合理区间内对保证农民种粮收益和种粮积极性、保障国家粮食安全具有 十分重要的作用。因此,必须要保证其生产原材料的供应,保障国内正常生产。

一是加强价格监测和走势预测,及时发布相关信息,避免信息混乱造成市场动荡;同时,加大对企业政策扶持力度,激活闲置产能,保证市场供应。二是积极调控,保障化肥企业原材料供应稳定,例如,通过有效手段确保国内尿素企业用煤指标,保障尿素新增产能顺利投产。三是鼓励国内企业优先保证国内供应,受国际市场需求的增加和国际价格的抬升,企业大量出口导致国内部分产品供应紧张,应出台政策鼓励企业优先保证国内供应。四是推动技术升级,加快高毒高效和低毒高效产品的更新换代,推广化肥减量技术,提高农药和化肥的利用效率。


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