❶#小建中汤#-温里剂（温中祛寒）
❷#理中丸#-温里剂（温中祛寒）
❸#吴茱萸汤#-温里剂（温中祛寒）
❹#四逆汤#-温里剂（回阳救逆）
❺#回阳救急汤#-温里剂（回阳救逆）
❻#当归四逆汤#-温里剂（温经散寒）
❼#黄芪桂枝五物汤#-温里剂（温经散寒）
………
❶#小建中汤#-温里剂（温中祛寒）
【#临床#运用】
1.运用要点：#腹痛喜温喜按，面色无华，舌质淡，脉弦缓无力。#
2.#胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、胃肠神经官能症、结肠过敏等见有腹痛；再生障碍性贫血、白血病等见有发热属中焦虚寒，阴阳不调#者，均可用本方治之。
3.面色萎黄，精神倦怠属于虚黄(气血两虚)者，加人参、黄芪、当归以补气养血。
4.阴虚火旺者忌用；呕家不宜用，#恐甜助呕#，中满者不可用，因【甘能填实助满】…

❷#理中丸#-温里剂（温中祛寒）
#临床运用#
1.运用要点：#脘腹冷痛，呕吐，下利，舌淡苔白，脉沉迟弱。#
2.#胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂、胃扩张、慢性结肠炎等属脾胃虚寒#者，可用本方治之。
3.本方是一首温补并用，以温为主的方剂。临证运用时，若脾阳虚而寒甚者，重用干姜，或加附子、肉桂以温阳祛寒；气虚为主者则重用人参，或加黄芪以益气补中；虚寒并重者，参姜均重用；以本方治阳虚失血者，可以炮姜易干姜以兼温涩止血之效。
4.本方后有“然不及汤”四字，盖汤剂较丸剂起效快而效力强。若寒盛病重，病势较急，如上吐下泻，胸痹作痛等证，则应作汤剂饮服以收速效。为增强疗效，服后宜饮热粥温服以取暖…

❸#吴茱萸汤#-温里剂（温中祛寒）
【#临床#运用】
1.运用要点：#呕吐，巅顶痛，舌淡苔白滑，脉弦迟。#
2.#慢性胃炎、妊娠呕吐、原发性高血压、充血性青光眼、神经性呕吐、血管神经性头痛、梅尼埃综合征等属肝胃虚寒#者，可用本方治之。
3.呕多者，加干姜、陈皮以降逆止呕；寒甚者，加附子以温里散寒。
4.本方为中焦虚寒、浊阴上逆而设，对郁热胃痛、吞酸吐苦或肝阳上亢之头痛，均应忌用。
5.对于吞酸嘈杂属于肝寒犯胃、肝胃不和者，可加陈皮、法半夏以理气和胃，并助吴茱萸以温肝制胃。

❹#四逆汤#-温里剂（回阳救逆）
【#临床#运用】
1.运用要点：#四肢厥冷，神疲欲寐，舌淡苔白滑，脉微#
2.#感染性休克、心源性休克、低血容量性休克等属亡阳虚脱者；胃肠炎、肾炎、尿毒症等属脾肾虚寒#者，可用本方治之。
3.本方原用生附子，因生附子毒性较大，现已改用制附子。
4.本方属救急方剂，宜急煎服。但方中有附子，又需久煎，为此，一般以60~90分钟的煎煮为宜。
5.如见烦躁，面赤属“真寒假热”者，本方宜冷服。《素问·至真要大论》所言“治寒以热，凉而行之”即是此意，此属反佐服法。
6.四肢厥冷属“真热假寒”者，禁用本方。

❺#回阳救急汤#-温里剂（回阳救逆）
【#临床#运用】
1.运用要点：#四肢厥逆，吐泻腹痛，神疲欲寐，脉微。#
2.#感染性休克、心源性体克、低容量性休克、尿毒症等属于寒邪直中三阴，阴寒内盛阳微欲脱#之危象者，可用本方治之。
【方歌】
回阳救急用六君,桂附干姜五味浓
加麝三厘通经脉,三阴寒厥建奇勋。

❻#当归四逆汤#-温里剂（温经散寒）
【#临床#运用】
1.运用要点：#手足厥寒，舌淡，脉沉细或沉细欲绝。#
2.#血栓闭管性脉管炎、雷诺氏病、风湿性关节炎、冻疮、小儿麻痹等属血虚寒凝#者，用本方治之。
3.临证运用时，治腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者，可酌加川断、鸡血藤等以养血。
4.妇人痛经属于血虚寒凝者，可去木通，加小茴香以理气止痛。
5.对于血虚寒凝所致的冻疮，本方有治疗作用，亦有预防作用。

❼#黄芪桂枝五物汤#-温里剂（温经散寒）
【#临床#运用】
1.运用要点：#肌肤麻木不仁，舌淡脉涩而紧。#
2.#多发性神经炎、皮肌炎、股外侧皮神经炎、血栓闭塞性脉管炎、格林-巴利综合征等属于气虚血滞,微感风邪#者，可用本方治疗。
3.风邪偏重者，可并见肢体疼痛，此时，可加防风以祛风止痛；血滞偏重者，可加当归尾、红花以活血通络。
4.本方不仅适用于血痹病，对于中风后遗症，症见肢体麻木不仁，半身不遂，肌肉消瘦，舌淡，脉涩属于气虚血滞者，亦可用之。
5.产后身痛属于气虚血滞者，可用本方加当归、川芎以养血活血。
6.自汗或盗汗属于卫阳不固，营阴失守者，可用本方加白术、五味子以和卫敛阴…

【掌握】
1.含义：凡以溫热药为主组成，具有温里祛寒、回阳救逆，或温经通脉等作用，用于治疗里寒证的一类方剂，统称温里剂。属于“八法”中温法的范畴。
2.分类：寒证有在表在里之分，【表寒】证当以辛温解表，已在解表剂中论述。本章主要论述【里寒】证的治法与方剂。

里寒证的成因，有因表寒证治疗不当，寒邪乘虚入里者；有因寒邪直中，深入脏腑者；有因误服寒药或过服生冷，损伤脾阳者；有因素体阳虚，寒从内生者，总不外乎寒从外来与寒从内生两个方面。其病位有的在脏腑，有的在经络、筋骨。
根据里寒证的病位有脏腑经络之异，病情有轻重缓急之别，本类方剂分为温中祛寒、回阳救逆、温经散寒三类。
(1)温中祛寒
—-本类方剂有温中焦、散寒邪的作用，用治中焦虚寒证。临证多见脘腹冷痛，【喜温喜按】，不思饮食，手足不温，呕吐，下利，舌淡苔白滑，脉沉迟等。代表方如理中丸、小建中汤等。
(2)回阳救逆
—-本类方剂有温壮阳气、回阳救逆的作用，用治阳衰阴盛而见四肢厥逆，畏寒踡卧，呕吐腹痛，下利清谷，神疲欲寐，脉沉微等证。代表方如四逆汤、回阳救急汤等。
(3)温经散寒
—-本类方剂有温通经络、散寒通脉的作用，用治寒凝经脉之四肢厥冷或肢体痛痹，或肢体麻木等证。代表方如当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤等。
3.使用注意
(1)辨别寒热之真假，如真热假寒者，纵有四肢厥冷，亦不宜使用，误用温里剂，则如火上加油。
(2)本类方剂多由辛温燥热药组成，每易耗伤阴液，故须中病即止，慎勿过剂，更不宜用于阴虚证。

【重点难点】
1.桂枝在桂枝汤、小建中汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤的作用分别是：解肌发汗以解表、温通脾阳以止痛、温经散寒以祛经脉中客寒、温经散寒以通痹。
2.理中丸之所以选用白术，是因脾喜燥恶湿，此为：“脏腑用药”的具体表现。
3.理中丸之所以可治“阳虚失血”，其机理是脾统血，脾阳不足，不能统血，血不循经则可出现便血或漏下。其证候特点是血色黯淡，量少，舌淡脉迟，治宜温阳止血，故可用理中丸治之（此时干姜的作用是既能温补脾阳，又能温经止血)。
4.小建中汤桂枝与饴糖配伍有其特殊意义。小建中汤治证以腹中急痛为主症。里急先救里，故用饴糖，一是补脾气，养脾阴，二是缓急止痛，有标本兼顾之作用，惜饴糖药力逊，起效慢，故又选用起效快捷之桂枝，桂枝不仅能使饴糖的药力易于流动，更重要的是桂枝得饴糖之配则走里以温通脾阳，脾阳得运则腹痛可止。
5.小建中汤之所以白芍要倍于桂枝，一是使桂枝走里不走表，更重要的是缓肝急以止腹痛。
6.小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤都有温中补虚，和里缓急的作用，都可用于脾胃阴阳气血不足之腹痛。所不同者，黄芪建中汤重在温中补气，甘温除热，适于虚劳发热证；当归建中汤则重在温中和血，缓急止痛，适用产后血虚腹痛。
7.四逆汤的功效是回阳救逆，其具体内容是：温肾暖脾，起效快捷。
8.四逆汤中附子与干姜的配伍有特殊意义。附子温肾之力强劲，起效快但不持久；干姜暖脾，药力亦劲，起效虽慢但持久。因此，两药相伍，既温肾暖脾，又能使药力快捷而强劲持久，体现了回阳救逆的具体内涵。
9.黄芪桂枝五物汤的病机是气血营卫不足，感受风邪。以肌肤麻木不仁为主症，病位在肌肤血脉，属营血凝滞之病，但治之不宜独治血分，应以补气温阳为主，此亦气行则血行之意。
10.黄芪桂枝五物汤中黄芪、桂枝、白芍三药的相互配伍，有其特定的意义。黄芪生用，补益卫气，桂枝既能扶助卫阳，又能温通血脉，两药相伍，共奏补气扶阳，和血通痹之效。白芍养血，与桂枝相伍，则奏调和营卫，和血通痹之效。

【小结】
温里剂共选方7首。按其功效分为温中祛寒、回阳救逆、温经散寒三类。
1.温中祛寒：本类方剂主要用治中焦虚寒证。其中理中丸重在温补脾胃，适于脾胃虚寒之腹痛吐泻。小建中汤温中补虚，缓急止痛，适于虚劳腹痛。吴茱萸汤温肝补虚，降逆止呕，主治肝胃虚寒证及厥阴头痛。
2.回阳救逆：本类方剂主要用于阴寒内盛，阳气将亡之危证。其中四逆汤功能回阳救逆，适于阴寒内盛，阳气衰微之寒厥证。回阳救急汤功能回阳救逆，益气生脉，适于寒邪直中三阴，阳微欲脱之寒厥证。
3.温经散寒：本类方剂主要用于寒邪凝滞经脉之寒厥、血痹等证。其中当归四逆汤温经散寒，养血通脉，适于血虚寒凝之寒厥证。黄芪柱枝五物汤补气温阳，和血通痹，适于气血营卫不足，感受风邪之血痹病。

【思考】
试述温里剂的含义、分类、使用注意。
2.四逆汤、四逆散、当归四逆汤均治厥逆证，三者在病机、立法、主治上有何不同。
3.理中丸为什么要用白术?小建中汤为什么要用桂枝?
4.四逆汤中附子与干姜配伍有什么特定的意义?
5.四逆汤、当归四逆汤、回阳救急汤的辨证要点是什么?
6.试分析小建中汤、黄芪桂枝五物汤的组方意义。

【其它论述】

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29、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来，尘烟散尽看云起，清水河边春正回。
@小辫儿张云雷

纯干货！周仲英、郭士魁两大名中医治糖尿病经验
一、周仲英临证经验总结

周氏临床实践体会极为丰富，约而言之如下:

1.治本须补肾，滋阴兼助阳

因三消源本于肾，故治消总应以补肾为主。由于本病以阴虚为本，燥热为标，故常以六味地黄丸为基础方，壮水以制火，配加玄参、天门冬、龟甲、牡蛎等品。

肺肾两虚者合生脉散，肾火旺者加黄柏、知母。若见阴阳两虚，或以阳虚为主，可取肾气丸加鹿角片、淫羊、淡苁蓉等。

组方配药应注意阳中求阴，阴中求阳的原则。

2.补气可生津，治虚当顾实

凡津虚不能化气，而致气阴两虚，津气俱伤，复因气虚不能生津者，不可纯用甘寒，当气阴双补，或迳以补气为主面化阴生津。

脾气虚弱者用参苓白术散，健脾补气以化津；肺肾气阴两虚者，可用黄芪汤（《医学心悟》）加减，药用黄芪、人参、白术、山药、扁豆、莲肉等补气，麦门冬、地黄、石斛、玉竹等养阴。并配鸡内金、生谷麦芽运脾养胃。

如脾虚生湿，湿郁化热，虚中夹实者，又当佐入黄连、天花粉、苍术、佩兰、玉米须、芦根等清中化湿，芳香悦脾。

3.升清可布液，流气能输津

凡脾气虚弱，气不化津，津因气而虚者，须补气生津，同时可配葛根升发脾胃清阳之气，以奏生津止渴之效。还可用蚕茧升津，清以止渴。

若清气亏耗，或脾虚气滞，气不布津，投滋柔之品而阴津难复者，还可配小量砂仁。

若病因肝郁化火，上炎刑金，灼伤胃液，下耗肾水，而见三消证候者，又当在滋阴生津药中配入柴胡轻清升散之品以疏肝郁，并伍牡丹皮、地骨皮以清郁火。

4.润燥须活血，瘀化津自生

津血同源，互为资生转化。阴虚燥热，津亏液少，势必不能载血循经畅行，燥热内灼，煎熬营血，又可导致血瘀，瘀热在里，还可化热伤阴，终致血瘀并见。

瘀阻气滞则津液难以输布治当滋阴生津为主，兼以活血化瘀。酌配桃仁润燥活血，赤芍、牡丹皮、丹参凉血化瘀，泽兰祛瘀升清，鬼箭羽通瘀破血。血行津布则燥热可解，瘀化气畅遇阴液自生。

此外，饮食调护对本病亦有特殊意义，除一般控制外，还应重视食疗，如用山药蒸熟去皮，每日适量食之，或蚕蛹炒香随意食用。

并可用猪、牛胰逐日作菜食之，亦可焙干研粉日食10～15g，取其以脏补脏之意。

二、郭士魁临证经验总结

郭氏认为糖尿病其本在肾，以阴衰阳盛为特点，滋阴清热为治疗之大法。但上、中、下三消的具体治法有所不同。

1.上消

上消多偏实证，精神体质均较好。治疗以清热养阴为主，清火泻热药用得偏多。常用白虎加人参汤（人参、生石膏、知母、炙甘草、粳米）、玉女煎（生石青、生熟地黄、麦门冬、知母、牛膝）合千金黄连丸（黄连、生地黄）。

千金黄连丸具有育阴润燥之功，有治本之意。黄连清心火，守而不走，对于兼有便秘的患者用之尤宜。

若有气短乏力、消瘦、脉细等虚象，可配合六味地黄丸去茯苓、泽泻合三才汤（天门冬、生地黄、人参）。

2.中消

中消多实象，但单纯中消并不多见，常与上消或下消并存治疗可用凉膈散（山栀子、黄芩、连翘、薄荷、芒硝、甘草、大黄）化裁。

便秘可重用大黄，大热大渴可用白虎汤。

3.下消

下消，病久及肾，肾气衰败，病情较重，患者消瘦神疲，饮一溲一，舌质光，脉细弱，治宜六味地黄丸合五子衍宗丸（牡丹皮、生地黄、山茱萸、菟丝子、金樱子、女贞子、覆盆子）化裁；如有虚脱之症，宜用黄芪、人参；有气阴两虚之症，宜加鳖甲、龟甲。

郭氏认为糖尿病的治疗原则有上、中、下消之分，但由于病情变化较大，因此临床用药应从实际出发，灵活运用。

郭氏治疗本病常用的中药有:

党参或太子参，上、中、下消均用；
若气虚明显同用黄芪；
天花粉、知母养阴生津，上中消亦多用之；
牡丹皮、山栀子清血分热，对降血糖有一定作用；
生地黄滋阴清热，三消均常用之；
山药健脾胃，善饥者蒸食鲜山药可以代饭用；
菟丝子、大石斛养阴生津，也常用；
黄连苦寒清火，常以3～6粉剂冲服。
体质肥胖的轻型患者亦可用单方治疗，如单用石斛加葫芦茶等。

糖尿病合并他症，郭氏在治疗时照顾兼症。

如合并动脉硬化、冠心病、高血压病者，宜酌加丹参，赤芍药等活血化瘀平肝之品；
合并痈肿疮疡者，宜加金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁等清热解毒之品；
合并心悸失眠、心烦不安等症者，宜加酸枣仁、茯神、莲子心、百合等清心安神之品；
合并头晕目眩、耳鸣眼花等阴虚阳亢证候（高血压病）者，宜加黄芩、决明子、青木香等滋阴平肝潜阳之品；
合并心痛胸闷（冠心病）者，宜重用川芎、丹参、赤芍药等活血理气之品。

糖尿病除用药物治疗外，郭氏特别强调调养。他常嘱咐患者要做到忌厚味、减思虑、节房事、防紧张，肥胖人应适当增加活动，减轻体重。这些对提高疗效减轻体重有重要意义。