#电影# 《海上钢琴师》
1900，一个拥有神奇天赋、无师自通的那个时代最伟大的钢琴师，出生在船上，生活在船上，一生拒绝踏上陆地，直至随船沉海而死。客观来讲这是一个改编自小说的电影剧本，不过若把自己的全部情感带入故事中，就不得不被其实实在在的悲剧性所感染。
正是最后十几分钟1900的独白让我起意二刷，也正是那不长的一段升华了整个影片，借这位海上钢琴师的话道出了他与众不同的世界观，也挖掘和讽刺了现代人的孤独和无安全感。一架钢琴有88个琴键，是有限的，弗吉尼亚号从船头到船尾也是有限的，唯有世界是无限的。1900不断追问他的朋友小号手，所谓世界的尽头在哪里，正是无界的陆地和immense的岸上生活让1900恐惧。这么多条街道该选择哪条？在这无尽的大地上，如何去选择“一”个女人、“一”座房子、“一”片田地和“一”处风景？世界好像拥有无限琴键的钢琴，它不是为凡人设计的，是God’s Piano。而我能在有限的琴键上奏出无限，这是我喜欢的，我在并非无界的琴键上得到幸福。
20世纪30年代源于法兰西的存在主义对小说原著和影片影响甚远，《海上钢琴师》的悲剧性体现在主人公的荒诞人生上。这样的故事发生在现实生活中总会让人难以置信，但我们又不会去主动怀疑1900所作所为的真实性，由此荒诞性便产生了。在回忆影片中天才钢琴师的演奏以及为他的悲剧落幕动容之时，我们的身体甚至都可以感受到那种直接的荒谬，因为它确确实实存在：说到底1900不敢“迈出那一步”，这里是字面意思即走下弗吉尼亚号的甲板，这已经是非常细节化了。
孤独感贯穿影片始终，蒂姆·罗斯通过极其妥帖的神态将它表现得惟妙惟肖。1900的孤独甚至是有形的，他的精神和身体都蜷缩、局限在弗吉尼亚号的船舱里，除了演奏时酣畅淋漓地排解情绪带来的短暂欢愉，大多数时候他都是郁郁寡欢的。影片用不同的事例一次次强调小号手和1900的友谊，与此矛盾的是，第一人称的小号手竟然通过独白说出了 “1900那段时间往往自己呆一整天什么都不讲”的事实，这更突出了1900的孤独。
那位弹风琴的老人是1900的对立面，是在“听到大海的声音之后”打破常规生命，“从头开始”改变的人。天才钢琴师1900的故事是一个悲剧，终其一生没有一次踏上陆地，没有什么比他吹奏康恩牌小号的朋友的“遗憾”二字更能说得明白，影中人为其遗憾，观众更为其遗憾。影中人毕竟为杜撰，而普罗大众若在感慨1900之余回首自己的人生，却有可能不得不为自己感到遗憾，毕竟又有多少人主动去改变。无数的人（当然没有1900的天赋才华）终其一生也没有“踏出那一步”，没有闯出自己的舒适区，没有敢于挑战命运。而更加悲剧性的一点在于，很多人就像影片中弹风琴的老者一样，在看到大海之前是无法感知voice of the sea的，没有灵感给予的启迪，也就自不会有打破routine的冲动。1900没有踏上过陆地，就没有感受过那里的生活、没有对陆上生活的理性认知，如此一来只能抱着对想象中“无限”的恐惧死守自己的船，即使葬身大海也要一意孤行，不敢踏上陆地半步。
看到有很多人评论1900的做法是对信仰的坚持，是对自我的捍卫，但我想更多的是对自由的恐惧，是对世界的消极情绪以及身处其中的不安全感。我们现代人相比祖先拥有更大的自由和更宽广的发展空间，每个人生来就有“追求幸福的权利”（注意不是“幸福的权利”）。这就意味着在追求个人幸福的路途上，不免遭受多多少少的失败或者是连续的失败甚至是永远的失败，加尔文宣称“天定命运”也算是有一定道理吧。中世纪及之前的社会阶级流动性更差，一个人生来干什么估计就干一辈子了，祖辈父辈干什么子代孙代也差不了太多，当然如拿破仑一世那样的chosen one可以除外。相对固定的职业、手艺以及多少年传下来的耕地带来的是无法和不需要选择便已经命定的使命。中世纪以后世道就开始变了，一次次思想的解放和生产力的提升摧毁了封建制度，也使一成不变的社会阶级流动起来。每一个独立的个体有了更多的选择来获得经济来源，对于人生有了更强的自我意识和主动性，也有了些许丰富多彩的目的。更多的底层人有了向上迈进的欲望和能力，有钱有势不再是贵族的特权，资本越来越占据主导地位，而资本家是不看血统门第的。
不过与此同时，徘徊在更大的自由中的人们却缺失了对自己的信任和对世世代代稳定性的依赖。在个人利益越来越被重视的现代社会，孤独和不安全感可谓甚嚣尘上。自由便是对“我”越来越强烈的意识，不安全便是越来越不清楚“我该做什么，我该到哪里去”。在这种情况下，日积月累，人们越来越渴求得到归属感和集体感（《逃避自由》曾对此进行了准确的描述），再加上勒庞对大众心理的深刻把握，极端讽刺性的希特勒时刻的出现便不出人意料了。
回过头再谈1900，就其个人而言，他度过了光辉灿烂的一生，在船上用自己的才华娱乐往来乘客和伤兵，还在“钢琴决斗”中打败了爵士乐的发明人，可谓成绩斐然。不过他的随船而逝仍然是一大损失，他是上帝带给世界的礼物，却死于对这个世界的恐惧，这本来就是彻彻底底的悲剧。当然无论如何，我想这部改编自小说的电影，能带给人间的，更多的是启发和劝谏吧。
来自网络 https://t.cn/RqhYjDq
1900，一个拥有神奇天赋、无师自通的那个时代最伟大的钢琴师，出生在船上，生活在船上，一生拒绝踏上陆地，直至随船沉海而死。客观来讲这是一个改编自小说的电影剧本，不过若把自己的全部情感带入故事中，就不得不被其实实在在的悲剧性所感染。
正是最后十几分钟1900的独白让我起意二刷，也正是那不长的一段升华了整个影片，借这位海上钢琴师的话道出了他与众不同的世界观，也挖掘和讽刺了现代人的孤独和无安全感。一架钢琴有88个琴键，是有限的，弗吉尼亚号从船头到船尾也是有限的，唯有世界是无限的。1900不断追问他的朋友小号手，所谓世界的尽头在哪里，正是无界的陆地和immense的岸上生活让1900恐惧。这么多条街道该选择哪条？在这无尽的大地上，如何去选择“一”个女人、“一”座房子、“一”片田地和“一”处风景？世界好像拥有无限琴键的钢琴，它不是为凡人设计的，是God’s Piano。而我能在有限的琴键上奏出无限，这是我喜欢的，我在并非无界的琴键上得到幸福。
20世纪30年代源于法兰西的存在主义对小说原著和影片影响甚远，《海上钢琴师》的悲剧性体现在主人公的荒诞人生上。这样的故事发生在现实生活中总会让人难以置信，但我们又不会去主动怀疑1900所作所为的真实性，由此荒诞性便产生了。在回忆影片中天才钢琴师的演奏以及为他的悲剧落幕动容之时，我们的身体甚至都可以感受到那种直接的荒谬，因为它确确实实存在：说到底1900不敢“迈出那一步”，这里是字面意思即走下弗吉尼亚号的甲板，这已经是非常细节化了。
孤独感贯穿影片始终，蒂姆·罗斯通过极其妥帖的神态将它表现得惟妙惟肖。1900的孤独甚至是有形的，他的精神和身体都蜷缩、局限在弗吉尼亚号的船舱里，除了演奏时酣畅淋漓地排解情绪带来的短暂欢愉，大多数时候他都是郁郁寡欢的。影片用不同的事例一次次强调小号手和1900的友谊，与此矛盾的是，第一人称的小号手竟然通过独白说出了 “1900那段时间往往自己呆一整天什么都不讲”的事实，这更突出了1900的孤独。
那位弹风琴的老人是1900的对立面，是在“听到大海的声音之后”打破常规生命，“从头开始”改变的人。天才钢琴师1900的故事是一个悲剧，终其一生没有一次踏上陆地，没有什么比他吹奏康恩牌小号的朋友的“遗憾”二字更能说得明白，影中人为其遗憾，观众更为其遗憾。影中人毕竟为杜撰，而普罗大众若在感慨1900之余回首自己的人生，却有可能不得不为自己感到遗憾，毕竟又有多少人主动去改变。无数的人（当然没有1900的天赋才华）终其一生也没有“踏出那一步”，没有闯出自己的舒适区，没有敢于挑战命运。而更加悲剧性的一点在于，很多人就像影片中弹风琴的老者一样，在看到大海之前是无法感知voice of the sea的，没有灵感给予的启迪，也就自不会有打破routine的冲动。1900没有踏上过陆地，就没有感受过那里的生活、没有对陆上生活的理性认知，如此一来只能抱着对想象中“无限”的恐惧死守自己的船，即使葬身大海也要一意孤行，不敢踏上陆地半步。
看到有很多人评论1900的做法是对信仰的坚持，是对自我的捍卫，但我想更多的是对自由的恐惧，是对世界的消极情绪以及身处其中的不安全感。我们现代人相比祖先拥有更大的自由和更宽广的发展空间，每个人生来就有“追求幸福的权利”（注意不是“幸福的权利”）。这就意味着在追求个人幸福的路途上，不免遭受多多少少的失败或者是连续的失败甚至是永远的失败，加尔文宣称“天定命运”也算是有一定道理吧。中世纪及之前的社会阶级流动性更差，一个人生来干什么估计就干一辈子了，祖辈父辈干什么子代孙代也差不了太多，当然如拿破仑一世那样的chosen one可以除外。相对固定的职业、手艺以及多少年传下来的耕地带来的是无法和不需要选择便已经命定的使命。中世纪以后世道就开始变了，一次次思想的解放和生产力的提升摧毁了封建制度，也使一成不变的社会阶级流动起来。每一个独立的个体有了更多的选择来获得经济来源，对于人生有了更强的自我意识和主动性，也有了些许丰富多彩的目的。更多的底层人有了向上迈进的欲望和能力，有钱有势不再是贵族的特权，资本越来越占据主导地位，而资本家是不看血统门第的。
不过与此同时，徘徊在更大的自由中的人们却缺失了对自己的信任和对世世代代稳定性的依赖。在个人利益越来越被重视的现代社会，孤独和不安全感可谓甚嚣尘上。自由便是对“我”越来越强烈的意识，不安全便是越来越不清楚“我该做什么，我该到哪里去”。在这种情况下，日积月累，人们越来越渴求得到归属感和集体感（《逃避自由》曾对此进行了准确的描述），再加上勒庞对大众心理的深刻把握，极端讽刺性的希特勒时刻的出现便不出人意料了。
回过头再谈1900，就其个人而言，他度过了光辉灿烂的一生，在船上用自己的才华娱乐往来乘客和伤兵，还在“钢琴决斗”中打败了爵士乐的发明人，可谓成绩斐然。不过他的随船而逝仍然是一大损失，他是上帝带给世界的礼物，却死于对这个世界的恐惧，这本来就是彻彻底底的悲剧。当然无论如何，我想这部改编自小说的电影，能带给人间的，更多的是启发和劝谏吧。
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寒山顶上月轮孤，照见晴空一物无，
可贵天然无价宝，埋在五阴溺身沤。
因众生不识本心，所以，世尊以无尽悲心示种种法门，欲令众生尽此一生即可圆转五浊，成就菩提道果。而在诸多法门之中，净土持名一法则如一枝芬陀利横处五浊，不仅契理契机、三根普被，且因其词约义赅、谛理精微而为诸佛所叹、九界同遵。
一、序引无量
在《无量寿经》序分中有这样一段话：“如来以无尽大悲，矜哀三界，所以出兴于世，光阐道教，欲拯济群萌，惠以真实之利。”“如来以无尽大悲，矜哀三界。”净土法门对于地狱道的众生，一直到等觉菩萨都同样摄受，所以叫“无尽大悲”。可是，因三界中的众生都各具无尽的烦恼和无尽的痛苦，求离无期、求出无门，此更是佛陀所当矜哀的对象，于是，便有了一个无问自说引众导归的“从是西方过十万亿佛土，有世界名曰极乐”的究竟宝所。从理上说，大悲是无尽的，矜哀的是九界。可是，因为三界众生的痛苦太炽，特别是现值此世的众生，因为欲利所迷，现代网络更是无穷无尽无限制的复制种种惑业，使众生不知不觉中令轮回变本加厉的更续，永无止息，所以，佛陀悲愍，将矜哀的重心放在三界。
二、释迦劝信
于是，为渡三界苦顽众生令其一期成就，也就有了无问自说的《阿弥陀经》。此经中分四次叙说“彼佛国土”所“成就如是功德庄严”。此后，又悲愍的示劝 “若有众生闻是说者，应当发愿生彼国土”。因为现世众生慧根浅薄，或因业种子所障本具之善根福德，而不能即刻信受无疑，于是，经中佛复更举六方诸佛之所护念和劝信，来证成佛言真实不虚。诸佛均说：“汝等众生，当信是称赞不可思议功德一切诸佛所护念经。”此处的重重叠劝，只是为了令众生速入极乐宝所。此是释迦牟尼佛劝信劝愿之处，也是十方诸佛出广长舌赞是实言，可令众生一期快速成就之无上妙法。
然，总有众生不信不解，存疑存虑，且总是执世间多变之物为永恒。如认为世间法律是信誉的保障，父母是子女的依赖，名利是生活的所极，快乐是幸福的表相。然而，殊不知，种种我们所认知的依赖实际上皆是不可信，不可爱，不光泽，不永恒的。唯有此一句佛名最胜方便、快捷，可以摄尽九界众生。九界即含括了二乘声闻菩萨等圣者，诸圣尚摄，何况是如我等这般生死凡夫呢？可是，仍有众生因根机不同而有疑虑，佛于经末便直言：“释迦牟尼佛能为甚难希有之事，能于娑婆国土五浊恶世劫浊、见浊、烦恼浊、众生浊、命浊中，得阿耨多罗三藐三菩提，为诸众生说是一切世间难信之法。舍利弗！当知我于五浊恶世，行此难事；得阿耨多罗三藐三菩提，为一切世间说此难信之法，是为甚难！”佛知信此实则为难，有此叹语。却正是这样的无智悲苦众生，让佛不能弃舍，于是，一愿一愿的摄尽，一愿一愿的引导，令九界众生皆在阿弥陀佛的无尽愿海之中。
三、弥陀悲愿
多染的世界和多幻的生活，让我们不知生死该所归何处所向何门，终日摸索推求，令心不得安宁。殊不知，寻寻觅觅修炼中，唯有此净土法门可以以一句佛名，令我们此生心有所指，毕生心有所归，令生死当生成办，永不退转。持此念佛法门不需要光灿的文凭，不需要会各种华表的语言，更不需要写诸多的论文凭参影吊，并非它的无级，而是此法如此的简便易行，当下信愿持名，即可直入佛界，令修德圆满，性德展现，这也正是唯一佛乘的真实之利。正如经中所说：“若有善男子善女人闻是经受持者，及闻诸佛名者，皆得不退转于阿耨多罗三藐三菩提。”
四、祖师证成
蕅益大师言：“一句阿弥陀佛，即释迦本师于五浊恶世所得之阿耨多罗三藐三菩提。”大师在《弥陀要解》中也清楚的示显净土所具的诸不思议，深显净土一法圆收圆超一切法门的殊胜微妙。令众生“难信能信，易行当行”：
一、不俟断惑，横超三界。因为是仗佛力故可以带业往生，横超三界故当信佛力之真实不虚及无上功德。
二、圆净四土，圆证三身。西方极乐横具四土，一得往生，便可无诸恶苦，成满一切诸乐。
三、信愿持名，不假余行。此法只需持得一佛名，不须诸多方便观法等，易行易得，稳当无虞。
四、十念一念，皆得往生。至诚十念，乃至一念，信愿坚固，即可往生。
五、十方诸佛，同时护念。持此‘南无阿弥陀佛’一句佛名，即蒙十方诸佛之所护念，无忧无虑。
略说有此，若广说其无上功德，则昼夜不能穷尽，且此生即可成就，何乐不为，何苦弃信呢？于是，蕅益大师复叮嘱：“净土迢迢不涉程，阎浮礼诵已功成”。以显此妙法所妙之处。
五、一期成办
此《弥陀要解》的详学释解，不仅可令欲一生成办生死事业的行人更通详此至圆至顿的成佛法门，且在一步步的实践过程中，对于法门殊特悬妙之疑惑，也在慢慢释解而至日益诚挚。让行人找到了一条捷径，可以唱首小调（念佛），以快乐无忧的姿态（是心作佛），安稳的乘搭在佛愿大船（他力成就）中快速成佛（是心即佛）。
水清澄澄莹，彻底自然见，心中无一事，万境不能转。
心既不妄起，永劫无改变，若能如是知，是知无背面。
《华严经》上说“方便即是究竟”。善财童子五十三参，参了种种法门之后，最后要导归极乐，一切方便的最后是以极乐为究竟彻底的方便。是故行人只需念得一句佛号，即可当下成就，归于圆乘，不劳寻觅。正所谓：
灵台之上示光寿，一句弥陀作翰舟。
乘此即可心寂寂，独居天地自悠悠。
可贵天然无价宝，埋在五阴溺身沤。
因众生不识本心，所以，世尊以无尽悲心示种种法门，欲令众生尽此一生即可圆转五浊，成就菩提道果。而在诸多法门之中，净土持名一法则如一枝芬陀利横处五浊，不仅契理契机、三根普被，且因其词约义赅、谛理精微而为诸佛所叹、九界同遵。
一、序引无量
在《无量寿经》序分中有这样一段话：“如来以无尽大悲，矜哀三界，所以出兴于世，光阐道教，欲拯济群萌，惠以真实之利。”“如来以无尽大悲，矜哀三界。”净土法门对于地狱道的众生，一直到等觉菩萨都同样摄受，所以叫“无尽大悲”。可是，因三界中的众生都各具无尽的烦恼和无尽的痛苦，求离无期、求出无门，此更是佛陀所当矜哀的对象，于是，便有了一个无问自说引众导归的“从是西方过十万亿佛土，有世界名曰极乐”的究竟宝所。从理上说，大悲是无尽的，矜哀的是九界。可是，因为三界众生的痛苦太炽，特别是现值此世的众生，因为欲利所迷，现代网络更是无穷无尽无限制的复制种种惑业，使众生不知不觉中令轮回变本加厉的更续，永无止息，所以，佛陀悲愍，将矜哀的重心放在三界。
二、释迦劝信
于是，为渡三界苦顽众生令其一期成就，也就有了无问自说的《阿弥陀经》。此经中分四次叙说“彼佛国土”所“成就如是功德庄严”。此后，又悲愍的示劝 “若有众生闻是说者，应当发愿生彼国土”。因为现世众生慧根浅薄，或因业种子所障本具之善根福德，而不能即刻信受无疑，于是，经中佛复更举六方诸佛之所护念和劝信，来证成佛言真实不虚。诸佛均说：“汝等众生，当信是称赞不可思议功德一切诸佛所护念经。”此处的重重叠劝，只是为了令众生速入极乐宝所。此是释迦牟尼佛劝信劝愿之处，也是十方诸佛出广长舌赞是实言，可令众生一期快速成就之无上妙法。
然，总有众生不信不解，存疑存虑，且总是执世间多变之物为永恒。如认为世间法律是信誉的保障，父母是子女的依赖，名利是生活的所极，快乐是幸福的表相。然而，殊不知，种种我们所认知的依赖实际上皆是不可信，不可爱，不光泽，不永恒的。唯有此一句佛名最胜方便、快捷，可以摄尽九界众生。九界即含括了二乘声闻菩萨等圣者，诸圣尚摄，何况是如我等这般生死凡夫呢？可是，仍有众生因根机不同而有疑虑，佛于经末便直言：“释迦牟尼佛能为甚难希有之事，能于娑婆国土五浊恶世劫浊、见浊、烦恼浊、众生浊、命浊中，得阿耨多罗三藐三菩提，为诸众生说是一切世间难信之法。舍利弗！当知我于五浊恶世，行此难事；得阿耨多罗三藐三菩提，为一切世间说此难信之法，是为甚难！”佛知信此实则为难，有此叹语。却正是这样的无智悲苦众生，让佛不能弃舍，于是，一愿一愿的摄尽，一愿一愿的引导，令九界众生皆在阿弥陀佛的无尽愿海之中。
三、弥陀悲愿
多染的世界和多幻的生活，让我们不知生死该所归何处所向何门，终日摸索推求，令心不得安宁。殊不知，寻寻觅觅修炼中，唯有此净土法门可以以一句佛名，令我们此生心有所指，毕生心有所归，令生死当生成办，永不退转。持此念佛法门不需要光灿的文凭，不需要会各种华表的语言，更不需要写诸多的论文凭参影吊，并非它的无级，而是此法如此的简便易行，当下信愿持名，即可直入佛界，令修德圆满，性德展现，这也正是唯一佛乘的真实之利。正如经中所说：“若有善男子善女人闻是经受持者，及闻诸佛名者，皆得不退转于阿耨多罗三藐三菩提。”
四、祖师证成
蕅益大师言：“一句阿弥陀佛，即释迦本师于五浊恶世所得之阿耨多罗三藐三菩提。”大师在《弥陀要解》中也清楚的示显净土所具的诸不思议，深显净土一法圆收圆超一切法门的殊胜微妙。令众生“难信能信，易行当行”：
一、不俟断惑，横超三界。因为是仗佛力故可以带业往生，横超三界故当信佛力之真实不虚及无上功德。
二、圆净四土，圆证三身。西方极乐横具四土，一得往生，便可无诸恶苦，成满一切诸乐。
三、信愿持名，不假余行。此法只需持得一佛名，不须诸多方便观法等，易行易得，稳当无虞。
四、十念一念，皆得往生。至诚十念，乃至一念，信愿坚固，即可往生。
五、十方诸佛，同时护念。持此‘南无阿弥陀佛’一句佛名，即蒙十方诸佛之所护念，无忧无虑。
略说有此，若广说其无上功德，则昼夜不能穷尽，且此生即可成就，何乐不为，何苦弃信呢？于是，蕅益大师复叮嘱：“净土迢迢不涉程，阎浮礼诵已功成”。以显此妙法所妙之处。
五、一期成办
此《弥陀要解》的详学释解，不仅可令欲一生成办生死事业的行人更通详此至圆至顿的成佛法门，且在一步步的实践过程中，对于法门殊特悬妙之疑惑，也在慢慢释解而至日益诚挚。让行人找到了一条捷径，可以唱首小调（念佛），以快乐无忧的姿态（是心作佛），安稳的乘搭在佛愿大船（他力成就）中快速成佛（是心即佛）。
水清澄澄莹，彻底自然见，心中无一事，万境不能转。
心既不妄起，永劫无改变，若能如是知，是知无背面。
《华严经》上说“方便即是究竟”。善财童子五十三参，参了种种法门之后，最后要导归极乐，一切方便的最后是以极乐为究竟彻底的方便。是故行人只需念得一句佛号，即可当下成就，归于圆乘，不劳寻觅。正所谓：
灵台之上示光寿，一句弥陀作翰舟。
乘此即可心寂寂，独居天地自悠悠。
【被误诊的那10年】10年来是怎么过的...
最初关注这个病案是由于入院诊断那栏写的“系统性硬化症”，对这个病很好奇，想着病人是不是皮肤都硬化了，很吓人，可是深入了解，发现病人不仅不是如我所想，而且极有可能是个误诊病例。
2011年6月，患者，女，59岁，因“进行性吞咽困难2月余”入我院肿瘤科。患者2月前无明显诱因出现吞咽困难，初为进食固体食物困难，饮食量减少，进食后不久呕吐，呕吐为胃内容物，无呕血黑便，后上述症状逐渐加重，进食流质食物亦有哽咽感。自起病以来，患者精神、食欲一般，睡眠、大小便尚可。否认高血压、糖尿病等慢性病史; 否认结核、肝炎等传染病病史; 否认饮酒史，否认吸烟史; 无肿瘤及遗传疾病家族史。
入院体格检查: T 36.5 ℃，P 70 次/分，Ｒ 20次/分，Bp 90 /60 mmHg。神志清楚,明显消瘦，皮肤巩膜无黄染，无皮疹，心肺体格检查未见明显异常。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如,病理征阴性。
入院诊断：吞咽困难原因待查：食管癌？食管外压改变？
辅助检查:血常规: 血,尿,便常规未见异常:肝功能: 血清总蛋白(TP) 57.4 g /L( 65 ～ 85 g /L) ; 球蛋白19.7 g /L，凝血功能、D-二聚体、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原 CA19-9、红细胞沉降率、C 反应蛋白均正常。心脏彩超及胸部CT未见明显异常。电子胃镜检查示: 1.胃角多发溃疡性病变; (性质待病理)2.胃窦浅溃疡3.慢性浅表性胃炎( Ⅱ级)4.反流性食管炎（重度）。
病理检查结果示: 慢性萎缩性胃炎伴淋巴组织增生活动期，少数鳞状上皮细胞轻度不典型增生。
入院后予抑酸保护胃黏膜，促进胃动力及营养补液支持治疗。C14呼气试验HP阳性，对症抗HP治疗。经治疗后患者症状好转，进食可，病情平稳出院。
出院诊断：反流性食管炎，胃溃疡，慢性萎缩性胃炎。
10年后
2020年10月，该患者再次入院，主因“间断发热6天”入我院感染免疫科，查体：T 36．5 ℃，P 70 次/分，Ｒ 23次/分，Bp 130 /80 mmHg。神志清楚，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，无皮疹，淋巴结无肿大，，心肺体格检查未见明显异常。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音正常。双下肢水肿（++）。
入院诊断：发热原因待查：结缔组织病？心力衰竭 ？反流性食管炎，慢性胃炎 贫血
入院后完善相关检查，化验回报：ANA+ANA谱：抗核抗体阳性（+），抗核抗体荧光核型Ⅰ：着丝点型1：3200，抗核抗体荧光核型Ⅱ：颗粒型1：3200，抗核抗体荧光核型Ⅲ：胞浆颗粒型1：3200，ANA谱中 抗着丝点抗体（+），抗RO-52抗体（+）。（其他次要检查略）
相关分析：患者老年女性，主因间断发热6天入院，化验回报：ANA+ANA谱：抗核抗体阳性（+），抗核抗体荧光核型Ⅰ型“着丝点1：3200，抗核抗体荧光核型Ⅱ：颗粒型1：3200，抗核抗体荧光核Ⅲ：胞浆颗粒型1：3200，ANA谱中 抗着丝点抗体（+），抗RO-52抗体（+）。患者存在雷诺，毛细血管扩张，食道功能障碍，并有继发性干燥，考虑为系统性硬化症--全身性钙质沉着综合征（CREST）。
不太了解系统性硬化症（SSc）的人，对于此病案，可能会有疑问。
我最开始也会质疑，到底是10年前患者被误诊，还是患者的确10年前仅仅是简单的胃食管反流引起的吞咽困难。
后来在查阅SSc的相关文献时，我发现了一篇武汉天佑医院某消化内科医生写的 名为“反复吞咽困难为主要症状的系统性硬化症一例”一文。［1］
文献中的患者与本病案患者及其相似，也是以反复吞咽困难为主要症状就诊，结合病史及内镜表现，患者起初考虑诊断为食管恶性肿瘤，但两次病理检查均未找到肿瘤异型细胞，且不具有进行性吞咽困难这一特征性临床症状，食管癌依据不充分。
其次，患者无食管结核、克罗恩病的典型临床表现，T-SPOT 及 ANCA 等相关检查结果亦不支持。经过再次仔细询问病史及体格检查，发现患者具有指端硬化、雷诺现象多年，结合 ANA、ACA 阳性，高度怀疑 SSc 继发的食管动力障碍，进一步行食管测压提示食管体部收缩障碍，根据指南最终确诊为局限性皮肤型SSc。
小科普
系统性硬化症是一种以血管病变、免疫紊乱及皮肤脏器纤维化为主要特征的自身免疫病。
1980年的分类标准以皮肤硬化为主要诊断依据，后来2013年ACR／EULAR首次将自身抗体纳入SSｃ的分类标准,提示自身免疫在该病中的重要地位。
系统性硬化症患者不同抗体与不同的临床表型相关，有助于辅助诊断、评估病情及判断预后。
系统性硬化又分为局限性皮肤型系统性硬化、弥漫性皮肤型系统性硬化、无皮肤硬化的系统性硬化、重叠综合征。我们提到的CREST综合征包括在局限性皮肤型系统性硬化中它表现为钙质沉着、雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张。无皮肤硬化的系统性硬化无皮肤增厚的表现但可能有雷诺现象、系统性硬化特征性的内脏表现和血清学异常。
此型在临床中较罕见是系统性硬化的特殊类型。局限性皮肤型系统性硬化和弥漫性皮肤型系统性硬化的鉴别主要看患者病程中皮肤的受累是否超过肘（膝）及躯干是否受累；弥漫性皮肤型系统性硬化的皮肤病变超过肘（膝）关节并可有躯干的受累［2］。
SSc的临床表现存在异质性，缺乏特异性指标，近 90% 的 SSc 患者表现为食管下端括约肌张力降低和( 或) 食管蠕动显著降低［3］。
两名患者所表现的吞咽困难、食管溃疡及食管狭窄等均考虑为 SSc 的消化系统食管受累表现，是最常发生的皮肤外表现［4］，与受累组织的血管病变、胶原增殖及纤维化等所导致的食管运动功能障碍、胃食管反流相关。在临床工作中，食管炎症和溃疡因缺乏典型内镜表现常难以与其他疾病相鉴别，很容易被误诊为反流性食管炎或相关消化系统疾病，即头疼医头，脚疼医脚。
两名患者的案例很相似，但就诊经历却不同，差异可能就体现了10年间医疗水平的进步及对风湿免疫疾病的认知。
分享以上文字有写的不完善的地方，文字有效，感兴趣的可以去查阅相关文献，欢迎批评指正，也希望我写的东西能够帮助到临床工作，哪怕只有一个人因此受益，也是极大的意义。
最初关注这个病案是由于入院诊断那栏写的“系统性硬化症”，对这个病很好奇，想着病人是不是皮肤都硬化了，很吓人，可是深入了解，发现病人不仅不是如我所想，而且极有可能是个误诊病例。
2011年6月，患者，女，59岁，因“进行性吞咽困难2月余”入我院肿瘤科。患者2月前无明显诱因出现吞咽困难，初为进食固体食物困难，饮食量减少，进食后不久呕吐，呕吐为胃内容物，无呕血黑便，后上述症状逐渐加重，进食流质食物亦有哽咽感。自起病以来，患者精神、食欲一般，睡眠、大小便尚可。否认高血压、糖尿病等慢性病史; 否认结核、肝炎等传染病病史; 否认饮酒史，否认吸烟史; 无肿瘤及遗传疾病家族史。
入院体格检查: T 36.5 ℃，P 70 次/分，Ｒ 20次/分，Bp 90 /60 mmHg。神志清楚,明显消瘦，皮肤巩膜无黄染，无皮疹，心肺体格检查未见明显异常。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如,病理征阴性。
入院诊断：吞咽困难原因待查：食管癌？食管外压改变？
辅助检查:血常规: 血,尿,便常规未见异常:肝功能: 血清总蛋白(TP) 57.4 g /L( 65 ～ 85 g /L) ; 球蛋白19.7 g /L，凝血功能、D-二聚体、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原 CA19-9、红细胞沉降率、C 反应蛋白均正常。心脏彩超及胸部CT未见明显异常。电子胃镜检查示: 1.胃角多发溃疡性病变; (性质待病理)2.胃窦浅溃疡3.慢性浅表性胃炎( Ⅱ级)4.反流性食管炎（重度）。
病理检查结果示: 慢性萎缩性胃炎伴淋巴组织增生活动期，少数鳞状上皮细胞轻度不典型增生。
入院后予抑酸保护胃黏膜，促进胃动力及营养补液支持治疗。C14呼气试验HP阳性，对症抗HP治疗。经治疗后患者症状好转，进食可，病情平稳出院。
出院诊断：反流性食管炎，胃溃疡，慢性萎缩性胃炎。
10年后
2020年10月，该患者再次入院，主因“间断发热6天”入我院感染免疫科，查体：T 36．5 ℃，P 70 次/分，Ｒ 23次/分，Bp 130 /80 mmHg。神志清楚，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，无皮疹，淋巴结无肿大，，心肺体格检查未见明显异常。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音正常。双下肢水肿（++）。
入院诊断：发热原因待查：结缔组织病？心力衰竭 ？反流性食管炎，慢性胃炎 贫血
入院后完善相关检查，化验回报：ANA+ANA谱：抗核抗体阳性（+），抗核抗体荧光核型Ⅰ：着丝点型1：3200，抗核抗体荧光核型Ⅱ：颗粒型1：3200，抗核抗体荧光核型Ⅲ：胞浆颗粒型1：3200，ANA谱中 抗着丝点抗体（+），抗RO-52抗体（+）。（其他次要检查略）
相关分析：患者老年女性，主因间断发热6天入院，化验回报：ANA+ANA谱：抗核抗体阳性（+），抗核抗体荧光核型Ⅰ型“着丝点1：3200，抗核抗体荧光核型Ⅱ：颗粒型1：3200，抗核抗体荧光核Ⅲ：胞浆颗粒型1：3200，ANA谱中 抗着丝点抗体（+），抗RO-52抗体（+）。患者存在雷诺，毛细血管扩张，食道功能障碍，并有继发性干燥，考虑为系统性硬化症--全身性钙质沉着综合征（CREST）。
不太了解系统性硬化症（SSc）的人，对于此病案，可能会有疑问。
我最开始也会质疑，到底是10年前患者被误诊，还是患者的确10年前仅仅是简单的胃食管反流引起的吞咽困难。
后来在查阅SSc的相关文献时，我发现了一篇武汉天佑医院某消化内科医生写的 名为“反复吞咽困难为主要症状的系统性硬化症一例”一文。［1］
文献中的患者与本病案患者及其相似，也是以反复吞咽困难为主要症状就诊，结合病史及内镜表现，患者起初考虑诊断为食管恶性肿瘤，但两次病理检查均未找到肿瘤异型细胞，且不具有进行性吞咽困难这一特征性临床症状，食管癌依据不充分。
其次，患者无食管结核、克罗恩病的典型临床表现，T-SPOT 及 ANCA 等相关检查结果亦不支持。经过再次仔细询问病史及体格检查，发现患者具有指端硬化、雷诺现象多年，结合 ANA、ACA 阳性，高度怀疑 SSc 继发的食管动力障碍，进一步行食管测压提示食管体部收缩障碍，根据指南最终确诊为局限性皮肤型SSc。
小科普
系统性硬化症是一种以血管病变、免疫紊乱及皮肤脏器纤维化为主要特征的自身免疫病。
1980年的分类标准以皮肤硬化为主要诊断依据，后来2013年ACR／EULAR首次将自身抗体纳入SSｃ的分类标准,提示自身免疫在该病中的重要地位。
系统性硬化症患者不同抗体与不同的临床表型相关，有助于辅助诊断、评估病情及判断预后。
系统性硬化又分为局限性皮肤型系统性硬化、弥漫性皮肤型系统性硬化、无皮肤硬化的系统性硬化、重叠综合征。我们提到的CREST综合征包括在局限性皮肤型系统性硬化中它表现为钙质沉着、雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张。无皮肤硬化的系统性硬化无皮肤增厚的表现但可能有雷诺现象、系统性硬化特征性的内脏表现和血清学异常。
此型在临床中较罕见是系统性硬化的特殊类型。局限性皮肤型系统性硬化和弥漫性皮肤型系统性硬化的鉴别主要看患者病程中皮肤的受累是否超过肘（膝）及躯干是否受累；弥漫性皮肤型系统性硬化的皮肤病变超过肘（膝）关节并可有躯干的受累［2］。
SSc的临床表现存在异质性，缺乏特异性指标，近 90% 的 SSc 患者表现为食管下端括约肌张力降低和( 或) 食管蠕动显著降低［3］。
两名患者所表现的吞咽困难、食管溃疡及食管狭窄等均考虑为 SSc 的消化系统食管受累表现，是最常发生的皮肤外表现［4］，与受累组织的血管病变、胶原增殖及纤维化等所导致的食管运动功能障碍、胃食管反流相关。在临床工作中，食管炎症和溃疡因缺乏典型内镜表现常难以与其他疾病相鉴别，很容易被误诊为反流性食管炎或相关消化系统疾病，即头疼医头，脚疼医脚。
两名患者的案例很相似，但就诊经历却不同，差异可能就体现了10年间医疗水平的进步及对风湿免疫疾病的认知。
分享以上文字有写的不完善的地方，文字有效，感兴趣的可以去查阅相关文献，欢迎批评指正，也希望我写的东西能够帮助到临床工作，哪怕只有一个人因此受益，也是极大的意义。
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