【NEJM新冠病毒大型Q/A，钟南山在线答疑各国专家】
2月28日，由国家卫健委高级别专家组组长、中国工程院院士钟南山领衔，国家卫健委高级别专家组成员、中国工程院院士李兰娟等参与的“中国2019新型冠状病毒疾病的临床特征”研究，在顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表。
针对这篇论文，各国医学专家提出了一些疑问，论文通讯作者钟南山悉心解答。3月27日，《新英格兰医学杂志》以通讯的形式将其发表。
▲ Q：巴西南里奥格兰德州联邦大学，Alexandre P. Zavascki
根据世卫组织（WHO）的规定，对返程旅行者进行监测，他们需出现发烧和至少一种呼吸道症状，才能被定义为2019冠状病毒病（Covid-19）疑似病例。
钟等人的文章涉及在大流行的前两个月中，中国各地医院收治的1099名Covid-19确诊患者，该文为重新评估WHO标准的必要性提供了数据支持。
钟等人发现，入院时只有43.8%的患者发烧，但住院期间发烧的比例为88.7%。这意味着，如果旅行者从疫区返回，则有一半以上不会被定为疑似病例，从而漏掉一些会传播病毒的患者。
在卫生保健体系结构不完善的低收入国家，这个问题可能尤为重要，因为这些国家无法为这些旅行者提供足够的随访。
钟等人的研究提示发烧不是Covid-19发作的标志。但其他研究表明入院时患者的发烧率为83%至98%。
所以我们认为，需要发烧和至少一种呼吸道症状的病例定义，可能导致相当一部分早期Covid-19患者诊断不足，并造成病毒传播增加。
▲ A：广州医科大学附属第一医院，钟南山
我们同意Zavascki的观点，若诊断标准仅基于是否发烧，那么大约一半的Covid-19患者将被漏诊。
该发现与一项涉及81名不同严重程度患者的研究结果相似，即Covid-19确诊患者中约30%在入院时发热。
我们的发现可能归因于研究人群中主要症状或体征的变化以及检查时间的不同。正如Zavascki指出，在我们的研究中，将近90%的患者在住院期间发烧。因此，近期有接触史、入院影像学检查符合非典型肺炎的发热患者，应通过呼吸道样本的病毒核酸分析来筛查Covid-19。
▲ Q：巴西圣保罗癌症研究所，Andre T.C. Chen
在钟等人关于中国首批Covid-19病例的文章中，使用了描述统计数据来进行说明：严重感染的重症病例占15.7%，在重症监护病房（ICU）接受治疗的患者占5%，死亡率为1.4%。但不要将该报告的死亡率与真实病死率相混淆，因为在数据审查时（1月31日），尚有93.6%的患者未达到最终结局。
如WHO关于2002-2003年SARS流行的共识所述，“从流行病学数据中计算病死率的简单方法无法在流行期间提供可靠预测。”
确定当前的死亡率估计值也很重要，这基于超强应对能力的卫生系统，包括隔离区和医院快速建设的整个区域。卫生系统已经紧张的中低收入国家（占全世界85%）则应谨慎解读不断增加的数据。
每个体系中的病死率将取决于为预防和减慢病毒传播所做的积极努力。
▲ A：广州医科大学附属第一医院，钟南山
Chen对流行期间估计的病死率的可信度表示担忧。这可以从一项对所有研究患者进行更长随访时间的研究中得出更精确的估计。
鉴于快速通知全世界临床医生的紧迫性，我们将审查时间定义为数据截止（1月31日），此时有相当一部分患者仍留在医院。
虽在存在这一缺陷，但我们的死亡率估算值（1.4%）接近中国2、3月间的官方估算值（2.0%至3.5%）。
▲ Q：加拿大基洛纳呼吸诊所，J. Douglass Rolf
钟等人的文章中，在有并发症的Covid-19患者中，高血压和糖尿病共病的风险最高。作者在研究中是否有关于正在接受血管紧张素受体阻滞剂（ARB）或血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂的患者所占比率的数据？这种治疗是否对感染发生率、疾病严重程度、以及文中定义的主要复合终点（进入ICU、使用机械通气或死亡）有一定影响？
由于SARS-CoV-2（引起Covid-19的病毒）通过ACE2受体感染细胞，因此添加ARB可能会降低病毒的传染性和潜在伤害。
此外，使用ACE抑制剂可能使病情恶化。ARB不能很好地阻断ACE2受体，但存在一些交叉，每个单独的ARB与1型血管紧张素II（AT1）受体和2型血管紧张素II（AT2）受体具有不同程度的亲和力；ARB也影响糜酶和血管紧张素II的产生。作者是否有关于这些问题的信息？
▲ A：广州医科大学附属第一医院，钟南山
Rolf提出了一种有价值的方法来确定ARB对Covid-19患者临床结局的影响。但考虑到某些参与研究医院记录的紧迫性和不完整，加上随访时间长短不一，因此我们的数据库对于此类药物的潜在益处，无法给出令人信服的证据。
▲ Q：美国辛辛那提儿童医院医疗中心，Brandon M. Henry
钟等人的文章提出，在糖尿病、高血压、心血管疾病或有吸烟史的患者中更容易出现Covid-19重症病例。SARS-CoV-2以ACE2作为宿主受体，后者在肺中高表达，并将血管紧张素II（Ang II）转换为血管紧张素1-7（Ang 1-7）。由ACE2、Ang 1-7和Mas受体组成的轴，与ACE-Ang II-AT1轴的血管收缩、促炎和促氧化作用相反。
据报道患有糖尿病、高血压、心血管疾病或吸烟史的患者中ACE2水平降低。我们怀疑病毒结合会减弱残留的ACE2活性，从而导致Ang II和Ang 1-7间进一步失衡。
Ang II的高循环水平可引起肺血管收缩，从而加剧通气-灌注不匹配，增加血管通透性、炎症和氧化应激，并可能导致急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
因此，我们鼓励研究AT1阻滞剂、Ang 1-7和重组ACE2作为缓解重度Covid-19患者急性肺损伤或ARDS的潜在治疗方案。
▲ A：广州医科大学附属第一医院，钟南山
我们赞赏Henry的建议，他建议在Covid-19患者中使用血管紧张素1受体阻滞剂、Ang 1-7和重组人ACE2。
我们正计划启动一项临床试验，来比较静脉内注射重组ACE2联合标准治疗，与单独标准治疗的效果，以及有关体温和病毒载量动态的时间过程（ClinicalTrials.gov ID，NCT04287686）。希望这种用新型药物治疗能对Covid-19患者有益。
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相关论文：
https://t.cn/A6ZfiRZG
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针对这篇论文，各国医学专家提出了一些疑问，论文通讯作者钟南山悉心解答。3月27日，《新英格兰医学杂志》以通讯的形式将其发表。
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根据世卫组织（WHO）的规定，对返程旅行者进行监测，他们需出现发烧和至少一种呼吸道症状，才能被定义为2019冠状病毒病（Covid-19）疑似病例。
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钟等人的研究提示发烧不是Covid-19发作的标志。但其他研究表明入院时患者的发烧率为83%至98%。
所以我们认为，需要发烧和至少一种呼吸道症状的病例定义，可能导致相当一部分早期Covid-19患者诊断不足，并造成病毒传播增加。
▲ A：广州医科大学附属第一医院，钟南山
我们同意Zavascki的观点，若诊断标准仅基于是否发烧，那么大约一半的Covid-19患者将被漏诊。
该发现与一项涉及81名不同严重程度患者的研究结果相似，即Covid-19确诊患者中约30%在入院时发热。
我们的发现可能归因于研究人群中主要症状或体征的变化以及检查时间的不同。正如Zavascki指出，在我们的研究中，将近90%的患者在住院期间发烧。因此，近期有接触史、入院影像学检查符合非典型肺炎的发热患者，应通过呼吸道样本的病毒核酸分析来筛查Covid-19。
▲ Q：巴西圣保罗癌症研究所，Andre T.C. Chen
在钟等人关于中国首批Covid-19病例的文章中，使用了描述统计数据来进行说明：严重感染的重症病例占15.7%，在重症监护病房（ICU）接受治疗的患者占5%，死亡率为1.4%。但不要将该报告的死亡率与真实病死率相混淆，因为在数据审查时（1月31日），尚有93.6%的患者未达到最终结局。
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钟等人的文章中，在有并发症的Covid-19患者中，高血压和糖尿病共病的风险最高。作者在研究中是否有关于正在接受血管紧张素受体阻滞剂（ARB）或血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂的患者所占比率的数据？这种治疗是否对感染发生率、疾病严重程度、以及文中定义的主要复合终点（进入ICU、使用机械通气或死亡）有一定影响？
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此外，使用ACE抑制剂可能使病情恶化。ARB不能很好地阻断ACE2受体，但存在一些交叉，每个单独的ARB与1型血管紧张素II（AT1）受体和2型血管紧张素II（AT2）受体具有不同程度的亲和力；ARB也影响糜酶和血管紧张素II的产生。作者是否有关于这些问题的信息？
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