为DIP量身打造监管考核制度→_→

在实施DIP(按病种分值付费)的过程中,为避免可能出现的医疗机构选择轻症患者住院、推诿重症患者、组别高套和良性竞争不足等现象,应建立相应的监管考核制度。各地医保局和医保经办机构作为监管考核主体,要对医疗机构的诊疗行为,以及DIP实施的过程和结果进行监督和管理。DIP监管考核不仅仅针对结果,还要针对事前、事中、事后的全流程,同时应用信息化手段加强智能监管,有助于促进支付方式改革由一般性购买转型为战略性购买,最终实现医、患、保三方共赢。

监管考核 实现4个目标
发挥医保资金的导向作用DIP通过大数据手段,建立主目录及辅助目录相互配合的科学应用体系,进而对治疗方法选择均衡性、二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险等形成客观的判断标准。将监管考核结果与支付水平挂钩,即可发挥医保政策的导向作用,推动医疗机构更好地回归区域定位,并提升学科发展、全面预算、绩效考核、质量管理等各领域的管理能级,实现基于DIP的价值医疗和成本管理。

鉴别并防止组别高套组别高套是各种按分值付费方式应用中最常见的违规行为。DIP利用医保医疗大数据,建立了对医疗机构在不同病种组合中资源使用波动的快速识别机制,形成对病种分值总量虚高的发现机制和量化评估机制。医保管理部门可以有针对性地进行审计核实,纠正医疗行为,促进事后监管向事前、事中的延伸,营造医疗机构公平竞争的环境,促进医疗机构基于功能定位合理有序发展。

提高医保基金使用效率实施DIP以后,病种在诊疗中所消耗的医疗资源越多,其分值就越高。定点医疗机构通过加强过程控制和成本管理,可以获得较为合理的补偿。医保部门通过奖优罚劣,可以控制不合理医疗费用,最终提高医保基金使用效率。

保障参保人利益DIP机制本身具有保障参保人利益的设计。例如,DIP采用全样本数据分析,可以完整地呈现疾病诊断治疗和医疗行为规范的现状;可以直接呈现新技术应用状况,利用动态调整机制快速适应医院服务能力和医疗技术应用的变化,有效缓解标准滞后对医院发展的约束;可以正向引导医疗机构对危重、疑难病例的合理收治,提升参保人满意度。

当DIP分值单价确定后,医疗机构就不再随意开不必要的检查和处方。监管和考核一方面要让DIP机制真正落地,另一方面也要注意防范医疗机构引导患者外购药物、耗材等行为,降低参保住院患者院外自付费药物带来的经济负担。

指标体系 瞄准8个“靶点”
DIP对医保的精细化管理提出了更高要求,对其监管和考核也需要不断创新,应充分利用信息化平台和应用大数据技术。监管考核指标主要包括组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、成本管控和患者满意度等8个方面。

组织管理和制度建设DIP支付方式需要医疗机构和医保经办机构密切合作,医疗机构应建立相应的管理制度,在病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核等制度设计上要有配套措施,以保障DIP支付方式顺利有效运行。通过对组织管理和制度建设的考核,可以反映医疗机构在DIP改革中的参与度。

病案质量由于病案质量直接影响DIP分值和付费标准测算的准确性,因此要从病案首页的完整性、主要诊断填写准确率等方面对病案质量进行评价。

医疗服务能力要围绕病种分值(RW)、住院服务量、DIP辅助目录中疾病严重程度等指标对医疗机构进行考核,一方面反映医疗机构的服务能力,另一方面可作为实施DIP的医疗机构间横向比较的指标。

医疗行为和医疗质量二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险评估等指标,能够客观反映医疗机构的运营与诊治行为。对这些指标进行考核,有助于实现医保的智能监管。

成本管控药品分值、耗材分值、门诊住院费用比例、实际补偿比例和自费项目费用比例等指标,可以客观反映出医疗机构是否在主动优化费用结构、减少不合理用药和检查。通过对这些指标的考核,确保医药费用上涨符合医院定位及技术的发展趋势。

保护需方合理需求动态跟踪每个病种病例的接收和转院情况,结合高资源消耗病种、严重程度较高病种的专项分析,能够有效识别医疗机构推诿患者、抑制需求的情况;调查患者对医疗行为和医疗质量的满意度,可以考核医疗机构是否因DIP改革而降低医疗服务质量。

各个DIP改革试点地区的具体指标体系,可结合当地实际情况对上述指标进行丰富和组合,以达到考核和激励作用的最大化。监督考核指标体系的内容还应针对实施过程中反映出的具体问题进行实时调整,以确保支付方式改革的正常推进和持续运转。

运行方式 监测与评价结合
试点地区基于监管考核指标体系,可通过可视化工具,提高考核结果的直观性,增强政府、医保、医院的洞察力和科学决策能力,提升管理的针对性、及时性与可及性,降低管理成本。同时,应形成对医疗机构医保违规乃至骗保行为的精准识别与定位,驱动医药卫生治理方式变革。

医保经办机构和实施DIP的医疗机构应对DIP的运行效果以月为单位进行日常监测。

一是监测病案首页质量和日常诊疗行为,重点包括病案首页填写的完整性、主要诊断选择的准确性和诊疗行为的规范性等。

二是监测付费标准合理性,在依据DIP标准对个案进行自动化匹配的基础上,形成对付费标准和实际住院费用的构成与偏离程度、不同诊治难易程度的病种结余情况的分析等,建立对费用结构、资源消耗的横向对比机制,对医疗机构费用偏离的干预机制,以及对偏差病历的发现机制。

三是监测医保住院常规运行指标,如对医疗机构平均住院天数、次均费用、药品费用、收支情况等信息的监测。

在日常监测的基础上,可每半年或一年,比照基线调查数据,对DIP改革实施效果进行周期性评价。

周期性评价应从医保住院医药费用整体情况、资源使用效率、医疗行为、医疗质量和参保患者满意度等维度进行综合评价,客观、全面和真实地反映支付方式改革的整体效果。

实施DIP机构考核要坚持考核与付费相结合,建立监管考核结果与病种分值年度清算挂钩的机制。如考核不合格,将扣除一定比例的质量保证金。在监管考核结果中,日常考核得分和定期考核得分应各占一定比例。

在实施DIP的医疗机构内部,可根据DIP监管考核结果制定相应的绩效分配办法,根据科室及个人的考评结果进行绩效分配,从而建立有效的激励机制,保障医保支付改革落实落细。

#喜迎二十大 辽宁在行动##振兴新突破 我要当先锋##美丽乡村推荐官# 沈北新区深走“产业兴邻”路 大洋河村提质巧增收
近年来,沈北新区持续推动党建领跑乡村振兴,加快发展富民乡村产业,为乡村振兴持续注入强劲动力。新城子街道大洋河村将实施乡村振兴作为“牛鼻子”工程来抓,深入践行“两邻”理念,持续深化“党建引领 产业兴邻”这一主线,通过成立“能人工作室”,探索采取“五抓五促”新模式,拓展特色农产品种植、村企联建工厂、推动项目发展,实现村集体经济增收和农民致富,让村民更有获得感、幸福感和安全感。
抓党建,促治理。大洋河村牢固树立“两邻”理念抓治理,通过治理促“两邻”的工作目标,坚持党建引领下推动乡村治理体系和治理能力现代化目标不动摇。以服务群众为重点,借助“两邻”促治理打通服务群众“最后一米”。建立村党支部-村小组-党员中心户三级组织体系100%覆盖。投资60余万元,建设总面积3000平方米的红色党建基地。成立了党员志愿者服务队、文体志愿者服务队、巾帼群芳志愿者服务队、应急志愿者服务队等7支志愿者服务队,在服务村民、安全保障、疫情防控、文化娱乐等方面发挥了重要作用。
抓项目,促振兴。大洋河村围绕“产业兴邻”工程,在全区成立首个“能人工作室”,通过能人引领,项目聚力,实现产业兴旺。采用能人+村合作社+企业+村民的聚力模式,共同参与乡村振兴。沈阳雷奥种业公司是大洋河村村企合作项目,建成的厂区兼具研发、育种、销售等功能,仅此一项村集体收入增长12万元,40余名村民在家门口找到了工作;阳明净化公司是大洋河村推进农村“三变”改革的第二个项目,村党组织带领百姓以投资入股方式与沈阳阳明净化设备有限公司合作,村民每投资入股10000元,年可分得红利650元,建好的厂房,产权归入股股民所有。6月16日下午,大洋河村举行首次股东分红大会,共计60万元的红利,12万元留给村集体,其余派发给120户入股村民,村民变股东,股金得分红。“能人工作室”引来项目,村民股东喜获分红事迹,被中央省市区多家媒体宣传报道。
抓网格,促民生。为织密织牢“近邻胜远亲、邻里一家亲”的网格基础,实现网格服务精细化、精准化,大洋河引入“十户一联”“微网格”治理方式,将微网格作为基层治理的最小作战单元。在划分1个大网格、2个中网格、6个小网格的基础上,将网格进行了细化和延伸,以“就近、就便、就熟”为原则,以“十户一联”方式精细划分38个微网格,即每10户就有1名村民代表作为网格联系人,通过“人联”的方式,实现乡村治理精准到户。大洋河村网格服务从“反应快、信息准、成效实”三方面入手,通过构建四级网格化服务管理体系,推动实现乡村治理“一竿到底”的精准模式。打造十五分钟网格服务圈,建立定期走访制度,做好信息采集工作,第一时间把党的政策、国家方针、村情民意传递到每户村民,把网格中的困难事、突发事件第一时间传递到村里,做到事后管控到事前预防。实现小事不出网格,大事不出村,所有问题在网格中解决。
抓环境,促文明。为促进乡村人居环境整治提升,大洋河村制定《人居环境治理责任书》《村规民约》,将口号落实到了纸面上,对垃圾的投放和分类、保洁员服务、村民门前“三包”及奖惩办法做了详细规定,村两委班子成员每天包片检查、督促整改。经过大刀阔斧的改革,大洋河村发生了翻天覆地的变化,共修建居民休闲广场3个,30多条街路全部实现硬化,安装路灯200余盏,种植树木近万余棵,花草绿化面积近9000平方米,全村新建围墙一万余米,监控实时全覆盖。驻村企业主动出资4万余元,在一年一度的种花评比活动中为获奖的农户颁发了奖品,居民参与村屯建设的积极性被大大的激发出来,参与活动的农户从之前仅有的30多户发展到200多户。在美丽庭院一条街中,投入资金4万元,实现20余户村民庭院内菜地由村内企业认养,院墙外美化与繁育一体化,繁育的宿根花卉与省农科院合作,进一步增加村民收入。
抓自治,促发展。大洋河村秉持“大邻促治理,小邻促和谐”的理念,践行民企一家亲“两邻”理念。积极调动大邻参与,推动小邻自治,激发内生动力。小大万隆购物超市、沈北环宇砖厂、沈北富民银行以及正远建设工程积极参与共建,为村里秧歌队提供服装、捐赠各种生活物资、活动奖品等价值10余万元,村民为企业提供防火、防盗、美化环境等服务,为企业经营环境提供便利。在“只要动动手,奖品就拿走;家乡要好看,大家一起干”的鼓舞下,村民献爱心、赚积分、换服务形成了全村良好风气,参加志愿服务5分、帮扶弱势群体10分、平安巡逻5分,“小积分”大大提高了乡村治理村民参与度。特别是疫情期间,村内20名党员成立了两个“党员志愿者服务队”,在村屯主要出入口设立卡口,对来往人员和车辆进行登记和消毒,许多村民也义务的加入到抗“疫”队伍中来。
随着“两邻”理念深入人心,大洋河村呈现出邻里和睦、环境和美、文化和融、社区和谐的良好局面,新时代乡村振兴新画卷徐徐展开。

#新基石研究员项目首次开放申报##腾讯##科学家##科研# 【聚焦原始创新,“新基石研究员项目”启动申报,每人每年最多可获500万元资助】

2022年7月1日,“新基石研究员项目”正式开放申报。该项目是由科学家主导、腾讯出资,聚焦原始创新、鼓励自由探索、公益属性的新型基础研究资助项目。腾讯承诺十年投入100亿元。经测算,该资金十年内应能稳定支持200-300位顶尖科学家专注于自由探索。

资助金额上,实验类每人每年最多500万元,理论类每人每年最多300万元,会连续资助5年,出资方为腾讯。5年期限过后还可以申请续期,经过评估通过可获得第2个5年资助。这一金额基本能保证科学家无需再各方找资源筹集资金。

项目最大的特点,便是“选人不选项目”(People,Not Project)。原因在于其旨在聚焦原始创新,因此会特别专注候选人所做的研究独特性和世界领先性。项目导向的资助通常包含具体目标和任务,考核论文数量和限定拿出成果的时间。支持到人意味着十分信任这位学者,并给其足够的时间和资金,让其做出意想不到的突破。

值得一提的是,该项目的科学委员会(以下简称“科委会”)是人才遴选方面的决策性机构,出资方不会干预任何人才的遴选,完全由科学家们来确定规则、流程,以选拔出大家所期盼的顶尖优秀研究员。

科委会成员基本均由在科研一线已经做出重大科学贡献的一批科学家组成,包括西湖大学校长施一公、中国科学技术大学常务副校长潘建伟、北京大学理学部主任谢晓亮、上海交通大学李政道研究所所长张杰等人(4人都为中国科学院院士)。但为保证公平、公正,评审委员会总体名单严格对外保密,尽量规避关系链的影响。

谈及腾讯缘何要出资支持“新基石研究员项目”时,该公司表示,其设立“科学探索奖”已有4年,资助了150位青年科学家。在和他们的接触交流过程中,强烈地感受到在基础研究这一块的投入力度还不是十分理想。当下,中国用社会资金来资助基础研究的比例还比较低,发达国家的比例则相对较高。本次也是给社会各界一个倡导,希望民间资本、社会资本和企业资金,都能更多地投入到基础研究中来。

施一公表示:“希望‘新基石研究员项目’能起到一个催化剂的作用,吸引一批人来专注做原创性的基础研究,这对国家投入是一个补充。”

据介绍,资助领域分为数学与物质科学、生物与医学科学两大领域。

申报方式可通过两个渠道,机构提名和自由申报。机构提名指的是由科委会邀请中国内地30多家头部大学和中科院加上港澳两地的部分高校一同来提名,他们在本机构的潜在人选中选拔来申报“新基石研究员项目”。自由申报,即科学家可自己提交材料。以上两种方式从评审角度来说是相同的,评审委员会都会非常公平、严肃地对待每一份申报材料。

至于申报条件,要求年龄上限是55周岁,申报人要全职担任博士生导师5年以上,工作区域为中国内地和港澳地区的,国籍不限。

同时,要求申报人每年做科研时间不少于9个月,必须在科研一线,亲自下场做科研。科委会希望申报人有着已承担基础研究课题的过硬经验,因此不建议很难保证每年有大量时间做研究的行政领导科学家申报。

另外,科学家同一年度只能在“新基石研究员项目”和“科学探索奖”(腾讯设立)两个项目中申报其中一个。此外,短时间内有应用前景、有成果转化可能的,均不在本次资助范围,这是因为“新基石研究员项目”有较强的公益属性。故该项目也和腾讯“科技向善”的企业价值观一脉相承。

对此,“新基石研究员项目”秘书长王妩蓉表示:“基础科学不是短时间内带着指标带着规划就能完成的,所以它是一个长时期的强度大的资助,能够让潜心基础研究的科学家专注地做一个深入研究,才有可能有意外的惊喜发生。”

另据悉,2022年7月到9月(9月30日截止)是申报季,之后转入评审季,今年会支持60个人。由于今年在下半年启动,故评审结果到2023年第一季度对外公布。2023年第二季度预计将再次开放申报,明年结果预计当年就会宣布。

为保证公平,评审专家不能参加有利益关系的对象的评审。同时,“新基石研究员”项目不是一群科学家一评到底,而是采取不同阶段由不同批次科学家分段式评审。最后,评审中会有多名国际评审参与。科委会表示,将把自身信誉放在该项目上,希望能形成一股新风气,把最优秀的人选出来。

此外,在基础科学领域,学术之间的交流必不可少。因此,腾讯也会打造活跃的、有黏合度的跨学科交流平台,会定期组织科学家们一起探讨,打造学术共同体。

最后,基础研究的特点决定了它需要长时期、高强度地投入,而且其结果不可预估、不可规划。这也决定着基础研究是高风险的,有很强的自由探索属性。

潘建伟也表示:“原始创新是基础研究中最难的工作,风险极高、耗时漫长,往往不容易得到稳定资助。科学界一直期待,有强度足够的稳定资助项目,支持科学家长时间专注自己的兴趣,遵循科学研究的规律,探索有风险、有希望的方向。”

目前。“新基石研究员项目”官网(
https://t.cn/A6ai0QSW)已正式上线,申报人可通过官网了解如细分领域、申报指南、常见问题解答等信息,并通过项目官网完成申报。


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