《楞严经》内守幽闲犹为法尘分别影事
（第二十段）
【尔时世尊，开示阿难，及诸大众，欲令心入无生法忍。于狮子座摩阿难顶，而告之言：如来常说诸法所生，唯心所现，一切因果、世界、微尘，因心成体。阿难！若诸世界，一切所有，其中乃至草叶缕结，诘其根元，咸有体性，纵令虚空，亦有名貌。何况清净，妙净明心，性一切心，而自无体？若汝执吝，分别觉观，所了知性，必为心者，此心即应离诸一切色、香、味、触诸尘事业，别有全性。如汝今者，承听我法，此则因声，而有分别。
纵灭一切见、闻、觉、知，内守幽闲，犹为法尘，分别影事。我非敕汝，执为非心，但汝于心，微细揣摩，若离前尘，有分别性，即真汝心。若分别性，离尘无体，斯则前尘，分别影事。尘非常住，若变灭时，此心则同龟毛兔角，则汝法身，同于断灭。其谁修证，无生法忍？即时阿难，与诸大众，默然自失！佛告阿难：世间一切诸有学人，现前虽成九次第定，不得漏尽成阿罗汉，皆由执此生死妄想，误为真实。是故汝今虽得多闻，不成圣果。】
这时世尊为了让阿难和众生都能进入“无生法忍”而见自“本心”。“无生法忍”指的是不见一法生、不见一法灭，人法俱空，识心自在的一种证境，这种证境称为见性，即见到了自己的“本心”、见到了自己的法身，已是初地菩萨境界，决定能成佛了。
如来在狮子座上摩阿难头顶说：如来常说的一切“诸法”，包括你说的那个能想能推理的“心”，其实都是“唯心所现”，也就是“真心”的显现。“一切因果、世界、微尘，因心成体。”
这里说的“诸法”，是指世出世间一切法。说的是佛灭度后，弥勒菩萨愍念众生邪见增盛，难入正法，于是从兜率天来到人间，现身于中印度阿逾陀国，为当时一位名无著的菩萨说《瑜伽师地论》，统收万法，将万法概括为六百六十法，摄一切名理殆尽。此论文共有五分，即：一、本地分；二、摄抉择分；三、摄释分；四、摄异门分；五、摄事分。此为“唯识学”除《解深密经》外最重要的圣典。后天亲菩萨因为见《瑜伽师地论》文字繁多，即于此论之“本地分”中，略录百法名数写成《百法明门》，使万法宗要归于指掌之中，以方便后学。
百法将一切诸法归纳为五大类、即：一、心法：心法是将八个识心归纳为八种，以心王阿赖耶识统领万法。二、心所有法：心所有法有五十一种，这五十一种都是妄心。三、色法：色法有十一种，统摄整个物质世界和一切生命现象。四、心不相应行法：心不相应行法有二十四种，这二十四种与心王不相应，虽然可以修到四空天，但不能证菩提。五、无为法：无为法有六种，这六种修的是世间定和出世间定。这五大类合计为百法，概括了一切法，是名“诸法”。
那么，以上说的“因果”又是什么意思呢？“因果”作论，也称因果定律或因果法则，是指任何事物的产生和发展都有一个原因和结果。一种事物产生的原因，必定是另一种事物发展的结果；一种事物发展的结果，又必定是另一种事物产生的原因。原因和结果是不断循环，互为因果，永无休止的。
著名哲学家苏格拉底提出：无论哪一方面的成功或失败都不是偶然的，而是有着一定因果关系的必然。即每件事情的发生都有某个理由，每个结果都有特定的原因。这个法则非常深奥且具极大影响力，以致世人将其称之为人类命运的“铁律”。
这个铁律说明了一个简单的道理，就是：“种瓜得瓜，种豆得豆，种下什么样的因、就得到什么样的果。”佛教认为：因果是由身体行为、语言行为、思想行为，这三大行为所造作的善恶诸业所形成，形成善恶二报；三大行为是“因”、善恶二报是“果”。善恶又是可以互相转化的，如在恶报中修善，坏事就可以变成好事，恶报即可转为善报。这些所谓的因果，看似真实，但在自性中都是虚幻的，都是生灭法。
那么“世界”又是怎么回事呢？“世”指时间的迁流，即：过去世、现在世、未来世。共三世。“界”指空间的划分，即：东、南、西、北；东南、西南、东北、西北；上、下，共十方。“世界”是由时间和空间所组成，以须弥山为中心，加上围绕其四方之九山八海、四洲即“四天下”及一个太阳，一个月亮，再加六欲诸天、初禅三天，为一“小世界”；一千个小世界再加初禅三天和二禅三天，为一“小千世界”；一千个小千世界再加初禅三天、二禅三天、三禅三天、为一“中千世界”；一千个中千世界再加初禅、二禅、三禅、四禅诸天、为一“大千世界”。我们居住的地球，是小千世界中的一个小世界。
经文中说的“微尘”又是什么意思呢？据《大毗婆沙论》卷一三六中说：“应知极微是细色，不可断截破坏贯穿、不可取捨乘履摶掣，非长非短、非方非圆、非正不正、非高非下，无有细分，不可分析、不可覩见、不可听闻、不可齅尝、不可摩触。故説极微是最细色，此七极微，成一微尘。是眼识所取色中最微细者，是肉眼难以看见的，常用以指极细小的尘埃；又常比喻卑微，微不足道；佛经中又常比喻数量之多不可计算。
佛对阿难说：以上所说的一切诸法、因果、世界、微尘，都是真心的功能作用所结成的物体和法相，他们的关系是主人和客人的关系，“心”是常住的主人，万事万物为生灭去来的客人。
各方世界的一切所有，如小草细叶、一缕阳光、一个结节，究其根本，都有其体性，就是虚空，也有个外貌名相，更何况清净无染的妙明真心，及自性所含的一切妄心，怎么会没有其体呢？你阿难如认分别觉观，能了知一切的“心”，定为自己的“心”，也没有错，但这个“心”就应离一切“色、声、香、味、触、法”等诸多的尘相和事物，远离一切尘相后的“心”才是你真实的“全心体性”。
如你阿难现在听我说法的声音，心里就起分别，只要有这个分别心，即使你灭了一切“见”（看见）、“闻”（听闻）、“觉”（感觉）、“知”（知觉、知道）、仍然是内守幽闲，仍然是“法尘”分别影事中清净的一面而已，这清净的一面并非真心。
此处说的“法尘”是指“色、声、香、味、触、法”此六尘之一、是六识心的另分。是意根对眼根、耳根、鼻根、舌根、身根，这五根所缘的境界，分别好丑，而起善恶诸法，善恶诸法成为色尘、声尘、香尘、味尘、触尘这五尘落谢的影子，成为记忆，记忆中的往事称为影事，是法尘的作用。幽闲是记忆中相对的空白处，但并没有离开法尘，如禅修打坐时，觉得很空、很清净，但只要有这个感觉在，就是内守幽闲，这个幽闲也只是妄心的作用而不是真心。
佛对阿难说：我没有责备你执“非心为心”，但你应该用这个“心”仔细揣摩，使这个“心”远离一切尘缘境相，认识能离“分别心”的体性，知道能离这个有“分别心”的“知”，它知道你在起分别，但它却没有在一切分别中，这个“知”的体性才是“真心”。
如果你认为这个能分别尘境的体性，在离开六尘外相后就不存在了，那么你认识的这个“心”，就只是那个法尘分别影事，而不是“真心”了。六尘境相不是常住，在生住异灭中变化无常，若变灭时，没有认识清楚的这个“心”即同“龟毛兔角”一样，就如乌龟本来无毛、兔子本来无角，“心”也就变成本来就没有了，如果就此而认为自己是“无心”了，你的法身也就等同于断灭，那么，谁来修无生法忍呢？这时阿难和大众都“默然自失”。“默然”：是无语可说、“自失”意为失去了对真理的认识。
佛告诉阿难说：世间一切诸多的修行人，虽然能成就“九次第定”。“九次第定”是在修成四禅八定后进入的一种定，排在八定之后，故名九次第定，又名“灭尽定”。此定灭了一切见、闻、觉、知，灭了前六识，故名灭尽定，得此定已出离三界，超越生死，可证阿罗汉果。
佛说：“心”的问题如果没有认识清楚，仍然不能断灭一切烦恼，就不能成就阿罗汉果，这都是将“妄心”执为“真心”的结果，所以你阿难虽然博学多闻，仍然不能证得圣果，就是没有把“真心”认清。佛在这一段里已讲明了什么是“心”和“心”在那里，应认真体悟，当下即可明心。
（第二十段）
【尔时世尊，开示阿难，及诸大众，欲令心入无生法忍。于狮子座摩阿难顶，而告之言：如来常说诸法所生，唯心所现，一切因果、世界、微尘，因心成体。阿难！若诸世界，一切所有，其中乃至草叶缕结，诘其根元，咸有体性，纵令虚空，亦有名貌。何况清净，妙净明心，性一切心，而自无体？若汝执吝，分别觉观，所了知性，必为心者，此心即应离诸一切色、香、味、触诸尘事业，别有全性。如汝今者，承听我法，此则因声，而有分别。
纵灭一切见、闻、觉、知，内守幽闲，犹为法尘，分别影事。我非敕汝，执为非心，但汝于心，微细揣摩，若离前尘，有分别性，即真汝心。若分别性，离尘无体，斯则前尘，分别影事。尘非常住，若变灭时，此心则同龟毛兔角，则汝法身，同于断灭。其谁修证，无生法忍？即时阿难，与诸大众，默然自失！佛告阿难：世间一切诸有学人，现前虽成九次第定，不得漏尽成阿罗汉，皆由执此生死妄想，误为真实。是故汝今虽得多闻，不成圣果。】
这时世尊为了让阿难和众生都能进入“无生法忍”而见自“本心”。“无生法忍”指的是不见一法生、不见一法灭，人法俱空，识心自在的一种证境，这种证境称为见性，即见到了自己的“本心”、见到了自己的法身，已是初地菩萨境界，决定能成佛了。
如来在狮子座上摩阿难头顶说：如来常说的一切“诸法”，包括你说的那个能想能推理的“心”，其实都是“唯心所现”，也就是“真心”的显现。“一切因果、世界、微尘，因心成体。”
这里说的“诸法”，是指世出世间一切法。说的是佛灭度后，弥勒菩萨愍念众生邪见增盛，难入正法，于是从兜率天来到人间，现身于中印度阿逾陀国，为当时一位名无著的菩萨说《瑜伽师地论》，统收万法，将万法概括为六百六十法，摄一切名理殆尽。此论文共有五分，即：一、本地分；二、摄抉择分；三、摄释分；四、摄异门分；五、摄事分。此为“唯识学”除《解深密经》外最重要的圣典。后天亲菩萨因为见《瑜伽师地论》文字繁多，即于此论之“本地分”中，略录百法名数写成《百法明门》，使万法宗要归于指掌之中，以方便后学。
百法将一切诸法归纳为五大类、即：一、心法：心法是将八个识心归纳为八种，以心王阿赖耶识统领万法。二、心所有法：心所有法有五十一种，这五十一种都是妄心。三、色法：色法有十一种，统摄整个物质世界和一切生命现象。四、心不相应行法：心不相应行法有二十四种，这二十四种与心王不相应，虽然可以修到四空天，但不能证菩提。五、无为法：无为法有六种，这六种修的是世间定和出世间定。这五大类合计为百法，概括了一切法，是名“诸法”。
那么，以上说的“因果”又是什么意思呢？“因果”作论，也称因果定律或因果法则，是指任何事物的产生和发展都有一个原因和结果。一种事物产生的原因，必定是另一种事物发展的结果；一种事物发展的结果，又必定是另一种事物产生的原因。原因和结果是不断循环，互为因果，永无休止的。
著名哲学家苏格拉底提出：无论哪一方面的成功或失败都不是偶然的，而是有着一定因果关系的必然。即每件事情的发生都有某个理由，每个结果都有特定的原因。这个法则非常深奥且具极大影响力，以致世人将其称之为人类命运的“铁律”。
这个铁律说明了一个简单的道理，就是：“种瓜得瓜，种豆得豆，种下什么样的因、就得到什么样的果。”佛教认为：因果是由身体行为、语言行为、思想行为，这三大行为所造作的善恶诸业所形成，形成善恶二报；三大行为是“因”、善恶二报是“果”。善恶又是可以互相转化的，如在恶报中修善，坏事就可以变成好事，恶报即可转为善报。这些所谓的因果，看似真实，但在自性中都是虚幻的，都是生灭法。
那么“世界”又是怎么回事呢？“世”指时间的迁流，即：过去世、现在世、未来世。共三世。“界”指空间的划分，即：东、南、西、北；东南、西南、东北、西北；上、下，共十方。“世界”是由时间和空间所组成，以须弥山为中心，加上围绕其四方之九山八海、四洲即“四天下”及一个太阳，一个月亮，再加六欲诸天、初禅三天，为一“小世界”；一千个小世界再加初禅三天和二禅三天，为一“小千世界”；一千个小千世界再加初禅三天、二禅三天、三禅三天、为一“中千世界”；一千个中千世界再加初禅、二禅、三禅、四禅诸天、为一“大千世界”。我们居住的地球，是小千世界中的一个小世界。
经文中说的“微尘”又是什么意思呢？据《大毗婆沙论》卷一三六中说：“应知极微是细色，不可断截破坏贯穿、不可取捨乘履摶掣，非长非短、非方非圆、非正不正、非高非下，无有细分，不可分析、不可覩见、不可听闻、不可齅尝、不可摩触。故説极微是最细色，此七极微，成一微尘。是眼识所取色中最微细者，是肉眼难以看见的，常用以指极细小的尘埃；又常比喻卑微，微不足道；佛经中又常比喻数量之多不可计算。
佛对阿难说：以上所说的一切诸法、因果、世界、微尘，都是真心的功能作用所结成的物体和法相，他们的关系是主人和客人的关系，“心”是常住的主人，万事万物为生灭去来的客人。
各方世界的一切所有，如小草细叶、一缕阳光、一个结节，究其根本，都有其体性，就是虚空，也有个外貌名相，更何况清净无染的妙明真心，及自性所含的一切妄心，怎么会没有其体呢？你阿难如认分别觉观，能了知一切的“心”，定为自己的“心”，也没有错，但这个“心”就应离一切“色、声、香、味、触、法”等诸多的尘相和事物，远离一切尘相后的“心”才是你真实的“全心体性”。
如你阿难现在听我说法的声音，心里就起分别，只要有这个分别心，即使你灭了一切“见”（看见）、“闻”（听闻）、“觉”（感觉）、“知”（知觉、知道）、仍然是内守幽闲，仍然是“法尘”分别影事中清净的一面而已，这清净的一面并非真心。
此处说的“法尘”是指“色、声、香、味、触、法”此六尘之一、是六识心的另分。是意根对眼根、耳根、鼻根、舌根、身根，这五根所缘的境界，分别好丑，而起善恶诸法，善恶诸法成为色尘、声尘、香尘、味尘、触尘这五尘落谢的影子，成为记忆，记忆中的往事称为影事，是法尘的作用。幽闲是记忆中相对的空白处，但并没有离开法尘，如禅修打坐时，觉得很空、很清净，但只要有这个感觉在，就是内守幽闲，这个幽闲也只是妄心的作用而不是真心。
佛对阿难说：我没有责备你执“非心为心”，但你应该用这个“心”仔细揣摩，使这个“心”远离一切尘缘境相，认识能离“分别心”的体性，知道能离这个有“分别心”的“知”，它知道你在起分别，但它却没有在一切分别中，这个“知”的体性才是“真心”。
如果你认为这个能分别尘境的体性，在离开六尘外相后就不存在了，那么你认识的这个“心”，就只是那个法尘分别影事，而不是“真心”了。六尘境相不是常住，在生住异灭中变化无常，若变灭时，没有认识清楚的这个“心”即同“龟毛兔角”一样，就如乌龟本来无毛、兔子本来无角，“心”也就变成本来就没有了，如果就此而认为自己是“无心”了，你的法身也就等同于断灭，那么，谁来修无生法忍呢？这时阿难和大众都“默然自失”。“默然”：是无语可说、“自失”意为失去了对真理的认识。
佛告诉阿难说：世间一切诸多的修行人，虽然能成就“九次第定”。“九次第定”是在修成四禅八定后进入的一种定，排在八定之后，故名九次第定，又名“灭尽定”。此定灭了一切见、闻、觉、知，灭了前六识，故名灭尽定，得此定已出离三界，超越生死，可证阿罗汉果。
佛说：“心”的问题如果没有认识清楚，仍然不能断灭一切烦恼，就不能成就阿罗汉果，这都是将“妄心”执为“真心”的结果，所以你阿难虽然博学多闻，仍然不能证得圣果，就是没有把“真心”认清。佛在这一段里已讲明了什么是“心”和“心”在那里，应认真体悟，当下即可明心。
#每日一善[超话]#[太阳]#阳光信用#
我努力变成一个温柔的人 但是我发现温柔是一种天赐 有的人生来就温柔我尽量靠近 变得很累 于是我选择对特定的人温柔 他们对我好 我就 收敛脾气 直到现在我还是爱说反话还是喜欢嘴硬 我依然记得自己没有长大 还是那个一遇见挫折就想逃跑的小朋友 你可以忘记你说的那些狠话承诺保证 一而在三的袭击我 我无处可逃 难过的时候 从来都是一个人熬过来的 谁不是在崩溃了的边缘还要撑着笑容面对明天以后什么的都不会了安全感我也不要了不用考虑我 我没感觉雨太大了撑伞也没用了我的意思是无所谓了
我努力变成一个温柔的人 但是我发现温柔是一种天赐 有的人生来就温柔我尽量靠近 变得很累 于是我选择对特定的人温柔 他们对我好 我就 收敛脾气 直到现在我还是爱说反话还是喜欢嘴硬 我依然记得自己没有长大 还是那个一遇见挫折就想逃跑的小朋友 你可以忘记你说的那些狠话承诺保证 一而在三的袭击我 我无处可逃 难过的时候 从来都是一个人熬过来的 谁不是在崩溃了的边缘还要撑着笑容面对明天以后什么的都不会了安全感我也不要了不用考虑我 我没感觉雨太大了撑伞也没用了我的意思是无所谓了
#奥密克戎导致死亡人数超过德尔塔# 有朋友问如何看待吴尊友说的这段话？
一
先说一下流行病学的一些名词解释——死亡率和病死率。
很多媒体报道当中常常会把这两个术语混用，包括一些科普文章中为了方便理解也会混用，但实际上这两者有着巨大差别。
死亡率（mortality rate）表示在一定时期内（通常以年为单位），人群中因某种疾病而死亡的人数在人群中的占比，是测量人群死亡危险最常用的指标。
病死率（case fatality rate, CFR）表示一定时期内，因某种疾病而死亡的人数在该病患者中的占比，是测量患者因该疾病死亡的风险。
简单来说：
-死亡率的分母是人群，而病死率的分母是患者。
-死亡率通常用来衡量特定时期内一个疾病对于全人群的影响力，而病死率通常用来衡量一个疾病对于患者个人的风险高低。
关于后面这点，我们展开说明一下。一个病的病死率高，不代表它的死亡率也高。
比如狂犬病，大家都知道它的病死率极高，但由于狂犬病发病率低，其死亡率并不如艾滋病。2020年，中国狂犬病死亡人数188人，而艾滋病的死亡人数是18819人，前者的死亡率只有后者的百分之一。也就是说，狂犬病对中国普通人群的影响小于艾滋病。
但是，狂犬病仍然是一种致死性极高的疾病。另外，艾滋病的病程远远长于狂犬病，HIV感染者只要及时、规范接受抗逆转录治疗，预期寿命可以接近正常人；而狂犬病的病程通常只有1~3个月，极少超过1年。
所以大家现在应该知道两者的区别了。当我们要看一个病在一定时期内对于全人群的影响、或者防疫工作的整体效果，我们通常会选择死亡率作为参考指标；当我们要看一个病的凶险程度、或者我们的药物干预措施是否起效时，病死率的参考价值会更大一些。
二
那么回到Delta和Omicron的话题上。
比较详细的数据，吴尊友在发布会上已经提到过了，我们就取其中一个例子说明。
美国。
图1是美国每日新增感染病例和死亡病例的曲线。
我们先说一下病死率。
新冠病毒的病死率，主要取决于几个因素：变异体、年龄、疫苗和药物。
变异体我们最后说，先说后面三个。
-年龄：年龄是影响病死率的最重要因素，随着年龄增长，病死率呈指数增加。
-疫苗：完全接种疫苗（及加强针），可以大幅降低重症和死亡风险。
以上两点，在各个国家和地区的真实世界数据中都有充分的体现，比如新加坡（图2）和中国香港的数据。
-药物：受制于产能瓶颈，药物的作用目前还没有完全发挥出来，但是一些口服抗病毒药物在3期临床试验中已经展现出了强大的保护力，大幅降低高风险门诊患者的住院或死亡风险。
-变异体：从新冠原始毒株、Alpha到Delta，病毒的传染性在不断增高，但毒性却没有显著减弱，显著减弱主要出现在Omicron上，Omicron与一些肺上皮细胞的融合能力减弱，这是它致病力下降的重要因素。
但是Omicron致病力减弱还有很重要的一点，有大量的人已经被之前的变异体感染过或者接种过疫苗，体内已经有了保护力，可以降低感染后重症的风险。所以即便毒株完全不变，随着时间推移，人群中由于感染带来的整体免疫力提高，病毒的致病力也会逐渐下降（当然这是理想情况下，病毒不可能不进化）。
所以以今年年初康奈尔大学发表的研究为例，相比于Delta疫情期间，Omicron疫情期间病死率从5.3%下降至0.9%（这个是初步研究，死亡病例存在滞后性）；而根据英国国家统计局2月底发布的研究，Omicron的死亡风险下降了67%。
目前各国绝大多数研究都表明，受内在和外在因素影响，Omicron的病死率都显著低于Delta。
三
上面是病死率的差异。但是，当我们关注死亡率时，情况就不一样了。
上面提到过，死亡率的对象是一个地区的全人群，当这个地区出现大流行，有很多人感染时，死亡人数可能就上去了。
相比于之前任何一波疫情，Omicron 在大多数国家引起了新冠大流行以来最大的一波疫情巨浪，我们从美国的那个图中就能发现。
同样情况还出现在一些以前控制的比较好的国家或地区。在过去两年，中国香港的疫情控制是非常不错的，但是面对传染性极强的Omicron BA.2，香港的防线被很快击穿。香港三月份一天的死亡人数直接超过了过去两年的总和（图3）。
而Omicron除了传染性强以外，它的另外一个特性是免疫逃逸能力很强，这在我们今天要说的话题上体现为，对同样是已经接种过两针疫苗的人群来说，可能可以扛得住Delta，但很可能扛不住Omicron。
以美国佛罗里达州为例，在Delta疫情期间老年人约占死亡人数的60%，而Omicron这个比例上升至大约80%。年轻人只打两针和老年人只打两针，意义是不同的，香港上个月公布的真实世界研究结果也体现出了这一点，三针疫苗可以显著提高老年人预防死亡的保护力（图4）。
但是当香港民众明白这个道理时为时已晚，香港成了全球每百万人每日新增死亡最高的地区。香港在这波疫情中死亡的老年人，为全世界带来了最惨烈的教训。
这就是致病力低的病毒大爆发时的情形。即使每个病例重症和死亡的风险都更低，但当你将这个风险乘以一个非常大的感染数字时，你会得到一个相当大的死亡数字。
四
所以传染病和流行病学原理、疫情期间各国的疫情数字和各种真实世界研究都告诉我们，Omicron并不是大号流感，它对这个世界的破坏力远远强于季节性流感——虽然对于一个打过加强针的人而言，它的症状可能轻于流感。
理清病死率和死亡率的概念，是我们正视Omicron的第一步。每当疫情爆发时，人群中最脆弱的那些群体总会成为风险最高的，比如老年人和有基础疾病的患者。因此尽管这句话我已经写过无数次了，但是在这里还是要再重复一遍——没打疫苗的尽快去疫苗，能打加强针的也尽快去打。
比如我经常收到的一些咨询是关于肿瘤患者、应用免疫抑制剂的患者可否接种疫苗，实际上风险并非安全性，已经有不少研究表明这些人群接种疫苗的安全性与普通人没有显著区别，风险主要来自于保护力，因为有一些药物会抑制疫苗带来的保护力，但有一点保护力也比没有任何保护力强得多。
另外，面对传染性极强的Omicron，还有一个很现实的问题就是对医疗系统的冲击。全社会中医护人员的数量是相对稳定的，并且整个医疗系统并非专门为应对某一种特定的传染病而设计，平时需要接诊各种各样的急重症、慢性病和孕产妇等。
而在Omicron爆发之下，如何合理分配医疗资源就成为最棘手的一个问题，因为如果将大部分医护人员都拉去支援抗疫，那么必然导致大量其他疾病的患者得不到有效救治，而其中一些疾病的病死率是远高于Omicron的。所以医疗系统的挤兑，最终导致的不只是新冠死亡的增高，而可能是超额死亡的升高——也就是所有原因造成的死亡人数与常年相比的升高。
到了这个层面，就不单单是对比Omicron和Delta病死率的问题了，而是更复杂的一个问题。如何合理分诊新冠不同症状的感染者、如何分配医疗资源以尽力维持其他患者的需求，这对许多国家来说都是难题。
最后，对于你自己而言，做好个人防护就是对社会最大的贡献，勤洗手戴口罩，如果你已经接种过加强针，Omicron对你健康的威胁其实是很小的。是无数普通民众组成的免疫屏障，阻挡了疾病的蔓延，这才是真正的群体免疫。
#庄医生的疫情笔记#
一
先说一下流行病学的一些名词解释——死亡率和病死率。
很多媒体报道当中常常会把这两个术语混用，包括一些科普文章中为了方便理解也会混用，但实际上这两者有着巨大差别。
死亡率（mortality rate）表示在一定时期内（通常以年为单位），人群中因某种疾病而死亡的人数在人群中的占比，是测量人群死亡危险最常用的指标。
病死率（case fatality rate, CFR）表示一定时期内，因某种疾病而死亡的人数在该病患者中的占比，是测量患者因该疾病死亡的风险。
简单来说：
-死亡率的分母是人群，而病死率的分母是患者。
-死亡率通常用来衡量特定时期内一个疾病对于全人群的影响力，而病死率通常用来衡量一个疾病对于患者个人的风险高低。
关于后面这点，我们展开说明一下。一个病的病死率高，不代表它的死亡率也高。
比如狂犬病，大家都知道它的病死率极高，但由于狂犬病发病率低，其死亡率并不如艾滋病。2020年，中国狂犬病死亡人数188人，而艾滋病的死亡人数是18819人，前者的死亡率只有后者的百分之一。也就是说，狂犬病对中国普通人群的影响小于艾滋病。
但是，狂犬病仍然是一种致死性极高的疾病。另外，艾滋病的病程远远长于狂犬病，HIV感染者只要及时、规范接受抗逆转录治疗，预期寿命可以接近正常人；而狂犬病的病程通常只有1~3个月，极少超过1年。
所以大家现在应该知道两者的区别了。当我们要看一个病在一定时期内对于全人群的影响、或者防疫工作的整体效果，我们通常会选择死亡率作为参考指标；当我们要看一个病的凶险程度、或者我们的药物干预措施是否起效时，病死率的参考价值会更大一些。
二
那么回到Delta和Omicron的话题上。
比较详细的数据，吴尊友在发布会上已经提到过了，我们就取其中一个例子说明。
美国。
图1是美国每日新增感染病例和死亡病例的曲线。
我们先说一下病死率。
新冠病毒的病死率，主要取决于几个因素：变异体、年龄、疫苗和药物。
变异体我们最后说，先说后面三个。
-年龄：年龄是影响病死率的最重要因素，随着年龄增长，病死率呈指数增加。
-疫苗：完全接种疫苗（及加强针），可以大幅降低重症和死亡风险。
以上两点，在各个国家和地区的真实世界数据中都有充分的体现，比如新加坡（图2）和中国香港的数据。
-药物：受制于产能瓶颈，药物的作用目前还没有完全发挥出来，但是一些口服抗病毒药物在3期临床试验中已经展现出了强大的保护力，大幅降低高风险门诊患者的住院或死亡风险。
-变异体：从新冠原始毒株、Alpha到Delta，病毒的传染性在不断增高，但毒性却没有显著减弱，显著减弱主要出现在Omicron上，Omicron与一些肺上皮细胞的融合能力减弱，这是它致病力下降的重要因素。
但是Omicron致病力减弱还有很重要的一点，有大量的人已经被之前的变异体感染过或者接种过疫苗，体内已经有了保护力，可以降低感染后重症的风险。所以即便毒株完全不变，随着时间推移，人群中由于感染带来的整体免疫力提高，病毒的致病力也会逐渐下降（当然这是理想情况下，病毒不可能不进化）。
所以以今年年初康奈尔大学发表的研究为例，相比于Delta疫情期间，Omicron疫情期间病死率从5.3%下降至0.9%（这个是初步研究，死亡病例存在滞后性）；而根据英国国家统计局2月底发布的研究，Omicron的死亡风险下降了67%。
目前各国绝大多数研究都表明，受内在和外在因素影响，Omicron的病死率都显著低于Delta。
三
上面是病死率的差异。但是，当我们关注死亡率时，情况就不一样了。
上面提到过，死亡率的对象是一个地区的全人群，当这个地区出现大流行，有很多人感染时，死亡人数可能就上去了。
相比于之前任何一波疫情，Omicron 在大多数国家引起了新冠大流行以来最大的一波疫情巨浪，我们从美国的那个图中就能发现。
同样情况还出现在一些以前控制的比较好的国家或地区。在过去两年，中国香港的疫情控制是非常不错的，但是面对传染性极强的Omicron BA.2，香港的防线被很快击穿。香港三月份一天的死亡人数直接超过了过去两年的总和（图3）。
而Omicron除了传染性强以外，它的另外一个特性是免疫逃逸能力很强，这在我们今天要说的话题上体现为，对同样是已经接种过两针疫苗的人群来说，可能可以扛得住Delta，但很可能扛不住Omicron。
以美国佛罗里达州为例，在Delta疫情期间老年人约占死亡人数的60%，而Omicron这个比例上升至大约80%。年轻人只打两针和老年人只打两针，意义是不同的，香港上个月公布的真实世界研究结果也体现出了这一点，三针疫苗可以显著提高老年人预防死亡的保护力（图4）。
但是当香港民众明白这个道理时为时已晚，香港成了全球每百万人每日新增死亡最高的地区。香港在这波疫情中死亡的老年人，为全世界带来了最惨烈的教训。
这就是致病力低的病毒大爆发时的情形。即使每个病例重症和死亡的风险都更低，但当你将这个风险乘以一个非常大的感染数字时，你会得到一个相当大的死亡数字。
四
所以传染病和流行病学原理、疫情期间各国的疫情数字和各种真实世界研究都告诉我们，Omicron并不是大号流感，它对这个世界的破坏力远远强于季节性流感——虽然对于一个打过加强针的人而言，它的症状可能轻于流感。
理清病死率和死亡率的概念，是我们正视Omicron的第一步。每当疫情爆发时，人群中最脆弱的那些群体总会成为风险最高的，比如老年人和有基础疾病的患者。因此尽管这句话我已经写过无数次了，但是在这里还是要再重复一遍——没打疫苗的尽快去疫苗，能打加强针的也尽快去打。
比如我经常收到的一些咨询是关于肿瘤患者、应用免疫抑制剂的患者可否接种疫苗，实际上风险并非安全性，已经有不少研究表明这些人群接种疫苗的安全性与普通人没有显著区别，风险主要来自于保护力，因为有一些药物会抑制疫苗带来的保护力，但有一点保护力也比没有任何保护力强得多。
另外，面对传染性极强的Omicron，还有一个很现实的问题就是对医疗系统的冲击。全社会中医护人员的数量是相对稳定的，并且整个医疗系统并非专门为应对某一种特定的传染病而设计，平时需要接诊各种各样的急重症、慢性病和孕产妇等。
而在Omicron爆发之下，如何合理分配医疗资源就成为最棘手的一个问题，因为如果将大部分医护人员都拉去支援抗疫，那么必然导致大量其他疾病的患者得不到有效救治，而其中一些疾病的病死率是远高于Omicron的。所以医疗系统的挤兑，最终导致的不只是新冠死亡的增高，而可能是超额死亡的升高——也就是所有原因造成的死亡人数与常年相比的升高。
到了这个层面，就不单单是对比Omicron和Delta病死率的问题了，而是更复杂的一个问题。如何合理分诊新冠不同症状的感染者、如何分配医疗资源以尽力维持其他患者的需求，这对许多国家来说都是难题。
最后，对于你自己而言，做好个人防护就是对社会最大的贡献，勤洗手戴口罩，如果你已经接种过加强针，Omicron对你健康的威胁其实是很小的。是无数普通民众组成的免疫屏障，阻挡了疾病的蔓延，这才是真正的群体免疫。
#庄医生的疫情笔记#
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