#肝癌# #晚期癌症# #癌症#
如果肿瘤破了,这件事严重吗?
虽然肿瘤破裂,概率很低,但这种情况确实有可能发生。一旦肿瘤不小心破了,就如打开了“潘多拉魔盒”,这些肿瘤细胞就有可能在肿瘤周围播散,或者进入到周围的血管里面,然后在合适的“土壤”落地生根,最后引起肿瘤往全身扩散。
患者影像检查图像(图一)黄色圈住处为肝癌切除部位
此次参加多学科会诊的田先生,有24年乙肝史,7年肝硬化史,今年6月发现右上腹肿胀、疼痛,到医院检查,意外发现患了肝癌,且此癌肿破裂、积血。在6月中旬,即做了肝肿瘤切除术。术中,发现肿瘤破裂,形成局部血块。
考虑到癌细胞有可能已经播散,复发转移的几率提升。所以田先生和家属求助于国际多学科会诊团队,希望制定方案降低肿瘤复发、转移的可能性。
且看美中嘉和国际多学科会诊专家团队,将制定哪种遏制复发转移的最佳方案。答案马上揭晓。
参加会诊的上海医生团队(图二)
会诊纪实
国际多学科会诊,为患者制定“一人一方案”,其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率,缩短患者诊断和治疗等待时间,同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。
会诊开始,与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料,仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求,随后,针对患者病情及诉求,来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍,开启了此次的多学科会诊。
患者病历
初步诊断:肝癌术后,pT4N0Mx,Child-pugh A
病情介绍:患者,男性,72岁
患者2020年6月出现右上腹部胀痛不适,行CT检查示:肝右叶原发性肝癌伴破裂,肝包膜积血可能。遂就诊,2020.06.15肝脏CT增强:肝硬化,肝VIII段占位,考虑肝脏恶性肿瘤;腹膜后多发淋巴结;肝包膜下少量积液,慢性胆囊炎;双肾囊肿。2020.06.15胸部CT:两肺慢性炎症,少许钙化结节;两侧胸膜增厚;纵隔内多发增大淋巴结;左侧肩胛骨局部骨质不连;左侧肋骨高密度影。AFP 13.4ng/ml。
2020.06.17行右肝肿瘤切除+胆囊切除术。术中见肝脏明显硬化结节改变,肝脏S4及部分S8、S5段可及肿瘤,7*8cm,突出肝表面,近膈肌处肿瘤破裂于右侧膈肌粘着,局部血块形成。术后病理:肝中叶肿瘤2枚,7*5.5*4.0cm和直径2.0cm,巨块型,肝细胞癌,III级,无肉眼脉管癌栓,M1镜下脉管癌栓,有神经侵犯,未见胆管侵犯,切缘阴性,IHC: Hepatocyte+, Arg1+, AFP-, GPC-3+, GS+, CD10+, HSP70-。
2020.07.25MRI:1.肝脏恶性肿瘤术后改变,肝包膜下少量积液。2.双肾多发囊肿。3.附见右侧胸膜增厚、粘连。
现患者一般情况可,无不适主诉。
查体:ECOG 1,浅表未触及肿大淋巴结,腹部软,未触及肿块。
既往史:乙肝24年,发现肝硬化7年,平素服用阿德福韦1粒QD。高血压病十余年,口服药物可;否认糖尿病。
讨论时刻
观点一:该患者术后复发几率高吗?
该患者的近膈肌处肿瘤破裂于右侧膈肌粘着,具有腹腔散播的可能;虽无肉眼脉管癌栓,但M1镜下见脉管癌栓,复发几率高。
有临床数据显示,即使 ≤ 5 cm 的小肝癌手术切除后 5 年复发率为 43%,>5 cm 的肝癌术后复发率达到 60-70% 以上。
该患者肿瘤较大、有LVSI+,手术是R1切除(肿瘤切除不完整并有显微镜下阳性切缘),仅靠一个单纯的外科,很难完全消灭肝癌,仍面临着复发转移的问题。所以,对于高复发转移风险的患者,要进行综合治疗。
外院医生在进行远程会诊,提出治疗建议(图三)
观点二:采用何种方式降低复发风险?
肝细胞肝癌伴有门静脉或下腔静脉癌栓者,应给予外放疗,循证级别B1。2019年美国NCCN肝癌诊疗指南增加了放疗相关篇幅,突出放疗的效果。
该患者可行术后辅助放疗,提高生存期。放疗方法简单易行,费用适中,合理的放疗剂量和放射野,患者毒副作用较轻,在肝癌治疗上可谓多快好省。
另外,肝癌的特效药是靶向药物,建议行靶向治疗,可考虑索拉菲尼或仑伐替尼等药物。
在2018年之前,唯一被美国FDA批准的治疗晚期肝癌的靶向药物只有一种——索拉非尼,在过去的近十年中,没有一种靶向药物在在III期临床研究中的疗效能超过索拉非尼,但近两年来,仑伐替尼也进入了视野。
REFLECT研究证实,仑伐替尼更适用于中国肝癌患者。纳入83% 乙型肝炎(HBV)相关中国大陆+台湾+香港晚期肝癌患者的亚组数据显示,仑伐替尼组[中位总生存期(mOS)为15.0个月] 相比当前晚期肝癌一线索拉非尼组(10.2个月)具有明显优势,同时在中位无进展生存期(mPFS)、中位疾病进展时间(mTTP)和客观缓解率(ORR)方面存在显著的优越性。
本次患者的会诊报告(图四)
会诊结论
经过详细讨论,会诊专家给出如下意见:
患者肝脏肿瘤已破裂,警惕出现腹腔播散M1;行术后辅助放疗;建议行靶向治疗,可考虑索拉菲尼或仑伐替尼等药物。
与乳腺癌、肺癌等恶性肿瘤相比,肝癌术后的复发率相对较高;对于破裂的肝肿瘤,播散的几率很高。所以术后的预防性治疗尤为关键。
除了治疗外,患者在生活中还应注意不要喝酒、不要抽烟、不要熬夜,劳逸结合,保持愉悦的心情,才能战胜癌症。
文章审较:王斌医生(图五) 影像供图:温阿明医生(图六)
美中嘉和国际多学科会诊专家团队
本次多学科国际会诊组长:傅深教授(图七)
其它参与会诊的各方专家:
程红岩主任(影像科)、张小建副主任(放疗科)、李成州副主任(影像科)、朴京虎副主任(放疗科)、黎皓副主任(肿瘤内科);袁太泽主任(放疗科)、Matthew Calister(美籍放疗专家);Ong Kong Wee(新加坡籍肿瘤外科专家)、Daniel Tan Yat Harn(新加坡籍放疗科专家);Ooi Wei Seong(新加坡籍肿瘤内科专家);Prof Seow-Cheon(新加坡籍肛肠外科专家);Jonathan The(新加坡籍放疗科专家);Dvaid Tan(新加坡籍放疗科专家)
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患者病历
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2020.06.17行右肝肿瘤切除+胆囊切除术。术中见肝脏明显硬化结节改变,肝脏S4及部分S8、S5段可及肿瘤,7*8cm,突出肝表面,近膈肌处肿瘤破裂于右侧膈肌粘着,局部血块形成。术后病理:肝中叶肿瘤2枚,7*5.5*4.0cm和直径2.0cm,巨块型,肝细胞癌,III级,无肉眼脉管癌栓,M1镜下脉管癌栓,有神经侵犯,未见胆管侵犯,切缘阴性,IHC: Hepatocyte+, Arg1+, AFP-, GPC-3+, GS+, CD10+, HSP70-。
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