有一句话说“不以结婚为目的的恋爱都是耍流氓”。为什么我能把这个选项排除了呢?很主观,看过太多恋爱分手的,而且包括自己恋爱也不会想以后结婚,我可真不成熟!也真傻。浪费时间精力和感情。说是这样说,但是遇到心动的人哪还管这么多呢?不过确实要比以前想更多呀。
“恋爱是建立幸福婚姻家庭的前奏”,这个前奏噢~ 应该学学恋爱学,就像现在学教育学可以看清好多本质。

#装修# 总结一下:2021年装修过的套房中,这些地方要改进的设计,2022年准备装修的你可别再犯一样的错误了。

电器篇
1、厨房冰箱容量,能买大尽量买大容量的,现在的冰箱不容易坏,东西好好的不坏很难能更换。
2、油烟机不要盲目追求大品牌,贵的和便宜的区别不是很多,主要看电机和吸力,买国产正规厂家的即可。
3、定橱柜之前,一定要先看好洗碗机尺寸,很多人先定橱柜后定电器都踩坑了。
4、厨房不建议装空调,实在怕夏天热,可以安装凉霸或者集成电器风扇。
5、一时冲动买了跑步机,没多久跑步机几挂上衣服了,然后就当挂衣服用了。

厨卫水电篇
6、再选一次水槽我肯定要买大单槽,双槽真的是不实用,真心不如大单槽方便,什么东西都能放进去清洗。
7、橱柜台面后挡水,要做一体成型工艺的,现场拼接上去的不行,玻璃胶没多久就发霉了。
8、厨房烟道建议装2个止逆阀,烟机自有一个,烟道一个,有效防止油烟倒灌。
9、厨房墙砖做美缝,不要做白色的,有条件的做环氧彩砂。
10、全屋水电横平竖直没必要,这都是装修公司,搞的标准化施工,除了多费线和管,其它没什么用。
11、水管建议都装PPR热水管,多花不了多少钱,热水管要比冷水管质量好。
12、装修公司建议,全屋都用4平方的电线,后期才知道多花了冤枉钱,没有必要,大功率在厨卫,除了厨卫,其他照明和插座2.5平方²足够用了。
13、厨房插座没装带开关控制断电的,每次用完都要拔电线,一定要换装一开五孔的插座。
14、后悔弱电箱买得太小了,后起光猫放不进去,漏在外面难看,想更换不方便,所以别买太小的箱子。
15、橱柜水槽位置忘记预留3组插座,后期想安装垃圾处理器和净水器都没办法,很多人没想到这个插座。
16、卫生间防水没有做好,装修还没好就赔了楼下的装修,卫生间高度刷1.8米以上,阳台30厘米,刷2遍防水,横竖各刷一次。
17、智能马桶,盲目选了大牌销量高的,现在马桶真的没有那么贵,1000多的很好了,建议网购包邮还包安装。
18、浴室柜和茶几台面,别买玻璃材质的,容易留水渍脏,浴室柜选陶瓷的,茶几选岩板的。真好打理多了,
19、浴室柜的排水,做了地排,拖地才发现有死角,建议墙排下水。
20、地漏装好后要及时试水,如果下水不快的话,一定要及时返工。
21、卫生间的下水管,一定要包好隔音棉,不然楼上冲水楼下哗啦啦,半夜清楚听到楼上冲马桶的声音。
22、卫生间壁鑫,需要包出来20厘米的空间,工钱多花一千左右,还占用空间,卫生间面积大的无所谓,小的慎重选择。
23、阳台拖把池还是不要装了,我家的就是闲置了,买一个拖把桶很方便,多个空间做收纳更好用。

橱柜衣柜篇
24、进门鞋柜都是设计柜门,没有抽屉和开放柜,进门钥匙和包包没地方放。
25、鞋柜底部忘记留15厘米高度,平时可以放拖鞋跟经常穿的鞋子,底部装个感应灯带,晚上下班进门就亮,仪式感满满登登。
26、鞋柜没有留透气孔,鞋子放久了一股臭味,还是要钻几个透气孔的好。
27、酒柜和书柜家中的开放式的柜,一定要做个门给关上,可以做极简玻璃门,关上也很漂亮,还不落灰。
28、定制家具没找对厂家,发现不如亲戚家木工做的好,而且定制的还比较贵。
29、衣柜柜门不建议做推拉的,轨道会藏污纳垢,难打理,推拉过程中还会夹衣服,柜子深度还少了几公分。
30、选了多层板来做衣柜柜门,结果2月不到就变形了,现在门都关不密,而且两头翘,装门吸都不管用。
31、卧室小不要只会做榻榻米,不通风,不实用,南方这边还容易发霉。
32、客厅地砖真的不要做波导线,显得空间小,贴砖人工费用还很高,还是大通铺好,连门槛石都不要装,不过时还好看。
33、厨房地砖选了凹凸不平的仿古砖,本以为可以防滑,结果失败了。建议客厅瓷砖通铺。

全屋软装篇
34、客厅瓷砖真的不要选深色和亮面的,显灰尘还光污染。
35、实木地板,难保养价格贵,复合地板或者多层实木性价比高,建议用实木多层地板就OK。
36、墙纸时间久容易翘边,墙布会比较好一点,不如调色乳胶漆实用。
37、硅藻泥再也不会做了,早期的智商税,还是乳胶漆比较实用。
38、电视背景墙尽量不要选择亮面的石材,白天照出来的人影都是扭曲的。
39、墙板隐形门制作复杂,后期问题也很多,遮丑是不错,时间长了推门出有个黑手印。
40、罗马杆的窗帘会漏光,建议还是做窗帘盒好,留插座升级智能电动窗帘。
41、客厅不要买长毛的地毯,超级容易脏也很难洗,容易滋生细菌,小面积的选择就好,大面积的注意看看材质。
42、皮真皮沙发颜值高但是不适合家用,如果有宠物、小孩的话就更不要买了。
43、小户型的别买L型沙发,占地方,客厅空间更加小了,买个一字型沙发足够座了。
44、小于2.7米的层高,装修吊顶建议不做,除非要包风管机。(via.Bai佰世Shi)

#一路为医[超话]#
#这是真实的中国医生#
今天的手术做完其实很简单,一个腹腔镜辅助下的幽门成形术,但是还别忘记其实最大的操作步骤是腹腔镜下的肠粘连松解术。
一名60多岁的男性,极度消瘦伴幽门梗阻来住院,已经住了10多天了,我始终没决定做手术,直到昨天。

病人入院前外院做过胃镜,幽门狭窄梗阻,胃镜无法通过,幽门口粘膜肿胀,但是活检病理报告是炎症。
其实这时候第一印象,不能除外恶性肿瘤引起的幽门梗阻,体重不到90斤,但是活检并无肿瘤。CT也没有发现异常的占位性病变。
这时候怎么办?
如果没有恶性肿瘤证据,那么有几种术式可以解决问题:
1. 幽门成形术,这是解决幽门良性狭窄最便捷手术方式,而且符合生理通路,缺点是如果水肿严重,可能缝合不起来。一旦有这种情况不得不离断十二指肠,做胃空肠吻合,方式很多种,可以从下面的方案中选一种。
2.毕II式胃空肠吻合。
3.Roux-en-Y胃空肠吻合
4.毕II式胃空肠吻合+Braun吻合
(改天补一个图例,可以更加能理解)
后两者(3和4)都是为了防止或减少胆汁反流的方法,最优方法是1,手术简单,但是幽门肿胀的时候不一定能实现。

其实诊断明确,就可以考虑做手术了。但是手术毕竟是一次毕竟是创伤较大的医疗操作,所以我没有马上就安排手术。
为什么呢?
第一,外院的一次检查和诊断,是否准确还存疑。如果因为没有检查出来还在早期的癌症,那对患者来说就是丧失了难得的机会。
第二,幽门管水肿梗阻,病因未明,如果可以通过内科保守治疗,抑酸,浓盐水洗胃等方法消除水肿,对患者来说是最好的。同时也可以给予营养支持,调整状态,即使要做手术,也能把患者状态调整好,耐受手术的能力增加,也可以减少或避免营养风险引起的术后并发症。
第三,即使不能再通,如果幽门管水肿好转,也可以为争取实施第一种手术方案提供帮助,水肿好转则做幽门成形术更加合适。
第四,经过洗胃处理后,如果水肿消退一些,可以再次活检,以确切排除可能存在的肿瘤情况。

所以,这名病人在病房里面洗胃加营养支持住院了1周多,哎,术前住院日超时,术前营养支持的支出比较大,显然也会增加医保支出,而现在DRG付费疾病上支付额都是固定的,之前的住院时间越长,很有可能最后又要害得医院给贴钱了。好在营养支持后,患者体重增加了,打针的时候,护士说患者手臂上肉多起来了。

关于外院检查是否可信,总得认为外院的胃镜和CT检查可以相信的,但是由于取活检有随机性,加上当时第一次检查,组织水肿,检查前没有特殊准备等条件限制,所以可能存在不可靠因素。我们经过调整后,再有本院更有经验的胃镜医生来操作,可能可以获得更加确切的结论。

当然在比较强大的内镜团队配合下,解决良性狭窄还有一种方法是支架,如果用超细内镜或导丝能通过狭窄的幽门管,那么狭窄梗阻段给予植入可回收支架,那就更加微创解决问题。病人痛苦更少。所以我们寄希望洗胃后,可以再次胃镜活检,等一下快速病理检查,同时继续消肿治疗。如果病理结果还是良性,那么就尝试超细胃镜放支架。

后来病理结果还是炎性病变,但很可惜超细胃镜放支架也失败了,实在不是狭窄,是梗阻。但其实不是完全梗阻,因为喝水后还是能下去一部分。再提供一个检查方法,上消化道碘水造影。这是自胃镜普及以来,仍然不能被取代的检查手段。

还是手术吧
其实我们在流程上还是很节约时间的,安排在昨天上午做胃镜,我们又做了两手准备,同时先安排手术,因为一旦胃镜支架没放成功,那第二天就可以手术了,如果放成功,就取消手术,最多我们麻烦一点,但是病人顺利就是最好的。否则胃镜支架没成功,再安排手术就要推迟一天,遇到周末就要推迟好3天了。

手术方案也是两手准备,先腹腔镜探查。
探查发现,原来是肝结肠韧带和胃系膜包绕幽门,十二指肠,形成了一个环套,类似与腹茧症那种,但是仅仅是包绕在幽门管处,引发的狭窄。我们在松解了环套粘连引起的狭窄后,面临的手术方案选择问题。腔镜下触碰幽门还是比较柔软的,看来经过消肿处理后,还是可以考虑做幽门成形,比较符合生理状态。但是万一打开后还是水肿严重,强行缝合会有胃漏风险,甚至有无法关闭的可能。而做其他几个术式,由于是在正常组织上操作,虽然有1-2个吻合口,但是正常组织愈合能力好。对医生来说比较安全,风险较小。虽然术前都说过这几种术式,但决定权还是要交给家属。毕竟术前的判断和探查发现的情况并不完全一样。和家属具体简短交待以后,看得出来,家属还是有犹豫的,但最终还是决定冒一些风险,选幽门成形,同时在术中胃镜下放小肠营养管过幽门。好在判断还是准确的,在腹腔镜下剥离了周围的严重的粘连后,决定在直视下做幽门成形术,因为不需要移动肠管,有腹腔镜可以准确定位在显露出幽门的上方做3-4cm的小切口,直视下手术,可以利用手指来探查,打开腹壁到幽门成形手术也就15分钟,用时与术中和家属谈话并思考的时间差不多了。

术中我们再做了一次胃镜,这次胃镜通过吻合口很顺利,也没有外漏,没有出血,只是看到幽门粘膜有水肿,甚至没有看到我们用的可吸收缝线。确定成形术成功后,再次胃镜下放置小肠营养管。

这样的治疗过程,手术下来,我们也觉得满意,但是后续就需要看回复情况,毕竟虽然经过营养支持,总体营养状态还是不好,毕竟数月没有经口进食了。而之前的进食情况也是很差。术后仍然需要静脉营养支持一段时间,以促进吻合口愈合。

说几个不重要的点:
1. 幽门成形术,不需要任何吻合器等医疗器械,比起后面三种吻合方式,至少可以节约7千到1万元的自费器械费用,其实节约了不少。但是对医院来说,没有效益。至于对医生有没有效益,我不知道,反正我是从来没有这种获利。即使在新华医院,我相信大部分医生也都不会考虑这种荒谬的因素。

2.从入院到手术,患者做了3次胃镜,包括院外一次有4次了。如果被一个完全不了解治疗经过和医生努力的外人来点评,肯定会说,就一个良性的疾病,做4次胃镜,就是过度医疗了。万一家属也不理解我们做的努力,那整个医疗工作都会受到影响。

3. 我一直在说治病和治人是两码事,如果是为了治病,我们其实无需多考虑,入院后只要没有严重的手术禁忌症,直接上来做个胃空肠吻合就解决这个幽门梗阻这个病,很快很简单,甚至没必要做腔镜。但是我们治的是人,只有尽量保持他的生理状态,才是最优解,但是要想有最优解,都要付出多10倍还不止的努力。

治病不易,治人更不易。


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