国医大师李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。

二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。

1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。

余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。

然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。

1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。

“内闭外脱”含义有三:

一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;

二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;

三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。

若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。

闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。

但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?

或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3、临床实践中是否真有闭脱并见者?

《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:

朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。

脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。

人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。

台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。

浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。

后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。

《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”

确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。

可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。

此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。

按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。

《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。

按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”

按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。

按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。

按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

在道家的法门里,六神通的获取并非只有一条路线,比如术道可得六神通,内丹修炼可得六神通,踏罡步斗可得六神通,餐霞饮露可得六神通,念经敬神可得六神通,如此等等。

但神通毕竟不是终极之法,神通只是修道过程当中的副产品。

获取神通的法门

开发神通的法门,根据《性命圭旨》贞集《移神内院端拱真心》记载:

坐到静时,陡然心光发现,内则洞见肺腑,外则自见须眉,智勇踊跃,日赋万言,说妙谈玄,无穷无极,此是心境通也。不出庐舍,预知未来事情,身处室中,又能隔墙见物,此是神境通也。正坐之间,刹时迷闷,混沌不分,少顷心窍豁然大开,地理山河,犹如掌上观纹,此是天眼通也。能闻十方之音,如耳边音,能忆生前之事,如眼前事,此是天耳通也。或昼或夜,入于大定,上见天堂,下见地狱,观透无数劫来,宿命所更,此是宿命通也。神通变化,出入自如,洞鉴十方众生,知他心内隐微之事,他虽意念未起,了了先知,他虽意念未萌,了了先觉,此是他心通也。
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总的来说,如果从丹道入手,便当以安静虚无为旨,行三光陆沉之功,耳目口皆收摄于虚无玄关一窍之中。虽是起手功夫,但练之得法,便已能使我心通灵而产生诸如预测、心灵感应等特异功能。若没产生以上功能,要么不得真诀;要么得诀而悟性太差,不能悟透一源之旨。

丹经曰:只要筑基功成、炼己功深,大定之中,先天一气自虚无中而来。此阳乃先天之至阳,谓之一阳生,谓之真铅初显,谓之真阳火,谓之铅遇癸生。但此至阳之气,切不可轻易混过。此乃道气,而非我身中之真气。我之真气乃子气,先天一气为母气。先天初露,则神光发显,自然会有意念开锁、意念致动、意气断物、突破空间障碍等证验。

所谓:“神光发显,自然能隔墙见物,预知前世。”这就是先天一气的证验,得此一气,必开神通。薛道光曰:“丹法七十二品,欲学天仙,唯金丹至道而已。此盖无中生有,天地未判之前,炼混元真一之气,非后天地生五金八石、朱砂、水银、黑铅、白锡、黄丹、雄黄、雌黄、硫黄、砒粉、秋石、草木、灰霜、雪冰滓质煮伏之类,及自身津精气血液,有中生有等物也。唯真一之气,圣人以法追摄,于一个时辰内,结成一粒如黍米,号曰金丹,又曰真铅,又曰阳丹,又曰真一之精,又曰真一之水,又曰水虎,又曰太乙含真气。人得饵之,立跻圣位。此乃无上九极上品天仙之妙道,世人罕得而遇也。”

得此金丹大药,必然天光发现而具神通,人得饵之,立跻圣位,岂虚言哉!正所谓:“神光发显,自然能隔墙见物,预知前世矣。”

若未现神通,说明未得真药;若得真药,必跻圣位证得神通。

六种神通的功能

另据《道门经法相承次序》卷记载,所谓“六通”,即为:

一、目通,能彻视洞达,坐见十方,天上地下,无有障蔽,六合内外,鬼神人物,幽显大小,莫不了然分明,如视掌中。

二、耳通,能洞听天上地下,四面八方,一切音声,元不悉闻。人天禽兽,喧飞蠢动,一切众声闻悉,晓了分明。

三、鼻通,晓百和宝香,分辨气数浓薄差失、纤毫必记,四方上下,异域绝境,香臭之气,闻如面前。

四、舌通,万品众物,合为一食,经舌悉知种类,分别其味。

五、身通,能飞行上下,履冰涉水,经山触石,无望慑碍,分形散体,干变万化,形长充于八极,短入于毫微。

六、心通,神通变化,出入自如,洞鉴十方众生,知他心内隐微之事,他虽意念未起,了了先知,他虽意念未萌,了了先觉。

道家的法门是逆乾坤,夺造化,后天反先天,炼己,筑基,炼精化气,炼气化神,炼神还虚,三还九转漏尽成。

神通只是修道的副产品

老君爷在世一生不显神通,至今玄门当中谁人不敬?

神通是有,但这比不上智慧,比不上你的人格本身。倘若想以神通求财,敢问一句,当世之上,哪些大老板有神通了?所以古人有言:“只修命不修性,此是修行第一病。”道教修行的终极追求,乃是得道的智慧。道生一二三,三生万物,因此,得道的智慧,其用途也是无限的,这样一种用途无限的智慧,再对比六神通,诸如天耳通,不过就是听得远,除此之外,便更无用处。可以说,神通的用处,与大道相比,实在是萤虫之光与日月争辉。得道的基础是智慧,智慧和知识不同。

知识就是,你知道自己手机按哪里可以开机关机,这是知识;

智慧,是人对天地宇宙万事万物的把握和领会,得道多少,就看智慧有多少,智慧有多少,就看对于天地宇宙万事万物的把握和领会有多少。

所以,智慧的用途是很广的,而这个实践智慧的过程,就是道的体现。

综上所述。修行的确可以让人开神通,但神通只是修道的副产品,不是目标。

倘若修行的目标是追求神通,这就好比去买手机,手机几千块钱,附赠一个十几块钱的手机套,结果你付钱之后,只是拿走手机套,却把手机扔掉。

【#苏轼并非使用呵呵第一人#[并不简单]】#苏轼文中出现40多次呵呵# “呵呵”一词在如今聊天中使用频率颇高,可以调侃,也能表示“不屑”。
但其实,大文学家苏轼用起这个词来早就得心应手了。据综合统计,他所著文中“呵呵”就共出现了40多次。比如,在《与陈季常》里,他说,“一枕无碍睡,辄亦得之耳。公无多奈我何,呵呵。”《与鲜于子骏书》又说,“近却颇作小词,虽无柳七郎风味,亦自是一家。呵呵。”再如《与孙子思七首之四》:“纸轴纳去,余空纸两幅,留与五百年后人跋尾也。呵呵”。苏轼使用“呵呵”一词时,很多都是出自与友人的书信。
不过,他也并非历史上首位使用“呵呵”一词的人。比如,欧阳修的《与梅圣俞》就写道:其他事,谷正在此数日,备见所为,可知居此之况,不烦述也。“闭户”“饱齑”之句,怎生讳得。呵呵。晚唐诗人韦庄在《菩萨蛮·劝君今夜须沈醉》中称,“遇酒且呵呵,人生能几何!”也有人说,在米芾著名的《葛君德忱帖》中,看见过“呵呵”二字的墨迹。再或《晋书》也有过如下记载:“宣乘素车,从千人,临韬丧,不哭,直言呵呵,使举衾看尸,大笑而去。”


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