我儿子。
产检的时候一直很顺利，每次B超、彩超，都没有任何问题。
但是。
在预产期前20多天，B超发现腹部有一肿块，大小41mm*38mm。
4*4CM，对于一个未出生的婴儿来说，是相当大一坨了。
对于这个突发情况，我感觉毫无真实感，甚至觉得是梦里的情景。毕竟长达10个月的孕检，啥问题都没有，最后半个月才出现这么大一块东西，实在是毫无心理准备。
最后半个月才讨论留不留，这个话题太沉重了！那已经是一个活生生的人了！全家人都倾向等孩子出生后再处理，大家都抱着最好的希望，孩子不会有事的。
十四天后，孩子出生了，3.3公斤，看上去非常可爱。
出生第三天就做了B超。
结果非常不理想。比预想中最坏的情况还要坏。
结果显示，孩子左下腹有一包块，实性，大小约62mm*42mm*42mm，考虑为神经母细胞瘤，部分侵袭椎管内。
晴天霹雳。
那种心情我怎么能够写得出来？曾想过各种可能，设想就算是肿瘤，就算治疗费用昂贵，无论如何艰难，总能够拿掉的。但看到“侵袭椎管内”这几个字，即使没有专业医疗知识，我们也知道问题的严重性。整个家庭像掉进冰水里了。
难以理解，命运为何如此不公？
为什么是我们？
为什么是我们？
为什么是我们？
哭，喊，嗟叹，各种哀嚎，这都默默地在我心中进行，并不能表现出来，不能让家里陷入更坏的情况。
家里没有出现任何埋怨，大家都很积极面对。照顾好产妇和BB，搜集各种医学资料，联系每个想到的能帮忙朋友亲戚，联系医院医生等等。都决心要打一场硬仗。
出生后20天做了第一次MR。
说起做MR，真没想到是这么难。因为机器太吵了，打桩机一样，小家伙不可能睡着静静地做检查，必须用镇静剂。刚出生十多天的孩子，早上5点多就从家里出发，去省城大医院排队，又吃镇静药又打镇静针，结果还是不肯乖乖睡好，第一次检查失败。排队一个星期后再去，这次一早就不让他睡，不让他吃，到了临做检查的时候才一次让他吃，吃饱好入睡，同时还要加镇静剂，想到都让人心疼。不管怎么样，第二次终于把检查做好了。耗时差不多一个小时，在外面等真是心焦，很担心门忽然打开护士出来说又失败了。
检查结果比原来的更坏了：“左中下腹膜后有一软组织肿块，大小约58mm×42mm×49 mm，考虑为恶性肿瘤，累及左侧腰部分椎间孔及沿扩大的椎间孔到达椎管硬膜外区，硬膜囊及左肾和左腰大肌明显受压移位。”
差不多一个月后，又在另一间医院做了一次MR，结果：“左侧脊柱旁及背部肌间隙内多发不规则肿块，最大约50mm×43mm，肿块部分经椎间孔进入椎管内，相应椎间孔扩大；左肾明显受压移位，且与肿块相贴；腹主动脉及双侧髂总、髂内外动脉也相应移位并部分被包绕。结论考虑腹膜后神经源性恶性肿瘤性病变。”
坏消息真是一个接着一个，不过这时我们早有心理准备了，虽然很伤心，还是默默把眼泪往肚子里咽了。
拿着检查结果，把省里这方面有名气的医生都跑了遍，凌晨就起床去省里医院排队，围在病房门口等个把小时就为了和医生谈上几句话，100元挂一个专家号还得抢等等，都是常态。
然而每去一次医院，我们的心就变冷一点。
先简单说一下情况吧。
神经母细胞瘤是比较常见的婴儿肿瘤，在婴儿肿瘤致死原因排前几名。我孩子的情况除了肿瘤外，最麻烦的是肿瘤还入侵了椎管，包饶脊髓马尾丛，任由肿瘤继续增大或者处理不当，损伤了神经的话，瘫痪是分分钟的事。
全省最出名的两个医生，一个主攻手术，一个主攻化疗。
我们先去找主攻手术的，因为觉得化疗对这么小的孩子伤害太大了。
他看了结果，说非常难办，因为这个肿瘤不仅仅是肿瘤那么简单，入侵了椎管，就涉及到神经外科的事，他擅长儿科手术，但神经外科的事情要别的医生解决。在我们哀求下，他答应把我们排进每周一次的专家会诊。
苦等一个星期，终于到了专家会诊，一大早去到门口，已经聚了不少人。一群医生在一个小房间里拿着一堆案子在讨论，大家在外面眼巴巴地等，没人说一句话。
终于出来了，所有人争着挤过去，都想争取尽量多的时间跟医生交流，我们也一样，但听到的回复只有简单几句。
神经外专家说，这个孩子的脚现在应该已经不能动了。
我们的主治医生说，这个案子没有办法处理。没聊几句就阻止了我们的追问，因为还有很多人缠着他。
毫无道理！我的孩子的腿现在正常得很，一点瘫痪的迹象都没有！除了有时有点不自然的颤抖。
我们当然继续不停挂号，不停求他想办法。
他说，外面的肿瘤他可以处理，但你要先去找神经外的主任，问他能不能搞椎管里面的，可以我才能做外面的，只做外面不做里面没意义。
没办法，我们又排一个星期队去找神经外。神经外的主任说，要搞里面的，先叫儿科的把外面的清除掉，才能想办法。
后来他不忍心看我们像皮球一样被踢来踢去，花了不少时间跟我们说明手术的难度。
首先处理腹腔内的肿瘤并不是特别难，但也是一台大型手术，这么小的孩子，风险已经非常大。
更麻烦的是椎管内的手术。这要把脊柱两块壁板切除，才能把工具伸进去很小心很小心地清理，这个过程风险很大，毕竟这么小的婴儿，一不小心伤到神经，谁也不能保证会不会瘫痪，而且要把肿瘤清理干净，也是非常不容易。清理干净后，因为两块受力壁板已经去掉了，脊柱撑不起来，只能打钢钉。成人打钢钉还好，但婴儿是不断生长的，钢钉不会生长，很快就会把脊柱弄变形，只能每隔一段时间重新打一次，每次都是一个难度巨大的手术，这个过程一直维持到他长大。这两台手术做下来，不是一般人能撑得住的。
即使这样，也没有人能保证，这个肿瘤不会复发。
最后他还说，每天那么多病人求医，儿科那边专家肯定找把握较大的来处理了，我们案子风险太大，没人想接的。
我不清楚他是不是在吓唬我，但他说的也是老实话，做手术的风险，我自己心里也有数，即使医生肯做，我也很纠结要不要冒险。
手术这条路走不通，我们就去了找做化疗的。
100块挂了个号，全过程不超过5分钟。医生说孩子太小了，不能化疗，去找做手术的吧。把我们赶了出来。
这……
叫我们怎么办？
唉……
继续去找名气没那么大的医院，也回到市里面的医院看，还有咨询了国外的医院，意见都一致。
名气没那么大的医生，反而跃跃欲试，化疗也可以，手术也可以，都有医院愿意做。但是，即使化疗了，也只是把肿瘤缩小，方便手术而已，手术一定不能免的。
这回轮到我们犹豫了，毕竟孩子只有几个月大。而且我担心，名气不大的医生需要争取经验和案例，积累自己的技术和声望，能力不知道达到水平没有。
治疗的风险比不治疗还要大啊……
于是到这个阶段，路基本上走绝了。
我们能做的，就是每个月坚持做B超，观察肿瘤的长势。
但是，观察又怎样？
从开始的4CM，3个月就长到了8CM。
8CM，一个成年人的拳头那么大，塞在一个3个月大的孩子肚里。这情形我都不敢想象。
不过到这个时候，我们已经忘记他这个病的存在了，每天给他开开心心的生活，和正常人一样。
与其冒巨大风险在可怕的手术下挣扎，苟延残喘，没有尊严地活着，不如面对现实，接纳肿瘤的存在。无论他生命长与短，都希望他过得快快乐乐。所以我给他起的名字，单名一个瑜字，意思是他出生就带着一块玉在肚子里，并且要接纳它的存在。希望他们能和睦相处，好好活下去。
然后，事情开始出现了转机。
8CM的下一个月，并没有长到9CM，而是变成了7CM！
再下一个月，7CM变成了6CM。
肿瘤的血流信号，从开始的丰富，到稍丰富，到稀疏。
到6个月大的时候，再做了一次MR，已经变成了39mm×30mm。此时肿瘤还有填充椎间孔，但椎管内已经看不到肿瘤了。
肿瘤在缩小！！
这种快乐同样不能用语言去表达，那么多的压力，那么多的焦虑，这个时候终于得到了一点点放松。拿到检查结果的这天正好是我生日，真是没有比这更好的生日礼物了！谢天谢地，更感谢小BB他自己，是他自己赢得了这场战斗，是他坚强地为自己争取到了人生。我真是感动得无法言语，是他给我们整个家庭重获新生。希望他以后能一路走好，坚强地活好自己的人生。
之后我们就放松了对肿瘤的监控，3个月才检查一次，每次检查我都感到很紧张，担心死灰复燃。幸好，肿瘤慢慢地消失了。一年后，进行了一次全面检查，包括B超，验血，各种指标正常，B超反复扫描已经找不到一丝肿瘤的影子了。一个8CM大的包块，已经完完全全被他身体吸收了。医生说，神经母细胞瘤4S期是有自愈的可能性，是唯一一种可以出现自愈的肿瘤。文献记载几率大概为1%。但医生也说从来没见过这么大的肿瘤也能够完全吸收。
这个事，本来不打算说出来让人知道，但还是写了这么多。
因为，我的孩子，他就是我的英雄。
产检的时候一直很顺利，每次B超、彩超，都没有任何问题。
但是。
在预产期前20多天，B超发现腹部有一肿块，大小41mm*38mm。
4*4CM，对于一个未出生的婴儿来说，是相当大一坨了。
对于这个突发情况，我感觉毫无真实感，甚至觉得是梦里的情景。毕竟长达10个月的孕检，啥问题都没有，最后半个月才出现这么大一块东西，实在是毫无心理准备。
最后半个月才讨论留不留，这个话题太沉重了！那已经是一个活生生的人了！全家人都倾向等孩子出生后再处理，大家都抱着最好的希望，孩子不会有事的。
十四天后，孩子出生了，3.3公斤，看上去非常可爱。
出生第三天就做了B超。
结果非常不理想。比预想中最坏的情况还要坏。
结果显示，孩子左下腹有一包块，实性，大小约62mm*42mm*42mm，考虑为神经母细胞瘤，部分侵袭椎管内。
晴天霹雳。
那种心情我怎么能够写得出来？曾想过各种可能，设想就算是肿瘤，就算治疗费用昂贵，无论如何艰难，总能够拿掉的。但看到“侵袭椎管内”这几个字，即使没有专业医疗知识，我们也知道问题的严重性。整个家庭像掉进冰水里了。
难以理解，命运为何如此不公？
为什么是我们？
为什么是我们？
为什么是我们？
哭，喊，嗟叹，各种哀嚎，这都默默地在我心中进行，并不能表现出来，不能让家里陷入更坏的情况。
家里没有出现任何埋怨，大家都很积极面对。照顾好产妇和BB，搜集各种医学资料，联系每个想到的能帮忙朋友亲戚，联系医院医生等等。都决心要打一场硬仗。
出生后20天做了第一次MR。
说起做MR，真没想到是这么难。因为机器太吵了，打桩机一样，小家伙不可能睡着静静地做检查，必须用镇静剂。刚出生十多天的孩子，早上5点多就从家里出发，去省城大医院排队，又吃镇静药又打镇静针，结果还是不肯乖乖睡好，第一次检查失败。排队一个星期后再去，这次一早就不让他睡，不让他吃，到了临做检查的时候才一次让他吃，吃饱好入睡，同时还要加镇静剂，想到都让人心疼。不管怎么样，第二次终于把检查做好了。耗时差不多一个小时，在外面等真是心焦，很担心门忽然打开护士出来说又失败了。
检查结果比原来的更坏了：“左中下腹膜后有一软组织肿块，大小约58mm×42mm×49 mm，考虑为恶性肿瘤，累及左侧腰部分椎间孔及沿扩大的椎间孔到达椎管硬膜外区，硬膜囊及左肾和左腰大肌明显受压移位。”
差不多一个月后，又在另一间医院做了一次MR，结果：“左侧脊柱旁及背部肌间隙内多发不规则肿块，最大约50mm×43mm，肿块部分经椎间孔进入椎管内，相应椎间孔扩大；左肾明显受压移位，且与肿块相贴；腹主动脉及双侧髂总、髂内外动脉也相应移位并部分被包绕。结论考虑腹膜后神经源性恶性肿瘤性病变。”
坏消息真是一个接着一个，不过这时我们早有心理准备了，虽然很伤心，还是默默把眼泪往肚子里咽了。
拿着检查结果，把省里这方面有名气的医生都跑了遍，凌晨就起床去省里医院排队，围在病房门口等个把小时就为了和医生谈上几句话，100元挂一个专家号还得抢等等，都是常态。
然而每去一次医院，我们的心就变冷一点。
先简单说一下情况吧。
神经母细胞瘤是比较常见的婴儿肿瘤，在婴儿肿瘤致死原因排前几名。我孩子的情况除了肿瘤外，最麻烦的是肿瘤还入侵了椎管，包饶脊髓马尾丛，任由肿瘤继续增大或者处理不当，损伤了神经的话，瘫痪是分分钟的事。
全省最出名的两个医生，一个主攻手术，一个主攻化疗。
我们先去找主攻手术的，因为觉得化疗对这么小的孩子伤害太大了。
他看了结果，说非常难办，因为这个肿瘤不仅仅是肿瘤那么简单，入侵了椎管，就涉及到神经外科的事，他擅长儿科手术，但神经外科的事情要别的医生解决。在我们哀求下，他答应把我们排进每周一次的专家会诊。
苦等一个星期，终于到了专家会诊，一大早去到门口，已经聚了不少人。一群医生在一个小房间里拿着一堆案子在讨论，大家在外面眼巴巴地等，没人说一句话。
终于出来了，所有人争着挤过去，都想争取尽量多的时间跟医生交流，我们也一样，但听到的回复只有简单几句。
神经外专家说，这个孩子的脚现在应该已经不能动了。
我们的主治医生说，这个案子没有办法处理。没聊几句就阻止了我们的追问，因为还有很多人缠着他。
毫无道理！我的孩子的腿现在正常得很，一点瘫痪的迹象都没有！除了有时有点不自然的颤抖。
我们当然继续不停挂号，不停求他想办法。
他说，外面的肿瘤他可以处理，但你要先去找神经外的主任，问他能不能搞椎管里面的，可以我才能做外面的，只做外面不做里面没意义。
没办法，我们又排一个星期队去找神经外。神经外的主任说，要搞里面的，先叫儿科的把外面的清除掉，才能想办法。
后来他不忍心看我们像皮球一样被踢来踢去，花了不少时间跟我们说明手术的难度。
首先处理腹腔内的肿瘤并不是特别难，但也是一台大型手术，这么小的孩子，风险已经非常大。
更麻烦的是椎管内的手术。这要把脊柱两块壁板切除，才能把工具伸进去很小心很小心地清理，这个过程风险很大，毕竟这么小的婴儿，一不小心伤到神经，谁也不能保证会不会瘫痪，而且要把肿瘤清理干净，也是非常不容易。清理干净后，因为两块受力壁板已经去掉了，脊柱撑不起来，只能打钢钉。成人打钢钉还好，但婴儿是不断生长的，钢钉不会生长，很快就会把脊柱弄变形，只能每隔一段时间重新打一次，每次都是一个难度巨大的手术，这个过程一直维持到他长大。这两台手术做下来，不是一般人能撑得住的。
即使这样，也没有人能保证，这个肿瘤不会复发。
最后他还说，每天那么多病人求医，儿科那边专家肯定找把握较大的来处理了，我们案子风险太大，没人想接的。
我不清楚他是不是在吓唬我，但他说的也是老实话，做手术的风险，我自己心里也有数，即使医生肯做，我也很纠结要不要冒险。
手术这条路走不通，我们就去了找做化疗的。
100块挂了个号，全过程不超过5分钟。医生说孩子太小了，不能化疗，去找做手术的吧。把我们赶了出来。
这……
叫我们怎么办？
唉……
继续去找名气没那么大的医院，也回到市里面的医院看，还有咨询了国外的医院，意见都一致。
名气没那么大的医生，反而跃跃欲试，化疗也可以，手术也可以，都有医院愿意做。但是，即使化疗了，也只是把肿瘤缩小，方便手术而已，手术一定不能免的。
这回轮到我们犹豫了，毕竟孩子只有几个月大。而且我担心，名气不大的医生需要争取经验和案例，积累自己的技术和声望，能力不知道达到水平没有。
治疗的风险比不治疗还要大啊……
于是到这个阶段，路基本上走绝了。
我们能做的，就是每个月坚持做B超，观察肿瘤的长势。
但是，观察又怎样？
从开始的4CM，3个月就长到了8CM。
8CM，一个成年人的拳头那么大，塞在一个3个月大的孩子肚里。这情形我都不敢想象。
不过到这个时候，我们已经忘记他这个病的存在了，每天给他开开心心的生活，和正常人一样。
与其冒巨大风险在可怕的手术下挣扎，苟延残喘，没有尊严地活着，不如面对现实，接纳肿瘤的存在。无论他生命长与短，都希望他过得快快乐乐。所以我给他起的名字，单名一个瑜字，意思是他出生就带着一块玉在肚子里，并且要接纳它的存在。希望他们能和睦相处，好好活下去。
然后，事情开始出现了转机。
8CM的下一个月，并没有长到9CM，而是变成了7CM！
再下一个月，7CM变成了6CM。
肿瘤的血流信号，从开始的丰富，到稍丰富，到稀疏。
到6个月大的时候，再做了一次MR，已经变成了39mm×30mm。此时肿瘤还有填充椎间孔，但椎管内已经看不到肿瘤了。
肿瘤在缩小！！
这种快乐同样不能用语言去表达，那么多的压力，那么多的焦虑，这个时候终于得到了一点点放松。拿到检查结果的这天正好是我生日，真是没有比这更好的生日礼物了！谢天谢地，更感谢小BB他自己，是他自己赢得了这场战斗，是他坚强地为自己争取到了人生。我真是感动得无法言语，是他给我们整个家庭重获新生。希望他以后能一路走好，坚强地活好自己的人生。
之后我们就放松了对肿瘤的监控，3个月才检查一次，每次检查我都感到很紧张，担心死灰复燃。幸好，肿瘤慢慢地消失了。一年后，进行了一次全面检查，包括B超，验血，各种指标正常，B超反复扫描已经找不到一丝肿瘤的影子了。一个8CM大的包块，已经完完全全被他身体吸收了。医生说，神经母细胞瘤4S期是有自愈的可能性，是唯一一种可以出现自愈的肿瘤。文献记载几率大概为1%。但医生也说从来没见过这么大的肿瘤也能够完全吸收。
这个事，本来不打算说出来让人知道，但还是写了这么多。
因为，我的孩子，他就是我的英雄。
#一路为医[超话]#
#这是真实的中国医生#
今天的手术做完其实很简单，一个腹腔镜辅助下的幽门成形术，但是还别忘记其实最大的操作步骤是腹腔镜下的肠粘连松解术。
一名60多岁的男性，极度消瘦伴幽门梗阻来住院，已经住了10多天了，我始终没决定做手术，直到昨天。
病人入院前外院做过胃镜，幽门狭窄梗阻，胃镜无法通过，幽门口粘膜肿胀，但是活检病理报告是炎症。
其实这时候第一印象，不能除外恶性肿瘤引起的幽门梗阻，体重不到90斤，但是活检并无肿瘤。CT也没有发现异常的占位性病变。
这时候怎么办？
如果没有恶性肿瘤证据，那么有几种术式可以解决问题：
1. 幽门成形术，这是解决幽门良性狭窄最便捷手术方式，而且符合生理通路，缺点是如果水肿严重，可能缝合不起来。一旦有这种情况不得不离断十二指肠，做胃空肠吻合，方式很多种，可以从下面的方案中选一种。
2.毕II式胃空肠吻合。
3.Roux-en-Y胃空肠吻合
4.毕II式胃空肠吻合+Braun吻合
（改天补一个图例，可以更加能理解）
后两者（3和4）都是为了防止或减少胆汁反流的方法，最优方法是1，手术简单，但是幽门肿胀的时候不一定能实现。
其实诊断明确，就可以考虑做手术了。但是手术毕竟是一次毕竟是创伤较大的医疗操作，所以我没有马上就安排手术。
为什么呢？
第一，外院的一次检查和诊断，是否准确还存疑。如果因为没有检查出来还在早期的癌症，那对患者来说就是丧失了难得的机会。
第二，幽门管水肿梗阻，病因未明，如果可以通过内科保守治疗，抑酸，浓盐水洗胃等方法消除水肿，对患者来说是最好的。同时也可以给予营养支持，调整状态，即使要做手术，也能把患者状态调整好，耐受手术的能力增加，也可以减少或避免营养风险引起的术后并发症。
第三，即使不能再通，如果幽门管水肿好转，也可以为争取实施第一种手术方案提供帮助，水肿好转则做幽门成形术更加合适。
第四，经过洗胃处理后，如果水肿消退一些，可以再次活检，以确切排除可能存在的肿瘤情况。
所以，这名病人在病房里面洗胃加营养支持住院了1周多，哎，术前住院日超时，术前营养支持的支出比较大，显然也会增加医保支出，而现在DRG付费疾病上支付额都是固定的，之前的住院时间越长，很有可能最后又要害得医院给贴钱了。好在营养支持后，患者体重增加了，打针的时候，护士说患者手臂上肉多起来了。
关于外院检查是否可信，总得认为外院的胃镜和CT检查可以相信的，但是由于取活检有随机性，加上当时第一次检查，组织水肿，检查前没有特殊准备等条件限制，所以可能存在不可靠因素。我们经过调整后，再有本院更有经验的胃镜医生来操作，可能可以获得更加确切的结论。
当然在比较强大的内镜团队配合下，解决良性狭窄还有一种方法是支架，如果用超细内镜或导丝能通过狭窄的幽门管，那么狭窄梗阻段给予植入可回收支架，那就更加微创解决问题。病人痛苦更少。所以我们寄希望洗胃后，可以再次胃镜活检，等一下快速病理检查，同时继续消肿治疗。如果病理结果还是良性，那么就尝试超细胃镜放支架。
后来病理结果还是炎性病变，但很可惜超细胃镜放支架也失败了，实在不是狭窄，是梗阻。但其实不是完全梗阻，因为喝水后还是能下去一部分。再提供一个检查方法，上消化道碘水造影。这是自胃镜普及以来，仍然不能被取代的检查手段。
还是手术吧
其实我们在流程上还是很节约时间的，安排在昨天上午做胃镜，我们又做了两手准备，同时先安排手术，因为一旦胃镜支架没放成功，那第二天就可以手术了，如果放成功，就取消手术，最多我们麻烦一点，但是病人顺利就是最好的。否则胃镜支架没成功，再安排手术就要推迟一天，遇到周末就要推迟好3天了。
手术方案也是两手准备，先腹腔镜探查。
探查发现，原来是肝结肠韧带和胃系膜包绕幽门，十二指肠，形成了一个环套，类似与腹茧症那种，但是仅仅是包绕在幽门管处，引发的狭窄。我们在松解了环套粘连引起的狭窄后，面临的手术方案选择问题。腔镜下触碰幽门还是比较柔软的，看来经过消肿处理后，还是可以考虑做幽门成形，比较符合生理状态。但是万一打开后还是水肿严重，强行缝合会有胃漏风险，甚至有无法关闭的可能。而做其他几个术式，由于是在正常组织上操作，虽然有1-2个吻合口，但是正常组织愈合能力好。对医生来说比较安全，风险较小。虽然术前都说过这几种术式，但决定权还是要交给家属。毕竟术前的判断和探查发现的情况并不完全一样。和家属具体简短交待以后，看得出来，家属还是有犹豫的，但最终还是决定冒一些风险，选幽门成形，同时在术中胃镜下放小肠营养管过幽门。好在判断还是准确的，在腹腔镜下剥离了周围的严重的粘连后，决定在直视下做幽门成形术，因为不需要移动肠管，有腹腔镜可以准确定位在显露出幽门的上方做3-4cm的小切口，直视下手术，可以利用手指来探查，打开腹壁到幽门成形手术也就15分钟，用时与术中和家属谈话并思考的时间差不多了。
术中我们再做了一次胃镜，这次胃镜通过吻合口很顺利，也没有外漏，没有出血，只是看到幽门粘膜有水肿，甚至没有看到我们用的可吸收缝线。确定成形术成功后，再次胃镜下放置小肠营养管。
这样的治疗过程，手术下来，我们也觉得满意，但是后续就需要看回复情况，毕竟虽然经过营养支持，总体营养状态还是不好，毕竟数月没有经口进食了。而之前的进食情况也是很差。术后仍然需要静脉营养支持一段时间，以促进吻合口愈合。
说几个不重要的点：
1. 幽门成形术，不需要任何吻合器等医疗器械，比起后面三种吻合方式，至少可以节约7千到1万元的自费器械费用，其实节约了不少。但是对医院来说，没有效益。至于对医生有没有效益，我不知道，反正我是从来没有这种获利。即使在新华医院，我相信大部分医生也都不会考虑这种荒谬的因素。
2.从入院到手术，患者做了3次胃镜，包括院外一次有4次了。如果被一个完全不了解治疗经过和医生努力的外人来点评，肯定会说，就一个良性的疾病，做4次胃镜，就是过度医疗了。万一家属也不理解我们做的努力，那整个医疗工作都会受到影响。
3. 我一直在说治病和治人是两码事，如果是为了治病，我们其实无需多考虑，入院后只要没有严重的手术禁忌症，直接上来做个胃空肠吻合就解决这个幽门梗阻这个病，很快很简单，甚至没必要做腔镜。但是我们治的是人，只有尽量保持他的生理状态，才是最优解，但是要想有最优解，都要付出多10倍还不止的努力。
治病不易，治人更不易。
#这是真实的中国医生#
今天的手术做完其实很简单，一个腹腔镜辅助下的幽门成形术，但是还别忘记其实最大的操作步骤是腹腔镜下的肠粘连松解术。
一名60多岁的男性，极度消瘦伴幽门梗阻来住院，已经住了10多天了，我始终没决定做手术，直到昨天。
病人入院前外院做过胃镜，幽门狭窄梗阻，胃镜无法通过，幽门口粘膜肿胀，但是活检病理报告是炎症。
其实这时候第一印象，不能除外恶性肿瘤引起的幽门梗阻，体重不到90斤，但是活检并无肿瘤。CT也没有发现异常的占位性病变。
这时候怎么办？
如果没有恶性肿瘤证据，那么有几种术式可以解决问题：
1. 幽门成形术，这是解决幽门良性狭窄最便捷手术方式，而且符合生理通路，缺点是如果水肿严重，可能缝合不起来。一旦有这种情况不得不离断十二指肠，做胃空肠吻合，方式很多种，可以从下面的方案中选一种。
2.毕II式胃空肠吻合。
3.Roux-en-Y胃空肠吻合
4.毕II式胃空肠吻合+Braun吻合
（改天补一个图例，可以更加能理解）
后两者（3和4）都是为了防止或减少胆汁反流的方法，最优方法是1，手术简单，但是幽门肿胀的时候不一定能实现。
其实诊断明确，就可以考虑做手术了。但是手术毕竟是一次毕竟是创伤较大的医疗操作，所以我没有马上就安排手术。
为什么呢？
第一，外院的一次检查和诊断，是否准确还存疑。如果因为没有检查出来还在早期的癌症，那对患者来说就是丧失了难得的机会。
第二，幽门管水肿梗阻，病因未明，如果可以通过内科保守治疗，抑酸，浓盐水洗胃等方法消除水肿，对患者来说是最好的。同时也可以给予营养支持，调整状态，即使要做手术，也能把患者状态调整好，耐受手术的能力增加，也可以减少或避免营养风险引起的术后并发症。
第三，即使不能再通，如果幽门管水肿好转，也可以为争取实施第一种手术方案提供帮助，水肿好转则做幽门成形术更加合适。
第四，经过洗胃处理后，如果水肿消退一些，可以再次活检，以确切排除可能存在的肿瘤情况。
所以，这名病人在病房里面洗胃加营养支持住院了1周多，哎，术前住院日超时，术前营养支持的支出比较大，显然也会增加医保支出，而现在DRG付费疾病上支付额都是固定的，之前的住院时间越长，很有可能最后又要害得医院给贴钱了。好在营养支持后，患者体重增加了，打针的时候，护士说患者手臂上肉多起来了。
关于外院检查是否可信，总得认为外院的胃镜和CT检查可以相信的，但是由于取活检有随机性，加上当时第一次检查，组织水肿，检查前没有特殊准备等条件限制，所以可能存在不可靠因素。我们经过调整后，再有本院更有经验的胃镜医生来操作，可能可以获得更加确切的结论。
当然在比较强大的内镜团队配合下，解决良性狭窄还有一种方法是支架，如果用超细内镜或导丝能通过狭窄的幽门管，那么狭窄梗阻段给予植入可回收支架，那就更加微创解决问题。病人痛苦更少。所以我们寄希望洗胃后，可以再次胃镜活检，等一下快速病理检查，同时继续消肿治疗。如果病理结果还是良性，那么就尝试超细胃镜放支架。
后来病理结果还是炎性病变，但很可惜超细胃镜放支架也失败了，实在不是狭窄，是梗阻。但其实不是完全梗阻，因为喝水后还是能下去一部分。再提供一个检查方法，上消化道碘水造影。这是自胃镜普及以来，仍然不能被取代的检查手段。
还是手术吧
其实我们在流程上还是很节约时间的，安排在昨天上午做胃镜，我们又做了两手准备，同时先安排手术，因为一旦胃镜支架没放成功，那第二天就可以手术了，如果放成功，就取消手术，最多我们麻烦一点，但是病人顺利就是最好的。否则胃镜支架没成功，再安排手术就要推迟一天，遇到周末就要推迟好3天了。
手术方案也是两手准备，先腹腔镜探查。
探查发现，原来是肝结肠韧带和胃系膜包绕幽门，十二指肠，形成了一个环套，类似与腹茧症那种，但是仅仅是包绕在幽门管处，引发的狭窄。我们在松解了环套粘连引起的狭窄后，面临的手术方案选择问题。腔镜下触碰幽门还是比较柔软的，看来经过消肿处理后，还是可以考虑做幽门成形，比较符合生理状态。但是万一打开后还是水肿严重，强行缝合会有胃漏风险，甚至有无法关闭的可能。而做其他几个术式，由于是在正常组织上操作，虽然有1-2个吻合口，但是正常组织愈合能力好。对医生来说比较安全，风险较小。虽然术前都说过这几种术式，但决定权还是要交给家属。毕竟术前的判断和探查发现的情况并不完全一样。和家属具体简短交待以后，看得出来，家属还是有犹豫的，但最终还是决定冒一些风险，选幽门成形，同时在术中胃镜下放小肠营养管过幽门。好在判断还是准确的，在腹腔镜下剥离了周围的严重的粘连后，决定在直视下做幽门成形术，因为不需要移动肠管，有腹腔镜可以准确定位在显露出幽门的上方做3-4cm的小切口，直视下手术，可以利用手指来探查，打开腹壁到幽门成形手术也就15分钟，用时与术中和家属谈话并思考的时间差不多了。
术中我们再做了一次胃镜，这次胃镜通过吻合口很顺利，也没有外漏，没有出血，只是看到幽门粘膜有水肿，甚至没有看到我们用的可吸收缝线。确定成形术成功后，再次胃镜下放置小肠营养管。
这样的治疗过程，手术下来，我们也觉得满意，但是后续就需要看回复情况，毕竟虽然经过营养支持，总体营养状态还是不好，毕竟数月没有经口进食了。而之前的进食情况也是很差。术后仍然需要静脉营养支持一段时间，以促进吻合口愈合。
说几个不重要的点：
1. 幽门成形术，不需要任何吻合器等医疗器械，比起后面三种吻合方式，至少可以节约7千到1万元的自费器械费用，其实节约了不少。但是对医院来说，没有效益。至于对医生有没有效益，我不知道，反正我是从来没有这种获利。即使在新华医院，我相信大部分医生也都不会考虑这种荒谬的因素。
2.从入院到手术，患者做了3次胃镜，包括院外一次有4次了。如果被一个完全不了解治疗经过和医生努力的外人来点评，肯定会说，就一个良性的疾病，做4次胃镜，就是过度医疗了。万一家属也不理解我们做的努力，那整个医疗工作都会受到影响。
3. 我一直在说治病和治人是两码事，如果是为了治病，我们其实无需多考虑，入院后只要没有严重的手术禁忌症，直接上来做个胃空肠吻合就解决这个幽门梗阻这个病，很快很简单，甚至没必要做腔镜。但是我们治的是人，只有尽量保持他的生理状态，才是最优解，但是要想有最优解，都要付出多10倍还不止的努力。
治病不易，治人更不易。
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可洋洋得意的许秀中却并未意识到，她从来都是一个上窜下跳，却随时可弃的棋子。
《许秀中：无耻叛国贼，“新疆棉花”事件制造者，不过是颗棋子而已》2021年3月24日，服装品牌H&M官网发声“抵制新疆棉花”。可洋洋得意的许秀中却并未意识到，她从来都是一个上窜下跳，却随时可弃的棋子。https://t.cn/A6SyFoM4
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