#卵巢癌[超话]# 吴鸣教授 3 3 月 月 0 20 日 直播笔记
【吴教授解答】：
这位病人实际的肿瘤还是挺厉害的，初治时还不错，做了腹主动脉、也
做了盆腔，可能这个人还是肿瘤太厉害了，所以她无铂间期只有5个月就复
发了，但是这个时候 ca125 到 229 了，实际上指标刚超过35或者超过70的
话，还不到五个月，也许三四个月就复发了。他打了 8 个疗程，化疗打得很
积极了，而且打的 tc方案，指标下降的也挺好，我觉得可能还是跟手术有
残留有关。
从第一次复发开始就有问题了，用力朴素和奈达铂一直打下去，一直打
到好像不能再打了为止，她实际错过了一个机会，实际他第二次复发的时候
无铂间期是2年，那个时候实际应该好好做一次手术，好好的去减瘤，这样
的话病人的后面的治疗会变得更简单。
第三次复发，无铂间期大概有 3 年。他仍然没有争取去做手术，还是打
奈达铂+力朴素，到后来效果就可想而知啦，一直到2018才耐药。18年的治
疗就比较乱了，而且那个时候想手术的时候他已经没有手术机会了，那时候
肿瘤已经极度广泛，不可能通过手术而达到目的，那么我觉得呢，他问的这
个问题呢，目前情况是否属于耐药？这个是肯定耐药的，再使用铂不会再有
效果了。但是她非常幸运的是前几次都不耐药。可是她并没有很好的抓住机
会，那个时候如果打化疗加上贝伐可能效果更好。
第二个问题，可不可以做手术，我觉得手术不可能在做了，因为前面有
两次手术机会他都错过了。
第三个问题，下一步的治疗方案，应该无铂单药加上贝伐。
第四个问题，要不要做基因检测。我觉得应该做 基因检测，最好做全外
肿瘤组织的 ， 做这个基因检测的目的 是 看看能不能找着一些新的 靶点 ， 我们
在化疗的时候 ， 甚至用一些特殊药物的时候 ， 比如 靶向药的，能够有一些目
标 的 靶点 ，我们可以在治疗的时候 考虑是否加 加 1 pd1 或者 pdl1 1 ，p parp 抑制剂
等等 。 我怀疑这个人有 brca 突变，因为胰腺癌的有一小部分人是有brca突
变的，另外前面她尽管没有用规范方案治疗，但是她一直不耐药，这也是有
brca突变的一个特点，尤其我们的研究后来发现，有brca2突变的病人，几
乎都不耐药。所以建议她做基因检测。另外一个问题，这个病例的治疗从头
到尾都喜欢用奈达铂和力朴素，但是奈达铂不等于卡铂、力朴素也不等于泰
素。这个病人手术机会暂时是错过了，就不要在再考虑手术的事了。
重点 是 下一步治疗 方案： 应该用无铂单药+贝伐单抗，或者还可以使用
脂质体阿霉素+贝伐，看 3-4 个疗程，如果效果不好，可以换成吉西他滨+贝
伐，或者考虑白紫+贝伐
【吴教授解答】：
这位病人的情况比较遗憾，前面的治疗有点混乱，从最后一次治疗来看，
他的无铂间期甚至 6个月还不到，甚至还打了奥沙利铂+贝伐，如果效果很
好的也许有转机。
另外重要的一点，她应该选择无铂的单药来治疗，应该拉长她的无铂间
期。还需要明确她的瘤子到底有多少，目前看影像学好像没多少瘤子，但是
ca125 是 3000多，这个肯定有很多的病灶没发现，需要明确肿瘤的部位以
及肿瘤的大小，看看瘤子到底在什么地方，最好做一下全面的评估，最好做
pet-ct，如果瘤子不多的话，那也许我们还可以努力。 如果 病灶 在肝脏里边 ，
并且 主要集中在肝脏 ，别 的 地方 都没有 ， 她 可以做肝动脉插管的化疗来控制
肿瘤 ，甚至可以对肝脏里面的肿瘤做一些 射频 消融，这样对那个肿瘤的影响
的是有好处的，如果一看这个瘤子已经满肚子都是 ， 那么建议姑息治疗。
如果这个瘤子是个局限的，如果那个直肠吻合的地方仍然还有肿瘤的话，
实际是可以做手术的。如果别的地方还有肿瘤的话，并且病人的症状也很突
出的话，我是觉得还是可以做手术，那就是给她做一个局部的造瘘，这样的
大便就不难受了，也许生活质量会有一些改善，但是这个手术做的实在是太
大，我觉得还是全面评估以后再说。另外吃饭不好的话，可以用上大剂量的
孕激素。
【吴教授解答】：
这个病人情况比较复杂，她一开始肯定是病情特别严重，所以她打了 4
个疗程的先期化疗，效果还不错，甚至把 ca125 打到正常值了，之后才做的
手术，手术后打了 2 疗程化疗，实际这个人再化疗之后，因为那时候处于完
全缓解的状态，实际这个病人这个时候才需要做维持治疗。因为这个人首先
他病变非常的广泛，它本身就是一个复发的高危的病人，另外一个原因是她
打先期化疗时已经把ca125打到正常了，医生都不知道肚子瘤子到底在什么
地方，不知道切什么，所以这也是复发的高危病人，因此像这样的人，他化
疗效果很好，像这些人最好是在结束化疗的时候要做维持治疗，哪怕用贝伐
都可以，当然用parp可能会效果更好。
另外一个方面，她复发的时候，这个人就应验了，她是一个高危型复发
的病人，停药三个月肿瘤就回来了，那么她的治疗的原则是对的，是用无铂
单药来继续延长无铂间期，同时希望能控制住肿瘤，肿瘤一度被控制，但是
到后来又开始有点儿缓慢的上升，但是这个还不算厉害，所以她的问题肯定
是出现耐药了，但是她用无铂单药治疗，现在无铂间期应该已经够长了，所
以我建议她把铂再用回来，建议联合化疗，比如 tc 方案+贝伐、或者吉西他
滨+卡铂+贝伐，效果可能会好一些。
另外这个时候的化疗应该还积极的去治疗，因为他脑部的转移的话，他
经过放疗之后，脑部的屏障一部分会被破坏，那么这个时候可以打化疗，对
头部的肿瘤会有一些作用。如果化疗有效的话建议打到 6 个疗程，之后赶紧
做维持治疗，用奥拉或者用尼拉都可以，甚至可以奥拉尼拉加上贝伐，可能
能会有更好的效果。
另外建议她把手术时的肿瘤用来做一次全外的基因检测，看看能不能用
pd1和parp抑制剂联合。我觉得他现在也可以在化疗的时候，加上 pd1，因
为ca125 不是很高，应该说还是有一定的效果， 包括 针对 化疗本身来讲， 化
疗 有可能会使你之前检测的标志物完全不适合用 pd1 的， 时候， 再 经过化疗之
后它就有可能会起作用。
(额外补充—辅助化疗的时期):这个病人应该在 ca125 是 60多那次就
做手术， 我认为 先期化疗 最忌讳打到指标正常，打到指标正常再去做手术，
这样， 的病人复发率极高， 因为， 医生已经不知道哪里有肿瘤了， 病理 都是阴性。
所以 应该留一点肿瘤 去 做手术， 之后 再打 化疗 。我觉得不超过 0 500 都是 可以
的。
病人的第一个问题：病人在第一次复发时就是铂耐药，但是复发的治疗
是对的，是用脂质体阿霉素+贝伐，这个治疗是非常正确的，你现在的这个
治疗现在你就有回报了，因为你把无铂间期已经延长了，尽管ca125在上升，
但一定程度上也缓解了病情。我觉得现在病人可以使用含铂的化疗药，因为
无铂间期已经够长了，现在有可能对铂是不耐药的，所以建议使用泰素+卡
铂+贝伐，或者吉西他滨+卡铂+贝伐，如果铂不耐药，建议你打到6个疗程，
我们一般3个疗程要评估一下疗效，如果 3 个疗程看 ca125 下降了，那么再
继续打三个疗程，这样 6 个疗程结束之后，可以用parp抑制剂来维持治疗。
这位病人的治疗一定不能松懈，因为她的瘤子从一开始就非常厉害，从一开
始恶性程度就非常高，但是正因为恶性程度高，所以对铂的化疗会特别敏感，
因此这位病人一开始初治的时候，4 个先期化疗就能把指标打到正常。但是
这时候做手术就可能没病灶可切。我建议病人在做完这次复发的6个疗程之
后，在维持治疗中用 parp+贝伐，因为抗血管形成药物对脑部肿瘤效果可能
会好一些。
化疗在打3个疗程的时候，影像学联合头部的核磁要做，看看头部的肿
瘤到底怎么样，我觉得病人的情况可以化疗+贝伐+pd1/pdL1，因为病人的瘤
子一开始就比较凶、分化比较差，这类肿瘤的抗原会非常多，因此用免疫治
疗可能效果会不错，但是如果单用免疫治疗，效果就比较差，但是如果pd1
联合化疗甚至放疗，可能就不受那些生物标志物的影响。
【教授总结】：针对本次沟通，我们能看出一些问题，卵巢癌的规范化
治疗始终是个重要的内容，否则后面会留下很多问题。甚至还有病人先期化
疗打9个疗程还没有做手术，这个就没有办法了，只能等复发以后再说。 卵
巢癌最重要的是手术， 同时 化疗同样也重要， 实际上真正 属于 天生 耐药的肿
瘤很少， 大部分 是获得性耐药的， 或得性 耐药通俗来讲就是手术没做好、 化
疗 没打好， 就会 造成获得性耐药，卵巢癌化疗一定要正规。 现在卵巢癌进入
了维持治疗的时代，初治后要进行维持治疗，复发结疗后还是要继续维持治
疗。我觉得现在这个时期，我们所做的事情还是非常有意义的。

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