【知识点80----关于渗出液与漏出液】[星星]

讲一下渗出液与漏出液

渗出液——多为炎症性原因引起,炎症损伤血管内皮细胞严重,让血管通透性增加。

漏出液——多为非炎症性原因引起,血管内皮细胞损伤不严重。

我们看一下图1,可以把渗出液看做是水坝整个都坏了,没有挡水的能力了,水坝里的水滔滔不绝的往外流。水坝(相当于血管内皮细胞)损坏严重,血液里的蛋白,细胞等成分都可以跑出来,故而渗出液颜色浑浊,细胞数量多,蛋白多,比重大。

把漏出液看作是水坝只破了一个小洞(血管内皮损伤并不严重),在压力的作用下水被挤压出洞口,水流并不是很大(与渗出液相比)。漏出是因为血管(水坝)内压力过高(心衰导致静脉回流受阻)或者白蛋白降低(肝硬化,肾病综合征,急性肾小球肾炎等)。白蛋白具有保水的作用(胶体渗透压),能锁住血管内的水分,当白蛋白低了后血管锁不住水分,于是就从水坝的小洞流出去了,一个小洞能出多少东西?故而漏出液颜色清亮,细胞数量少,蛋白小,比重小。

接下来我们从各种实验室指标来具体分析一下。

(1):外观——渗出液由于内皮细胞损伤严重,故而外观浑浊,比重>1.018。漏出液由于内皮细胞损伤不严重,故而外观清亮,比重<1.018。

(2):细胞——我们看一下图2,教材里写漏出液以淋巴细胞为主,渗出液可以是以多种细胞为主,比如中性粒细胞,淋巴细胞,嗜酸性粒细胞,红细胞等。我们再来看一下图3,图3是五种白细胞的直径大小。中性粒细胞为10-12微米,嗜碱性粒细胞为10-12微米,嗜酸性粒细胞为10-15微米,单核细胞为14-20微米(最大),淋巴细胞为6-8微米(最小)。这也就解释了为何漏出液时以淋巴细胞为主,因为漏出液时血管内皮损伤不严重,所以直径最小的淋巴细胞才最容易穿过血管内皮,而渗出液时由于血管内皮损伤严重,所以此时就要根据引起炎症的原因以及性质来判断细胞的种类,比如当寄生虫感染时机体会导致嗜酸性粒细胞增多,那自然增多的嗜酸性粒细胞便容易穿过损伤的血管内皮进入胸膜腔,导致胸腔积液以嗜酸性粒细胞增多为主。

(3):pH与葡萄糖——漏出液由于多是非炎症性原因引起,所以漏出液中细菌,白细胞自然也会少,故而漏出液中葡萄糖含量与血糖接近,pH也接近。渗出液由于多是炎症原因引起,从而导致渗出液中葡萄糖因细菌或者细胞酶的分解而减少。细菌消耗葡萄糖导致细菌越来越多,于是氧气也会消耗的多,出现缺氧,然后发生酸中毒导致pH降低。pH与葡萄糖的顺口溜已在【知识点66】里做具体阐述。

(4):蛋白质——渗出液蛋白含量高(>30克每升),漏出液蛋白含量低(<30克每升)。重点是说一下黏蛋白定性试验(Rivalta试验),胸膜上皮细胞受到炎症刺激时会分泌黏蛋白,黏蛋白是一种酸性蛋白,可在稀醋酸溶液中析出,产生白色沉淀。漏出液因为多是非炎症性,所以漏出液黏蛋白含量很少,多为阴性反应,渗出液因含有大量黏蛋白(炎症刺激),故渗出液多成阳性反应。

(5):酶——乳酸脱氢酶(LDH)与腺苷脱氨酶(ADA)

乳酸脱氢酶: 酶是存在于细胞内的,当细胞损伤破坏的时候,酶释放入血,这时候抽血检查,发现酶高了,说明存在细胞损伤。如果炎症导致细胞发生坏死,或者肿瘤导致细胞发生坏死,那么乳酸脱氢酶就会从细胞内跑出来,进入血液,然后出现在胸水里。渗出液一般是炎症或者肿瘤(多是恶性)引起的,由于炎症会损伤细胞,所以乳酸脱氢酶从细胞内跑出来的多,常常大于200单位。而当恶性肿瘤的时候,恶性肿瘤更容易去破坏损伤细胞,所以此时常常大于500单位。同样的道理,如果胸水并发了细菌感染,说明炎症进一步加重,此时炎症会更加疯狂的去损伤细胞,让乳酸脱氢酶从细胞内跑出来的更多,所以大于500单位的时候,也提示细菌感染。故而,乳酸脱氢酶其实是反应细胞损伤程度的,细胞损伤的越严重,乳酸脱氢酶越高。得了解本质,才可以明白为何肿瘤可以让乳酸脱氢酶>500单位,严重的细菌感染也可以让乳酸脱氢酶>500单位。不同的疾病,可以有相同的临床表现。关于乳酸脱氢酶在【知识点33】里已做具体阐述。

腺苷脱氨酶(ADA):关于腺苷脱氨酶,已在【知识点35】与【知识点36】里具体阐述。

(6):肿瘤标志物——胸水癌胚抗原(CEA)大于20微克每升或者胸水/血清CEA>1,常提示恶性胸水。

分析完关于渗出液漏出液的实验室指标后,我们再来看一下图4,图4是Light标准。通过刚才的分析,我们现在就很容易理解关于Light标准的制定了,第一条的蛋白是从血管层面去制定(蛋白是大分子,不容易穿透血管),第二,三条的乳酸脱氢酶是从细胞层面去制定,从血管层面与细胞层面来看机体损伤的情况。

接着看一下图5,教材里写疑为渗出液必须做胸腔穿刺,如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。西综考研喜欢出关于渗出液漏出液病因的题目,原因就在于此,比如2004年第56题。怀疑渗出液的时候,说明胸膜血管损伤的严重,能引起血管损伤严重的疾病自然要一查到底,做胸腔穿刺。对于怀疑是漏出液,由于漏出液时血管损伤不严重,则尽量避免行胸腔穿刺,先保守治疗一段时间看看,之后根据具体情况再决定是否需要胸腔穿刺,毕竟胸腔穿刺也是一种损伤,会有造成气胸,感染等风险。

这里还需要指出一点,我们通过疾病去判断积液的性质,比如缩窄性心包炎多为漏出液,药物过敏多为漏出液,系统性红斑狼疮多为渗出液等等,这只是从概率层面做出大致的判断,因为胸腔积液性质的明确,是需要把积液送往检验科,做实验室分析才可以定性。设想一下,如果只是通过疾病的病因就可以确定胸腔积液是渗出液还是漏出液,那还需要实验室检查干嘛呢?[给你小心心][给你小心心]比如说刚才讲到的药物过敏,药物过敏在大多数情况下对血管内皮损伤并不严重,故而常常导致的是漏出液,但是药物过敏也是可以导致渗出液的,比如发生严重过敏甚至休克时,血管内皮损伤严重出现渗出液。所以我们要辩证的看待问题,不能把医学模式化,一元论化,觉得药物过敏就只能引起漏出液,这是不对的。当引起漏出液的疾病不断恶化,损伤加重时,是有可能出现渗出液的,反之,引起渗出液的疾病经过治疗,血管损伤处逐渐愈合,则也是有可能出现漏出液的。

我们接着来看一下图6,9版内科学写壁层胸膜淋巴引流障碍出现渗出液,9版诊断学写淋巴回流受阻出现漏出液,这矛盾吗? 其实是不矛盾的,渗出液还是漏出液,主要是看胸膜血管损伤的情况。9版内科学里写癌症阻塞淋巴管,癌症除了有阻塞之外,由于浸润性的原因还会对周围的血管产生损伤,故而癌症多是引起渗出液。9版诊断学里写肿瘤压迫导致淋巴回流受阻出现漏出液,这里的肿瘤指的是良性肿瘤或者恶性肿瘤还未发生浸润。在9版诊断学里,表格的渗出液一栏,对应的就把肿瘤换成癌了,比如肺癌,乳腺癌等。

星光不负赶路人[月亮]

  鲁尼是曼联历史头号射手,并且是唯一一位为红魔打进250球的球员,他在2017年1月打破了查尔顿爵士长时间保持的进球纪录。

    在2014/15赛季开始前,鲁尼被新主帅范加尔任命为俱乐部的新队长,这令他将肩负更重的责任。在接过队长臂章时,鲁尼谈到自己的自豪以及兴奋之情,"成为这家伟大俱乐部的队长,对我和我的家人来说都是巨大的荣誉,这是一个让我感到非常自豪的角色。在更衣室中,球队精神总是非常高昂,我很感谢主帅对我的信任。" 接下来的一个赛季,鲁尼用赛场上的表现来兑现了自己的诺言,他在球队中发挥了极好的榜样作用,在俱乐部经历转折期时,他不仅帮助年轻球员勇于面对挑战,还在赛场上 展现出自己的全面能力,包括在新帅范加尔的体系当中踢过多个不同的位置,无论是担任单前锋,影子前锋,甚至是出现在中场中路,他都能保持稳定的表现,他在2014/15赛季里共打进13球,成为队中的神射手。同时作为英格兰的队长,鲁尼正接近于打破红魔传奇球员博比·查尔顿爵士在国家队以及俱乐部所保持的进球纪录,他在球场内外,都成为俱乐部的重要一员,并展现出越来越强的责任感。

    在代表曼联上场的处子战中,鲁尼就凭借精彩的演出征服了老特拉福德的球迷,在对费内巴切的比赛中,他上演帽子戏法,帮助曼联取得一场大胜。这是一场梦幻般的处子秀,而在接下来的比赛中,他继续有出色的发挥。在2004/05赛季结束时,他上阵43次打进17球。可惜的是,他错过了自己首个冠军奖牌,在足总杯决赛,曼联在点球大战中不敌阿森纳,但鲁尼在那个赛季被评为英超年度最佳年轻球员。鲁尼在老特拉福德的第二个赛季继续有精彩的演出,他证明了自己是世界上最好的年轻球员之一。在对阵德布勒森的比赛中,他打进这个赛季的首粒进球,结果这个赛季他上阵48次打进19球,连续第二年被评为英超年度最佳年轻球员,这个赛季他还被评为马特-巴斯比爵士年度最佳球员。

    每个赛季,鲁尼都拼尽全力,争取更多进球,在2006/07赛季,鲁尼打进23球,完成了自己的目标,这使得他在世界杯的失落也一扫而空。在世界杯四分之一决赛,英格兰在点球大战被葡萄牙淘汰,鲁尼在比赛中领到红牌,这引起英国媒体的极大争论,他的曼联队友C -罗纳尔多也被牵涉其中,但鲁尼在回到曼联后用精彩演出消除了人们对他的疑惑。这个赛季,鲁尼曾一度陷入进球荒,在对阵博尔顿的比赛中,他上演帽子戏法,再次证明自己的进球能力,而在欧冠淘汰赛阶段,鲁尼打进4球。在2007/08赛季,他一共打进18球,三次在英超联赛梅开二度,又在欧冠打进4球,他与在赛季里打进19球的特维斯组成令人兴奋的锋线搭档,两人是曼联成为双冠王的关键人物。弗格森对鲁尼的评价也极高,这名前曼联主帅将他描叙为"我见过的最优秀的年轻球员"。相信只要有球迷的支持,鲁尼就能继续爆发,他在决赛中的进球和半决赛中替补上场后的精彩表现,为曼联带来世俱杯的冠军。随后在五月份,他以曼联球员的身份捧起第三座联赛冠军奖杯,但遗憾的是,鲁尼和曼联在罗马举行的欧冠决赛上负于巴塞罗那,错失增添又一次欧洲冠军头衔的机会。

    鲁尼在2009/10赛季有精彩演出,在对切尔西的社区盾和对伯明翰的联赛揭幕战中,他都取得进球,在8月22日以5比0大胜维冈的比赛中,他梅开二度,从而令自己的曼联进球数突破百球大关。到了5月份,鲁尼在曼联的总进球数已经达到131个,他迎来最美妙的赛季,在国内和欧洲赛场上频频进球,最终在这个赛季收获多个奖项,其中包括 PFA 和足球记者协会评选的年度最佳球员。2010年10月,他与曼联签订一份5年新合同,把未来交托给俱乐部,而在这个赛季的下半程,鲁尼回复到个人的最佳状态, 最终帮助球队创纪录地第19次夺得英格兰顶级联赛的冠军头衔,越是在关键时刻,鲁尼越能爆发出惊人的状态,包括在球队0比2落后时上演帽子戏法,协助球队以4比2反胜西汉姆,此外还在主场击败切尔西的比赛中有着突出的表现,而在联赛倒数第二轮,他在比赛最后时刻冷静地罚中点球,帮助球队取得1分,从而提前夺得英超冠军奖杯。

    在欧洲赛场上,面对切尔西的欧冠四分之一决赛以及对沙尔克04的半决赛,鲁尼均有进球,随后在对巴塞罗那的欧冠决赛,鲁尼的进球一度帮助球队扳平比分。在2011/12赛季,曼联的10号球员继续担当球队进攻核心的角色,与租借回归的维尔贝克形成良好默契,和2009/10赛季类似,鲁尼几乎凭借一己之力,挑起曼联的进攻重任,总是能在关键时刻取得进球。鲁尼在赛季里最终攻进34球,也让他在俱乐部历史射手榜上超越乔治贝斯特,总进球数达到181个,只有杰克罗利,丹尼斯劳和博比查尔顿爵士,排名在他之上。看上去,鲁尼要打破查尔顿所保持的俱乐部进球纪录,并非是不可能的任务,因为现在他刚刚进入个人球员生涯的最顶峰,相信只要他能保持稳定的进球效率,他绝对有机会挑战这项纪录。随着香川真司在2012年夏天来到球队,这影响了鲁尼的位置,在2012/13赛季,他经常被后撤到中场,这难免会减少他的进球机会,不过另一位新援,荷兰人范佩西打进30球解决了球队的进球问题。

    虽然位置后撤,但鲁尼依然打进了12粒联赛进球,其中包括12月的曼彻斯特德比战中关键的两球,他也帮助曼联夺回联赛冠军。鲁尼是仅有的25位代表曼联上阵超过400次的球员之一,在2013年4月达到这个里程碑时,他是完成这项成就的第四年轻的红魔球员。2014年2月,他签下一份5年半的新合同,把未来交托给曼联。这个赛季,他最终打进19球,成为俱乐部的头号射手,对西汉姆的比赛,他打进一记离门60码的超级远射,这被评为曼联年度最佳进球。夏天他跟随英格兰参加了巴西世界杯,在1比2输给乌拉圭的比赛,他打进了自己在世界杯的处子球。2014/15赛季开始前,鲁尼被范加尔任命为队长,接替已经离队的维迪奇。队长在2017年1月21日作客斯托克城的比赛利用任意球破门为曼联抢回1分,这也令他超越了查尔顿爵士的249球纪录。随着俱乐部的进球纪录被他收入囊中,他将希望在穆里尼奥麾下赢得更多冠军。

位置:前锋
国家:英格兰
出生日期:1985年10月24日
加入曼联:2004年8月31日
曼联首秀:2004年9月28日
离开曼联:2017年7月9日
出场:559
进球:253 https://t.cn/R2WxdDX

今晚跟ZW讨论温哥华的房价。
温哥华的房子最贵的是西区和downtown。

downtown现在差不多3000加币一尺,价格跟伦敦吃平。但她当年买的第一套downtown公寓120万加币,几年之后145万加币卖掉,到了2018年同样的公寓已经涨到280万。
现在自住的就在downtown海边,隔壁是一个明星的房子,在挂牌出售中,售价800万。这个明星是当年在温哥华开完演唱会一挥手买的房子,之前每年夏天会来住两个月。但是每年也还是要交7%的空置税,45万加币。挂牌出售期间不用交空置税。

接着说西区的house。西区的house价格虽然价格跟downtown公寓差不多,但是胜在地大房间多,而且附近全是好学校。她花了600万加币买了一个6000尺的house,现在政府估价530万,每月租金1万加币。(得50年回本……比巴黎的还要高)

这些house一开始是洋人住,香港回归的时候一堆香港人买来这边接了盘,接着2004年大陆富豪开始移民温哥华接了香港人的盘。现在她们期待下一轮的印度人……. https://t.cn/RpzsaHS


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