合理确定公路工程投标报价的几大重点问题
为什么公路工程投标报价都很接近时有的企业中标，有的企业就是中不了标?为什么公路工程投标报价相同时有的承包商盈利，有的就不盈利甚至亏损?公路工程投标报价的成败取决于什么?应 该掌握的要点是什么?下面将通过对合理确定公路工程投标报价几大重点问题，用实践经验总结，一一详细谈谈。
1 标前踏勘
组织标前考察小组，对影响标书编制、投标报价的因素，通 过各种方式赴拟投标段现场踏勘考察，其主要内容包括:交通运 输网络、路桥通行能力;水文、地质、地形、地貌;气候、环境;水、 电能源补给能力;材料货源、储备、规格、质量、单价、运输方式、运输能力;附近区域类似工程承建经营情况;人缘、地缘关系;民族分布，民风民俗，社会治安;业主及地方政府刻意追求的 目标及其区域性政策法规;招标单位的倾向性和地方保护色彩; 投资性质——世行还是地方集资?竞争劲敌是“强龙”还是“地 头蛇”?对上述内容调查的愈真实、愈细致、愈全面，确定的投标报价就愈有价值。
2 标前研究
标前研究包括五项内容:首先，梳理现场勘查获取的信息、 数据、资料，将其分类并交于归口部门处理使用，为投标报价提供必要的基础参考资料。其次，研究设计文件，核对工程量，准 确认定设计文件中存在的错误、不合理和纰漏之处，为不平衡报 价、设计变更寻找寄托。第三，研究《标书》，一方面熟悉规范、规程、质量标准，以利确定对该标段的投入力度;另一方面找出《标书》中含糊不清之处，寻找可 乘之机。第四，研究业主的规章制度及一些特殊要求，确定对该标段的投入规模时参考;研究地方政府区域性政策，以利编制 《施工组织设计》时统筹考虑。第五，研究人缘、地缘关系，开通信息渠道，随时搜集招标政策、评标方法和获取商业信息，保证 信息畅通、准确、及时和足够的信息量，为及时调整投标报价提 供依据。
3 投标预算
编制施工预算应注意三点:首先，编制预算时与标前阶段调 查研究成果相结合，以免预算漏项或不切合实际;其次，与本企 业的实力、特点密切结合，以免预算选项与实际情况脱节，对标 后实施失去指导意义;第三，与《施工组织设计》相结合，与其保持统一性、协调性和实施阶段的 指导性。现在实行的清单工程量招标另外处理。
4 成本预测
成本预测一般由经营核算部门负责完成，应和预算编制分为 两个独立体，起码应在标价确定阶段保持暂时独立性，以免相互 串通，影响校正效果。其主要任务是预测完成该项目的组织、计划、安排，经营策略、管理方法、拟订实施方案，最终测算完成该 项目必需的成本，为确定投标报价底线提供依据。
5 标价确定
投标报价由权威人士依据施工图预算、成本测算、商业信息 及投标经验来确定。投标报价应根据具体情况灵活运用报价技巧:
1)不同报价法。考虑自身优势的同时，分析招标项目的特点 差异来确定投标报价高低。
2)不平衡报价法。该方法指一个工程项目总报价确定后，通 过调整内部各个项目的报价，以期既不提高总报价、不影响中标，又能在结算时获取较高的利润。具体可遵循下述原则:实 际工程量大于(小于)清单项目工程量，单价在合理范围内尽量提 高(降低);清单项目工程量不可能发生，单价可尽量降低。通过 现场勘察，预计实际工程量大于(小于)清单项目工程量，单价在 合理范围内尽量提高(降低)。设计不合理或清单项目错误，估计施工时会增加(减少)工程量的项目可提高(降低)单价。
采用不平衡报价须建立在对工程量仔细核对和科学预测的基 础上，特别是单价报低的项目，如实施阶段工程量增多将会给承 包商带来重大损失;不平衡报价不宜过多和过于悬殊，否则会导 致废标。
3)计日工报价。如果是单纯报计日工单价，而且不计入总 价，可以报高些，如计入总价应具体分析，以免抬高总报价。总之，要根据预测结果一业主使用计日工数来确定报价。
4)选择性项目报价。有些工程项目的分项工程，业主可能要 求按某一方案报价，而后再提供几种可供选择的比较方案的比较报价，投标时对于将来有可能被选择使用的方案适当提高其报 价;对于当地难以选择的方案可将价格抬高得更高一些，以阻挠业主选用。
5)暂定工程量报价。暂定工程量有三种:业主规定了暂定工程量的分项内容和暂定总价款，投标时单价适当提高。业 主列出了暂定工程量的项目和数量，投标时可采用正常价格。只有暂定工程的一笔固定总金额，这对于投标报价没有实际意义。
6)多方案报价法。按原招标文件报一个价，然后提出，如某 条款作某些变动，报价可变动多少，可报出一个较低的价。
7)工程量变化超标报价法。FIDIC合同条款规定:变更工 程涉及金额超过合同价2%或工程量变化超过工程量清单中该项目工程量的25%可以根据定额确定新单价。审核设计文件复 算工程量，工程量低于该项目清单工程量的75%，尽量降低单价; 工程量占该项目清单工程量75%~125%，若低于100%，可适 当降低单价或正常报价;若大于100%，可正常报价或适当提高 单价;工程量大于该项目清单工程量的125%，若超出范围小，可 适当提高单价;超出范围大，则不宜提高单价。
工程量变化超标报价法在技术性复杂或用初步设计文件招标的项目中使用效果最佳。
8)利用设计文件连续性与标段划分独立性之间的矛盾报价法。譬如路基土石方调配在设计文件中以整个项目做整体进行平衡调配，但标段划分后往往是一个标段到另一个标段取土，投标 报价时压低外调土石方单价。
9)选择性低价报价法。此法针对取低价中标的项目，为了中 标须控制投标总价，低于正常预算。此法适用的范围是:可能分 包的工程项目、可能修改设计的项目、可能取消或暂缓施工的项 目及可采用不平衡报价的项目等。
10)依靠优势报价法。承包商依靠自身的综合实力优势(先 进的施工技术、精良的机械设备和科学的管理手段)，合理地施 工方案和采纳员工的合理化建议为基础来降低投标报价，是投标竞争获胜的最佳方法。
6 商业机密
无论安排的多么周密、预测的多么科学、 计算的多么准确，确定报价的人多么有经验，商业机密一旦泄露，一切将化为 乌有。因此，预防商业机密泄露就成了不容忽视的重要环节。
7 标后总结
开标并不意味着投标报价工作的结束，起码应该总结。没 中标，反省失败的原因是什么?哪个环节有纰漏?哪个人出了问 题?相关因素是什么?以利改进、提高投标队伍的战斗力;中标了， 应该总结成功的主要经验是什么?同时也应该思考风险有多 大?存在于哪一个环节?一旦危机爆发，采取什么样的应急措 施才能避免、减轻?除此之外，还应该对投标成本与中标后可 得的利润进行对比分析。
8 报价策略交底
8.1 投标报价策略交底
在标后阶段向合同履行者——项目经理部进行投标策略交底，使其领会真实意图，这是 一项极其重要的工作。一方面有益于计量、内部报价平衡工作，使其有的放矢;另一方面有益于明确争取设计变更的努力 方向。
8.2 内部平衡报价
在标价确定阶段为了提高中标率，增加利润，可采取不平 衡报价、对《标书》漏项视而不见等商业策略，进入实施阶段 依然“按即定方针办”是不妥的。应该切合实际重新调整，形 成内部定额，作为实施阶段管理、控制尺度。否则，会出现肥活抢、瘦活躲，分部、分项工程承建者贫富不均的现象。往往 潜在两种不利因素。一是富者不思进取，损失利润;一是贫者怨天尤人，偷工减料，最终导致管理紊乱，使合同履行陷入困 境。
8.3 应急策略
预见分析不利因素出现的机率，制定应急策略也是必要的。当然，即使是预言家也不可能将未来预测的那么全面、准 确，但建立应急系统、健全应急程序、理清总体思路对保障合同履行者处乱不惊还是很有意义的。
9 信息反馈
建立投标报价信息反馈系统，是促使公路工程投标报价进 入持续改进提高良性循环的必要措施。衡量投标报价策略成败与 否，不仅仅是中标率，更重要的是获取利润的高低。也就是说，履行合同的过程是检验投标报价的重要阶段，合同履行者的亲身 体会是珍贵的，若将实施阶段暴露的问题、一些有益的改进、提 高的设想、超前的思路加以搜集、分析、整理、总结并及时反馈于投标报价管理部门，在以后投标中扬长避短，对增强投标报 价队伍的实力、提高中标率、获取最大利润所产生的价值是不可估量的。
内容来源于网络
文章只作分享不作商用，如有侵权请联系删除谢谢
为什么公路工程投标报价都很接近时有的企业中标，有的企业就是中不了标?为什么公路工程投标报价相同时有的承包商盈利，有的就不盈利甚至亏损?公路工程投标报价的成败取决于什么?应 该掌握的要点是什么?下面将通过对合理确定公路工程投标报价几大重点问题，用实践经验总结，一一详细谈谈。
1 标前踏勘
组织标前考察小组，对影响标书编制、投标报价的因素，通 过各种方式赴拟投标段现场踏勘考察，其主要内容包括:交通运 输网络、路桥通行能力;水文、地质、地形、地貌;气候、环境;水、 电能源补给能力;材料货源、储备、规格、质量、单价、运输方式、运输能力;附近区域类似工程承建经营情况;人缘、地缘关系;民族分布，民风民俗，社会治安;业主及地方政府刻意追求的 目标及其区域性政策法规;招标单位的倾向性和地方保护色彩; 投资性质——世行还是地方集资?竞争劲敌是“强龙”还是“地 头蛇”?对上述内容调查的愈真实、愈细致、愈全面，确定的投标报价就愈有价值。
2 标前研究
标前研究包括五项内容:首先，梳理现场勘查获取的信息、 数据、资料，将其分类并交于归口部门处理使用，为投标报价提供必要的基础参考资料。其次，研究设计文件，核对工程量，准 确认定设计文件中存在的错误、不合理和纰漏之处，为不平衡报 价、设计变更寻找寄托。第三，研究《标书》，一方面熟悉规范、规程、质量标准，以利确定对该标段的投入力度;另一方面找出《标书》中含糊不清之处，寻找可 乘之机。第四，研究业主的规章制度及一些特殊要求，确定对该标段的投入规模时参考;研究地方政府区域性政策，以利编制 《施工组织设计》时统筹考虑。第五，研究人缘、地缘关系，开通信息渠道，随时搜集招标政策、评标方法和获取商业信息，保证 信息畅通、准确、及时和足够的信息量，为及时调整投标报价提 供依据。
3 投标预算
编制施工预算应注意三点:首先，编制预算时与标前阶段调 查研究成果相结合，以免预算漏项或不切合实际;其次，与本企 业的实力、特点密切结合，以免预算选项与实际情况脱节，对标 后实施失去指导意义;第三，与《施工组织设计》相结合，与其保持统一性、协调性和实施阶段的 指导性。现在实行的清单工程量招标另外处理。
4 成本预测
成本预测一般由经营核算部门负责完成，应和预算编制分为 两个独立体，起码应在标价确定阶段保持暂时独立性，以免相互 串通，影响校正效果。其主要任务是预测完成该项目的组织、计划、安排，经营策略、管理方法、拟订实施方案，最终测算完成该 项目必需的成本，为确定投标报价底线提供依据。
5 标价确定
投标报价由权威人士依据施工图预算、成本测算、商业信息 及投标经验来确定。投标报价应根据具体情况灵活运用报价技巧:
1)不同报价法。考虑自身优势的同时，分析招标项目的特点 差异来确定投标报价高低。
2)不平衡报价法。该方法指一个工程项目总报价确定后，通 过调整内部各个项目的报价，以期既不提高总报价、不影响中标，又能在结算时获取较高的利润。具体可遵循下述原则:实 际工程量大于(小于)清单项目工程量，单价在合理范围内尽量提 高(降低);清单项目工程量不可能发生，单价可尽量降低。通过 现场勘察，预计实际工程量大于(小于)清单项目工程量，单价在 合理范围内尽量提高(降低)。设计不合理或清单项目错误，估计施工时会增加(减少)工程量的项目可提高(降低)单价。
采用不平衡报价须建立在对工程量仔细核对和科学预测的基 础上，特别是单价报低的项目，如实施阶段工程量增多将会给承 包商带来重大损失;不平衡报价不宜过多和过于悬殊，否则会导 致废标。
3)计日工报价。如果是单纯报计日工单价，而且不计入总 价，可以报高些，如计入总价应具体分析，以免抬高总报价。总之，要根据预测结果一业主使用计日工数来确定报价。
4)选择性项目报价。有些工程项目的分项工程，业主可能要 求按某一方案报价，而后再提供几种可供选择的比较方案的比较报价，投标时对于将来有可能被选择使用的方案适当提高其报 价;对于当地难以选择的方案可将价格抬高得更高一些，以阻挠业主选用。
5)暂定工程量报价。暂定工程量有三种:业主规定了暂定工程量的分项内容和暂定总价款，投标时单价适当提高。业 主列出了暂定工程量的项目和数量，投标时可采用正常价格。只有暂定工程的一笔固定总金额，这对于投标报价没有实际意义。
6)多方案报价法。按原招标文件报一个价，然后提出，如某 条款作某些变动，报价可变动多少，可报出一个较低的价。
7)工程量变化超标报价法。FIDIC合同条款规定:变更工 程涉及金额超过合同价2%或工程量变化超过工程量清单中该项目工程量的25%可以根据定额确定新单价。审核设计文件复 算工程量，工程量低于该项目清单工程量的75%，尽量降低单价; 工程量占该项目清单工程量75%~125%，若低于100%，可适 当降低单价或正常报价;若大于100%，可正常报价或适当提高 单价;工程量大于该项目清单工程量的125%，若超出范围小，可 适当提高单价;超出范围大，则不宜提高单价。
工程量变化超标报价法在技术性复杂或用初步设计文件招标的项目中使用效果最佳。
8)利用设计文件连续性与标段划分独立性之间的矛盾报价法。譬如路基土石方调配在设计文件中以整个项目做整体进行平衡调配，但标段划分后往往是一个标段到另一个标段取土，投标 报价时压低外调土石方单价。
9)选择性低价报价法。此法针对取低价中标的项目，为了中 标须控制投标总价，低于正常预算。此法适用的范围是:可能分 包的工程项目、可能修改设计的项目、可能取消或暂缓施工的项 目及可采用不平衡报价的项目等。
10)依靠优势报价法。承包商依靠自身的综合实力优势(先 进的施工技术、精良的机械设备和科学的管理手段)，合理地施 工方案和采纳员工的合理化建议为基础来降低投标报价，是投标竞争获胜的最佳方法。
6 商业机密
无论安排的多么周密、预测的多么科学、 计算的多么准确，确定报价的人多么有经验，商业机密一旦泄露，一切将化为 乌有。因此，预防商业机密泄露就成了不容忽视的重要环节。
7 标后总结
开标并不意味着投标报价工作的结束，起码应该总结。没 中标，反省失败的原因是什么?哪个环节有纰漏?哪个人出了问 题?相关因素是什么?以利改进、提高投标队伍的战斗力;中标了， 应该总结成功的主要经验是什么?同时也应该思考风险有多 大?存在于哪一个环节?一旦危机爆发，采取什么样的应急措 施才能避免、减轻?除此之外，还应该对投标成本与中标后可 得的利润进行对比分析。
8 报价策略交底
8.1 投标报价策略交底
在标后阶段向合同履行者——项目经理部进行投标策略交底，使其领会真实意图，这是 一项极其重要的工作。一方面有益于计量、内部报价平衡工作，使其有的放矢;另一方面有益于明确争取设计变更的努力 方向。
8.2 内部平衡报价
在标价确定阶段为了提高中标率，增加利润，可采取不平 衡报价、对《标书》漏项视而不见等商业策略，进入实施阶段 依然“按即定方针办”是不妥的。应该切合实际重新调整，形 成内部定额，作为实施阶段管理、控制尺度。否则，会出现肥活抢、瘦活躲，分部、分项工程承建者贫富不均的现象。往往 潜在两种不利因素。一是富者不思进取，损失利润;一是贫者怨天尤人，偷工减料，最终导致管理紊乱，使合同履行陷入困 境。
8.3 应急策略
预见分析不利因素出现的机率，制定应急策略也是必要的。当然，即使是预言家也不可能将未来预测的那么全面、准 确，但建立应急系统、健全应急程序、理清总体思路对保障合同履行者处乱不惊还是很有意义的。
9 信息反馈
建立投标报价信息反馈系统，是促使公路工程投标报价进 入持续改进提高良性循环的必要措施。衡量投标报价策略成败与 否，不仅仅是中标率，更重要的是获取利润的高低。也就是说，履行合同的过程是检验投标报价的重要阶段，合同履行者的亲身 体会是珍贵的，若将实施阶段暴露的问题、一些有益的改进、提 高的设想、超前的思路加以搜集、分析、整理、总结并及时反馈于投标报价管理部门，在以后投标中扬长避短，对增强投标报 价队伍的实力、提高中标率、获取最大利润所产生的价值是不可估量的。
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[抱一抱]生活的要义在于追求快乐，
去做什么，和谁见面！
重要的日子里，
面对久违的各种约会[憧憬]，
我们都会选择精心打扮自己，
本期约会穿搭指南来自@3mode的魅力推荐。
新年新气象，除了定好新的一年的目标之外，
也用穿搭来完美展示对新一年的憧憬哦！
如果你也有不同的穿搭推荐，
快来评论区分享你的#时尚计划#
#一方东山##约会ootd#
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大家好，我是李医生。
过敏性鼻炎（变应性鼻炎）折腾我很多年了，尤其是最近几年工作忙、家庭事务忙导致运动量减少，鼻炎症状就更明显了，不用药的时间长了鼻炎就要发作，一发作就鼻塞、鼻涕、打喷嚏、眼睛瘙痒、人犯困等等，难受。
我的鼻炎可能跟我父亲的哮喘有关系，我父亲有哮喘，哮喘有一定的遗传倾向，他可能把跟哮喘有关的那种过敏性体质遗传了给我，我并没有得哮喘，但我得了一个相近的疾病，就是过敏性鼻炎。
事实上，呼吸内科专家们都认为哮喘和过敏性鼻炎是同一个疾病，只不过表现在不同的部位而已，所以治疗药物也类似，糖皮质激素激素是最有效果的。
今天咱们不讲哮喘，就讲过敏性鼻炎，因为太多人有这个病了，数据显示大概10%-20%的人会有，基于中国庞大的人口基数，即便是10%的人有，那也是过亿的数量了，只不过大家轻重程度不同，有些人可能就早上打两个喷嚏，病情比较轻微，没留意，事实上也可能是过敏性鼻炎了。
严重的过敏性鼻炎患者，那就难受多了，一天到晚可能都是鼻塞、堵得慌、鼻涕多，疯狂打喷嚏，揉下鼻子都会打喷嚏，刺激不得，还可能有过敏性结膜炎，眼睛瘙痒，流泪，人犯困等等，够折腾的。
过敏性鼻炎不是重大疾病，不会致人死地，但是困扰生活啊，症状反反复复，怎么办？到底能不能有好办法彻底控制好它？
咱们今天从现代医学角度来讲，祖国传统医学我不擅长就不展开讲了。
现代医学认为过敏性鼻炎（变应性鼻炎）是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻粘膜非感染性慢性炎症性疾病，划重点哈：暴露于变应原、非感染性、慢性炎症，这几个重点，就说明了过敏性鼻炎的本质了。
到处都可能有过敏原，完全不接触过敏原是很难的。非感染性，说明不是细菌病毒感染的，抗生素抗病毒是没效果的。慢性炎症，说明病情迁延。
1.怎么治疗过敏性鼻炎呢？这是大家最关心的问题。
我用当前最权威的文件跟大家分享，变应性鼻炎诊治指南，和教科书。而不是根据某个人经验。
国内最早的一版过敏性鼻炎诊治指南是1990年在乌鲁木齐发布的，后来药物和研究都有进展，于是1997年专家在海口发布了第二版，随后2004年在兰州发布了第三版，2009年在武夷山发布了第四版，2015年在天津发布了第五版，现在是2022年，第六版差不多要出来了，还没出来。每一版新出的指南，都意味着最新的观念。
第六版还没出来之前，已经陆续有几个针对部分领域药物的专家共识出来了，专家共识的权威性比指南要低一些，但是对于普通医生、患者还是有很大的指导借鉴意义的。
我们直接从2015年过敏性鼻炎诊治指南开始讲。
2015年指南明确指出：过敏性鼻炎（变应性鼻炎）治疗原则包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。
药物和免疫治疗是主要治疗方式。
重点来了：指南认为，虽然本病目前不能彻底治愈，但通过规范化的综合防治，患者的各种症状可得到良好的控制，并显著改善生活质量。
看到没，当前全世界都是这么认为，过敏性鼻炎还不能被彻底治愈。但临床上的确有不少过敏性鼻炎患者都说自己的鼻炎自愈了（是自愈，不是治愈），这是完全有可能的，很多人通过积极运动锻炼、更换工作生活环境后发现困扰多年的鼻炎不见了，舒服多了，这算是自愈，而不是治愈。
过敏性鼻炎毕竟是个跟免疫有关的疾病，凡是跟免疫有关的疾病，目前都难以彻底治愈。但通过锻炼身体、调整机体免疫状态、远离甚至避免接触过敏原，鼻炎的确可能不再发作。这对我们普通患者来说有非常重要的借鉴意义。
尤其是回避变应原，如果能确切找到是哪种东西让你过敏，你就不再接触它就好，问题是很多人对很多种东西过敏，而且不知道到底对什么过敏，即便做了过敏原测试也不能测试所有的过敏原，所以不能彻底找出所有的过敏原，也就无法完全避免接触，这需要一定运气。
2.药物治疗过敏性鼻炎，选择那一种药物？
药物治疗是最重要的方式。
目前指南推荐作为一线治疗（主要治疗，首选治疗）的药物有三种，分别是：
鼻腔吸入糖皮质激素；
口服/鼻腔吸入第二代抗组胺药物；
口服白三烯受体拮抗剂
此外还有一些二线治疗方案，比如肥大细胞膜稳定剂（比如色甘酸钠）、减充血剂（比如羟甲唑啉、赛洛唑啉）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵等），我们不展开讲，因为它们不作为主要治疗。
（1）我们先讲鼻腔吸入糖皮质激素。
大家不要一看到糖皮质激素（简称激素）就怕，这是个好药，也是个猛药，使用不当的确会有大副作用，但如果按说明使用那就好处远远大过坏处。就好比一把菜刀，你正常用菜刀切菜那是没问题，但不意味着菜刀没危险啊，你要对着人晃呀晃，还是挺吓人的，但你好好切菜，那就问题不大。
鼻腔吸入激素具有显著抗炎抗过敏作用，药物直接作用在鼻腔，几乎不入血，所以副作用轻多了。目前指南把它列为一线药物，推荐使用。鼻腔吸入糖皮质激素对过敏性鼻炎所有症状都有显著改善作用，包括打喷嚏、流鼻涕、鼻子痒、鼻塞等。不管是轻度中度重度，都合适使用。每天喷鼻子1-2次，疗程4周以上。
为了进一步说明鼻腔吸入糖皮质激素治疗过敏性鼻炎的重要性，专家组专门制定了《鼻用糖皮质激素治疗变应性鼻炎专家共识（2021年，上海）》，有人或许认为这是糖皮质激素相关厂家推动下制定的，但不管如何，专家不能乱说话，货好不怕吆喝，酒香也要广告，无可厚非。
临床上使用广泛的鼻用糖皮质激素有布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、丙酸倍氯米松、曲安奈德、糠酸氟替卡松等，如下图：
图片1
不同的激素有不同的特点，但总体来说效果都是很好的。而且我们用的主要是鼻腔吸入，而不是口服。口服的效果也好，但是副作用大，一般都是比较严重的、其他药物效果不好的才考虑口服激素。
鼻腔用激素选用哪种呢？目前用的最多的是表格前三。表格后面的也有人用，效果也都是不错，可以根据自己情况选择。鼻腔吸入激素疗程一般不少于4周（1个月），当症状好转后就逐步减低剂量乃至停药，一旦反复，还需要继续用药，没办法治愈。
一天之内什么时候用激素最好？答案是早餐。早晨用药与内源性激素分泌时间相对一致，这样能减少对自身激素分泌的影响，减少副作用。
鼻腔用激素安全么？回答是安全的，毕竟它作为一线用药，如果没有足够的证据专家们也不敢乱建议。研究表明鼻腔用激素（我们始终强调是鼻腔用激素，而非口服激素）安全性和耐受性都良好，局部不良反应主要有鼻腔干燥、鼻出血等，但比较轻微，停药后副作用可消失。
（2）第二个是抗组胺药物
组胺是一种炎症介质，参与了过敏性鼻炎的发病过程，如果药物能拮抗这个物质，就能拮抗过敏，也就能治疗过敏性鼻炎。
抗组胺药物目前很多，最开始的抗组胺药物有明显的中枢抑制，吃了会嗜睡、乏力，比如扑尔敏、酮替芬，目前把它们列为第一代抗组胺药物，现在指南已经不怎么推荐它们治疗过敏性鼻炎了，因为中枢抑制副作用常见。
目前推荐用的是第二代抗组胺药物，这代抗组胺药物改良过了，显著减轻了对中枢抑制作用，而且起效迅速，作用时间较长，一般一天用一次药就可以了。比如氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定等等。这些药物都是口服的。
为了说明口服抗组胺药物治疗过敏性鼻炎的重要性，专家们还特定制定了《口服H1抗组胺药物治疗变应性鼻炎2018广州共识》，还是那句话，共识可能有厂家赞助和推动，但好货不怕推广，好的东西就应该推广。
总的来说，口服第二代抗组胺药物治疗过敏性鼻炎的效果也是不错的，但它的疗效比不上鼻腔用糖皮质激素，这是公认的，即便如此，口服抗组胺药物也能应付轻度和大部分中重度过敏性鼻炎了。把它们列为一线治疗，也是当之无愧的。
很多人疑惑，第二代抗组胺药物这么多，当中有没有区别？有。西替利嗪、氯雷他定它们是一批，地氯雷他定、枸地氯雷他定、左西替利嗪又是一批，称之为新二代，而不算三代，因为结构上并没有太大的改进，只能称之为2.1版本，而不是3.0版本，大概这个意思。
专家共识认为新二代抗组胺药物（如地氯雷他定、枸地氯雷他定、左西替利嗪等）是比西替利嗪、氯雷他定等更安全、更有效的药物，但它们的价格也是贵了很多，对于每个鼻炎患者来说，可以根据自己情况选择。肯定是先考虑使用第二代药物，但要不要用新的二代就因人而异了。
儿童也是可以使用的，见图：
图片2
除了口服抗组胺药物是一线治疗，鼻用抗组胺药物也是一线用药，疗效相当于或者优于口服的，比如氮卓斯汀鼻喷剂。
（3）第三个是白三烯受体拮抗剂
组胺是一个炎症介质，白三烯是另外一种炎症介质，拮抗组胺能发挥效果，拮抗白三烯一样能取得疗效。口服白三烯受体拮抗剂也是过敏性鼻炎的一线治疗用药，临床推荐使用。
每天用药1次，晚上睡前口服，疗程也是4周以上。儿童可以用颗粒剂型或者咀嚼片。这类药物目前用的最多的是孟鲁司特。
研究表明，孟鲁司特对过敏性鼻炎患者的鼻子、眼睛症状都有明显改善，病情严重的可以与抗组胺药物联合使用，强强联合，效果更好，优于分别单独使用。孟鲁司特很适合同时合并有哮喘的过敏性鼻炎患者，因为孟鲁司特也是治疗哮喘的常用药。
总的来说这类药物安全性也很好，不良反应轻微，但2020年美国FDA对这个孟鲁司特发出来安全警告（黑框警告），说这个药可能诱发兴奋、睡眠障碍和抑郁等严重精神不良事件，甚至可能导致自杀意念和行为，用黑框警示，目的是让大家对这类药物的风险有足够的了解，以便正确评估获益/风险。
但用黑框警示也不代表这个药就不能用了，还是要结合情况来选择。但一个药物标上黑框警示或多或少会对药物的销量造成影响，这肯定是厂家不愿意的事情。另外，我没找到白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎的专家共识。
综上所述，我们已经介绍了三种一线治疗药物，鼻腔吸入激素、口服/鼻用抗组胺药物、口服白三烯受体拮抗剂。事实上，治疗过敏性鼻炎，你可以选择任何一类药物开始，也可以三个轮流用，经过自己的反应来评估最适合自己的那种，症状严重的可能需要两类药物联合使用。
3.治疗过敏性鼻炎，不用药物行不行？
可能行，不一定行。
不想用药物的朋友，可以尝试鼻腔冲洗。鼻腔生理盐水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法，但通常是用来辅助治疗的，不是每个人都有效果。部分人可能通过单纯鼻腔冲洗都可能达到理想效果，而不需要吃药。当然，可以一边吃药，一边冲洗。
冲洗主要是使用生理盐水或者2%高渗盐水进行鼻腔冲洗，网上很多冲洗器，便宜的贵的都有，我认为差不了太多，仅仅是一个舒适性的问题而已。研究表明，40°C生理盐水冲洗鼻腔可以明显改善过敏性鼻炎患者打喷嚏、鼻塞的症状。
4.免疫治疗
免疫治疗，相对药物治疗来说是比较新颖的治疗，但也不是新技术了，治疗也相对成熟。但使用远远没有药物那么广泛。
2015年过敏性鼻炎诊治指南明确指出：免疫治疗也是过敏性鼻炎的一线治疗方法，临床推荐使用。治疗机理是让患者不断接触变应原提取物，剂量不断增加，以便诱导机体免疫耐受，当再次接触变应原时症状明显减轻，甚至没有症状。
打个比方，你怕恐怖片，那就让你不断看恐怖片，先没那么恐怖的开始，然后恐怖一点的，最后很恐怖的，让你一直看，看到吐、看到没感觉为止。然后你就不怕看恐怖片了，大概这么个的道理。
以前大家认为免疫治疗应该用于那些药物治疗不理想的患者，后来研究多了，成熟了，专家们就建议只要诊断过敏性鼻炎，一开始就可以用免疫治疗，不需要先经历药物治疗阶段。当然，必须要跟患者解释清楚，治疗疗程、疗效、方便与否、费用等等都是需要沟通的。
我接触免疫治疗过敏性鼻炎的患者朋友比较少，这方面不擅长，不能说太多。但就我遇到的少部分患者（仅仅代表我遇到的而已）来说，效果没有宣称的那么好，还存在不少问题，希望随着技术的进步能不断克服问题。
我会比较保守，还是首先推荐大家药物治疗，药物治疗当中有三类：鼻腔激素、口服/鼻腔抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂，这三类可以随便选一个开始，我个人是鼻腔激素、口服第二代抗组胺药物交换使用，比如这个周期（1个月）使用鼻腔吸入莫米松，好转了，可以休息一段时间，如果再次发作了，那就口服氯雷他定或者西替利嗪。
期间我尝试过鼻腔生理盐水冲洗，效果也是不错的，还有很多过敏性鼻炎的患者朋友跟我分享，他们单独靠冲洗就能控制鼻炎，不需要药物，这也是存在的。
还有些朋友跟我分享，他们换了一个生活工作环境，增加了跑步锻炼时间，鼻炎自己就好了，不需要任何治疗。这也是存在的。
大家要有正确的观念。
#微博新知博主##健康过年小贴士##过敏性鼻炎#
过敏性鼻炎（变应性鼻炎）折腾我很多年了，尤其是最近几年工作忙、家庭事务忙导致运动量减少，鼻炎症状就更明显了，不用药的时间长了鼻炎就要发作，一发作就鼻塞、鼻涕、打喷嚏、眼睛瘙痒、人犯困等等，难受。
我的鼻炎可能跟我父亲的哮喘有关系，我父亲有哮喘，哮喘有一定的遗传倾向，他可能把跟哮喘有关的那种过敏性体质遗传了给我，我并没有得哮喘，但我得了一个相近的疾病，就是过敏性鼻炎。
事实上，呼吸内科专家们都认为哮喘和过敏性鼻炎是同一个疾病，只不过表现在不同的部位而已，所以治疗药物也类似，糖皮质激素激素是最有效果的。
今天咱们不讲哮喘，就讲过敏性鼻炎，因为太多人有这个病了，数据显示大概10%-20%的人会有，基于中国庞大的人口基数，即便是10%的人有，那也是过亿的数量了，只不过大家轻重程度不同，有些人可能就早上打两个喷嚏，病情比较轻微，没留意，事实上也可能是过敏性鼻炎了。
严重的过敏性鼻炎患者，那就难受多了，一天到晚可能都是鼻塞、堵得慌、鼻涕多，疯狂打喷嚏，揉下鼻子都会打喷嚏，刺激不得，还可能有过敏性结膜炎，眼睛瘙痒，流泪，人犯困等等，够折腾的。
过敏性鼻炎不是重大疾病，不会致人死地，但是困扰生活啊，症状反反复复，怎么办？到底能不能有好办法彻底控制好它？
咱们今天从现代医学角度来讲，祖国传统医学我不擅长就不展开讲了。
现代医学认为过敏性鼻炎（变应性鼻炎）是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻粘膜非感染性慢性炎症性疾病，划重点哈：暴露于变应原、非感染性、慢性炎症，这几个重点，就说明了过敏性鼻炎的本质了。
到处都可能有过敏原，完全不接触过敏原是很难的。非感染性，说明不是细菌病毒感染的，抗生素抗病毒是没效果的。慢性炎症，说明病情迁延。
1.怎么治疗过敏性鼻炎呢？这是大家最关心的问题。
我用当前最权威的文件跟大家分享，变应性鼻炎诊治指南，和教科书。而不是根据某个人经验。
国内最早的一版过敏性鼻炎诊治指南是1990年在乌鲁木齐发布的，后来药物和研究都有进展，于是1997年专家在海口发布了第二版，随后2004年在兰州发布了第三版，2009年在武夷山发布了第四版，2015年在天津发布了第五版，现在是2022年，第六版差不多要出来了，还没出来。每一版新出的指南，都意味着最新的观念。
第六版还没出来之前，已经陆续有几个针对部分领域药物的专家共识出来了，专家共识的权威性比指南要低一些，但是对于普通医生、患者还是有很大的指导借鉴意义的。
我们直接从2015年过敏性鼻炎诊治指南开始讲。
2015年指南明确指出：过敏性鼻炎（变应性鼻炎）治疗原则包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。
药物和免疫治疗是主要治疗方式。
重点来了：指南认为，虽然本病目前不能彻底治愈，但通过规范化的综合防治，患者的各种症状可得到良好的控制，并显著改善生活质量。
看到没，当前全世界都是这么认为，过敏性鼻炎还不能被彻底治愈。但临床上的确有不少过敏性鼻炎患者都说自己的鼻炎自愈了（是自愈，不是治愈），这是完全有可能的，很多人通过积极运动锻炼、更换工作生活环境后发现困扰多年的鼻炎不见了，舒服多了，这算是自愈，而不是治愈。
过敏性鼻炎毕竟是个跟免疫有关的疾病，凡是跟免疫有关的疾病，目前都难以彻底治愈。但通过锻炼身体、调整机体免疫状态、远离甚至避免接触过敏原，鼻炎的确可能不再发作。这对我们普通患者来说有非常重要的借鉴意义。
尤其是回避变应原，如果能确切找到是哪种东西让你过敏，你就不再接触它就好，问题是很多人对很多种东西过敏，而且不知道到底对什么过敏，即便做了过敏原测试也不能测试所有的过敏原，所以不能彻底找出所有的过敏原，也就无法完全避免接触，这需要一定运气。
2.药物治疗过敏性鼻炎，选择那一种药物？
药物治疗是最重要的方式。
目前指南推荐作为一线治疗（主要治疗，首选治疗）的药物有三种，分别是：
鼻腔吸入糖皮质激素；
口服/鼻腔吸入第二代抗组胺药物；
口服白三烯受体拮抗剂
此外还有一些二线治疗方案，比如肥大细胞膜稳定剂（比如色甘酸钠）、减充血剂（比如羟甲唑啉、赛洛唑啉）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵等），我们不展开讲，因为它们不作为主要治疗。
（1）我们先讲鼻腔吸入糖皮质激素。
大家不要一看到糖皮质激素（简称激素）就怕，这是个好药，也是个猛药，使用不当的确会有大副作用，但如果按说明使用那就好处远远大过坏处。就好比一把菜刀，你正常用菜刀切菜那是没问题，但不意味着菜刀没危险啊，你要对着人晃呀晃，还是挺吓人的，但你好好切菜，那就问题不大。
鼻腔吸入激素具有显著抗炎抗过敏作用，药物直接作用在鼻腔，几乎不入血，所以副作用轻多了。目前指南把它列为一线药物，推荐使用。鼻腔吸入糖皮质激素对过敏性鼻炎所有症状都有显著改善作用，包括打喷嚏、流鼻涕、鼻子痒、鼻塞等。不管是轻度中度重度，都合适使用。每天喷鼻子1-2次，疗程4周以上。
为了进一步说明鼻腔吸入糖皮质激素治疗过敏性鼻炎的重要性，专家组专门制定了《鼻用糖皮质激素治疗变应性鼻炎专家共识（2021年，上海）》，有人或许认为这是糖皮质激素相关厂家推动下制定的，但不管如何，专家不能乱说话，货好不怕吆喝，酒香也要广告，无可厚非。
临床上使用广泛的鼻用糖皮质激素有布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、丙酸倍氯米松、曲安奈德、糠酸氟替卡松等，如下图：
图片1
不同的激素有不同的特点，但总体来说效果都是很好的。而且我们用的主要是鼻腔吸入，而不是口服。口服的效果也好，但是副作用大，一般都是比较严重的、其他药物效果不好的才考虑口服激素。
鼻腔用激素选用哪种呢？目前用的最多的是表格前三。表格后面的也有人用，效果也都是不错，可以根据自己情况选择。鼻腔吸入激素疗程一般不少于4周（1个月），当症状好转后就逐步减低剂量乃至停药，一旦反复，还需要继续用药，没办法治愈。
一天之内什么时候用激素最好？答案是早餐。早晨用药与内源性激素分泌时间相对一致，这样能减少对自身激素分泌的影响，减少副作用。
鼻腔用激素安全么？回答是安全的，毕竟它作为一线用药，如果没有足够的证据专家们也不敢乱建议。研究表明鼻腔用激素（我们始终强调是鼻腔用激素，而非口服激素）安全性和耐受性都良好，局部不良反应主要有鼻腔干燥、鼻出血等，但比较轻微，停药后副作用可消失。
（2）第二个是抗组胺药物
组胺是一种炎症介质，参与了过敏性鼻炎的发病过程，如果药物能拮抗这个物质，就能拮抗过敏，也就能治疗过敏性鼻炎。
抗组胺药物目前很多，最开始的抗组胺药物有明显的中枢抑制，吃了会嗜睡、乏力，比如扑尔敏、酮替芬，目前把它们列为第一代抗组胺药物，现在指南已经不怎么推荐它们治疗过敏性鼻炎了，因为中枢抑制副作用常见。
目前推荐用的是第二代抗组胺药物，这代抗组胺药物改良过了，显著减轻了对中枢抑制作用，而且起效迅速，作用时间较长，一般一天用一次药就可以了。比如氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定等等。这些药物都是口服的。
为了说明口服抗组胺药物治疗过敏性鼻炎的重要性，专家们还特定制定了《口服H1抗组胺药物治疗变应性鼻炎2018广州共识》，还是那句话，共识可能有厂家赞助和推动，但好货不怕推广，好的东西就应该推广。
总的来说，口服第二代抗组胺药物治疗过敏性鼻炎的效果也是不错的，但它的疗效比不上鼻腔用糖皮质激素，这是公认的，即便如此，口服抗组胺药物也能应付轻度和大部分中重度过敏性鼻炎了。把它们列为一线治疗，也是当之无愧的。
很多人疑惑，第二代抗组胺药物这么多，当中有没有区别？有。西替利嗪、氯雷他定它们是一批，地氯雷他定、枸地氯雷他定、左西替利嗪又是一批，称之为新二代，而不算三代，因为结构上并没有太大的改进，只能称之为2.1版本，而不是3.0版本，大概这个意思。
专家共识认为新二代抗组胺药物（如地氯雷他定、枸地氯雷他定、左西替利嗪等）是比西替利嗪、氯雷他定等更安全、更有效的药物，但它们的价格也是贵了很多，对于每个鼻炎患者来说，可以根据自己情况选择。肯定是先考虑使用第二代药物，但要不要用新的二代就因人而异了。
儿童也是可以使用的，见图：
图片2
除了口服抗组胺药物是一线治疗，鼻用抗组胺药物也是一线用药，疗效相当于或者优于口服的，比如氮卓斯汀鼻喷剂。
（3）第三个是白三烯受体拮抗剂
组胺是一个炎症介质，白三烯是另外一种炎症介质，拮抗组胺能发挥效果，拮抗白三烯一样能取得疗效。口服白三烯受体拮抗剂也是过敏性鼻炎的一线治疗用药，临床推荐使用。
每天用药1次，晚上睡前口服，疗程也是4周以上。儿童可以用颗粒剂型或者咀嚼片。这类药物目前用的最多的是孟鲁司特。
研究表明，孟鲁司特对过敏性鼻炎患者的鼻子、眼睛症状都有明显改善，病情严重的可以与抗组胺药物联合使用，强强联合，效果更好，优于分别单独使用。孟鲁司特很适合同时合并有哮喘的过敏性鼻炎患者，因为孟鲁司特也是治疗哮喘的常用药。
总的来说这类药物安全性也很好，不良反应轻微，但2020年美国FDA对这个孟鲁司特发出来安全警告（黑框警告），说这个药可能诱发兴奋、睡眠障碍和抑郁等严重精神不良事件，甚至可能导致自杀意念和行为，用黑框警示，目的是让大家对这类药物的风险有足够的了解，以便正确评估获益/风险。
但用黑框警示也不代表这个药就不能用了，还是要结合情况来选择。但一个药物标上黑框警示或多或少会对药物的销量造成影响，这肯定是厂家不愿意的事情。另外，我没找到白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎的专家共识。
综上所述，我们已经介绍了三种一线治疗药物，鼻腔吸入激素、口服/鼻用抗组胺药物、口服白三烯受体拮抗剂。事实上，治疗过敏性鼻炎，你可以选择任何一类药物开始，也可以三个轮流用，经过自己的反应来评估最适合自己的那种，症状严重的可能需要两类药物联合使用。
3.治疗过敏性鼻炎，不用药物行不行？
可能行，不一定行。
不想用药物的朋友，可以尝试鼻腔冲洗。鼻腔生理盐水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法，但通常是用来辅助治疗的，不是每个人都有效果。部分人可能通过单纯鼻腔冲洗都可能达到理想效果，而不需要吃药。当然，可以一边吃药，一边冲洗。
冲洗主要是使用生理盐水或者2%高渗盐水进行鼻腔冲洗，网上很多冲洗器，便宜的贵的都有，我认为差不了太多，仅仅是一个舒适性的问题而已。研究表明，40°C生理盐水冲洗鼻腔可以明显改善过敏性鼻炎患者打喷嚏、鼻塞的症状。
4.免疫治疗
免疫治疗，相对药物治疗来说是比较新颖的治疗，但也不是新技术了，治疗也相对成熟。但使用远远没有药物那么广泛。
2015年过敏性鼻炎诊治指南明确指出：免疫治疗也是过敏性鼻炎的一线治疗方法，临床推荐使用。治疗机理是让患者不断接触变应原提取物，剂量不断增加，以便诱导机体免疫耐受，当再次接触变应原时症状明显减轻，甚至没有症状。
打个比方，你怕恐怖片，那就让你不断看恐怖片，先没那么恐怖的开始，然后恐怖一点的，最后很恐怖的，让你一直看，看到吐、看到没感觉为止。然后你就不怕看恐怖片了，大概这么个的道理。
以前大家认为免疫治疗应该用于那些药物治疗不理想的患者，后来研究多了，成熟了，专家们就建议只要诊断过敏性鼻炎，一开始就可以用免疫治疗，不需要先经历药物治疗阶段。当然，必须要跟患者解释清楚，治疗疗程、疗效、方便与否、费用等等都是需要沟通的。
我接触免疫治疗过敏性鼻炎的患者朋友比较少，这方面不擅长，不能说太多。但就我遇到的少部分患者（仅仅代表我遇到的而已）来说，效果没有宣称的那么好，还存在不少问题，希望随着技术的进步能不断克服问题。
我会比较保守，还是首先推荐大家药物治疗，药物治疗当中有三类：鼻腔激素、口服/鼻腔抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂，这三类可以随便选一个开始，我个人是鼻腔激素、口服第二代抗组胺药物交换使用，比如这个周期（1个月）使用鼻腔吸入莫米松，好转了，可以休息一段时间，如果再次发作了，那就口服氯雷他定或者西替利嗪。
期间我尝试过鼻腔生理盐水冲洗，效果也是不错的，还有很多过敏性鼻炎的患者朋友跟我分享，他们单独靠冲洗就能控制鼻炎，不需要药物，这也是存在的。
还有些朋友跟我分享，他们换了一个生活工作环境，增加了跑步锻炼时间，鼻炎自己就好了，不需要任何治疗。这也是存在的。
大家要有正确的观念。
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