2020-07-09
今天早上6：20起来的，如果是放在之前要去听教学讲座，这个点已经到医院了。不过按照现在的情况，后面几个月估计也难再去听讲了。下次我可以问问住院医是不是已经恢复还是没有恢复。之前每周四早上6点就要到医院开周会，还可以吃早餐，感觉还是不错的。
今天Andras医师有2台手术，都是和生长棒有关。
Case 1：F,5y, EOS, 患儿不能行走；坐姿时LT左胸弯111°，范围T6-L1，牵引后左胸弯变为60°；从外观来看这个孩子体型很小。后来我查了一下她的病历，有很多的发育问题：
Dysgenesis of the corpus callosum 胼胝体发育不良
Meningomalacia 脊髓软化症
Polymicrogyria 多小脑回畸形
G-tube dependant
Seizure disorder 癫痫发作
Development delay
History of frequent pneumonias 肺炎病史
我看到片子时想下方的铆钉点是不是可以选择在L3、L4。但是Andras医师告诉我这个孩子不能行走，目前骨盆并不平衡。因此为了后续尽量维持骨盆的平衡、保证坐姿舒适，她选择L5、S1、S2作为铆定点，其中S2节段使用S2AI螺钉。上端选择T3、T4、T5三个节段作为铆定点。
术前我看到他们准备术中牵引使用的头坏，非常的感兴趣。所使用的针不带螺纹，因此更像是压在颅骨上。我觉得这个设计非常巧妙，我们也可以参考制作一个留到术中使用。因为我们的条件有限，很多的设备只能尝试自制。
这个孩子由于右侧骨盆高，术中还使用了单侧右下肢皮牵引将骨盆尽量拉平，这个在Master那本书里也有介绍。这种孩子在术中使用牵引可以显著的降低术中矫形的难度。我们可以在普通的手术台上做外挂来达到类似的效果。
10：25手术开始，上来就先做的远端，先置S2AI螺钉。用的小的Lenke弯尖锥开路，由于不好感知锥头触及的感觉，进一点就要透视来判断方向。X片通常需要拍骨盆的正位和髂骨翼的侧位片。拍片时还需要考虑骨盆的旋转。正位片上看方向是不是沿着髂骨翼下缘以上，靠下就进盆腔了。侧位片上看是不是在髂骨翼的前后壁之间。Lenke尖椎开路后再使用长的开路器开路到合适深度，不时使用球形探针探壁，最终插入导针，用另一枚导针并列放置后测出深度，将空心的S2AI螺钉置入。拔导针的时候需要使用弯钳。
腰椎的钉子也是使用手动开路器来开路的，因为这个孩子的椎体实在是太小了。使用螺钉长度是25mm。L5的两枚螺钉内聚都不够。其中左侧一开始还靠头侧结果进椎间盘空间了。
上胸段区域暴露肋骨后双侧各放3个肋骨钩，然后是测量棒的长度，设计延长区摆放的位置。这个孩子的最终放置区域在T12-L4节段。其实也就是交界区。因为这种磁力生长棒的各个部位作用不同，因此需要仔细测量上下截断位置和预弯的程度。在将棒从远端穿向近端的时候先在筋膜层以下放一根塑料导管，而穿这个导管的时候我没有看清楚是在筋膜层以下还是以外。所使用的工具是一把非常长的弯钳。今天使用的生长棒是NUVASIVE公司的4.5mm standard rod with 90mm actuator。商品名叫MAGEC ROD魔法棒。穿生长棒时将棒的头端穿入导管后将导管向近端拉把棒带向近端，如果不带导管保护，很难保证穿棒的时候会不会误入胸腔或者腹腔。将棒和钉钩结合时，特别是钩子的结合时需要小心。如果距离远可以使用折弯器将棒折弯以靠近肋骨钩。上完棒后还是可以用折弯器再做调整的。关切口前对上胸段的鼓肺试验非常重要，还需要使用Castele soap+3升生理盐水来冲洗手术切口。远端需要做植骨。最终手术在14:20结束。
今天我吃了2早餐的菠萝千层面包，非常甜，而且还喝了一瓶咖啡，所以热量应该是过多了。但是还是会在正常的时间饥饿，可能因为饱腹感不强。中午的餐盒里有四季豆、面条和鸡胸肉。下午的患者是一个翻修的病例。
Case 2，M，8y, 肢帶型肌肉失養症(Limb-girdle muscular dystrophy , LGMD)，看了他的病历，还有以下的病情：
Obstructive sleep apnea syndrome 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
Peripheral vascular disease 外周血管病变
Bronchitis 支气管炎
Asthma 哮喘
Cough, Hypoxia, Allergy 咳嗽、低氧、过敏
看他的胸廓X片，就像聚拢的伞架，不过从外观来看并不是很明显，仍然是宽厚的。我估计这种孩子的肋间肌肉也是力量不足，无法把胸廓提起来，所以所有的肋骨都显得下垂聚拢。这也是他呼吸系统有问题的原因。
2019年9月他做的MAGEC生长棒置入手术，中途可能延长过了2次。但是目前最顶端的钩子突出厉害，可以清晰触及。放置的节段有可能在T2-T4。今天的手术计划是把所有钩子取下，最顶端一个节段长度棒截去，在T3-T5节段重新上钩子。同时在双侧的T4肋骨靠外侧再加一组肋骨钩，并通过断棒及侧侧连接头和原棒再组合。这样每侧就有4个铆定点，更加的稳固。因为肋骨几乎变成纵向，放钩子的时候棒槽很难保持纵向，所以外侧短棒需要预弯，向外伸展，同时还需要有后凸。
我在第一台手术结束时问Andras医师在上肋骨钩的时候到底需不需要把骨膜打开。和Master书里讲的类似，她说不需要。只需要骨膜外操作即可。在第二台手术时，我就特意留意她上钩的操作，结果还是用电刀将肋骨背侧骨膜烧开，清理后用了牙科工具从肋骨的下缘向前方做一点剥离，把空间分离出以后将钩子装上。分离的目的可能是为了伤及肋间神经和血管。我想她的意思可能是不需要使用以前做胸廓成形，切部分肋骨时用的专门环形剥离骨膜的那种操作吧。但钩子所需空间还是需要预先去准备的。
晚上回来后不久就去跑步的，速度还可以，进入了5‘30‘’。结束后自己炒了2个土豆，用饼卷起来吃着感觉很不错，要比吃饼就着土豆口感更好。

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【福布斯全球企业放榜，中国人寿高质量跃升68个名次】

“全球企业2000强”乃创立于1917年的《福布斯》杂志主办，被誉为全球最权威、最受关注的商业企业排行榜之一，以营业收入、市值、总资产和利润等四项指标对入围者综合打分，而非简单的依据企业销售额或利润进行排名。登榜者，也往往被视为各自行业的全球顶尖企业。
这一届“全球企业2000强”营收总额达到42.3万亿美元，利润之和3.3万亿美元，资产总和201.4万亿美元，总市值高达54.3万亿美元。
一年间，巨擘林立无弱者的2000强榜单，中国人寿何以劲增68位？
作为此次国内入围榜单者名次提升最大的企业，中国人寿排名大幅提升的原因或有三重答案。

第一重答案
时代因素：大国崛起，行业辉煌推澜7家国内险企入围
大国崛起是众多中国企业入围“全球企业2000强”最根本的时代因素。
即便全球经济放缓的2019年，中国依旧以6.1个百分点的GDP增幅成为十大经济体中增速最高者，国内GDP达99万亿元，几近百万亿，稳居世界第二位。
事实上，过去的数年中国持续领跑全球十大经济体GDP增速。
最典型的数据：2010年初登第二大经济体之时，中国的GDP与第一大经济体GDP对比仅为41%；2019年，这一数字达到67%。更有多家智库的普遍观点认为，中国将在2030年成为世界第一大经济体。
这些数字的背后，中国企业伴随大国同步崛起，在“全球企业2000强”榜单中表现亮眼。
5月中旬，福布斯发布的“全球企业2000强”榜单，美国有588家企业上榜，数量最多。中国次之，共有367家企业上榜，再创历史记录。日本上榜企业为217家。
其中，中国内地266家企业上榜，新入围者41家，占比15%。美国新入围者占比不足10%。
多家大型国有金融企业表现强劲，如中国工商银行连续8年蝉联榜首，中国建设银行夺得亚军，中国农业银行名列第5位、中国银行排名第10。招商银行、交通银行、邮储银行等多家银行也纷纷入围。
保险领域，中国有7家险企入围，分别是中国平安、中国人保、中国人寿、中国太保、中国太平、新华保险、中国再保险，排名相对往年分别实现了0、-61、68、10、-40、6、26的名次上升。
第37名中国人寿，不仅是国有保险企业排名最高者，亦是中国企业排名增幅最大者。
探析中国人寿如此强劲的排名提升，除了大国崛起的时代因素，中国保险行业高质量发展黄金时代的来临，亦是一个根本性因素。
这一点，2019年有两大数据佐证：
其一，2019年，中国人均GDP首次站上1万美元新台阶。
根据GDP的涨幅，对应各国保险发展水平。大约在各国人均GDP突破10000美元的时候，保险会呈现出爬坡式上涨的状态。
其二，2019年，中国人口突破14亿。
14亿人口，这意味着足够的保险人口基数，加上国内保险渗透率严重不足的现实，及互联网时代消费者风险保障意识的显著增强，都在预示着中国保险业正在迎来高光时刻
大国崛起与行业高质量发展也是国寿排名上升的时代和宏观背景，但外部因素并不足以令之实现68位排名的大幅提升。
内因才是必然。

第二重答案
根本内因：重振国寿，方才是排名蹿升68位的必然因素
从2018年的105名，到2019年的37名，这一年里国寿经历了什么？
如果说耗时18年完成的人均GDP从1千美元到1万美元的跨越，是国寿“全球企业2000强”榜单持续提升的外部因素，那么内部因素当是——“重振国寿”蹄疾步稳，实现良好开局。
“重振国寿”，始于2019年。如同所有“王朝中兴”前夕萎靡蹉跎，2019年前夕的国寿颇受质疑，一方面是来自市场份额的下滑，净利润腰斩一朝回到十年前，令之士气颇为低落；另一方面则是拘于“体制内”的无奈，市场化改革的不畅难以跟上中国寿险市场竞争激烈之程度。
伴随新班子更替，2019年初，“重振国寿”六问应势而出，“需要明确和把握什么？需要继承和发扬什么？需要克服和解决什么？需要调整和优化什么？需要转换和转变什么？需要创新和创造什么？”六个问题振聋发聩，吹响了“重振国寿”新征程的号角。
随后的多个公开媒体活动中，国寿发布国寿市场化改革蓝图——鼎新工程。从前端“一体多元”布局，到中台流程重塑、科技助力，再至资产端的投资驱动，面对多年沉疴和汹涌而来的科技冲击、模式升维，“重振+鼎新”成为其2019年的关键词。
于是，我们看到了国寿2019年的高光表现：18.6个百分点的新业务价值增幅、全年5670.86亿元的保费，184万的销售人力、7.3%的综合投资收益率、3.7万亿元的总资产、583亿的净利润，重回千亿美元并创下过去五年新高的总市值......
“干部能上能下、分配能多能少、人员能进能出”的改革话语体系中，2019年的国寿肌肉尽显，持续的季报、半年报、年报的靓丽风光，一扫往昔之低迷。
稳坐市场第一、逼近15%的资产增速、同比增速412%的净利润、增长高达60%的总市值等系列硬核指标，又恰是“全球企业2000强”评选关注的四大核心指标。
从这一维度，当可以更好的理解国寿何以在“全球企业2000强”排名中大幅上升。

第三重答案
红利初放：硬核指标之外看到未来，高质量转型之正解
或许是营收、总资产、利润、市值等硬核数据过于灿烂耀眼，一定程度上掩盖了其他重要的核心数据，甚至是走向高质量之路的战略战术。
熟知寿险经营者可知保费久期、产品结构、渠道结构等数据更能彰显一家寿险公司可持续健康发展的能力。
事实上，这一点恰是国寿2019年表现颇为靓丽的地方。
典型者如保费业务结构的改变，2019年国寿趸交保费占比仅为0.4%；首年期交保费达1,094.16亿元，占长险首年保费比重为97.89%；十年期及以上首年期交保费同比增长42.1%；续期保费占总保费的比重七成......续期拉动效应进一步显现。
疫情下的第一季度，在行业保费仅增长2个百分点的情况下，国寿保费增幅依旧达到2位数，是行业增速的6倍，乃“老三家”中增速最高者。
再如相对国寿200万营销人力的强劲数字，其实“聚焦大个险”战略方才是值得关注的重点。这支全面融合营销与收展队伍、保险规划师队伍、电话销售队伍，集合营销、收展、企划、教育培训、综合金融、运营6大一级部门的大个险事业群，方才是这家保险巨擘的镇司重器。
伴随保费端的调整，投资端的战略完善是之另一把镇司重器。具体而言，以资产负债联动为核心的大类资产配置方法论成为战略性的“作战指导”，逐步完善了战术资产配置、专业品种投资管理、全口径风险管理、投资运营支持等在内的投资管理体系。
科技的时代，运营前中后三端的流程优化与再造探索、能上能下的“市场化”改革等项目重塑也非简单数字可描述的，亦非朝夕间可完成。仅2019年国寿与机制性配套的项目多达30余个，从销售、产品导向，到科技时代的用户体验、以客户为中心的流程重塑，整体完成时间短则三年，长则五年。
当上述非数字可描述的项目完成时，即其鼎新计划达成时，就是大象转身时。对国寿而言，最大的红利尚需时间，这也是国寿巨大的体量决定的。如此，可以将“全球企业2000强” 榜单排名上升理解为是之走向未来的开始。
如何走向高质量发展注定是一个长期、系统的过程，是保险公司的共同考验。
上述种种，皆是国寿转型的思考与积累，或许也是传统寿险企业走向高质量发展的正解。