烟台市民健康保理赔须知

01理赔流程

【医保范围内住院自付费用保险金理赔流程】、【医保范围外住院药品及耗材费用保险金理赔流程】

1、本地医疗机构“一站式”结算

“烟台市民健康保”结算平台与烟台医保结算系统实现直联,https://t.cn/A6x8vovZ ,在烟台市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合理赔条件的医疗费用,在医院端可以与基本医疗保险、大病保险等同步一站式结算。

2、异地医疗理赔申请

异地就医执行烟台市基本医疗保险异地就医管理规定。被保险人异地就医发生的符合本保险规定的医疗费用(不包括烟台市基本医疗保险规定的异地就医需个人首先负担部分费用),纳入“烟台市民健康保”给付范围。

①被保险人异地就医在实现与烟台医保结算系统直连的情况下,在异地医院端直接可以实现与基本医疗保险、大病保险等同步一站式结算。

②被保险人异地就诊医院无法实现异地联网结算的,可到指定代录定点医疗机构提交纸质材料,经医保结算时直接实现一站式理赔。

【特定高额药品费用保险金理赔流程】、【特殊疗效药品费用保险金理赔流程】

保险期间内,被保险人经基本医疗保险定点医疗机构特药责任医师处开具符合《烟台市民健康保特定高额药品目录》及《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中药品的,按下述流程进行理赔申请。

1、重要提示:

(1)自2022年1月20日起受理特定高额药品费用保险金、特殊疗效药品费用保险金责任的理赔申请;

(2)2022年1月1日后产生的符合本产品保险责任的费用可在1月20日一并申请;

(3)特定高额药品费用保险金区分既往症情形,既往症就诊申请特定高额药品费用保险金的,请提供该疾病首次确诊病历。

2、诊断医院:基本医疗保险定点医疗机构

3、处方医院:基本医疗保险定点医疗机构

4、处方审核:

本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核,处方开具药品应属于被保险人当前治疗必备的药品,且每次处方药剂量不超过壹个月,且处方未超出此产品特殊药品适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。根据被保险人的处方等相关申请材料,如果审核出现以下特殊问题,本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于:

(1)提交的被保险人特定高额药品、特殊疗效药品相关的医学材料,不足以支持药品处方的开具或审核;

(2)医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过,本产品不承担相关保险责任。

5、特药责任医师:

(1)本地就医:指烟台市医疗保障部门公布的具有该类疾病诊疗资质的三定责任医师。

(2)异地就医:

须满足以下条件:

①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;

③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

④确诊或开具处方时,属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

6、药品购买:

【指定药店】指可以为“烟台市民健康保”责任三、责任四提供药品直付和送药上门等服务的药店。(详见附件3,下同)

【定点医疗机构】被保险人本地就医时,定点医疗机构指烟台市医疗保障局确定的基本医疗保险定点医疗机构;被保险人异地就医时,定点医疗机构指符合烟台市异地就医政策的异地定点医疗机构。

7、申请通道:

微信“烟台市民健康保”公众号→特药申请,进入后按提示进行操作。

8、理赔材料:

(1)首次理赔申请材料

①《烟台市民健康保项目全自费高额药品使用资格申请表》;

②理赔申请书

③被保险人身份证件

(若被保险人是未成年人,需同时提供法定监护人身份证件和关系证明;若是受托人,需同时提供受托人身份证件、授权委托书)

④门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明

(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告、初次确诊罹患相关疾病的病史材料)

⑤病理诊断报告

⑥免疫组化/基因检测报告

⑦药品处方(影像件、复印件)

⑧药品发票、费用清单

⑨受益人银行账户

⑩保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

(2)非首次理赔申请材料(如果中途有更换药品,应提供首次理赔申请材料)

①理赔申请书

②被保险人身份证件

(若被保险人是未成年人,需同时提供法定监护人身份证件和关系证明;若是受托人,需同时提供受托人身份证件、授权委托书)

③本次就诊的门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明

(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告)

④药品处方(影像件、复印件)

⑤药品发票、费用清单

⑥受益人银行账户

⑦保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

(3)理赔流程详见挂网文件。

【既往症约定】

特定高额药品费用保险金责任既往症约定:在投保开放日前经医保部门认定备案为全身各系统恶性肿瘤、白血病、系统性红斑狼疮3种门诊慢性病病种

【慈善援助】
1.涉及慈善援助的,应当按照慈善机构援助方案执行,由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。
2.被保险人符合慈善援助用药申请,但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交的申请材料不全,导致援助项目申请未通过而发生的药品费用不纳入本产品支付范围。
3.被保险人通过援助审核,但因被保险人原因未领取援助药品,视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益,由此而发生的药品费用不纳入本产品支付范围。
02特殊说明
1.若被保险人是未成年人,需同时提供法定监护人身份证件和关系证明。
2.若被保险人身故,需同时提供被保险人医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明。
3.若被保险人委托他人申请理赔,需提供被保险人(或监护人)亲笔签署的授权委托书。授权委托书须注明授权范围或事项并提供委托双方身份证件。
4.依照保险法之规定,理赔申请人有义务真实地提供与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。若伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据,您的权益将会受到影响,并将承担相应的法律责任。
03
理赔时效
1.保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后,将在10日内做出核定;情形复杂的,在 30 日内(但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计
2.对性质明确、属于保险责任范围内的事件,10日内履行给付保险金义务,通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户;
3.对不属于保险责任的,保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
04关于使用社会医疗保险的约定
1.未使用基本医疗保险报销的,本产品不承担保险责任。
2.若因政策调整,特定高额药品、特殊疗效药品清单中的药品被纳入基本医疗保险支付范围的,本产品责任三、责任四对经基本医疗保险报销后的费用继续承担给付责任。
3.保险期间内,被保险人由于工作等原因,基本医疗保险关系转至其它城市的,被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用,经当地基本医疗保险报销后,可向本产品申请理赔。
05异地就医
被保险人异地就医如有使用符合本保险规定的《烟台市民健康保特定高额药品目录》及《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中的药品而发生的医疗费用,经用药合理性审核通过后,纳入“烟台市民健康保”给付范围。

01
附件一:烟台市民健康保特定高额药品目录

02
附件二:烟台市民健康保特殊疗效药品目录
03
附件三:烟台市民健康保特定高额药品及特殊疗效药品指定药房清单

为方便患者院外购药,特指定以下列示的药店,在指定药店购买《烟台市民健康保特定高额药品目录》及《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》的药品费用在符合本产品报销范围内的费用可以报销。

以上内容由共保体,平安养老保险股份有限公司烟台中心支公司、中国人寿保险股份有限公司烟台分公司、太平养老保险股份有限公司烟台中心支公司、中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司、中国人寿财产保险股份有限公司烟台市中心支公司、阳光财产保险股份有限公司烟台中心支公司提供。

【打造矛盾化解“金钥匙”——吉林市探索公职律师参与社会治理新模式】

写在前面

近年来,中央深入推行公职律师制度,彰显了建设法治政府的坚定决心。2020年底,省委政法委召开涉法涉诉信访问题专项治理暨律师参与化解信访案件工作座谈会,强调要充分发挥公职律师公益性的特殊作用,推动公职律师广泛参与化解信访案件工作,下大气力整治信访问题,切实采取有效措施化解矛盾纠纷,用涉法涉诉信访工作实际成效体现政法情怀、政法态度。

贯彻落实中央和省委省政府要求,充分发挥公职律师在重大行政决策中的作用,吉林市率先试行公职律师参与化解涉法涉诉信访案件新模式,创新提出公职律师参与化解信访案件“六步工作法”。

吉林市率先试行公职律师参与化解涉法涉诉信访案件新模式,率先创办公益法律服务组织,这是一项创新之举,积极引导公职律师和公益律师提供法律援助和服务,开创了我省公职律师参与化解涉法涉诉信访案件的先河,勇于大胆探索、坚持先行先试,是促进法治建设提质增效的新尝试。

这是一项务实之举,通过壮大公职律师队伍,参与化解涉法涉诉矛盾纠纷,引导信访人依法表达诉求,是实现诉访分离的有力保障。既主动有为,又依法慎为,促进化解矛盾、定分止争,维护司法权威,有利于提升依法行政能力和法治化水平。

这是一项惠民之举,将涉法涉诉案件交由律师服务和引导群众走法律程序,将问题解决在基层,可以从源头上为百姓解决涉法诉求;是聚焦群众急难愁盼问题,维护百姓切身利益的重要举措,谋惠民之策、行便民之举、解民生之忧,满足了人民群众日益增长的法律需求。

提高法治化水平

做依法维权的“推动者”

“实践证明,让群众信得过的人来参与化解工作,效果是最好的。”作为多年的法律工作者,吉林市律师协会会长修保对吉林市率先试行公职律师参与化解涉法涉诉信访案件新模式,进行了积极阐述。

修保说,公职律师作为懂法律、讲政策、党性强、政治站位高的专业人士,在化解涉法涉诉信访案件中具有诸多优势。我省鼓励已取得国家法律职业资格证书的在职公务员加入公职律师队伍——

有利于引导信访群众依法维权。公职律师以法律服务者身份参与化解涉法涉诉信访案件,更易取得群众信任,能更好地引导信访群众理性表达诉求、运用法律为自己发声。吉林市现有公职律师近300名,在全市律师队伍中比重近半。作为法律“明白人”,公职律师既向信访群众讲法明理,又督促政法机关严格依法办案,对涉法涉诉信访案件依法解决具有积极促进作用。

有利于促进人才全面发展。公职律师参与化解涉法涉诉信访案件,既是为信访群众提供法律服务,也是提高自身法律业务素质、彰显社会责任的实践和锻炼。作为公职人员,公职律师具备为民解忧的主观能动性,愿意积极参与化解涉法涉诉信访案件,这也是切实履行“为民解难、为党分忧”职责的直接体现。

有利于开辟信访案件化解新途径。公职律师的参与为涉法涉诉信访案件化解提供了新的途径和渠道,对于构建多元化解机制具有积极意义。充分发挥公职律师的独特优势,可以更好地满足群众的法律诉求,为群众提供高质量的法律援助,是推进涉法涉诉信访问题法治化治理的重要举措,是形成良好信访秩序的制度保障。

将矛盾化解在基层

做和谐社会的“守护者”

不久前,通过公职律师和公益律师的义务代理服务,一起900多户业主为房产证信访案件走上了依法解决之路,这是我省首例公职律师参与化解涉法涉诉信访案例。

吉林市在275名公职律师中选派了熟悉掌握房地产法律法规的公职律师代理此案,依法参与化解,开创了吉林省先例。公职律师在出庭代理中利用专业特长,同吉林市保民信访法律事务服务中心的公益律师共同代理,为业主代表们打赢了一场场诉讼案件,得到近千名业主的广泛称赞。

“真心感谢党和政府给我们派来为民解忧的律师……”阳光小镇业主代表感慨地说。

修保说,此类案件大多具有涉及人数众多、社会影响性大、积案时间长等特点,如处理不当易激化社会矛盾,影响社会和谐稳定。通过公职律师的参与化解,有效避免了矛盾激化,取得了良好的社会效果。

“实行由公益律师和公职律师引导并参与化解涉法信访的做法和方式,能从源头上将百分之九十的涉法涉诉信访案件依法化解在基层。”修保说。

公职律师参与化解涉法涉诉信访案件能真正做到把问题解决在基层、把矛盾解决在当地,使各类矛盾纠纷化解在早、化解在小、化解在基层。

聚焦群众急难愁盼

做群众利益的“捍卫者”

2012年3月,黑龙江某公司的销售人员姜某来到吉林市龙潭区大口钦满族镇艾屯村,向农民推销化肥,并与29户农民签订购货协议。次日,姜某将化肥送至农民家中,并在同年11月前收取了化肥款。2015年11月,29户农民却收到了法院的民事判决书,判决他们需向公司再支付一次化肥款及月息2%的欠款利息。

为帮助和引导农民按法定程序申诉再审,吉林市指派公职律师和公益律师为受害农民申诉,并将此案交由吉林市保民信访法律事务服务中心办理,这也是全国首家专为信访人提供义务法律服务的民办纯公益法律服务组织。目前,在公职律师的参与化解下,此案重审开庭审理完毕,等待法院判决结果。

“作为农民我们不懂得运用法律去保护自己,现在有律师为我们法律援助,我们心里热乎乎的!”农民付满学激动地告诉记者。

践行司法为民宗旨,维护人民群众切身利益,是司法工作的着力点和落脚点。涉法涉诉信访问题,形式上是老百姓的法律诉求,核心是人民群众权益的维护和保障。公职律师充分运用丰富的工作经验、突出的专业优势和群众认可的方式说理调事、化解矛盾,以法治思维、法治方式解决涉法涉诉信访问题,让老百姓的诉求回归法治轨道,让老百姓能维权、好维权、维好权。

民生无小事,枝叶总关情。“全心全意为人民服务的宗旨不能忘,着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题是我们的职责所在。参与化解涉法涉诉信访案件,是司法为民、司法便民、司法利民、司法护民的直接体现,也是以实际行动来维护人民权益的有力举措。”吉林市公职律师王春城如是说。

把实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益作为一切工作的出发点和落脚点,公职律师正以参与化解涉法涉诉信访案件的方式,做人民利益的坚定维护者,用心用情用力解决好群众急难愁盼问题,让群众有更多、更直接、更实在的获得感。

声音

省政法委执法监督处副处长顾阳:

吉林省委政法委组织召开专题会议,提出探索试行公职律师参与化解涉法涉诉信访案件工作新模式。在第二批政法队伍教育整顿中,省委政法委将这项工作列为强基为民实践活动之一,推动吉林市委政法委及信访服务中心认真落实中央依法治国办《关于加快推进公职律师工作的意见》,依法依规探索公职律师参与化解涉法涉诉信访案件工作。

这项工作有助于充分发挥公职律师职能作用,发展公职律师队伍,提高公职律师的政治和业务素质,依法解决群众合理诉求,更好地发挥公职律师在推进依法治国,依法执政,依法行政中的重要作用,为在法治轨道上推进治理体系和治理能力现代化提供法治保障。

吉林市司法局相关负责人:

为发挥律师队伍的职业优势,引导全市律师主动承担社会责任,化解社会矛盾纠纷,吉林市司法局先后成立了吉林市信访法律服务中心和吉林市律师代理申诉案件服务中心,积极提升化解矛盾纠纷能力。

今年以来,吉林市司法局在全市律师中择优选派20余名业务能力强、社会责任感高的律师到“两个中心”工作,并组建信访律师专家团,作为办理疑难案件的重要支撑。在开展咨询息访、代理息访、听证会息访、协调息访、公证息访的基础上,创新“1+1”接访、信访约访、涉法涉诉信访值班等方式方法,依法化解信访、申诉案件。在今年为民实践活动中,共办理信访案件302件,接待咨询2000余人次。

吉林市律师协会会长、吉林市信访法律事务服务中心主任修保:

我国逐步建立对司法不服的申诉由律师代理制度,《律师法》也规定了律师有法律援助义务。

公职律师参与化解信访有三大好处和优势:一是公职律师是公务员中取得司法资格具有法律专业特长的法律工作者,且多数是党员,政治素质高;二是国家和政府不需要再支付法律服务费用,吉林市的实践证明,公职律师参与化解涉法涉诉信访案件不但不影响其正常工作,而且还能锻炼执业能力;三是深受信访百姓欢迎,彻底解决了这项公益事业长期号召、动员执业律师参与少的问题。(李婷丁美佳 冯荟羽)

【国务院学位委员会办公室:#职业本科和普通本科就业考研效力等同#】#职业本科和普通本科证书价值等同#日前,国务院学位委员会办公室印发了《关于做好本科层次职业学校学士学位授权与授予工作意见》,其中:①坚持职业本科与普通本科两种类型、不同特色、同等质量,将职业本科纳入现有学士学位工作体系,按学科门类授予学士学位,学士学位证书格式一致;②在证书效用方面,普通本科和职业本科两者价值等同,在就业、考研、考公等方面具有同样的效力。https://t.cn/A6xlFjYf


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