浅听了一下葵的新专辑，终身浪漫的开始这首歌有点共鸣
那句「心之所向 身随之所去」我有身体力行的体会，我也是那种千里奔赴的人，有很多朋友都在外地，但我很少觉得距离影响了友谊。遇到爱情时，我从来不曾被动过，总是不由自主的靠近，并且以此来判断是否心动。
最近觉得，心无所向 便随处而安
我开始接受自己是一个理想主义者
夜深了，晚安
那句「心之所向 身随之所去」我有身体力行的体会，我也是那种千里奔赴的人，有很多朋友都在外地，但我很少觉得距离影响了友谊。遇到爱情时，我从来不曾被动过，总是不由自主的靠近，并且以此来判断是否心动。
最近觉得，心无所向 便随处而安
我开始接受自己是一个理想主义者
夜深了，晚安
《我在城里养了一只土狗》（文｜读者：夏天）
和阿盼相遇，是2019年的1月3日。我毕业参加工作还不到半年，体制内的工作给了我一种闲暇时间很充裕的假象，加上突然到陌生城市的孤独感，让我觉得自己有时间精力也必须养一只狗。
当时没想过养土狗。金毛或者边牧才是理想中的宠物伴侣，一个是暖男代表，一个站在智商链顶端。进行养狗前准备工作的信息搜索时关注了一个关于领养的公众号。
是在一个平平无奇的工作日下午，点开了载有她和她兄弟姐妹送养信息的推文。五只田园犬，被发现的时候是清晨，在垃圾桶里。应该是前一天夜里被丢弃的，冬日的成都夜晚接近零度，一夜过去，几只小奶狗脚上甚至有红色冻伤斑痕，幸好都还活着，又恰逢小区快递驿站的主人有一只处于哺乳期的成犬，五只小家伙才得以幸存。
冬日里的天总是黑得特别早，五点半下班，等我赶到那个快递驿站的时候，天已经完全黑下来了。五只小狗都还在，黑白花麻，每只颜色都不一样。在昏暗的楼道灯光里，我只能看到一个又一个的肉团子。
快递驿站主人让我自己选择，阿盼灰麻灰麻的，本来很不起眼，但她是最凶的一只。其他小奶狗看见陌生人都缩着往后躲，只有她，一个劲地冲着我汪汪汪——是凶人的那种吼法。但是那毛绒绒的身子和奶乎乎的声音，让人并不觉得凶，只觉得可爱。
于是，就是她了。
在回家的出租车上，离开熟悉环境的小狗躲在盒子里哼哼唧唧，我抱着她轻声安抚，引来前排司机的注意，司机了解情况之后，站在他的立场劝告我：“短暂地养一下就好。”
司机的理由很充分也很现实，养宠物可以体现一个人的品味，作为一个年轻的未婚女性，养一只土狗会让人觉得我没有品位。我不爱与人争辩，随声附和着他，望着窗外的流光溢彩，心里却在暗自诽谤，小孩子才说品味，成年人都知道，社会是被建构的。
其实我是第一次养狗。或者说，我是第一次在城市里养狗。
小时候住在农村，家家户户都养狗，我家里也不例外。小时候家里养的那只也是灰麻灰麻的土狗，随意地放养着，不需要做窝、精心搭配饮食，也不需要教他定点解便。
手忙脚乱是必然的。
到家的第一天晚上，没有准备狗窝。用旧毛衣和快递纸盒作了一个临时的窝，放在卧室床尾。半夜被他的嘤嘤叫得声音惊醒，只好用一条毯子裹住她，抱上床挨着我睡，也许她需要的就是体温，或者体温带来的庇护感，后半夜她就在床上安安静静地睡着了。后来，她的窝一直都在我的卧室里，没有离开过。
我给她取名叫阿盼。那时候和男友异地，取名阿盼寄托了对未来的诸多美好期待。后来男友来到我在的城市，一起照顾小奶狗仿佛共同养育一个小孩，精心伺候吃喝拉撒，定期打针看病。工作日晚饭后，我们会手牵着手去楼下的锦江边遛狗，累了就找个长椅坐着聊天。深冬的夜晚，头顶的树掉光了叶只剩下枝丫，暖黄的灯光倾泻下来，牵着恋人与狗，江水静流，行人两三，是可以用岁月静好来形容的。
是在和男友分手后，某个抱着阿盼痛哭的夜晚才意识到，盼这个词从来就不美好，拆开来看，是要目送他离去的。他回去自己的城市那天，背着一个双肩包，背对着我挥了挥手，我们都以为只是短暂分别，却再也没有会面。仿佛是某种迷信的应验，像极了那个“盼”字。
于是开始学着适应一人养狗的生活，其实一开始并不适应。每天下班回家第一件事是牵她出去解便，她从不在家解便，总是要等我回家。于是不定期的加班就成为了一种煎熬，每次都担心她会憋到难受。她开始进入磨牙期，买来的牛骨磨牙棒她兴趣缺缺，反而对我的鞋子和家里的桌椅情有独钟，在租来的房子里把房东的沙发和桌椅都啃破了角，一旦忘记把鞋子放进鞋柜回家就会损失一双鞋。
而随着她渐渐长大，在城市里养土狗也有越来越多的困扰。
退却毛绒绒的奶狗光环后，阿盼的确长得不够好看，她很像农村里看家的大黄，居住在城市里的老人，大多从农村迁居而来，保留着对这种土狗的警惕。有很多次我牵着阿盼，他们陪着自己的孙子在小区里遛弯，看到阿盼，他们总是流露出警惕甚至嫌恶的表情，然后快速地牵着小朋友离开。甚至有人会口出恶言，质问我为什么要养这种咬人的狗，尽管阿盼看也没有看过他们一眼。
阿盼的脾气秉性也保留了田园犬的忠诚和警戒，不同于宠物狗对人类天然的亲近，她只亲近我。每天一起遛狗的其他狗友，想要摸摸她，都会被她用极其刁钻的姿势躲开。家里来了朋友，她也会表现出明显的戒备。需要一遍一遍地摸着她的背安抚：“这是家里来的客人，不可以凶哦”，她才会慢慢地放松下来。寄养她是一件极其困难的事情，在她寄养的地方，她拒绝吃东西，带她出去解便就要挣脱绳子往外跑，好几次差点溜走。
我也渐渐产生了力不从心的感觉。一个人养狗意味着没有自然醒的周末、没有旅行、没有社交。一个人去遛狗也不再让我觉得美好，只觉得疲累。
终于，我决定送养她。在送养的网站上挑了很久，才选择到了合适的主人，一个美术培训班的老师，需要养一只狗在工作室。工作室不远，就在离我6公里的乡镇上，我们商量之后我被允许每周都可以去看望她。我送阿盼去他的工作室，在一个工作日下班后。春夏之交的季节，夕阳很美。交代了各种注意事项之后，我转身离开，就在离开的一瞬间，眼泪无声地掉了下来，我很自责，觉得自己在没有能力的时候冲动下做了决定，然后又随意地将她抛弃。我能确认美术老师不会虐待她，但我不确认，她以后是否还会快乐。
回到家打开门，空空荡荡。门口的鞋柜里还有一只被阿盼咬坏的鞋子，我终于忍不住，嚎啕大哭。家里没有铺面而来的热情，只有无边的孤独。夜里躺在床上，脚边的狗窝消失了，我突然想起阿盼睡觉时候会害怕，或许是因为小时候的遭遇，她晚上睡觉经常做噩梦，每次这个时候都需要我轻轻拍打她的后颈她才能安稳入眠。
于是那一晚上我都没睡好，第二天一早，我纠结许久还是发出了那条消息：“嗨，朋友，不好意思打扰了，我可以把阿盼带回来吗？”
尽管几经波折，但最后还是把她带回来了。
以前的那些困扰也还在。但比起这些困扰，我知道，我不能承受失去她。在那个辗转反侧无法入眠的夜里，我对自己有了更清楚的认知，我的情感过于充沛，必须有所寄托。而她是我的情感寄托。也许不是阿盼需要我，而是我需要她。我需要她的陪伴和热情，需要为她付出时间、精力、金钱，最重要的是，为她付出爱，看着她快乐是我最幸福的事情。
适应了独自养狗的生活后，我的生活变得规律。每天定时遛狗，周末早起，偶尔与朋友小聚。当然，朋友们都已经与阿盼熟识。毕竟朋友是有限的，而阿盼的记忆力绝佳，每一个来过家里的朋友她都有记忆，慢慢地她也跟朋友们也熟悉起来，甚至会主动跳进朋友的怀里求抱抱。
在小区里遛她的时候如果碰到怕狗的老人或者小孩，我会主动牵着她避开。而她的警戒则带给独居的我极大的安全感，夜晚楼道的人声、窗外莫名的异响，她都会发出低沉的咕噜咕噜声音给我警示，在我示意安全之后，她就会安静下来，然后陪着我一起睡去。
在城市里，我养着阿盼。她是一只土狗，长得不够好看，给我添了许多麻烦，让我的生活受到诸多限制，但是她爱我，在这个世界上她最爱我。
我也爱她。#当地回应建议中华田园犬移除禁养目录#
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当时没想过养土狗。金毛或者边牧才是理想中的宠物伴侣，一个是暖男代表，一个站在智商链顶端。进行养狗前准备工作的信息搜索时关注了一个关于领养的公众号。
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冬日里的天总是黑得特别早，五点半下班，等我赶到那个快递驿站的时候，天已经完全黑下来了。五只小狗都还在，黑白花麻，每只颜色都不一样。在昏暗的楼道灯光里，我只能看到一个又一个的肉团子。
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于是，就是她了。
在回家的出租车上，离开熟悉环境的小狗躲在盒子里哼哼唧唧，我抱着她轻声安抚，引来前排司机的注意，司机了解情况之后，站在他的立场劝告我：“短暂地养一下就好。”
司机的理由很充分也很现实，养宠物可以体现一个人的品味，作为一个年轻的未婚女性，养一只土狗会让人觉得我没有品位。我不爱与人争辩，随声附和着他，望着窗外的流光溢彩，心里却在暗自诽谤，小孩子才说品味，成年人都知道，社会是被建构的。
其实我是第一次养狗。或者说，我是第一次在城市里养狗。
小时候住在农村，家家户户都养狗，我家里也不例外。小时候家里养的那只也是灰麻灰麻的土狗，随意地放养着，不需要做窝、精心搭配饮食，也不需要教他定点解便。
手忙脚乱是必然的。
到家的第一天晚上，没有准备狗窝。用旧毛衣和快递纸盒作了一个临时的窝，放在卧室床尾。半夜被他的嘤嘤叫得声音惊醒，只好用一条毯子裹住她，抱上床挨着我睡，也许她需要的就是体温，或者体温带来的庇护感，后半夜她就在床上安安静静地睡着了。后来，她的窝一直都在我的卧室里，没有离开过。
我给她取名叫阿盼。那时候和男友异地，取名阿盼寄托了对未来的诸多美好期待。后来男友来到我在的城市，一起照顾小奶狗仿佛共同养育一个小孩，精心伺候吃喝拉撒，定期打针看病。工作日晚饭后，我们会手牵着手去楼下的锦江边遛狗，累了就找个长椅坐着聊天。深冬的夜晚，头顶的树掉光了叶只剩下枝丫，暖黄的灯光倾泻下来，牵着恋人与狗，江水静流，行人两三，是可以用岁月静好来形容的。
是在和男友分手后，某个抱着阿盼痛哭的夜晚才意识到，盼这个词从来就不美好，拆开来看，是要目送他离去的。他回去自己的城市那天，背着一个双肩包，背对着我挥了挥手，我们都以为只是短暂分别，却再也没有会面。仿佛是某种迷信的应验，像极了那个“盼”字。
于是开始学着适应一人养狗的生活，其实一开始并不适应。每天下班回家第一件事是牵她出去解便，她从不在家解便，总是要等我回家。于是不定期的加班就成为了一种煎熬，每次都担心她会憋到难受。她开始进入磨牙期，买来的牛骨磨牙棒她兴趣缺缺，反而对我的鞋子和家里的桌椅情有独钟，在租来的房子里把房东的沙发和桌椅都啃破了角，一旦忘记把鞋子放进鞋柜回家就会损失一双鞋。
而随着她渐渐长大，在城市里养土狗也有越来越多的困扰。
退却毛绒绒的奶狗光环后，阿盼的确长得不够好看，她很像农村里看家的大黄，居住在城市里的老人，大多从农村迁居而来，保留着对这种土狗的警惕。有很多次我牵着阿盼，他们陪着自己的孙子在小区里遛弯，看到阿盼，他们总是流露出警惕甚至嫌恶的表情，然后快速地牵着小朋友离开。甚至有人会口出恶言，质问我为什么要养这种咬人的狗，尽管阿盼看也没有看过他们一眼。
阿盼的脾气秉性也保留了田园犬的忠诚和警戒，不同于宠物狗对人类天然的亲近，她只亲近我。每天一起遛狗的其他狗友，想要摸摸她，都会被她用极其刁钻的姿势躲开。家里来了朋友，她也会表现出明显的戒备。需要一遍一遍地摸着她的背安抚：“这是家里来的客人，不可以凶哦”，她才会慢慢地放松下来。寄养她是一件极其困难的事情，在她寄养的地方，她拒绝吃东西，带她出去解便就要挣脱绳子往外跑，好几次差点溜走。
我也渐渐产生了力不从心的感觉。一个人养狗意味着没有自然醒的周末、没有旅行、没有社交。一个人去遛狗也不再让我觉得美好，只觉得疲累。
终于，我决定送养她。在送养的网站上挑了很久，才选择到了合适的主人，一个美术培训班的老师，需要养一只狗在工作室。工作室不远，就在离我6公里的乡镇上，我们商量之后我被允许每周都可以去看望她。我送阿盼去他的工作室，在一个工作日下班后。春夏之交的季节，夕阳很美。交代了各种注意事项之后，我转身离开，就在离开的一瞬间，眼泪无声地掉了下来，我很自责，觉得自己在没有能力的时候冲动下做了决定，然后又随意地将她抛弃。我能确认美术老师不会虐待她，但我不确认，她以后是否还会快乐。
回到家打开门，空空荡荡。门口的鞋柜里还有一只被阿盼咬坏的鞋子，我终于忍不住，嚎啕大哭。家里没有铺面而来的热情，只有无边的孤独。夜里躺在床上，脚边的狗窝消失了，我突然想起阿盼睡觉时候会害怕，或许是因为小时候的遭遇，她晚上睡觉经常做噩梦，每次这个时候都需要我轻轻拍打她的后颈她才能安稳入眠。
于是那一晚上我都没睡好，第二天一早，我纠结许久还是发出了那条消息：“嗨，朋友，不好意思打扰了，我可以把阿盼带回来吗？”
尽管几经波折，但最后还是把她带回来了。
以前的那些困扰也还在。但比起这些困扰，我知道，我不能承受失去她。在那个辗转反侧无法入眠的夜里，我对自己有了更清楚的认知，我的情感过于充沛，必须有所寄托。而她是我的情感寄托。也许不是阿盼需要我，而是我需要她。我需要她的陪伴和热情，需要为她付出时间、精力、金钱，最重要的是，为她付出爱，看着她快乐是我最幸福的事情。
适应了独自养狗的生活后，我的生活变得规律。每天定时遛狗，周末早起，偶尔与朋友小聚。当然，朋友们都已经与阿盼熟识。毕竟朋友是有限的，而阿盼的记忆力绝佳，每一个来过家里的朋友她都有记忆，慢慢地她也跟朋友们也熟悉起来，甚至会主动跳进朋友的怀里求抱抱。
在小区里遛她的时候如果碰到怕狗的老人或者小孩，我会主动牵着她避开。而她的警戒则带给独居的我极大的安全感，夜晚楼道的人声、窗外莫名的异响，她都会发出低沉的咕噜咕噜声音给我警示，在我示意安全之后，她就会安静下来，然后陪着我一起睡去。
在城市里，我养着阿盼。她是一只土狗，长得不够好看，给我添了许多麻烦，让我的生活受到诸多限制，但是她爱我，在这个世界上她最爱我。
我也爱她。#当地回应建议中华田园犬移除禁养目录#
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#一路为医[超话]#
#这是真实的中国医生#
今天的手术做完其实很简单，一个腹腔镜辅助下的幽门成形术，但是还别忘记其实最大的操作步骤是腹腔镜下的肠粘连松解术。
一名60多岁的男性，极度消瘦伴幽门梗阻来住院，已经住了10多天了，我始终没决定做手术，直到昨天。
病人入院前外院做过胃镜，幽门狭窄梗阻，胃镜无法通过，幽门口粘膜肿胀，但是活检病理报告是炎症。
其实这时候第一印象，不能除外恶性肿瘤引起的幽门梗阻，体重不到90斤，但是活检并无肿瘤。CT也没有发现异常的占位性病变。
这时候怎么办？
如果没有恶性肿瘤证据，那么有几种术式可以解决问题：
1. 幽门成形术，这是解决幽门良性狭窄最便捷手术方式，而且符合生理通路，缺点是如果水肿严重，可能缝合不起来。一旦有这种情况不得不离断十二指肠，做胃空肠吻合，方式很多种，可以从下面的方案中选一种。
2.毕II式胃空肠吻合。
3.Roux-en-Y胃空肠吻合
4.毕II式胃空肠吻合+Braun吻合
（改天补一个图例，可以更加能理解）
后两者（3和4）都是为了防止或减少胆汁反流的方法，最优方法是1，手术简单，但是幽门肿胀的时候不一定能实现。
其实诊断明确，就可以考虑做手术了。但是手术毕竟是一次毕竟是创伤较大的医疗操作，所以我没有马上就安排手术。
为什么呢？
第一，外院的一次检查和诊断，是否准确还存疑。如果因为没有检查出来还在早期的癌症，那对患者来说就是丧失了难得的机会。
第二，幽门管水肿梗阻，病因未明，如果可以通过内科保守治疗，抑酸，浓盐水洗胃等方法消除水肿，对患者来说是最好的。同时也可以给予营养支持，调整状态，即使要做手术，也能把患者状态调整好，耐受手术的能力增加，也可以减少或避免营养风险引起的术后并发症。
第三，即使不能再通，如果幽门管水肿好转，也可以为争取实施第一种手术方案提供帮助，水肿好转则做幽门成形术更加合适。
第四，经过洗胃处理后，如果水肿消退一些，可以再次活检，以确切排除可能存在的肿瘤情况。
所以，这名病人在病房里面洗胃加营养支持住院了1周多，哎，术前住院日超时，术前营养支持的支出比较大，显然也会增加医保支出，而现在DRG付费疾病上支付额都是固定的，之前的住院时间越长，很有可能最后又要害得医院给贴钱了。好在营养支持后，患者体重增加了，打针的时候，护士说患者手臂上肉多起来了。
关于外院检查是否可信，总得认为外院的胃镜和CT检查可以相信的，但是由于取活检有随机性，加上当时第一次检查，组织水肿，检查前没有特殊准备等条件限制，所以可能存在不可靠因素。我们经过调整后，再有本院更有经验的胃镜医生来操作，可能可以获得更加确切的结论。
当然在比较强大的内镜团队配合下，解决良性狭窄还有一种方法是支架，如果用超细内镜或导丝能通过狭窄的幽门管，那么狭窄梗阻段给予植入可回收支架，那就更加微创解决问题。病人痛苦更少。所以我们寄希望洗胃后，可以再次胃镜活检，等一下快速病理检查，同时继续消肿治疗。如果病理结果还是良性，那么就尝试超细胃镜放支架。
后来病理结果还是炎性病变，但很可惜超细胃镜放支架也失败了，实在不是狭窄，是梗阻。但其实不是完全梗阻，因为喝水后还是能下去一部分。再提供一个检查方法，上消化道碘水造影。这是自胃镜普及以来，仍然不能被取代的检查手段。
还是手术吧
其实我们在流程上还是很节约时间的，安排在昨天上午做胃镜，我们又做了两手准备，同时先安排手术，因为一旦胃镜支架没放成功，那第二天就可以手术了，如果放成功，就取消手术，最多我们麻烦一点，但是病人顺利就是最好的。否则胃镜支架没成功，再安排手术就要推迟一天，遇到周末就要推迟好3天了。
手术方案也是两手准备，先腹腔镜探查。
探查发现，原来是肝结肠韧带和胃系膜包绕幽门，十二指肠，形成了一个环套，类似与腹茧症那种，但是仅仅是包绕在幽门管处，引发的狭窄。我们在松解了环套粘连引起的狭窄后，面临的手术方案选择问题。腔镜下触碰幽门还是比较柔软的，看来经过消肿处理后，还是可以考虑做幽门成形，比较符合生理状态。但是万一打开后还是水肿严重，强行缝合会有胃漏风险，甚至有无法关闭的可能。而做其他几个术式，由于是在正常组织上操作，虽然有1-2个吻合口，但是正常组织愈合能力好。对医生来说比较安全，风险较小。虽然术前都说过这几种术式，但决定权还是要交给家属。毕竟术前的判断和探查发现的情况并不完全一样。和家属具体简短交待以后，看得出来，家属还是有犹豫的，但最终还是决定冒一些风险，选幽门成形，同时在术中胃镜下放小肠营养管过幽门。好在判断还是准确的，在腹腔镜下剥离了周围的严重的粘连后，决定在直视下做幽门成形术，因为不需要移动肠管，有腹腔镜可以准确定位在显露出幽门的上方做3-4cm的小切口，直视下手术，可以利用手指来探查，打开腹壁到幽门成形手术也就15分钟，用时与术中和家属谈话并思考的时间差不多了。
术中我们再做了一次胃镜，这次胃镜通过吻合口很顺利，也没有外漏，没有出血，只是看到幽门粘膜有水肿，甚至没有看到我们用的可吸收缝线。确定成形术成功后，再次胃镜下放置小肠营养管。
这样的治疗过程，手术下来，我们也觉得满意，但是后续就需要看回复情况，毕竟虽然经过营养支持，总体营养状态还是不好，毕竟数月没有经口进食了。而之前的进食情况也是很差。术后仍然需要静脉营养支持一段时间，以促进吻合口愈合。
说几个不重要的点：
1. 幽门成形术，不需要任何吻合器等医疗器械，比起后面三种吻合方式，至少可以节约7千到1万元的自费器械费用，其实节约了不少。但是对医院来说，没有效益。至于对医生有没有效益，我不知道，反正我是从来没有这种获利。即使在新华医院，我相信大部分医生也都不会考虑这种荒谬的因素。
2.从入院到手术，患者做了3次胃镜，包括院外一次有4次了。如果被一个完全不了解治疗经过和医生努力的外人来点评，肯定会说，就一个良性的疾病，做4次胃镜，就是过度医疗了。万一家属也不理解我们做的努力，那整个医疗工作都会受到影响。
3. 我一直在说治病和治人是两码事，如果是为了治病，我们其实无需多考虑，入院后只要没有严重的手术禁忌症，直接上来做个胃空肠吻合就解决这个幽门梗阻这个病，很快很简单，甚至没必要做腔镜。但是我们治的是人，只有尽量保持他的生理状态，才是最优解，但是要想有最优解，都要付出多10倍还不止的努力。
治病不易，治人更不易。
#这是真实的中国医生#
今天的手术做完其实很简单，一个腹腔镜辅助下的幽门成形术，但是还别忘记其实最大的操作步骤是腹腔镜下的肠粘连松解术。
一名60多岁的男性，极度消瘦伴幽门梗阻来住院，已经住了10多天了，我始终没决定做手术，直到昨天。
病人入院前外院做过胃镜，幽门狭窄梗阻，胃镜无法通过，幽门口粘膜肿胀，但是活检病理报告是炎症。
其实这时候第一印象，不能除外恶性肿瘤引起的幽门梗阻，体重不到90斤，但是活检并无肿瘤。CT也没有发现异常的占位性病变。
这时候怎么办？
如果没有恶性肿瘤证据，那么有几种术式可以解决问题：
1. 幽门成形术，这是解决幽门良性狭窄最便捷手术方式，而且符合生理通路，缺点是如果水肿严重，可能缝合不起来。一旦有这种情况不得不离断十二指肠，做胃空肠吻合，方式很多种，可以从下面的方案中选一种。
2.毕II式胃空肠吻合。
3.Roux-en-Y胃空肠吻合
4.毕II式胃空肠吻合+Braun吻合
（改天补一个图例，可以更加能理解）
后两者（3和4）都是为了防止或减少胆汁反流的方法，最优方法是1，手术简单，但是幽门肿胀的时候不一定能实现。
其实诊断明确，就可以考虑做手术了。但是手术毕竟是一次毕竟是创伤较大的医疗操作，所以我没有马上就安排手术。
为什么呢？
第一，外院的一次检查和诊断，是否准确还存疑。如果因为没有检查出来还在早期的癌症，那对患者来说就是丧失了难得的机会。
第二，幽门管水肿梗阻，病因未明，如果可以通过内科保守治疗，抑酸，浓盐水洗胃等方法消除水肿，对患者来说是最好的。同时也可以给予营养支持，调整状态，即使要做手术，也能把患者状态调整好，耐受手术的能力增加，也可以减少或避免营养风险引起的术后并发症。
第三，即使不能再通，如果幽门管水肿好转，也可以为争取实施第一种手术方案提供帮助，水肿好转则做幽门成形术更加合适。
第四，经过洗胃处理后，如果水肿消退一些，可以再次活检，以确切排除可能存在的肿瘤情况。
所以，这名病人在病房里面洗胃加营养支持住院了1周多，哎，术前住院日超时，术前营养支持的支出比较大，显然也会增加医保支出，而现在DRG付费疾病上支付额都是固定的，之前的住院时间越长，很有可能最后又要害得医院给贴钱了。好在营养支持后，患者体重增加了，打针的时候，护士说患者手臂上肉多起来了。
关于外院检查是否可信，总得认为外院的胃镜和CT检查可以相信的，但是由于取活检有随机性，加上当时第一次检查，组织水肿，检查前没有特殊准备等条件限制，所以可能存在不可靠因素。我们经过调整后，再有本院更有经验的胃镜医生来操作，可能可以获得更加确切的结论。
当然在比较强大的内镜团队配合下，解决良性狭窄还有一种方法是支架，如果用超细内镜或导丝能通过狭窄的幽门管，那么狭窄梗阻段给予植入可回收支架，那就更加微创解决问题。病人痛苦更少。所以我们寄希望洗胃后，可以再次胃镜活检，等一下快速病理检查，同时继续消肿治疗。如果病理结果还是良性，那么就尝试超细胃镜放支架。
后来病理结果还是炎性病变，但很可惜超细胃镜放支架也失败了，实在不是狭窄，是梗阻。但其实不是完全梗阻，因为喝水后还是能下去一部分。再提供一个检查方法，上消化道碘水造影。这是自胃镜普及以来，仍然不能被取代的检查手段。
还是手术吧
其实我们在流程上还是很节约时间的，安排在昨天上午做胃镜，我们又做了两手准备，同时先安排手术，因为一旦胃镜支架没放成功，那第二天就可以手术了，如果放成功，就取消手术，最多我们麻烦一点，但是病人顺利就是最好的。否则胃镜支架没成功，再安排手术就要推迟一天，遇到周末就要推迟好3天了。
手术方案也是两手准备，先腹腔镜探查。
探查发现，原来是肝结肠韧带和胃系膜包绕幽门，十二指肠，形成了一个环套，类似与腹茧症那种，但是仅仅是包绕在幽门管处，引发的狭窄。我们在松解了环套粘连引起的狭窄后，面临的手术方案选择问题。腔镜下触碰幽门还是比较柔软的，看来经过消肿处理后，还是可以考虑做幽门成形，比较符合生理状态。但是万一打开后还是水肿严重，强行缝合会有胃漏风险，甚至有无法关闭的可能。而做其他几个术式，由于是在正常组织上操作，虽然有1-2个吻合口，但是正常组织愈合能力好。对医生来说比较安全，风险较小。虽然术前都说过这几种术式，但决定权还是要交给家属。毕竟术前的判断和探查发现的情况并不完全一样。和家属具体简短交待以后，看得出来，家属还是有犹豫的，但最终还是决定冒一些风险，选幽门成形，同时在术中胃镜下放小肠营养管过幽门。好在判断还是准确的，在腹腔镜下剥离了周围的严重的粘连后，决定在直视下做幽门成形术，因为不需要移动肠管，有腹腔镜可以准确定位在显露出幽门的上方做3-4cm的小切口，直视下手术，可以利用手指来探查，打开腹壁到幽门成形手术也就15分钟，用时与术中和家属谈话并思考的时间差不多了。
术中我们再做了一次胃镜，这次胃镜通过吻合口很顺利，也没有外漏，没有出血，只是看到幽门粘膜有水肿，甚至没有看到我们用的可吸收缝线。确定成形术成功后，再次胃镜下放置小肠营养管。
这样的治疗过程，手术下来，我们也觉得满意，但是后续就需要看回复情况，毕竟虽然经过营养支持，总体营养状态还是不好，毕竟数月没有经口进食了。而之前的进食情况也是很差。术后仍然需要静脉营养支持一段时间，以促进吻合口愈合。
说几个不重要的点：
1. 幽门成形术，不需要任何吻合器等医疗器械，比起后面三种吻合方式，至少可以节约7千到1万元的自费器械费用，其实节约了不少。但是对医院来说，没有效益。至于对医生有没有效益，我不知道，反正我是从来没有这种获利。即使在新华医院，我相信大部分医生也都不会考虑这种荒谬的因素。
2.从入院到手术，患者做了3次胃镜，包括院外一次有4次了。如果被一个完全不了解治疗经过和医生努力的外人来点评，肯定会说，就一个良性的疾病，做4次胃镜，就是过度医疗了。万一家属也不理解我们做的努力，那整个医疗工作都会受到影响。
3. 我一直在说治病和治人是两码事，如果是为了治病，我们其实无需多考虑，入院后只要没有严重的手术禁忌症，直接上来做个胃空肠吻合就解决这个幽门梗阻这个病，很快很简单，甚至没必要做腔镜。但是我们治的是人，只有尽量保持他的生理状态，才是最优解，但是要想有最优解，都要付出多10倍还不止的努力。
治病不易，治人更不易。
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