【歌唱大地的丰收——近观鲁剧】去年以来，由山东影视机构制作的电视剧《经山历海》《温暖的味道》《好雨知时节》等，先后在中央电视台和一线省级卫视播出，掀起了一股收视热潮，为建党百年的荧屏盛会增添了一抹别样亮色，为广大观众带来了极为丰富的视觉享受和精神滋养。
观照现实，是鲁剧不变的选择
摆脱贫困、实现小康，是千百年来中华大地上亘古未变的梦想，这个梦想今天在中国共产党人的手中变成了现实。在这个波澜壮阔、气象万千的历史进程中，发生了无数“敢教日月换新天”的历史事件，也涌现出大量“遍地英雄下夕烟”的人和事，注定被留在历史长河之中，被烙记在人们的记忆深处。人们不会忘记，从改革开放以来，历年的中央“一号文件”都是有关“三农”工作的，里面是满满的关心关注和大量的真金白银，成为实现乡村脱贫奔小康的铺路石，助力千万个乡村实现从贫穷落后到富裕文明的“化茧成蝶”。人们更不会忘记，从党的十八大以来，中央在坚持抓紧精准脱贫的同时，及时提出了“三农”工作重心的历史性转移，强调在脱贫攻坚取得胜利后全面推进乡村振兴……
作为传统农业大省，山东围绕贯彻落实中央决策部署，一批又一批驻村第一书记来到偏远落后的村庄，他们不忘初心，扎根基层，勇担使命，成为脱贫攻坚的生力军；一个又一个贫穷落后的村庄，通过强班子、理路子、解难题、办实事，在摆脱贫困的道路上迈出了坚实的步伐；一群又一群朴实又可爱的农村干部，勇于向压在他们头上的贫困宣战，用自己辛勤的双手和汗水，扔掉贫穷落后的大帽子。这一桩桩、一件件、一幅幅，几乎每时每刻都在发生，像磁铁一样吸引着富有社会责任感的文艺工作者。他们不约而同地用温润的情感和表现手法来展现新时代的“乡村巨变”，用影视艺术歌颂国家的乡村振兴战略和三农政策，为我们呈现了丰富多彩、立体鲜活的新时代乡村人物图谱，也为当今的荧屏奉献了具有独特艺术魅力和生活气息的感人故事。
《经山历海》以乡镇干部为主角，反映了以吴小蒿为代表的基层党员干部带领楷坡镇百姓实现乡村振兴的故事。该剧把石屋村、安澜村、平湖村三个村情地貌不同、贫富差距悬殊的村子串联起来，彰显了乡村振兴道路上的殊途同归。这是一部讴歌奋进新时代基层党员干部践行初心与使命，体现为民情怀、主动作为的实干与担当精神，有情怀、接地气、有笑有泪、打动人心的现实主义题材作品。该剧导演杨亚洲说：“这部剧没有大道理，只有朴素的情感，这些剧中的人物完成蜕变，越来越像创作团队曾经采访过的那些干部、党员、群众，他们对人民群众的感情，对党的感情，都是真真切切的。”
《温暖的味道》则取材于齐鲁大地上千千万万个“第一书记”的鲜活现实，讲述了商报主编兼美食博主、“第一书记”孙光明带领后石沟村走向小康生活的故事，展现了后石沟村乡亲们在“第一书记”的带领下不断克服困难、探索新发展模式，进而奔向“最美乡村”的幸福之路。《好雨知时节》则讲述了一位普普通通的农村基层干部冯天蓝，受国家政策的吸引，主动选择回到老家苹果村，把村民团结起来共同发展高质量苹果种植，一步步带领乡亲们致富奔小康的故事。该剧反映了国家乡村振兴的大战略下农村的大变革，堪称一部浓缩的乡村振兴影像艺术史。
做有温度、有情怀的好作品
作为山东的影视剧创作者，他们抱持的是深深的社会责任感，他们关注的是活生生的乡村生活和人物，他们展现的是看似平凡而又不平凡的现实生活。他们坚持用镜头记录和诠释新时代，用感人的真实故事作为创作素材，以深度契合农村生活的逻辑及艺术，创作出有情怀、接地气、有筋骨、有热度的优秀作品。
这些影视剧的共同特点是抱持严肃的创作态度，在深入生活中，感知人民的喜怒哀乐。正如电视剧《经山历海》原小说作家赵德发所说：“深入乡村振兴一线，深入体察乡村振兴道路上的人物群像，敏锐捕捉时代新人中的典型人物，是我们创作者的使命担当。”于是，呈现在观众面前的就是饱含着浓浓的生活气息，感知着乡村的家常里短，演绎着生活的酸甜苦辣的新时代乡村图谱。
这三部剧都立足复杂的农村社会关注乡村建设中的现实矛盾与冲突，将新时代乡村变革记录下来，将新时代精神价值传达出来。特别是直面其中的矛盾和问题，反映了过程中的艰辛和复杂。比如，农村群众的思想观念不够解放，数百年遗留的家族矛盾、利益纠葛相互交织，经济发展条件各异等。和我们党的每一项事业一样，脱贫攻坚、乡村振兴绝不是轻轻松松敲锣打鼓就能实现的，它们既要跨越地理上的群山和大海，更要征服人生中的高山和巨浪。这正是现实主义创作的价值所在、魅力所在，也正是鲁剧必须始终坚守的初心和原点。像《经山历海》既涉及乡村搬迁、暴雨救灾、安全生产等基层治理的普遍问题，又关注物价上涨、家庭情感等“琐碎小事”。剧中人物吴小蒿也正是不断在各种博弈和角逐中寻求新的平衡，展现了乡村建设的不易和艰难。正如编剧雷娟所言，“我们的创作是在经山历海，我们的国家何尝不是在经山历海？我们的乡村振兴就是这么一场伟大的变革。”而《温暖的味道》则真实反映了中国大多数乡村将要面临的现实问题，即如何让农民参与到乡村振兴的国家战略之中，农村产业如何转型升级，如何使“绿水青山”变为“金山银山”，村民如何持久富裕，等等。主演靳东说：“我与这部剧的主创团队期待通过一个个充满温情的故事，能够与观众共同成长，并肩奋进，努力成长为‘中国精神’的承载者和传播者、‘时代精神’的创造者和普及者、‘乡村振兴’的参与者和建设者。”而《好雨知时节》中主人公冯久旺临危受命大刀阔斧发展现代农业、规模农业，合理布局乡村产业发展，把一个只有苹果的苹果村变成了远近闻名的多元化、现代化的新农村。而冯久旺也在产业变革的乡村振兴中实现了个人抱负和价值，成长为一个优秀基层党支部的带头人。
可以说，这些剧不仅仅是一种现实生活的艺术反映，更深层次的是蕴含着乡村振兴中基层党建、干部成长、产业发展、生态农村建设所涉及的方方面面的丰富内涵。
以工匠精神打造精品力作
艺术源于生活，又高于生活，它是对现实生活的高度提炼、升华和再加工。在这个过程中，山东的影视剧创作者始终抱持现实主义的创作态度，不是简单地追求好看、好卖、好玩，而是力求真实地反映当前这一历史时期的乡村变迁，让广大观众从中了解乡村、认识乡村、深入乡村、热爱乡村。可以说，正是山东影视剧创作者的用心用情用力，成就了山东近期反映“三农”题材影视剧的好戏连台、异彩纷呈。
为了贴近乡村实际，《经山历海》导演杨亚洲与主创团队先后采访了120多位基层党员干部，倾听他们讲述内心的感受，将真实的素材融入故事之中；在剧本打磨阶段还邀请基层干部参与剧本的讨论，对每个细节都反复推敲，并在创作中力求真实，从而无限接近被采访者的灵魂。
在这些影视剧中，还反映和体现出了深厚齐鲁文化的创新性发展。山东是内陆农耕文化与海洋商业文化汇聚之地，优秀的齐鲁文化既拥有鲁文化的儒家价值观，同时蕴含着齐文化的经世济民和务实开放。山东的影视剧创作者潜心挖掘齐鲁文化深刻内涵，用心解读齐鲁文化的基因和密码，让乡村振兴题材剧释放出感动人心的文化力量。《经山历海》中吴小蒿率真的性格潜隐着诚信仁义、经世济民等精神价值，《温暖的味道》表达出人与人、人与社会、人与自然关系的和谐，使乡村题材电视剧达到了兼具文化底蕴与精神内涵的新高度。
山东的影视剧创作者还巧妙地将党性和人民性融于创作之中，精心地处理宏观与微观叙事，以及“大”与“小”情感的关系。宏观视野是党领导下的乡村振兴这一大背景，微观则是具体的事件；“大”的是基层党员干部的为民情怀，“小”则是个人的生活、工作琐碎和个人成长。《经山历海》运用细腻的表现手法，通过点点滴滴的真实细节和鲜活的故事，展现了新时代的人物群像，在集腋成裘、聚沙成塔中成就影视精品，让观众在润物无声中感悟党的思想伟力，体会人民至上的乡村振兴理念，在身临其境中产生心理上的共情。而《温暖的味道》则以温润人心的艺术手法，通过小故事阐述大道理，引发观众的认同与共鸣。特别是融入直播、民宿旅游、电商销售等时代元素，替代了传统涉农题材浓浓的泥土气息，以及农民泥裹裤腿、灰尘满衣的刻板印象，呈现出时尚、清爽的现代农民形象，塑造了贴近生活、贴近百姓，更贴近时代的新农民群像，充分展现了乡村新风貌。
用真心、诚心、匠心对待艺术和观众的创作者，社会、观众也会用热心、关心回馈他们。这几部电视剧诠释了涉农题材的主旋律电视剧，同样可以自然、清新、时尚，并能直抵人心。《经山历海》首周播出收视率达到1.078%，并一直稳居高位。《温暖的味道》平均收视率为0.495%，连续数周位列上星频道黄金时段电视剧收视率第一，更是收获了各个年龄段的观众，可谓是鲁剧的“破圈”之作。《好雨知时节》尽管没有取得前两部剧的骄人战绩，但也获得了不凡的收视率和较高的观众认知度。这充分说明，影视创作只有源于生活，才能体现真情实感，才能击中观众最柔软的内心，获得人们在情感上的共鸣。
发挥“影视+”社会担当
艺术从来是高尚者的行为。作为影视剧创作者，尤其要从身边做起，从一点一滴做起，发挥“影视+”的作用，为乡村振兴贡献力量。像影视剧中所展现的乡村景色和田园风光，让观众在愉悦追剧的同时，开始向往剧中的山山水水，追寻剧中可爱的人物。在每部剧热播的同时，都催生拍摄地及周边地区的文旅热。影视剧对农村产业发展具有很强的带动作用。《经山历海》拍摄地日照海洋美学馆，是一处同时拥有诗与远方的外景地。人们可在此面朝大海，倚栏听涛，枕浪而眠。海洋美学馆的游泳池、游乐场、帆船、沙滩、酒店、餐厅……随着该剧的热播，这些拍摄地都成为当地的网红打卡地；直接带动了航海展览馆、美食餐厅、星空泳池、观澜咖啡、海边书院、儿童乐园、潜水探秘等特色旅游项目的火爆。
而《好雨知时节》的拍摄地栖霞市复兴村是三面环山、山清水秀的乡村，在该剧热播后也引来不少游人前来旅游。《温暖的味道》的热播更使青岛西海岸新区的后石沟村成为一道亮丽的风景线。该剧拍摄的大槐树、明清四合院、谷仓、阳光超市等布景，让不少观众心生向往。凭借该剧的影响力，后石沟村举办了第一届乡村旅游文化节和乡村旅游开放日活动，接待游客1.2万余人，提升了村庄的知名度，坚定了村民发展“乡村影视+生态旅游”的信心。该剧还改变了后石沟村村民的思维和生产生活方式。村民通过出租自住房屋、参与群演等方式增收和致富，村集体仅场地使用费一年就能增收十几万元。后石沟村从山区腹地发展为乡村影视基地，这正是齐鲁大地乡村振兴的真实写照。《光明日报》对此评价说“引进一部剧，搞活一个村。”
观照现实，是鲁剧不变的选择
摆脱贫困、实现小康，是千百年来中华大地上亘古未变的梦想，这个梦想今天在中国共产党人的手中变成了现实。在这个波澜壮阔、气象万千的历史进程中，发生了无数“敢教日月换新天”的历史事件，也涌现出大量“遍地英雄下夕烟”的人和事，注定被留在历史长河之中，被烙记在人们的记忆深处。人们不会忘记，从改革开放以来，历年的中央“一号文件”都是有关“三农”工作的，里面是满满的关心关注和大量的真金白银，成为实现乡村脱贫奔小康的铺路石，助力千万个乡村实现从贫穷落后到富裕文明的“化茧成蝶”。人们更不会忘记，从党的十八大以来，中央在坚持抓紧精准脱贫的同时，及时提出了“三农”工作重心的历史性转移，强调在脱贫攻坚取得胜利后全面推进乡村振兴……
作为传统农业大省，山东围绕贯彻落实中央决策部署，一批又一批驻村第一书记来到偏远落后的村庄，他们不忘初心，扎根基层，勇担使命，成为脱贫攻坚的生力军；一个又一个贫穷落后的村庄，通过强班子、理路子、解难题、办实事，在摆脱贫困的道路上迈出了坚实的步伐；一群又一群朴实又可爱的农村干部，勇于向压在他们头上的贫困宣战，用自己辛勤的双手和汗水，扔掉贫穷落后的大帽子。这一桩桩、一件件、一幅幅，几乎每时每刻都在发生，像磁铁一样吸引着富有社会责任感的文艺工作者。他们不约而同地用温润的情感和表现手法来展现新时代的“乡村巨变”，用影视艺术歌颂国家的乡村振兴战略和三农政策，为我们呈现了丰富多彩、立体鲜活的新时代乡村人物图谱，也为当今的荧屏奉献了具有独特艺术魅力和生活气息的感人故事。
《经山历海》以乡镇干部为主角，反映了以吴小蒿为代表的基层党员干部带领楷坡镇百姓实现乡村振兴的故事。该剧把石屋村、安澜村、平湖村三个村情地貌不同、贫富差距悬殊的村子串联起来，彰显了乡村振兴道路上的殊途同归。这是一部讴歌奋进新时代基层党员干部践行初心与使命，体现为民情怀、主动作为的实干与担当精神，有情怀、接地气、有笑有泪、打动人心的现实主义题材作品。该剧导演杨亚洲说：“这部剧没有大道理，只有朴素的情感，这些剧中的人物完成蜕变，越来越像创作团队曾经采访过的那些干部、党员、群众，他们对人民群众的感情，对党的感情，都是真真切切的。”
《温暖的味道》则取材于齐鲁大地上千千万万个“第一书记”的鲜活现实，讲述了商报主编兼美食博主、“第一书记”孙光明带领后石沟村走向小康生活的故事，展现了后石沟村乡亲们在“第一书记”的带领下不断克服困难、探索新发展模式，进而奔向“最美乡村”的幸福之路。《好雨知时节》则讲述了一位普普通通的农村基层干部冯天蓝，受国家政策的吸引，主动选择回到老家苹果村，把村民团结起来共同发展高质量苹果种植，一步步带领乡亲们致富奔小康的故事。该剧反映了国家乡村振兴的大战略下农村的大变革，堪称一部浓缩的乡村振兴影像艺术史。
做有温度、有情怀的好作品
作为山东的影视剧创作者，他们抱持的是深深的社会责任感，他们关注的是活生生的乡村生活和人物，他们展现的是看似平凡而又不平凡的现实生活。他们坚持用镜头记录和诠释新时代，用感人的真实故事作为创作素材，以深度契合农村生活的逻辑及艺术，创作出有情怀、接地气、有筋骨、有热度的优秀作品。
这些影视剧的共同特点是抱持严肃的创作态度，在深入生活中，感知人民的喜怒哀乐。正如电视剧《经山历海》原小说作家赵德发所说：“深入乡村振兴一线，深入体察乡村振兴道路上的人物群像，敏锐捕捉时代新人中的典型人物，是我们创作者的使命担当。”于是，呈现在观众面前的就是饱含着浓浓的生活气息，感知着乡村的家常里短，演绎着生活的酸甜苦辣的新时代乡村图谱。
这三部剧都立足复杂的农村社会关注乡村建设中的现实矛盾与冲突，将新时代乡村变革记录下来，将新时代精神价值传达出来。特别是直面其中的矛盾和问题，反映了过程中的艰辛和复杂。比如，农村群众的思想观念不够解放，数百年遗留的家族矛盾、利益纠葛相互交织，经济发展条件各异等。和我们党的每一项事业一样，脱贫攻坚、乡村振兴绝不是轻轻松松敲锣打鼓就能实现的，它们既要跨越地理上的群山和大海，更要征服人生中的高山和巨浪。这正是现实主义创作的价值所在、魅力所在，也正是鲁剧必须始终坚守的初心和原点。像《经山历海》既涉及乡村搬迁、暴雨救灾、安全生产等基层治理的普遍问题，又关注物价上涨、家庭情感等“琐碎小事”。剧中人物吴小蒿也正是不断在各种博弈和角逐中寻求新的平衡，展现了乡村建设的不易和艰难。正如编剧雷娟所言，“我们的创作是在经山历海，我们的国家何尝不是在经山历海？我们的乡村振兴就是这么一场伟大的变革。”而《温暖的味道》则真实反映了中国大多数乡村将要面临的现实问题，即如何让农民参与到乡村振兴的国家战略之中，农村产业如何转型升级，如何使“绿水青山”变为“金山银山”，村民如何持久富裕，等等。主演靳东说：“我与这部剧的主创团队期待通过一个个充满温情的故事，能够与观众共同成长，并肩奋进，努力成长为‘中国精神’的承载者和传播者、‘时代精神’的创造者和普及者、‘乡村振兴’的参与者和建设者。”而《好雨知时节》中主人公冯久旺临危受命大刀阔斧发展现代农业、规模农业，合理布局乡村产业发展，把一个只有苹果的苹果村变成了远近闻名的多元化、现代化的新农村。而冯久旺也在产业变革的乡村振兴中实现了个人抱负和价值，成长为一个优秀基层党支部的带头人。
可以说，这些剧不仅仅是一种现实生活的艺术反映，更深层次的是蕴含着乡村振兴中基层党建、干部成长、产业发展、生态农村建设所涉及的方方面面的丰富内涵。
以工匠精神打造精品力作
艺术源于生活，又高于生活，它是对现实生活的高度提炼、升华和再加工。在这个过程中，山东的影视剧创作者始终抱持现实主义的创作态度，不是简单地追求好看、好卖、好玩，而是力求真实地反映当前这一历史时期的乡村变迁，让广大观众从中了解乡村、认识乡村、深入乡村、热爱乡村。可以说，正是山东影视剧创作者的用心用情用力，成就了山东近期反映“三农”题材影视剧的好戏连台、异彩纷呈。
为了贴近乡村实际，《经山历海》导演杨亚洲与主创团队先后采访了120多位基层党员干部，倾听他们讲述内心的感受，将真实的素材融入故事之中；在剧本打磨阶段还邀请基层干部参与剧本的讨论，对每个细节都反复推敲，并在创作中力求真实，从而无限接近被采访者的灵魂。
在这些影视剧中，还反映和体现出了深厚齐鲁文化的创新性发展。山东是内陆农耕文化与海洋商业文化汇聚之地，优秀的齐鲁文化既拥有鲁文化的儒家价值观，同时蕴含着齐文化的经世济民和务实开放。山东的影视剧创作者潜心挖掘齐鲁文化深刻内涵，用心解读齐鲁文化的基因和密码，让乡村振兴题材剧释放出感动人心的文化力量。《经山历海》中吴小蒿率真的性格潜隐着诚信仁义、经世济民等精神价值，《温暖的味道》表达出人与人、人与社会、人与自然关系的和谐，使乡村题材电视剧达到了兼具文化底蕴与精神内涵的新高度。
山东的影视剧创作者还巧妙地将党性和人民性融于创作之中，精心地处理宏观与微观叙事，以及“大”与“小”情感的关系。宏观视野是党领导下的乡村振兴这一大背景，微观则是具体的事件；“大”的是基层党员干部的为民情怀，“小”则是个人的生活、工作琐碎和个人成长。《经山历海》运用细腻的表现手法，通过点点滴滴的真实细节和鲜活的故事，展现了新时代的人物群像，在集腋成裘、聚沙成塔中成就影视精品，让观众在润物无声中感悟党的思想伟力，体会人民至上的乡村振兴理念，在身临其境中产生心理上的共情。而《温暖的味道》则以温润人心的艺术手法，通过小故事阐述大道理，引发观众的认同与共鸣。特别是融入直播、民宿旅游、电商销售等时代元素，替代了传统涉农题材浓浓的泥土气息，以及农民泥裹裤腿、灰尘满衣的刻板印象，呈现出时尚、清爽的现代农民形象，塑造了贴近生活、贴近百姓，更贴近时代的新农民群像，充分展现了乡村新风貌。
用真心、诚心、匠心对待艺术和观众的创作者，社会、观众也会用热心、关心回馈他们。这几部电视剧诠释了涉农题材的主旋律电视剧，同样可以自然、清新、时尚，并能直抵人心。《经山历海》首周播出收视率达到1.078%，并一直稳居高位。《温暖的味道》平均收视率为0.495%，连续数周位列上星频道黄金时段电视剧收视率第一，更是收获了各个年龄段的观众，可谓是鲁剧的“破圈”之作。《好雨知时节》尽管没有取得前两部剧的骄人战绩，但也获得了不凡的收视率和较高的观众认知度。这充分说明，影视创作只有源于生活，才能体现真情实感，才能击中观众最柔软的内心，获得人们在情感上的共鸣。
发挥“影视+”社会担当
艺术从来是高尚者的行为。作为影视剧创作者，尤其要从身边做起，从一点一滴做起，发挥“影视+”的作用，为乡村振兴贡献力量。像影视剧中所展现的乡村景色和田园风光，让观众在愉悦追剧的同时，开始向往剧中的山山水水，追寻剧中可爱的人物。在每部剧热播的同时，都催生拍摄地及周边地区的文旅热。影视剧对农村产业发展具有很强的带动作用。《经山历海》拍摄地日照海洋美学馆，是一处同时拥有诗与远方的外景地。人们可在此面朝大海，倚栏听涛，枕浪而眠。海洋美学馆的游泳池、游乐场、帆船、沙滩、酒店、餐厅……随着该剧的热播，这些拍摄地都成为当地的网红打卡地；直接带动了航海展览馆、美食餐厅、星空泳池、观澜咖啡、海边书院、儿童乐园、潜水探秘等特色旅游项目的火爆。
而《好雨知时节》的拍摄地栖霞市复兴村是三面环山、山清水秀的乡村，在该剧热播后也引来不少游人前来旅游。《温暖的味道》的热播更使青岛西海岸新区的后石沟村成为一道亮丽的风景线。该剧拍摄的大槐树、明清四合院、谷仓、阳光超市等布景，让不少观众心生向往。凭借该剧的影响力，后石沟村举办了第一届乡村旅游文化节和乡村旅游开放日活动，接待游客1.2万余人，提升了村庄的知名度，坚定了村民发展“乡村影视+生态旅游”的信心。该剧还改变了后石沟村村民的思维和生产生活方式。村民通过出租自住房屋、参与群演等方式增收和致富，村集体仅场地使用费一年就能增收十几万元。后石沟村从山区腹地发展为乡村影视基地，这正是齐鲁大地乡村振兴的真实写照。《光明日报》对此评价说“引进一部剧，搞活一个村。”
线雕隆鼻：一场关于美丽的赌局
线雕可能导致皮肤软组织感染、坏死等不良反应，线雕过的鼻部，尤其是鼻尖，易成为不良反应“重灾区”。无论使用何种方式进行修复，线雕隆鼻导致的损伤都是不可逆的，甚至可引起容貌毁损。
李钢 天津医科大学第二医院整形医疗美容科主任医师
近日，四川成都30岁的纪小姐因进行线雕隆鼻整形差点毁容的消息上了热搜。在五官中占据“C位”的鼻子可以说支撑起了颜值的半壁江山，因此近年来随着“微整形”的日益兴起，鼻子成了微整形的首选对象，而线雕隆鼻则是热门的鼻部医美项目之一。
所谓线雕隆鼻，就是将可被人体吸收的蛋白线埋入鼻部皮肤，再通过线的牵引、提拉进行鼻部塑形。
“线雕可能导致皮肤软组织感染、坏死等不良反应，线雕过的鼻部，尤其是鼻尖，易成为不良反应的‘重灾区’。”天津医科大学第二医院整形医疗美容科主任医师李钢在接受科技日报记者采访时表示，无论使用何种方式进行修复，线雕隆鼻导致的损伤都是不可逆的，甚至可引起容貌毁损。
用“线”把鼻子变挺拔
“东方人的鼻梁普遍低平，这也使得大部分东方人的面庞缺乏立体感，因此很多爱美者希望通过隆鼻来使扁平的五官变得立体。”李钢说。
那么，线雕隆鼻可以不用开刀就能让鼻子变得秀美挺立吗？
“线雕隆鼻属于微创手术，顾名思义就是通过‘线’对鼻部进行塑型。”李钢介绍，线雕隆鼻中使用的线，一般是硬度较高、直径较粗的可吸收蛋白线，这种蛋白线大多是锯齿线、有双向倒刺，通过助推手柄将线穿刺进鼻部组织内，在牵引力的作用下，鼻子局部会被拉紧，从而达到延长鼻小柱、缩窄鼻翼以及抬高鼻梁的目的。
在李钢看来，线雕隆鼻不同于注射隆鼻或置入假体隆鼻，其手术效果有限。他进一步解释，线雕改善的是软组织，通过蛋白线提拉软组织达到紧致皮肤的作用，因此它一般被用于提升面部线条。而隆鼻需要的是支撑，蛋白线不具备这种支撑力度。
“而且即便线雕隆鼻术后即时效果不错，但维持时间也不会太久。”李钢说，蛋白线被植入人体后，会刺激人体自身胶原蛋白的生成，通过增生胶原蛋白可以起到隆鼻的效果。但是蛋白线可在人体内降解，最后被分解为水和二氧化碳被人体吸收，降解过程大约需要半年。因此，综合来看，线雕过的鼻子最多只能维持1年。
并发症多、改善效果有限
在很多整形医生眼里，爱美人士心目中的“白月光”——线雕隆鼻，是给鼻子埋下了一枚随时可能爆炸的“炸弹”。
“线雕隆鼻的并发症比较多，最常见的并发症就是鼻尖发红、甚至被蛋白线穿透。”李钢解释，线雕隆鼻是通过线的硬度和牵引力来撑起皮肤，这种简单的用几根线将鼻部皮肤顶高的做法，常由于蛋白线接触该部位皮肤的面积小而使得局部压强变大，再加上鼻尖部本来就紧实且延展性欠佳，皮肤一旦承受不住，线就会穿出来，导致鼻尖部线头外露。
由于这种状况早期大多无明显感觉，患者往往未给予重视，因此后期可导致破溃处经久不愈，皮肤坏死严重，错过最佳治疗时机。
同时，线雕隆鼻还会造成静脉血流障碍，这也会让蛋白线顶出鼻部。李钢介绍，医生在给鼻部埋线时，为了能让鼻梁更高，往往需要埋很多层线，而若埋线层次过浅、埋线量过大，就容易造成局部皮肤水肿、血运变慢。倘若患者皮肤厚、弹性差、伸展性不好，就更容易出现鼻部埋线皮肤肿胀缺血、线头顶出的情况。
线雕隆鼻还非常容易造成感染。由于线雕隆鼻需要多次埋线，即要进行多次手术，二次手术时皮肤组织可能还未完全修复，就被再次置入异物，这就很容易造成慢性感染。“此外，有些人有鼻部毛囊炎，有些人鼻头非常容易出油，再加上实施手术的人无菌观念可能较差，从而导致此类手术中出现慢性细菌感染的概率非常高。”李钢说。
他表示，目前市场上极力宣传线雕隆鼻的大多是私人整形工作室、不正规美容院，因为线雕隆鼻相对于传统的假体隆鼻手术操作难度较小、盈利空间大。而这些地方的手术环境、无菌条件、施术者技术、消毒和麻醉操作都处于不可控的状态，因此手术风险非常高。
“正是由于可能出现诸多并发症，加之鼻型保持时间短，整形改善效果不理想等原因，线雕隆鼻往往不被主流整形机构认可。”李钢说。
当下这些隆鼻方法是主流
“目前，比较主流的隆鼻方法有硅胶隆鼻、膨体材料隆鼻、玻尿酸隆鼻和自体软骨隆鼻。”李钢介绍，这4种隆鼻方法各有优缺点，患者要根据自身情况选择适合自己的隆鼻方法。
相对于在身体内植入异物，更多人愿意选择自体软组织隆鼻。自体软组织取材于耳后、鼻中隔或肋部的软骨，而后根据需求进行植入。“这种方法安全性较高。由于自体组织相容性好，因此不会出现排异反应，也很容易固定，不需要大量的血管来营养。”李钢说，而且自体软骨有硬度又有柔韧性，易雕刻修整模型，因此隆鼻效果也非常好。该手术适合各种人群，没有年龄和性别的限制。不过，若采用自体软组织隆鼻，就会在软骨取出处留下切口瘢痕，而且这种手术对施术者的技术要求也比较高。
若选择自身之外的植入材料进行隆鼻，硅胶是最为常见的选择。医用硅胶具有耐高低温、化学稳定性、耐腐蚀性、组织相容性好等优点，而且无毒、不致癌、不致畸，不会和人体组织长在一起。“硅胶假体被置入鼻部后，会形成包膜，不刺激肌体。”李钢介绍，目前采用微创切口手术完成硅胶植入，大大改善了传统隆鼻切口大、恢复慢等问题，而且切口隐蔽不留疤，最重要的就是价格相对来说也比较亲民。该手术的缺点是，硅胶容易滑动移位，严重的有可能顶穿鼻头。
膨体材料隆鼻解决了一些硅胶假体存在的问题，固定性更好，外观看起来也更加自然。膨体材料主要是聚四氟乙烯材料，用它作为假体置入鼻部，可以维持更长时间。这种材料相容性也比较好，降低了自体排斥风险，是很理想的生物组织代替品。不过。这种材料的价格昂贵，取出的时候也比硅胶更困难。
“如果非要选择微创隆鼻，现在最推荐的方式是注射隆鼻材料——玻尿酸。”李钢介绍，玻尿酸又名透明质酸，是人体组织中自然存在的物质。通过针剂注射的方式将玻尿酸填充到鼻部，可起到隆鼻效果。这种方式创口小、不留疤、不留痕，隆鼻材料与鼻部相容性高，几乎无不良反应和后遗症，且效果自然，不易出现移位等现象。
“不过，这种方式并不适合所有人，只适合鼻型条件较好的人，对于较复杂鼻形的修整，效果不佳。”李钢指出，一般玻尿酸隆鼻能维持6到12个月，需要后期反复注射。
来源：科技日报
线雕可能导致皮肤软组织感染、坏死等不良反应，线雕过的鼻部，尤其是鼻尖，易成为不良反应“重灾区”。无论使用何种方式进行修复，线雕隆鼻导致的损伤都是不可逆的，甚至可引起容貌毁损。
李钢 天津医科大学第二医院整形医疗美容科主任医师
近日，四川成都30岁的纪小姐因进行线雕隆鼻整形差点毁容的消息上了热搜。在五官中占据“C位”的鼻子可以说支撑起了颜值的半壁江山，因此近年来随着“微整形”的日益兴起，鼻子成了微整形的首选对象，而线雕隆鼻则是热门的鼻部医美项目之一。
所谓线雕隆鼻，就是将可被人体吸收的蛋白线埋入鼻部皮肤，再通过线的牵引、提拉进行鼻部塑形。
“线雕可能导致皮肤软组织感染、坏死等不良反应，线雕过的鼻部，尤其是鼻尖，易成为不良反应的‘重灾区’。”天津医科大学第二医院整形医疗美容科主任医师李钢在接受科技日报记者采访时表示，无论使用何种方式进行修复，线雕隆鼻导致的损伤都是不可逆的，甚至可引起容貌毁损。
用“线”把鼻子变挺拔
“东方人的鼻梁普遍低平，这也使得大部分东方人的面庞缺乏立体感，因此很多爱美者希望通过隆鼻来使扁平的五官变得立体。”李钢说。
那么，线雕隆鼻可以不用开刀就能让鼻子变得秀美挺立吗？
“线雕隆鼻属于微创手术，顾名思义就是通过‘线’对鼻部进行塑型。”李钢介绍，线雕隆鼻中使用的线，一般是硬度较高、直径较粗的可吸收蛋白线，这种蛋白线大多是锯齿线、有双向倒刺，通过助推手柄将线穿刺进鼻部组织内，在牵引力的作用下，鼻子局部会被拉紧，从而达到延长鼻小柱、缩窄鼻翼以及抬高鼻梁的目的。
在李钢看来，线雕隆鼻不同于注射隆鼻或置入假体隆鼻，其手术效果有限。他进一步解释，线雕改善的是软组织，通过蛋白线提拉软组织达到紧致皮肤的作用，因此它一般被用于提升面部线条。而隆鼻需要的是支撑，蛋白线不具备这种支撑力度。
“而且即便线雕隆鼻术后即时效果不错，但维持时间也不会太久。”李钢说，蛋白线被植入人体后，会刺激人体自身胶原蛋白的生成，通过增生胶原蛋白可以起到隆鼻的效果。但是蛋白线可在人体内降解，最后被分解为水和二氧化碳被人体吸收，降解过程大约需要半年。因此，综合来看，线雕过的鼻子最多只能维持1年。
并发症多、改善效果有限
在很多整形医生眼里，爱美人士心目中的“白月光”——线雕隆鼻，是给鼻子埋下了一枚随时可能爆炸的“炸弹”。
“线雕隆鼻的并发症比较多，最常见的并发症就是鼻尖发红、甚至被蛋白线穿透。”李钢解释，线雕隆鼻是通过线的硬度和牵引力来撑起皮肤，这种简单的用几根线将鼻部皮肤顶高的做法，常由于蛋白线接触该部位皮肤的面积小而使得局部压强变大，再加上鼻尖部本来就紧实且延展性欠佳，皮肤一旦承受不住，线就会穿出来，导致鼻尖部线头外露。
由于这种状况早期大多无明显感觉，患者往往未给予重视，因此后期可导致破溃处经久不愈，皮肤坏死严重，错过最佳治疗时机。
同时，线雕隆鼻还会造成静脉血流障碍，这也会让蛋白线顶出鼻部。李钢介绍，医生在给鼻部埋线时，为了能让鼻梁更高，往往需要埋很多层线，而若埋线层次过浅、埋线量过大，就容易造成局部皮肤水肿、血运变慢。倘若患者皮肤厚、弹性差、伸展性不好，就更容易出现鼻部埋线皮肤肿胀缺血、线头顶出的情况。
线雕隆鼻还非常容易造成感染。由于线雕隆鼻需要多次埋线，即要进行多次手术，二次手术时皮肤组织可能还未完全修复，就被再次置入异物，这就很容易造成慢性感染。“此外，有些人有鼻部毛囊炎，有些人鼻头非常容易出油，再加上实施手术的人无菌观念可能较差，从而导致此类手术中出现慢性细菌感染的概率非常高。”李钢说。
他表示，目前市场上极力宣传线雕隆鼻的大多是私人整形工作室、不正规美容院，因为线雕隆鼻相对于传统的假体隆鼻手术操作难度较小、盈利空间大。而这些地方的手术环境、无菌条件、施术者技术、消毒和麻醉操作都处于不可控的状态，因此手术风险非常高。
“正是由于可能出现诸多并发症，加之鼻型保持时间短，整形改善效果不理想等原因，线雕隆鼻往往不被主流整形机构认可。”李钢说。
当下这些隆鼻方法是主流
“目前，比较主流的隆鼻方法有硅胶隆鼻、膨体材料隆鼻、玻尿酸隆鼻和自体软骨隆鼻。”李钢介绍，这4种隆鼻方法各有优缺点，患者要根据自身情况选择适合自己的隆鼻方法。
相对于在身体内植入异物，更多人愿意选择自体软组织隆鼻。自体软组织取材于耳后、鼻中隔或肋部的软骨，而后根据需求进行植入。“这种方法安全性较高。由于自体组织相容性好，因此不会出现排异反应，也很容易固定，不需要大量的血管来营养。”李钢说，而且自体软骨有硬度又有柔韧性，易雕刻修整模型，因此隆鼻效果也非常好。该手术适合各种人群，没有年龄和性别的限制。不过，若采用自体软组织隆鼻，就会在软骨取出处留下切口瘢痕，而且这种手术对施术者的技术要求也比较高。
若选择自身之外的植入材料进行隆鼻，硅胶是最为常见的选择。医用硅胶具有耐高低温、化学稳定性、耐腐蚀性、组织相容性好等优点，而且无毒、不致癌、不致畸，不会和人体组织长在一起。“硅胶假体被置入鼻部后，会形成包膜，不刺激肌体。”李钢介绍，目前采用微创切口手术完成硅胶植入，大大改善了传统隆鼻切口大、恢复慢等问题，而且切口隐蔽不留疤，最重要的就是价格相对来说也比较亲民。该手术的缺点是，硅胶容易滑动移位，严重的有可能顶穿鼻头。
膨体材料隆鼻解决了一些硅胶假体存在的问题，固定性更好，外观看起来也更加自然。膨体材料主要是聚四氟乙烯材料，用它作为假体置入鼻部，可以维持更长时间。这种材料相容性也比较好，降低了自体排斥风险，是很理想的生物组织代替品。不过。这种材料的价格昂贵，取出的时候也比硅胶更困难。
“如果非要选择微创隆鼻，现在最推荐的方式是注射隆鼻材料——玻尿酸。”李钢介绍，玻尿酸又名透明质酸，是人体组织中自然存在的物质。通过针剂注射的方式将玻尿酸填充到鼻部，可起到隆鼻效果。这种方式创口小、不留疤、不留痕，隆鼻材料与鼻部相容性高，几乎无不良反应和后遗症，且效果自然，不易出现移位等现象。
“不过，这种方式并不适合所有人，只适合鼻型条件较好的人，对于较复杂鼻形的修整，效果不佳。”李钢指出，一般玻尿酸隆鼻能维持6到12个月，需要后期反复注射。
来源：科技日报
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腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
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