我和我的玫瑰为彼此花费了时间和精力,使得她成为我心里独一无二的玫瑰。
高一学必修四时,曾与政治老师(我亲爱的牛牛)讨论过我午休时忽然想到的一个问题,大致是说:假如一个人因某种原因失去了记忆,那这个人就不算是以前大家所认识的那个他了,而两人间过往的共同经历只有一人记得,对于仍然记得的那个人来说应该是件非常令人痛苦的事吧……可就算羁绊已无,仍有人会爱他,是为什么呢?是因为无法同他失忆般忘掉过去的共同经历、过去的相互陪伴吗?是因为那段经历而仍然爱他吗?
时隔三年,我还是保持当年的想法——就算玫瑰不再记得一切,可我记得,我会始终因为那段经历而爱着玫瑰。​即使有和她一模一样的花儿,她也是不可替代的存在。
​也许再过几年我的思想会改变,但,谁知道呢?

#深圳立法尊重病人临终决定权#【#一文读懂深圳立法尊重病人临终决定权#】立下生前预嘱会给病人的临终带来什么不同?如何来立生前预嘱?现在生前预嘱面临的最大问题是什么……红星新闻就此采访了深圳市第二人民医院老年科医生、深圳市生前预嘱推广协会会长李瑛。详见↓

①立下生前预嘱会给病人的临终带来什么不同?

李瑛:传统医学的做法是,患者到了临终的时候,比如肿瘤终末期或者老年多器官衰竭,虽然明知任何医疗措施都不可能逆转病情,但救死扶伤的医学精神,仍然会让大多数医生把患者送到ICU进行气管插管等生命支持系统维系生命。

在ICU中,患者会接受很多痛苦的医疗救治措施,躺在冷冰冰的病床上、全身插满各种管子、周身浮肿、皮肤溃烂,而且得不到亲人们的陪伴,最终结局也还是不治而终,而且很多家庭可能由此背负高额的医疗债务。这样的情形屡见不鲜。往往在送ICU之前,医生会征求患者家属意见要不要进ICU,大多数家属明知救不过来,但迫于亲情和害怕担上“不孝之子”等罪名而咬牙说“进”。

事后绝大多数家属都后悔不迭,尤其是新冠疫情之后,家属不允许进入ICU探视,根本没办法在亲人活着的时候再见上一面。有时候家属会想要亲人离开ICU,撤出气管插管或者其他生命支持系统,但这可能直接导致病人死亡,又牵扯到严重的伦理和法律问题。我们了解到,很多家属表示太难做决定了,如果躺在这里的人是我,我肯定不要进ICU。

从上面的事例我们可以清楚的看到,预立生前预嘱,在健康或者意识清楚的时候,提前把自己生命最后一公里时,要或不要什么样的医疗措施安排好,以备不时之需是多么的重要。

我的一位70多岁的结肠癌患者,从网上了解到签署了生前预嘱,在生命最后的时刻,医生可以按照签署人自己的意愿采取医疗措施时,于今年初和她的先生一起,专程到我的诊室要求签署生前预嘱,丈夫和孩子都非常尊重她的选择。现在她已处于临终期,医院的安宁疗护科完全按照她自己的意愿制定了医疗护理方案为她服务,并鼓励她的家人向她进行四道人生(道谢、道爱、道歉、道别),家人表示非常欣慰亲人得到了安宁疗护服务。

②如何来立生前预嘱?

李瑛:我们建议有民事行为能力的成年人都可以签署生前预嘱,虽然死亡离老年人和不可治愈的严重疾病患者更近,但是生命无常,明天和意外不知道哪一个先来。最好是在意识清楚、环境轻松的状态下,与家人、朋友、医生甚至律师等相关人士一起讨论,充分了解,然后做出决定,签署时需要有两个见证人。在地方没有立法和专设机构管理的情况下,填写的文件,只能自己或者交给家人保管。

目前国内流行最广泛的一个版本是由北京生前预嘱推广协会的选择与尊严网站推出的“我的五个愿望”,可以扫描二维码来填写,国内已经有5万多人填写,但对于14亿多人口的国家来说,这还是一个非常小的数字。当然,“我的五个愿望”只是生前预嘱的一种形式,它可以有很多形式,比如可以口头表达,或者录音录像。预嘱也是可以更新的,以立的最后一份为准。

目前,老年人来立的并不多,可能由于思想观念等问题不太愿意谈论死亡话题。一些经历过生死问题的中老年人填写预嘱的最多,也有越来越多的年轻人对此表现出非常积极的态度。

③深圳市生前预嘱推广协会去年才成立,今年相应内容就写进地方法,如何做到如此迅速?

李瑛:刚才上面谈到安宁疗护对生命末期患者的重要性,2019年深圳成为国家第二批安宁疗护试点城市以后,市卫健委非常重视安宁疗护工作的发展,但是最大的瓶颈在于很少有人知道安宁疗护这项服务。因此,很多有需求的患者得不到相应的服务。

在我们协会成立伊始,市卫健委就对我们寄予厚望,希望通过协会将生前预嘱理念推广到千家万户,人人知晓;同时,推动生前预嘱早日立法。刚好2021年是《深圳经济特区医疗条例》更新的一年,由市卫健委法规处牵头,联合我们协会和北京生前预嘱推广协会的专家一起,多次讨论了生前预嘱立法的内容,最后写入《深圳经济特区医疗条例》草案提交到市人大,于2021年的6月28日被纳入立法的计划,经过广泛征求意见,终于在今年的人大会议上表决全票通过。

④立下生前预嘱会不会在病人还有希望救治的时候就放弃治疗?

李瑛:这是一个非常严肃重要的问题,也是很多民众没有理解透而担心的问题。其实安宁疗护从定义上就已经很明确,是在不可治愈的伤病末期或临终时使用,也就是病人经过可及的最先进的现代医疗病情仍无法逆转时,才会进行安宁疗护。进入安宁疗护是有严格标准的,需要至少两位执业医师评估。绝不会对签署过预嘱的可救治的急性医疗患者(比如急性心梗、脑出血等)或未经过规范治疗的肿瘤患者等随意放弃原发病的治疗和抢救。

⑤如果签署生前预嘱时要求安宁疗护,但真正在临终时又口头要求气管插管等治疗,这时怎么办?

李瑛:这确实是一个非常复杂的问题。人在临终时,求生欲肯定都是有的。比如临终时严重的呼吸困难濒死感,可能大多数患者会要求进行气管插管救治。在5个愿望里,也提到了,假如生命支持措施对缓解症状有好处,那么我需要这些措施。但是对缓解症状无用之后,我要求撤掉它。不过撤掉生命支持治疗,会面临很多医学、伦理甚至是法律上的问题。

生前预嘱可以随时改变,即便到最后临终的时候也是可以的。我们尊重患者的选择,任何选择都没有对与错。但安宁疗护就是解除患者一切痛苦不适的医疗,如果患者发生这样的情况,安宁疗护技术是有办法让患者解除呼吸困难的感受,从而安宁坦然地接受死亡的到来。

⑥现在生前预嘱面临的最大问题是什么?

李瑛:现在最大的问题是民众对生前预嘱的知晓率太低。很多民众还不知道,生命末期的医疗权是可以掌握在自己手中的,这样就导致安宁疗护的选择率也很低,很少有临终病人或家属到医院寻求安宁疗护服务。然而,宣传生前预嘱是跟死亡教育相关联,很多国人非常忌讳谈论死亡,这也是推广中的最大问题之一。不过,这种情况在深圳比其他城市会好一些,可能是这个充满活力的城市年轻人多,接受新思想新观念的意识很强。生前预嘱已经在深圳立法,让签署人和安宁疗护工作者的利益得到了法律保护。我们希望早日达到生前预嘱家喻户晓的目标。(红星新闻)

#奋进新征程 建功新时代##奋进吧山东# RCEP给山东带来了什么
从1月1日到现在,RCEP生效已有半年。这半年来,RCEP的影响力不断扩大,15个签署成员国中生效成员数量已达13个。与此同时,受疫情反复等诸多因素影响,世界经济进入高度不确定时期。在多种因素交织的背景下,生效半年的RCEP给山东带来了什么?

  “国际贸易的不确定因素增加了RCEP的应用空间”

  ——对向日本出口拉动明显,助力企业拓展海外市场

  “RCEP对我们的利好太大了。”众地阳光集团主要经营家用纺织品、实体面材、食品和服装业务,其家纺产品主要销往日本市场。集团家居业务负责人赵国亮向记者介绍,今年前五个月,公司家居产品出口日本增长了9%,有1亿元的货物享受了RCEP税率优惠,较以前可减免税款50余万元。

  “这两年全球运费高涨,国际贸易不好做,能降低一点成本就增加一点产品的市场竞争力。”赵国亮回忆起这半年来日本客户对于RCEP的反应,做了一个比喻——先抑后扬。

  他回忆,在RCEP刚生效的那段时间,日本客户对RCEP这个概念并不是很“感冒”。“可能是因为RCEP减税降费是一个长期的过程,第一年降税力度比较小,另外客户对这个规则也不熟悉,所以最开始向我们了解RCEP税率优惠的客户并没有那么多。”

  事情的转折点出现在4月1日。这一天是日本新财年的开始,这天以后,日本方面开始执行RCEP第二年的税率优惠政策。以坐靠垫为例,RCEP规定第一年日本将对坐靠垫降税千分之三,第二年将再降税千分之四,所以按照第二年的税率政策,产品合计能享受到千分之七的税率优惠。

  同时,由于国际局势动荡和美联储加息等因素影响,日元近几个月大幅贬值,也无形之中增加了日本客户的进口成本,综合各方面因素,RCEP的税率优惠政策就对日本客户有了极大的吸引力。“上半年日本市场新客户增加了200万美金的贸易量,大部分都是四月份以后增加的。”赵国亮说。

  这一点从众地阳光出口日本产品享受RCEP的数量上也可以看出来,在众地阳光前五个月1亿元的享惠RCEP出口货物中,有4000余万元的货物是四、五两月出口的。“如果再加上六月份的数量,二季度的享惠出口货量一定会超过一季度。所以从我们的角度看,国际贸易的不确定因素反而增加了RCEP的应用空间。”

  青岛海关关税处处长毕海军介绍,今年前五个月,山东共为3.8万批货物出具RCEP原产地证书,数量居全国首位,出口享惠货值112亿元。

  中国贸促会6月29日发布信息显示,今年前5个月,日本已连续5个月位居RCEP原产地证书签证目的国金额首位,每月签证金额占比均超过90%,这说明RCEP的实施对中国向日本出口的拉动作用明显。

  “RCEP生效大大降低了中国商品对日的出口关税,对中日贸易影响很大。”清华大学中国经济思想与实践研究院研究员郭美新认为,虽然RCEP刚刚生效半年,短期内同已经实行多年的中韩、中国—东盟自由贸易协定比,在个别具体产品的关税减让力度上可能存在差异,但RCEP是货物贸易、服务贸易、投资自由化三位一体的、高标准的自由贸易协定,涉及的开放部门更多,水平更高,随着时间的推移企业享受的关税减让力度也会越来越大,长远看RCEP范围更全面,更有利于区域贸易发展。

  “为山东进一步提升制造业优势提供了空间”

  ——影响供应链产业链布局,区域内分工合作趋势加快

  从事家居产品生产的青岛迦南美地家居用品有限公司,从五年前就开始投资东南亚市场。公司运营总经理周晓辉介绍,目前迦南美地已经在越南建设了一个加工基地,可以实现部分低端原材料和产品的闭环生产。“越南本地劳动力价格更低,对我们这种劳动密集型产业来说吸引力很大。”周晓辉表示,不少国外客户也已在东南亚开始建设配套产业链。

  商务部国际贸易经济合作研究院今年6月发布的《跨国公司在中国:全球供应链重塑中的再选择》报告指出,制造业低成本优势是推动中国成为“世界工厂”和全球供应链中心的重要因素,但是近年来中国在劳动力、土地、能源等方面的要素成本刚性增强。像越南、印度等发展中国家制造业月均工资分别仅为中国的1/3和1/5,但是中国的工业用地价格却是越南的2.8倍、印度的3倍,中国制造业低成本竞争优势有所弱化。

  “像纺织、家居类这种技术要求没那么高的劳动密集型产业,以后是不可避免要向东南亚转移的,但是RCEP生效却让我们高端材料生产加工方面的产能放缓了向东南亚转移的步伐。”周晓辉介绍,在RCEP生效以前,如果使用中国产的面料超过一定比例,就无法被认定为东南亚地区是原产国,也就无法享受到东盟与其他国家之间的关税优惠。得益于RCEP的原产地累积规则,公司在中国生产的高端面料,到越南工厂加工后再出口到其他RCEP成员国家时也可以享受到关税减免政策。同时,中国在劳动生产率、数字化转型和基础设施等方面优势也是东南亚地区无法比拟的,这就使得迦南美地高端生产线转移的需求不再那么迫切。

  “从我的角度看,RCEP为中国制造业升级争取了更多时间,也为咱们山东这样的制造业大省进一步提升制造业优势提供了空间。”周晓辉说。

  山东财经大学新兴经济体研究中心执行主任白洁认为,RCEP将会加快助推亚洲经济一体化的发展,在区域内将会形成明显的分工合作趋势,东亚经济的制造业链条布局将会更有层次,而中国将会成为区域内的高端制造中心。

  商务部国际贸易经济合作研究院副研究员戴明锋分析,区域内产业化分工是一个逐渐变化的过程。目前,中国的制造业正在向高端迈进。他认为,RCEP采取负面清单的方式进一步放宽了对区域内国家的投资限制,这必将加速产业变化的进程,山东可以利用这个契机加强制造业优势产业招商引资的力度,同时山东的制造业企业也可以利用这个契机积极布局在RCEP区域内的产业链,从而推动山东制造业水平的进一步提升。

  这一观点从外商投资的趋势上也能得到印证。以山东为例,今年前五个月,山东制造业实际使用外资36亿美元,同比增长79.7%,占全省使用外资的39.8%。其中,高技术制造业实际使用外资7.9亿美元,同比增长171.2%,医疗仪器设备及仪器仪表制造业、医药制造业、电子及通信设备制造业实际使用外资分别增长866.8%、188.1%和110.7%。而在主要外资来源地方面,RCEP成员国国家投资18.9亿美元,同比增长67.1%。

  “把数字化改造的紧迫性提高了”

  ——倒逼企业与政府改革,对接国际高标准

  作为一项高水平的国际多边自由贸易规则,RCEP在使用过程中也对企业提出了更高的要求。众地阳光和迦南美地都在为更好地适应RCEP要求进行数字化改造,在这方面,迦南美地已经投资了600余万元,众地阳光今年也投资了500万元。

  “数字化改造是未来外贸企业必须要做的,RCEP的到来把数字化改造的紧迫性提高了。”周晓辉介绍,RCEP规则下对每一类产品享受多少的税费优惠都有非常细致的规定,就像同样是杯子,不同材料也会有不同的税费政策,这就对企业仓储、运输和报关等流程提出了更高的要求。为了适应这种要求,迦南美地今年自行设计研发了自己的WMS系统,实现了企业仓储运输等环节的全程数字化。“我们出口的集装箱都是按客户分的,一个客户要多少种货物,集装箱内就会有多少种货物,用人工进行统计报关的时候偶尔也会漏一两种,但是用了新系统后可以做到全程监控,不会再发生类似问题。”周晓辉说。

  RCEP对政府也形成了改革倒逼。在今年1月1日RCEP生效当天,RCEP山东企业服务中心成立,这也是全国首个RCEP省级企业服务中心。与此同时,服务中心和青岛海关联合推出的全国首个RCEP外贸实务查询工具——“鲁贸通”也正式上线。

  “RCEP对企业的外贸从业者提出了很高的要求。通过‘鲁贸通’企业可以查询到每种商品不同贸易规则下的税率,也可以了解RCEP项下不同国家的原产地规则,助力企业更好地运用RCEP规则。”RCEP山东企业服务中心副主任魏晓介绍,除了提供政策查询服务,服务中心还整合税务、海关、行政审批等多个部门资源实现企业服务“一站式办理”,并且还为企业提供法律、金融、国际商账追收等公益服务。

  据统计,截至今年5月底,服务中心累计受理出口退(免)税申报9332笔,退税金额共计13.6亿元;海关窗口签发纸质原产地证书29663份,发放空白原产地证28314份;已累计为100余家中小微外贸企业提供免费的法律咨询和知识产权保护等相关服务,同时通过敦促履约、调解等替代性争议解决方式,受理并解决跨境商事纠纷20余起。

  “高水平的贸易政策都比较偏向市场经济,在市场准入和竞争等方面会对政府治理和企业运行提出高要求。”郭美新认为,山东区位优势明显,交通运输发达,海运优势大,农业、工业和服务业发展均衡,完全可以利用RCEP规则实现更高水平的对外开放。她建议,山东可以利用RCEP进一步推动区域产业分工的契机,对RCEP不同成员国采取不同的产业和贸易策略。对日韩,山东可以利用双边贸易结构互补性的特点,在机械器具、化学产品、电子信息运输设备、纺织等相关领域进一步吸引日韩等国投资,加强产业分工;对东盟,山东可以重点出口中高端技术的机械装备、化学产品、纺织服装等制造业产品,这样进一步凸显自身在国家开放大局中的特色。


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